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C
uando los médicos tratan lesiones en pacientes
traumatizados, rápidamente evalúan e implementan
medidas para preservar la vida del paciente. Dado
que el tiempo es crucial, es esencial aplicar en forma
sistematizada un abordaje que sea seguro y efectivo. Este
abordaje es conocido como “evaluación inicial” e incluye
los siguientes elementos:
•• Preparación
•• Triage
•• Revisión primaria (ABCDE) con la inmediata
reanimación de pacientes con lesiones que
amenazan la vida
•• Anexos a la revisión primaria y reanimación
n FIGURA 1-1 Fase Prehospitalaria: Durante esta fase, el personal
•• Consideración de la necesidad de traslado del
paciente enfatiza el mantenimiento de la vía aérea, el control del sangrado
externo y el shock, la inmovilización del paciente y su inmediato
•• Revisión secundaria (evaluación de la cabeza a los transporte al lugar más adecuado y más cercano, de preferencia un
pies e historia del paciente)
centro de trauma verificado.
•• Anexos a la revisión secundaria
•• Post-reanimación, monitoreo y reevaluación
continua está idealmente diseñado para notificar al hospital receptor
•• Tratamiento definitivo antes que el paciente sea trasladado de la escena. Esto
permitirá la movilización de los miembros del equipo de
trauma de tal manera que el personal y los recursos estén
La revisión primaria y secundaria son repetidas presentes en el departamento de urgencias al momento de
frecuentemente para identificar algún cambio en el estado la llegada del paciente.
del paciente que indique la necesidad de una intervención Durante la fase prehospitalaria, la atención enfatiza el
adicional. La secuencia de manejo presentada en este capítulo mantenimiento de la vía aérea, el control de sangrado
refleja una progresión lineal o longitudinal de los eventos. La externo y el shock, la inmovilización del paciente y su
progresión longitudinal en el proceso de evaluación permite inmediato traslado al centro más cercano, preferentemente
a los médicos una oportunidad de analizar mentalmente el un centro de trauma verificado. El personal prehospitalario
verdadero proceso de reanimación en trauma. debe hacer todo para minimizar el tiempo en la escena,
Los principios ATLS® brindan una guía para la evaluación y un concepto que se muestra en el Esquema de Decisión
reanimación en pacientes traumatizados. El discernimiento de Triage en el Lugar del Incidente (n FIGURA 1-2) y en la
permitirá determinar cuáles procedimientos son necesarios aplicación móvil MyATLS.
para cada paciente en particular como también para Se enfatiza la obtención y presentación de información
aquellos que no lo requieren. necesaria para realizar el triage en el hospital, incluyendo
el tiempo desde la lesión, los eventos relacionados con
la lesión y la historia clínica del paciente. El mecanismo
pr epa r aCIÓn de trauma puede sugerir el grado de lesión, así como las
lesiones específicas que deben ser evaluadas y tratadas en
el paciente.
La preparación para la atención de pacientes traumatizados El Comité de Soporte Vital en Trauma Prehospitalario
ocurre en dos situaciones clínicas distintas: en el lugar de la Asociación Nacional de Técnicos de Emergencias
del incidente y en el hospital. En el primero, durante la Médicas, en cooperación con el Comité de Trauma (COT) del
fase prehospitalaria, los eventos son coordinados con los Colegio Americano de Cirujanos (ACS), ha desarrollado el
médicos receptores en el hospital. En el segundo, durante curso Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). El PHTLS es
la fase hospitalaria, la preparación apunta a facilitar una similar al curso ATLS en su formato, aunque está enfocado
reanimación rápida. en la atención prehospitalaria de pacientes traumatizados.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria y la
capacidad de acceder en línea al asesoramiento médico (es
FASE PREHOSPITALARIA decir, el control médico directo) puede facilitar y mejorar el
tratamiento inicial en el lugar del incidente. Las revisiones
La coordinación con los organismos y el personal periódicas multidisciplinarias de la atención del paciente
prehospitalario puede acelerar el tratamiento en el lugar a través de un programa de mejora en la calidad, es un
del incidente. (n FIGURA 1-1). El sistema prehospitalario componente esencial del programa de trauma de cada hospital.
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PREPARACIÓN 5
• Todas las lesiones penetrantes de cráneo, cuello, torso • Amputación proximal a la muñeca o SÍ
y de extremidades proximales al codo o la rodilla tobillo
• Inestabilidad o deformación torácica (por ejemplo, • Fracturas pélvicas
tórax inestable) • Fracturas de cráneo abiertas o deprimidas
• Dos o más fracturas proximales en huesos largos • Parálisis
• Extremidades aplastadas, desguantadas, destrozadas o sin pulso
Etapa 2 NO
• Caídas
˚Adultos > 20 pies o 6 metros
SÍ
˚Niños > 10 pies o 3 metros (2-3 x la altura del niño)
• Colisión vehicular de alto riesgo
˚Intromisión, incluyendo el techo: > 12 pulgadas (30 cm) en el lugar del acompañante;
˚> 18 pulgadas (45 cm) en cualquier lado
˚Eyección (parcial o completa) del vehículo
˚Muerte de un pasajero en el mismo compartimento
˚Datos telemétricos del vehículo consistentes con alto riesgo de lesión
Etapa 3 • Automóvil vs. peatón/ciclista arrojado, atropellado o con impacto significativo
(> 20 mph; 32 km/h)
• Colisión en motocicleta >20 mph
NO
Evaluar pacientes Trasladar a un centro de trauma u hospital con la capacidad de realizar una
especiales o consideraciones completa y pronta evaluación y manejo inicial de las lesiones potencialmente
del sistema severas. Considerar consultar con el encargado médico.
• Adultos Mayores
˚El riesgo de lesión/muerte aumenta a partir de los 55 años
˚Presión Sistólica < 110 puede ser shock en pacientes mayores a 65 años
˚Lesiones de bajo impacto (por ejemplo, caída de propia altura) SÍ
puede resultar en una lesión severa
• Niños
˚Preferentemente hacer el triage a un centro de trauma con
capacidades pediátricas
• Uso de anticoagulantes o trastornos de coagulación
˚Pacientes con trauma de cráneo tienen un alto riesgo de
Etapa 4 deteriorarse rápidamente
• Quemaduras
˚Sin mecanismo de trauma, triage a centro de quemados
˚Con mecanismo de trauma, triage a centro de trauma
• Embarazo >20 semanas
• A criterio del paramédico
Transportar de acuerdo
con el protocolo
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6 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial
FASE HOSPITALARIA
La planificación previa al arribo de los pacientes
traumatizados es esencial (ver Lista de Verificación Previo
a la Alerta en la aplicación móvil MyATLS.). El traspaso por
parte del personal prehospitalario al personal hospitalario
debería ser un proceso fluido, dirigido por el líder del equipo
de trauma, asegurando que toda la información importante
esté disponible para todo el equipo. Los aspectos críticos
de la preparación hospitalaria incluyen los siguientes:
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REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA 7
primero. (Ver Apéndice D: Manejo de Desastres y Preparación por el riesgo de muerte, el planteo de tratamiento se basa
para Emergencias). en tratar primero la mayor amenaza.
Recuerde que las prioridades de evaluación y
procedimientos del manejo en este capítulo son
REVISIÓN PRIMARIA CON presentadas en orden secuencial según su importancia
REANIMACIÓN simultánea y para asegurar claridad; en la práctica, estos pasos son
frecuentemente llevados a cabo en forma simultánea por
un equipo de profesionales en la salud (ver Trabajo en
Los pacientes son evaluados y sus prioridades de Equipo, en la página 19 y el Apéndice E).
atención se establecen basadas en su lesión, los signos
vitales y el mecanismo del trauma. Las prioridades de
tratamiento siguen un orden lógico y secuencial basadas MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA CON
en la evaluación general del paciente. Los signos vitales RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA
del paciente deben ser obtenidos en una forma rápida y COLUMNA CERVICAL
eficiente. El manejo consiste en una revisión primaria
rápida con reanimación simultánea de las funciones Basado en la evaluación inicial, el primer objetivo es
vitales, una revisión secundaria detallada y el inicio del determinar la permeabilidad de la vía aérea. Esta rápida
tratamiento definitivo (ver el Video Manejo y Evaluación evaluación en busca de signos de obstrucción de la vía aérea
Inicial en la aplicación móvil MyATLS). incluye: búsqueda de cuerpos extraños; identificación de
La revisión primaria engloba el ABCDE de la atención en fracturas faciales, mandibulares y/o traqueal/laríngea, como
trauma e identifica las amenazas para la vida siguiendo la también otras causas que puedan obstruir la vía aérea; se
secuencia: debe aspirar para sacar la sangre acumulada o secreciones
que pueden causar una obstrucción. Comience las maniobras
•• Vía Aérea con restricción de movimiento de la para el manejo de la vía aérea concomitantemente con la
columna cervical restricción de movimiento de la columna cervical.
•• B (Breathing) respiración y ventilación Si el paciente es capaz de comunicarse verbalmente, la
•• Circulación con control de la hemorragia vía aérea probablemente no está amenazada al menos de
inmediato; sin embargo, es prudente una reevaluación
•• Déficit (evaluación del estado neurológico) periódica de su permeabilidad. Asimismo, los pacientes
•• Exposición / control del ambiente con traumatismo de cráneo severo que presentan nivel de
conciencia alterado o una Escala de Coma de Glasgow (ECG) de
Los médicos pueden evaluar rápidamente el A, B, C y D 8 o menor suelen requerir el establecimiento de una vía aérea
en un paciente traumatizado (evaluación de 10 segundos) segura (por ejemplo, un tubo endotraqueal que está asegurado
al identificarse a sí mismo, pidiendo al paciente que dé y con el balón inflado). (El ECG se explica y demuestra con
su nombre y preguntando qué le sucedió. Una respuesta detalle en el Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico y en la
apropiada sugiere que no existe compromiso mayor de aplicación móvil MyATLS). La maniobra de tracción mandibular
la vía aérea (por ejemplo, capacidad para hablar en forma o elevación del mentón por lo general es suficiente como
clara), la respiración no está severamente comprometida intervención inicial. Si el paciente se encuentra inconsciente
(por ejemplo, la habilidad de generar movimiento de aire y no tiene reflejo de vómito, una vía aérea orofaríngea puede
para hablar), y el nivel de conciencia no está marcadamente ser útil temporariamente. Establezca una vía aérea definitiva
deprimido (por ejemplo, está suficientemente alerta para si existe alguna duda que el paciente no puede mantener la
poder describir lo que le sucedió). La falta de una respuesta integridad de su vía aérea.
adecuada a estas preguntas sugiere anormalidades en el A, El hallazgo de una respuesta motora no intencional
B, C o D que merecen una evaluación y manejo urgentes. sugiere enfáticamente la necesidad de una vía aérea
Durante la revisión primaria, las amenazas para la definitiva. En el manejo de la vía aérea de los pacientes
vida son identificadas y tratadas con una secuencia pediátricos es necesario conocer las particularidades de
prioritaria basada en los efectos de las lesiones sobre la la anatomía referente a la posición y tamaño de la laringe,
fisiología del paciente dado que, en principio, no es posible como también disponer del equipamiento adecuado (ver
identificar lesiones anatómicas específicas. Por ejemplo, Capítulo 10: Trauma Pediátrico).
el compromiso de la vía aérea puede ocurrir: secundario Mientras se evalúa y se maneja la vía aérea, se debe evitar el
a un traumatismo de cráneo, porque las lesiones han movimiento excesivo de la columna cervical. Basado en
desencadenado shock, o por lesión directa sobre la vía el mecanismo de trauma, sospechar que existe una lesión
aérea. Sin importar la causa de la lesión que origine el de la médula espinal. El examen neurológico por sí solo no
compromiso de la vía aérea, la primera prioridad es el excluye el diagnóstico de una lesión de la médula espinal
manejo de la vía aérea: despejar la vía aérea, aspirar cervical. La columna debe ser protegida de movimientos
secreciones, administrar oxígeno y abrir y asegurar la vía excesivos para prevenir una progresión del déficit. La
aérea. Dado que la prioridad secuencial está determinada columna cervical es protegida con un collar cervical. Cuando
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8 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial
PELIGROS PREVENCIÓN
LATENTES
Falla de equipo • Pruebe el equipo regularmente.
• Asegúrese de disponer de equipo
adicional y contar con pilas de
repuesto.
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REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN SIMULTÁNEA 9
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10 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial
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ANEXOS A LA REVISIÓN PRIMARIA CON REANIMACIÓN 11
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12 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial
n FIGURA 1-5 Los estudios radiográficos son anexos importantes a n FIGURA 1-6 El monitoreo continuo también es necesario
la revisión primaria. cuando se realiza el traslado dentro de la institución.
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REVISIÓN SECUNDARIA 13
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14 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial
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REVISIÓN SECUNDARIA 15
cantidad de energía asociadas con el mecanismo de lesión puede ser obtenida del personal prehospitalario. Las lesiones
(n TABLA 1-1). Los patrones de lesión presentan variaciones térmicas se tratan con mayor detalle en el Capítulo 9: Lesiones
según los grupos etarios y actividades. Térmicas y Apéndice B: Lesiones por Hipotermia y por Calor.
Las lesiones pueden dividirse en dos grandes categorías:
trauma cerrado o penetrante (ver Biomecánica de las Ambiente Tóxico
Lesiones). Otros tipos de lesiones de los cuales se debe
obtener información del incidente incluyen lesiones El antecedente de exposición a químicos, toxinas y radiación
térmicas y aquellas causadas por ambientes tóxicos. es importante de obtener por dos razones principales: estos
agentes pueden producir una variedad de disfunciones
Trauma Cerrado orgánicas pulmonares, cardíacas e internas en los pacientes
lesionados, y pueden presentar un riesgo para el personal
El trauma cerrado suele ser consecuencia de colisiones médico. Frecuentemente, el único método de preparación
de automóviles, caídas y otras lesiones relacionadas con del médico para tratar a un paciente con antecedentes de
el transporte, la recreación y el empleo. También puede exposición a un ambiente tóxico es entender los principios
ser causado por violencia interpersonal. La información generales de manejo de tales condiciones y establecer
importante que se debe obtener de las colisiones vehiculares contacto inmediato con el Centro Regional de Control de
incluye el uso del cinturón de seguridad, la deformación Envenenamientos. El Apéndice D: Manejo de Desastres y
del volante, la presencia y activación de las bolsas de aire Preparación para Emergencias provee información adicional
(airbags), la dirección del impacto, los daños al automóvil sobre ambientes tóxicos.
en términos de deformación o intrusión en la cabina y
la posición del paciente en el vehículo. La eyección del
pasajero del vehículo aumenta considerablemente la EXAMEN FÍSICO
posibilidad de lesiones graves.
Durante la revisión secundaria, el examen físico sigue la
Trauma Penetrante secuencia de la cabeza, estructuras maxilofaciales, cuello
y columna cervical, tórax, abdomen y pelvis, perineo /
En el trauma penetrante, los factores que determinan el tipo recto / vagina, sistema musculoesquelético y sistema
y la extensión de la lesión y su subsiguiente manejo incluyen neurológico.
la región del cuerpo lesionada, los órganos situados en el
trayecto del objeto penetrante y la velocidad del proyectil. Cabeza
Por lo tanto, en las víctimas por arma de fuego, la velocidad,
el calibre, la trayectoria presunta de la bala y la distancia La revisión secundaria comienza con la evaluación de la
desde el arma de fuego a la herida pueden proporcionar cabeza para identificar todas las lesiones neurológicas
pistas importantes con respecto a la magnitud de la lesión. relacionadas y cualquier otra lesión significativa. Se debe
(Ver Biomecánica de las Lesiones). examinar todo el cuero cabelludo y la cabeza en búsqueda
de laceraciones, contusiones y evidencia de fracturas (ver
Lesión Térmica Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico).
Debido a que el edema alrededor de los ojos puede más
Las quemaduras son un tipo significativo de trauma que tarde impedir un examen minucioso, los ojos deben ser
puede ocurrir solo o asociado con un trauma cerrado y/o reevaluados para determinar:
penetrante resultante de, por ejemplo, incendio en un
automóvil, una explosión, caída de escombros o el intento •• Agudeza visual
de un paciente de escapar de un incendio. Las lesiones •• Tamaño pupilar
por inhalación y el envenenamiento por monóxido de
•• Hemorragia conjuntival y/o del fondo de ojo
carbono a menudo complican las quemaduras. Información
sobre las circunstancias de la lesión por quemaduras puede •• Lesión penetrante
aumentar el índice de sospecha de lesiones por inhalación o •• Lentes de contacto (retirar antes que ocurra el
exposición tóxica por combustión de plásticos y productos edema)
químicos.
•• Luxación del cristalino
La hipotermia aguda o crónica sin protección adecuada
contra la pérdida de calor produce lesiones por frío locales o •• Atrapamiento ocular
generalizadas. Pérdidas significativas de calor pueden ocurrir
a temperaturas moderadas (15 °C a 20 °C) debido a ropa Los médicos pueden realizar un examen rápido de la
mojada, disminución de la actividad y/o la vasodilatación agudeza visual de ambos ojos pidiendo al paciente que
causada por el alcohol o las drogas que comprometen la lea un material impreso, como la tabla portátil de Snellen
capacidad del paciente para conservar calor. Esta información o palabras impresas en cualquier equipo. La motilidad
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16 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial
ocular debe evaluarse para excluir el atrapamiento de ser restringida. La ausencia de déficits neurológicos no
los músculos extraoculares debido a fracturas orbitarias. excluye lesiones en la columna cervical, y esta lesión
Estos procedimientos frecuentemente identifican lesiones debe sospecharse hasta que sea realizada la evaluación
oculares que no son aparentes. El Apéndice A: Trauma Ocular completa de la columna cervical. La evaluación puede
proporciona información adicional detallada sobre lesiones incluir radiografías y/o tomografías, las cuales deben
oculares. ser revisadas por un médico con experiencia en la
detección radiográfica de fracturas de la columna cervical.
Estructuras Maxilofaciales La evaluación radiográfica puede no ser requerida en
pacientes que cumplan con los siguientes parámetros:
El examen de la cara debe incluir la palpación de todas las National Emergency X-Radiography Utilization Study
estructuras óseas, la evaluación de la oclusión, el examen (NEXUS), Low-Risk Criteria (NLC) o Canadian C-Spine
intraoral y la evaluación de los tejidos blandos. Rule (CCR). (Ver Capítulo 7: Trauma de Columna Vertebral
El trauma maxilofacial que no está asociado con y Médula Espinal).
obstrucción de la vía aérea o hemorragias mayores debe La evaluación del cuello incluye inspección, palpación y
ser tratado únicamente después que el paciente esté auscultación. Dolor a la palpación de la columna cervical,
estabilizado y que las lesiones que amenacen la vida enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea y fractura
hayan sido controladas. Bajo el criterio de los especialistas laríngea pueden ser descubiertos con un examen detallado.
apropiados, el manejo definitivo puede demorarse sin Las arterias carótidas deben ser palpadas y auscultadas
comprometer el tratamiento. Los pacientes con fracturas en la búsqueda de soplos. Un signo común de una lesión
de la parte media de la cara también pueden tener una potencial es la marca de cinturón de seguridad. La mayoría
fractura de la lámina cribiforme. Para estos pacientes, de las lesiones vasculares cervicales significativas son el
la intubación gástrica debe realizarse por vía oral. (Ver resultado de una lesión penetrante; sin embargo, la fuerza
Capítulo 6: Trauma Craneoencefálico). contusa al cuello o una lesión por tracción causada por
una restricción del arnés del hombro puede causar una
lesión a la íntima, disección arterial y trombosis. Una lesión
PELIGROS PREVENCIÓN contusa a la carótida puede manifestarse con un paciente
LATENTES en estado de coma o sin ningún hallazgo neurológico. Se
puede requerir una angio-TAC, angiografía o ecografía
El edema facial en • Realice un examen
doppler para excluir la posibilidad de una lesión vascular
cervical significativa cuando el mecanismo de lesión sugiere
pacientes con lesión ocular antes que se
esta posibilidad.
masiva de la cara puede desarrolle edema.
La protección de una lesión potencialmente inestable de
impedir un examen ocular • Minimice el desarrollo
la columna cervical es imprescindible para los pacientes
de edema mediante la
completo. que llevan puesto cualquier tipo de casco de protección, y
elevación de la cabecera
se debe tener mucho cuidado al retirar el casco. El retiro
de la cama (posición de
del casco se describe en el Capítulo 2: Manejo de la Vía Aérea
Trendelenburg invertida
y la Ventilación.
cuando hay sospecha de
Las lesiones penetrantes en el cuello pueden causar
lesión de la médula)
daños a varios órganos. Las heridas que se extienden a
través del platisma no deben ser exploradas manualmente,
Algunas fracturas • Mantenga un índice alto o manipuladas con instrumentos o tratadas por
maxilofaciales como de sospecha y obtenga individuos en el departamento de urgencias que no
fracturas nasales, fracturas estudios por imágenes están entrenados para manejar tales lesiones. Se indica
no desplazadas del cuando sea necesario. la consulta quirúrgica para su evaluación y manejo. El
cigomático y fracturas • Reevalúe hallazgo de hemorragia arterial activa, hematoma en
del borde orbital pueden frecuentemente a los expansión, soplo arterial o compromiso de la vía aérea
ser difíciles de identificar pacientes. suele requerir una evaluación quirúrgica. La parálisis
tempranamente en el inexplicable o aislada de una extremidad superior debe
proceso de evaluación elevar la sospecha de una lesión proximal nerviosa y
debe documentarse con precisión.
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REVISIÓN SECUNDARIA 17
caja torácica, incluyendo las clavículas, las costillas y Perineo, Recto y Vagina
el esternón. La compresión esternal puede ser dolorosa
si el esternón está fracturado o si existe separación El perineo debe ser examinado para detectar contusiones,
condrocostal. Las contusiones y los hematomas de la hematomas, laceraciones y sangrado uretral. (Ver Capítulo
pared torácica alertarán al médico sobre la posibilidad de 5: Trauma Abdominal y Pélvico).
lesiones ocultas. Una lesión significativa en el tórax puede Se puede realizar un examen rectal para evaluar
manifestarse con dolor, disnea e hipoxia. La evaluación la presencia de sangre dentro de la luz del intestino, la
incluye la inspección, palpación, auscultación y percusión integridad de la pared rectal y la calidad del tono del esfínter.
del tórax y una radiografía de tórax. La auscultación es El examen vaginal debe realizarse en las pacientes con
realizada en la parte superior de la pared anterior del riesgo de lesión genital. El médico debe evaluar la presencia
tórax para neumotórax y en las bases posteriores para de sangre en la cavidad vaginal y laceraciones vaginales.
hemotórax. Aunque los resultados de la auscultación sean Además, deben realizarse pruebas de embarazo en todas
difíciles de evaluar en un ambiente ruidoso, pueden ser las mujeres en edad fértil.
extremadamente útiles. Los sonidos cardíacos distantes
y la disminución de la presión del pulso pueden indicar Sistema Musculoesquelético
un taponamiento cardíaco. Además, este y el neumotórax
a tensión son sugeridos por la presencia de venas Las extremidades deben ser inspeccionadas en
distendidas del cuello, aunque la hipovolemia asociada busca de contusiones y deformidades. La palpación
puede minimizar o eliminar este hallazgo. La percusión
del tórax demuestra hiperresonancia. Una radiografía
de tórax o eFAST puede confirmar la presencia de un PELIGROS PREVENCIÓN
hemotórax o un neumotórax simple. Las fracturas costales LATENTES
pueden estar presentes, pero pueden no ser visibles en
una radiografía. Un mediastino ensanchado y otros signos Las fracturas • La colocación de una faja pélvica
radiológicos pueden sugerir una ruptura aórtica. (Ver pélvicas pueden o una sabana puede limitar la
Capítulo 4: Trauma Torácico). producir pérdida de sangre causada por
grandes fracturas de la pelvis.
Abdomen y Pelvis pérdidas de • No manipule repetida o
sangre vigorosamente la pelvis en
Las lesiones abdominales deben ser identificadas y
pacientes con fracturas, ya que los
tratadas agresivamente. Identificar la lesión específica
coágulos pueden desprenderse y
es menos importante que determinar si se requiere de
aumentar la pérdida de sangre.
una intervención quirúrgica. Un examen inicial normal
del abdomen no excluye una lesión intraabdominal
Las fracturas • Obtenga imágenes de cualquier
significativa. La observación minuciosa y la reevaluación
y lesiones de área de sospecha.
frecuente del abdomen, preferentemente por el mismo
extremidades son • Realice frecuentes reevaluaciones
observador, son importantes en el manejo del traumatismo
particularmente para identificar cualquier hinchazón
abdominal cerrado o contuso, porque con el tiempo los
hallazgos abdominales pueden cambiar. La participación difíciles de o equimosis en desarrollo.
temprana de un cirujano es esencial. diagnosticar • Sepa que los hallazgos sutiles
Se pueden sospechar fracturas pélvicas mediante la en pacientes en pacientes con lesiones
identificación de equimosis sobre las crestas ilíacas, el con lesiones craneoencefalicas, tales como
pubis, los labios o el escroto. El dolor a la palpación del anillo craneoencefalicas limitación de movimiento de una
pélvico es un hallazgo importante en pacientes lúcidos. o de médula extremidad o de la respuesta al
Adicionalmente, la evaluación de los pulsos periféricos espinal estímulo de un área, pueden ser las
puede identificar las lesiones vasculares. únicas pistas sobre la presencia de
Los pacientes con antecedentes de hipotensión una lesión.
inexplicable, lesiones neurológicas, sensorio alterado
secundario a alcohol u otras drogas y hallazgos abdominales Desarrollo • Mantenga un alto nivel de sospecha
equívocos deben considerarse candidatos para un lavado de síndrome y reconozca las lesiones con un
peritoneal diagnóstico, ecografía abdominal o, si los compartimental alto riesgo de desarrollar síndrome
hallazgos hemodinámicos son normales, TAC de abdomen. compartimental (por ejemplo,
Las fracturas de la pelvis o de las costillas torácicas inferiores fracturas de huesos largos, lesiones
también pueden dificultar la exploración diagnóstica por aplastamiento, isquemia
precisa del abdomen, porque la palpación abdominal puede prolongada y lesiones térmicas
provocar dolor en estas áreas. (Ver Capítulo 5: Trauma circunferenciales).
Abdominal y Pélvico).
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18 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial
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TRABAJO EN EQUIPO 19
REEVALUACIÓN Registros y
consider aciones legales
Los pacientes traumatizados deben ser reevaluados
constantemente para asegurar que nuevas alteraciones no Las consideraciones legales específicas, incluyendo
pasen desapercibidas y para descubrir cualquier deterioro registros, consentimiento terapéutico y pruebas forenses,
en los hallazgos previamente observados. A medida que las son relevantes para quienes trabajan en ATLS.
lesiones iniciales que amenazan la vida son manejadas, otros
problemas igualmente peligrosos para la vida y lesiones menos
graves pueden llegar a ser evidentes, lo que puede afectar REGISTROS
significativamente el pronóstico final del paciente. Un alto
índice de sospecha facilita el diagnóstico y manejo temprano. El mantenimiento meticuloso de registros es crucial
La monitorización continua de los signos vitales, la durante la evaluación y el manejo del paciente,
saturación de oxígeno y la diuresis es esencial. Para los incluyendo la documentación de los tiempos de todos
pacientes adultos es deseable el mantenimiento de una los eventos. A menudo, más de un médico atiende al
diuresis de 0,5 ml/kg/h. En los pacientes pediátricos que paciente y los registros precisos son esenciales para que
tienen más de 1 año, una producción de 1 ml/kg/h suele los profesionales subsiguientes evalúen el estado clínico y
ser adecuada. Los análisis periódicos de gases en sangre las necesidades del paciente. El registro exacto durante la
arterial y el monitoreo de la concentración final de CO2 reanimación puede ser facilitado asignando a un miembro
son útiles en algunos pacientes. del equipo de trauma la responsabilidad principal de
El alivio del dolor severo es una parte importante del registrar y cotejar con precisión toda la información
tratamiento para los pacientes traumatizados. Muchas lesiones, sobre la atención del paciente. Los problemas médico-
especialmente lesiones musculoesqueléticas, producen dolor legales surgen con frecuencia, y los registros precisos
y ansiedad en pacientes conscientes. La analgesia eficaz suele son útiles para todas las personas involucradas. Los
requerir la administración de opiáceos o ansiolíticos por vía informes cronológicos con hojas de flujo ayudan a los
intravenosa (se deben evitar las inyecciones intramusculares). médicos asistentes y consultores a evaluar rápidamente
Estos fármacos se usan juiciosamente y en pequeñas dosis para los cambios en la condición del paciente. Ver Hoja de
lograr el nivel deseado de comodidad y alivio de la ansiedad Flujo de Trauma y Capítulo 13: Traslado para Cuidados
del paciente, evitando el deterioro respiratorio o la depresión Definitivos.
mental y los cambios hemodinámicos.
CONSENTIMIENTO terapéutico
CUIDADOS DEFINITIVOS
El consentimiento terapéutico, o consentimiento
informado, se solicita antes del tratamiento, si es posible.
Cuando las necesidades de tratamiento del paciente En emergencias que amenazan la vida, a menudo no es
excedan la capacidad de la institución que lo recibió, posible obtenerlo. En estos casos, primero dé la atención
debe considerarse su traslado. Esta decisión requiere necesaria, y obtenga el consentimiento formal más tarde.
una evaluación detallada de las lesiones del paciente
y el conocimiento de las capacidades de la institución,
incluyendo equipo, recursos y personal. EVIDENCIA FORENSE
Las guías de traslados interhospitalarios ayudan a determinar
qué pacientes requieren ser atendidos en la institución con Si se sospecha actividad delictiva conjuntamente con
la mayor capacidad en la atención en trauma (ver Recursos la lesión del paciente, el personal que lo atiende debe
de ACS COT para el Cuidado Óptimo del Paciente Lesionado, preservar la evidencia. Todos los artículos, como ropa
2014). Estas directrices toman en cuenta el estado fisiológico y proyectiles, se guardan para el personal policial. Las
del paciente, lesiones anatómicas evidentes, mecanismos de determinaciones en laboratorio de concentraciones
lesión, enfermedades concurrentes y otros factores que pueden de alcohol en la sangre y otras drogas pueden ser
alterar el pronóstico del paciente. El personal del departamento particularmente pertinentes y tener implicaciones
de urgencias y el personal quirúrgico utilizarán estas pautas legales sustanciales.
para determinar si el paciente requiere ser trasladado a un
Centro de Trauma o al hospital apropiado más cercano capaz
de proporcionar la atención más especializada. Se elige el Trabajo en equipo
hospital local que sea el más apropiado y cercano, basado en
sus capacidades generales para cuidar al paciente lesionado. El
tema de traslado se describe con mayor detalle en el Capítulo En muchos centros, los pacientes de trauma son evaluados
13: Traslado para Cuidados Definitivos. por un equipo cuyo tamaño y composición varían de
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20 Capítulo 1 n Evaluación y Manejo Inicial
institución a institución (n FIGURA 1-8). El equipo de médicas, asegurando que ningún miembro del equipo
trauma, típicamente incluye un líder de equipo, encargado comienza a trabajar en el paciente a menos que las amenazas
de la vía aérea, enfermera de trauma y técnico de trauma para la vida sean evidentes. Un acrónimo útil para gestionar
así como varios residentes y estudiantes de medicina. La este paso es MIST (por sus siglas en inglés):
especialidad del líder del equipo de trauma y el encargado
de la vía aérea dependen de la práctica local, pero deberían •• Mecanismo (y la hora) de la lesión
tener un fuerte conocimiento práctico de los principios •• Injuries (Lesiones) halladas y sospechadas
ATLS.
Para tener un desempeño efectivo, cada equipo de •• Síntomas y signos
trauma debe tener un miembro que sirve como líder del •• Tratamiento iniciado
equipo. El líder del equipo supervisa, comprueba y dirige
la evaluación; idealmente, él o ella no está directamente A medida que avanza la evaluación ABC, es vital que cada
involucrado en la evaluación en sí. El líder del equipo miembro sepa lo que los otros han encontrado y/o están
no es necesariamente la persona presente con mayor haciendo. Este proceso se facilita verbalizando cada acción
antigüedad, aunque debe estar entrenado en ATLS y los y cada hallazgo en voz alta sin que más de un miembro hable
fundamentos del manejo del equipo médico. El líder al mismo tiempo. Las peticiones y órdenes no se expresan
del equipo supervisa la preparación para la llegada del en términos generales, sino que se dirigen a un individuo,
paciente para asegurar una transición adecuada desde por su nombre. Ese individuo entonces repite la petición/
el entorno prehospitalario al hospital. Él o ella asigna orden y luego confirma su terminación y, si corresponde,
roles y tareas a los miembros del equipo, asegurando que su resultado.
cada participante tenga la capacitación necesaria para El líder del equipo verifica el progreso de la evaluación,
cumplir la función asignada. Las siguientes son algunas resume periódicamente los hallazgos y el estado del paciente
de las funciones posibles, dependiendo del tamaño y la y llama a consultores según sea necesario. También ordena
composición del equipo: exámenes adicionales y, cuando es apropiado, sugiere/dirige
el traslado del paciente.
•• Examinar al paciente, incluyendo evaluación y A lo largo del proceso se espera que todos los miembros
manejo de la vía aérea del equipo hagan comentarios, preguntas y ofrezcan
sugerencias, cuando sea apropiado. En ese caso, todos los
•• Desnudar y exponer al paciente
demás miembros del equipo deben prestar atención y luego
•• Colocar equipos de monitoreo seguir las instrucciones del líder del equipo.
•• Obtener acceso intravenoso y extraer sangre Cuando el paciente ha dejado el departamento de
urgencias, el líder del equipo lleva a cabo una reunión de
•• Registrar la actividad de reanimación “Revisión después de la acción”. En esta reunión, el equipo
aborda aspectos técnicos y emocionales de la reanimación
A la llegada del paciente, el jefe del equipo hospitalario e identifica oportunidades para mejorar el desempeño del
supervisa la entrega del personal del servicio de emergencias equipo.
Todos los capítulos subsiguientes contienen una sección
especial al final de cada capítulo titulada “Trabajo en equipo”.
Esta sección resalta aspectos específicos del equipo de trauma
que está relacionado con el capítulo. El tema del trabajo en
equipo también se explora en detalle en el Apéndice E: ATLS
y Manejo los Recursos del Equipo de Trauma.
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BIBLIOGRAFÍA 21
2. Los principios de la revisión primaria y secundaria y las 9. Lee C, Bernard A, Fryman L, et al. Imaging may delay
directrices y técnicas en las fases inicial de reanimación transfer of rural trauma victims: a survey of referring
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3. La historia clínica del paciente y el mecanismo de lesión J Trauma 2013;75(3):387–390.
son críticos para identificar las lesiones. 11. Ley E, Clond M, Srour M, et al. Emergency department
crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated
4. Los peligros asociados con la evaluación inicial y el with increased mortality in elderly and nonelderly
manejo de los pacientes lesionados necesitan ser trauma patients. J Trauma 2011;70(2):398–400.
anticipados y manejados para minimizar su impacto. 12. Lubbert PH, Kaasschieter EG, Hoorntje LE, et al.
Video registration of trauma team performance in the
5. La revisión primaria debe repetirse frecuentemente emergency department: the results of a 2-year analysis
y cualquier anormalidad inducirá una reevaluación in a level 1 trauma center. J Trauma 2009;67:1412–1420.
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