CODIGO: OADS-F-13

VERSIÓN: 0

CONTEXTO ESTRATEGICO
No. DEL
PROCESO
INTERNO EXTERNO RIESGO

Diferencia entre las ERP y la 1

control inadecuado de fechas de
terminacion de contratos con EPS
COMERCIAL
Control inadecuado en el seguimiento de la
ejecución contractual
IPS en las clausulas, objeto del
contrato y centralizacion de
tramites administrativos a nivel
de las ERP
competencia de tarifas en el
sector salud
2

NUEVA UBICACIÓN REPOSITORIO

DOCUMENTAL PARA EL ARCHIVO CENTRAL
CUSTODIA Y VIGILANCIA DEL ACERVO
DOCUMENTAL 4
*FALTA DE CONTINUIDAD DE PERSONAL
RESPONSABLE DE GESTION DOCUMENTAL
EN LAS UNIDADES DE PRODUCCION DE CAMBIOS EN LA
GESTION DOCUMENTAL DOCUMENTOS. NORMATIVIDAD
* PRESENCIA DE ANIMALES ROEDORES Y ARCHIVISTICA
SECRESIONES DE LOS MISMOS.
* FALTA DE ADHERENCIA AL PROCESO,
DESCONOCIMIENTO DE LA 5
NORMATIVIDAD VIGENTE, FALTA DE
COMUNICACIÓN ENTRE PROCESOS

Dificultades en los procesos de 6

recaudo de la cartera a cargo
Mala elaboracion y programación del plan de las Entidades Responsables
de compras, necesidades e inversion de la de Pago.
vigencia. Dependencia de la aprobacion
Incumplimiento en los terminos de la de SECRETARIA DE SALUD DE 7
planeacion presupuestal. BOYACA, CONFIS
Interpretacion inadecuada de la afectacion
Inadecuada proyeccion de ventas y de DEPARTAMENTAL.
Exposicion a condiciones de
de los rubros presupuestales.
recaudos para la vigencia. Reglamentacion
mercado de alta yvariabilidad
normatividad
en
Error en la digitacion. 8
que afecte
regulación. los valores
Compromisos adicionales a los inicialmente
Error en digitación. proyectados.
solicitados y soportados en los ECO.
Errores de parametrización del sistema de Inconsistencia de los valores
Información. facturados, frente al valor del 9
La no aplicación de los descuentos bien o servicio recibido.
tributarios.

FINANCIERA
 Incosistencias e Inoportunidad en las
certificaciones de los interventores o
supervisores de los contratos u orden de
compra. Omision del acreedor en la
Falta de estandarizacion en los procesos de presentacion de la
certificacion del interventor o supervisor. documentación completa. 10
La integralidad de los sistemas de
Falta de politica que unifique el criterio para Cambio en la normatividad
información, e interfaces del mismo.
la exigibilidad de la afiliacion al sistema de aplicable.
Errores de digitación.
Seguridad Social en Salud. Que la transportadora no
Extemporaneidad en la generacion de
Inexistencia en
de los
reglamentación sobre
FINANCIERA informes e interfaces para la consolidacion notifique la consignacion del
Debilidades procesos de arqueo.
requisitos
Error minimos exigibles para el pago. efectivo en los terminos
en digitación. 11
en Contabilidad.
Descuadre de
Necesidad en la
el unificación
manejo delde criterios para establecidos.
efectivo.
la consolidacion de la información.
No se efectúan cruces y depuración de las
cifras y datos a reportar a contabilidad,
según los casos establecidos en la
resolución interna del hospital; no cumplen Inoportunidad en la generacion 12
con las políticas y directrices del proceso de soportes de hechos
contable de acuerdo con la resolución economicos.
interna;

Erroes de digitación.
Desconocimiento de la normatividad.
No oportunidad en la información por parte
Cambio de normatividad
de los procesos involucrados. 13
aplicable.
Errores en reportes del sistema de
informacion que soportan la preparacion de
declaraciones y/o rendicion de informes.

14

15

Inoportunidad en la entrega de las glosas al

proceso.
Falta de seguimiento a la semaforización de Reporte de doble glosa a la
la glosa. misma factura por parte de la
AUDITORIA DE CUENTAS Historia Clínica manual. ERP
MEDICAS Inadecuado registro de la codificación. Diferencia de conceptos para
Reporte de glosas codificadas llegar a acuerdo de conciliación 16
erroneamente por la ERP. entre las partes.
Gestión inoportuna a la devolución de
cuentas.

17

18

NO SE CUENTA CON EL ESPACIO

19
SUFICIENTE PARA EL ALMACENAMIENTO

ALMACEN
 NO SE ASIGNA CON EL DEBIDO SOPORTE
ALMACEN 20

INCUMPLIMIENTO A REQUISITOS LEGALES

INTERESES PERSONALES Y/O FAVORECER
21
UN TERCERO

Incumplimiento del SOGC, no asignacion de

22
recursos,
falta de articulacion de
politicas claras de ente
CALIDAD
Sistema documental sin control, no territorial e instituciones
compromiso de personal dentro del publicas
23
proceso, falta de experiencia y
conocimiento del SOGCS
Inoportunidad en el proceso de radicacion
de facturas,inoportunidad en el proceso de
respuesta y tramite de glosas y
devoluciones, falta de gestion en el cobro a
24
las EPS deudoras, Incumplimiento y
negacion tanto en la normatividad vigente
respecto a los acuerdos de pago, como en
CARTERA
la conciliacion por parte de la ERP.
La deficiente actualizacion de las cuentas
por cobrar en el software manejado ,asi
como la No utilización del mismo, para 25
llevar alli toda la información integrada a
las demàs áreas. Distancias del lugares de
origen de los usuarios
Médico Especialista se demora en llegar a la
Los usuarios no llegan con
atención de citas asignadas
documentos completos, o con
Auxiliar enfermería llega tarde o no entrega
fecha vigente de la
historias clínicas a tiempo al médico
autorizaciòn Para la atencion 26
especialista tratante.
Usuario que llega despuès de
Demora en entrega de historia clínica por
la asignacion de la cita
parte de archivo de historias clinicas a
Diferentes motivos para la
personal de enfermería
cancelaciòn de la cita
Demora
La enatiende
Auxiliar la facturación de la citaa la
varios consultorios al
usuario
vez Paciente puede llevarse
Datos
La incorrectos
historia en no
clinica la asignacion de la cita
llega completa al equivocadamente evolucion del
consultorio (atencion recientes en día de consulta
CONSULTA EXTERNA urgencias) Usuario podrìa 27
El aumento de demanda de usuarios para equivocadamente llevar toda la
consulta especializada conlleva a desorden historia clinica en original
del control de la historia clinica, por
encontrarse sin sistematizaciòn. Las promotoras de las eps no
allegan los datos completos y/o
Personal de citas medicas no corrobora correctos de los usuarios
documentacion traida por el usuario El usuario que utiliza el medio
El personal no interpreta al usuario que es telefonico no entiende la
atendido telefonicamente terminologia de la orden 28
Insuficiencia de la planta telèfonica para medica Puede dar datos
responder las necesidades de la poblaciòn a errados
atender Gastos elevados por parte del
Los cambios
Ausencia en la infraestructura
de equipo de la red, usuario, sin lograr satisfacer la
multidisciplinario
colapsa
Debilidadel sistema
y sesgo en el desarrollo de la necesidad del servicio
29
auditoria para cubrir el volumen de
procesos de la institución.

Los Coordinadores y/o Lideres de procesos Cambios de Gobierno,

de area no cumplan con el cronograma o normatividad, legislación, 30
soliciten aplazamiento de la auditoria. políticas públicas y regulación.

CONTROL INTERNO
 Filtración de información del proceso
auditado
Cambios normativos, respecto
CONTROL INTERNO Desconocimiento del código de ética y las a la presentación de informes o 31
normas de acuditoria. reportes de ley.
Personal insuficiente para cubrir todas las
áreas y procesos de la institución con
profesiones o temas específicos al proceso 32
sujeto de verificación. para cubrir el
Falta
volumende un
de equipo
procesosmultidisciplinario que
de la institución.
pueda abarcar los diferentes procesos de la
institución con criterios suficientes para
proponer recomendaciones. para cubrir el 33
volumen de procesos de la institución (35
procesos aproximadamente)

Inconvenientes en la ejecución de las

actividades del Plan de Comunicaciones.
Cambio en el personal del área de
Comunicaciones y Medios.
Inoportunidad en la atención de los
Gestión de Comunicaciones y requerimientos de los medios de
Medios comunicación (información sobre pacientes,
sucesos y gestión de la E.S.E.)
34
La negligencia de los medios
de comunicación en la tarea de
verificar la información
reportada y material
audiovisual divulgado. Falta de
imparcialidad en la información
emitida. 35

La institución no cuenta con sistemas de

información que soporten el acceso de los
colaboradores a la totalidad de los medios
de comunicación interna.
Algunas áreas, a pesar de conocer el 36
procedimiento de solicitud de piezas
comunicativas y/o publicitarias (Código:
CO-F-02de) no siguen las actividades
contempladas en éste.
INVESTIGACIONES
INCUMPLIMIENTO A REQUISITOS LEGALES DISCIPLINARIAS, FISCALES Y
INTERESES PERSONALES Y/O FAVORECER PENALES 37
UN TERCERO CAMBIOS EN LA
NORMATIVIDAD PARA LAS ESE
CONTRATACIÓN
IMCUMPLIMIENTO A LAS ACTIVIDADES
Desconocimiento
ESTABLECIDAS ENyELfalta de adherencia al
CONTRATO
proceso MALA IMAGEN
IMCUMPLIMIENTO AL MANUAL DEy
de solicitud de implantes 38
materilaes de osteosintesis por parte del INSTITUCIONAL
SUPERVISION
personal;
Quien solicita el material no es el mismo
especialista que realiza el procedimiento
Inoportunidad para entregar la órden en
suministrso y autorizacines para su
respectivo trámite.
Solicitudes realizadas sobre el Tiempo
No disponibilidad del Material de 39
Osteosíntesis
Demora para cotizar, por ende demora la
autorización
CLINICAS QUIRURGICAS Exclusividad del implante por parte de una
(CENTRAL DE casa comercial; no tiene el material en
ESTERILIZACION) inventario disponible para el HSRT;
Demora de la EPS para autorizaciones
Programación de procedimientos sin
disponibilidad del material de osteosíntesis
ni autorizaciones.
CLINICAS QUIRURGICAS
(CENTRAL DE 1. No verificación de los elementos de los
ESTERILIZACION) equipos en el momento de recibirlos en la
central de esterilización.
2. no se hace un adecuada verificación de
los equipos en el momento de uso, por
parte de la instrumentadora quirúrgica.
40
3. No se cuentan los elementos en el
momento de finalizar el acto quirúrgico.
4. No se informa oportunamente sobre
faltantes.
5. No se informa sobre el daño o deterioro
de los elementos de los equipos.
No reporte oportuno
1. Descripción a las de
incompleta diferentes
registros.
entidades responsables
2. Registros ilegibles de pago de los 41
usuarios que ingresan
3. Registros a la institución.
de identificación del usuario
1. No emisiónnombres
incompletos, de autorizaciones por parte
de la EPS.
4. Distracción en el momento de facturar;
42
2.
5. Falta
Faltadedesoportes
revisiónde en
apoyo
el diagnóstico.
momento de
3. La factura
generar de material
la factura, falta de
de osteosíntesis o
definición del
dispositivos especiales
procedimiento; falta de no ha sido
experiencia.
radicado
6. Ordenes en eldehospital
servicio generadas en
AUTORIZACIONES/ 4. Diversidad de conceptos entre la EPS y
TRIAGE 43
FACTURACIÓN el Hospital por inconsistencia en la
afiliación del usuario (periodos de carencia,
retiros, traslados, definición de pagador) Las facturas que son enviadas
5. Entrega inoportuna de la factura por por correo certificado a las ERP
parte del facturador; no gestión oportuna no se logra obtener el radicado 44
de Demoras
1. pendientes.en el proceso que tiene que ver individual.
con el sistema de información de la
institución.
2. Caidas del sistema. 45
3. Falta de sistematizacion de historia
clinica.
4. Fallas en la energia eléctrica.
INSUFICIENCIA DE ESPACIOS FISICOS
PARA ACTIVIDADES ACADEMICAS Y DE 46
BIENESTAR DE LOS ESTUDIANTES

MALA REMUNERACIÓN Y
ESCASA OFERTA DE
SUPERVISIÓN INADECUADA DE LAS DOCENTES DE PRÁCTICAS
GESTIÓN ACADEMICA ACTIVIDADES EFECTUADAS POR LOS 47
FORMATIVAS DE ALGUNOS
ESTUDIANTES PROGRAMAS DE FORMACIÓN
EN ÁREAS DE LA SALUD

DEFICIENTE SUPERVISIÓN DEL DISEÑO Y

EJECUCIÓN DE PROYECTOS DE 48
INVESTIGACIÓN

No cumplimiento de la ruta sanitaria,

afectacion a visitantes por
desconocimiento de la norma, falta de 49
contaminacion con residuos
compromiso por parte del personal.

No disponibilidad de un ascensor de uso

exclusivo para evacuacion de residuos,
genera riesgo de tipo biologico, malos
olores.
GESTION AMBIENTAL
inconformidad de la comunidad
50
(visitantes y colaboradores)
 GESTION AMBIENTAL
Falta de personal de servicios generales
*No
que derealizar el analisisa de
cumplimento las calidad de agua y
rutas sanitarias.
no
No realizar el mantenimiento
contar con los recursos para periódico
para a los
tanques 51
contratarde el almacenamiento
servicio idoneo que de agua
realice la
potable.
recoleccion de residuos y de cumplimiento
*No
a las contar con un gestor externo que
rutas sanitarias
realice la recoleccion, transporte,
tratamiento y disposicion de los residuos
hospitalarios - peligrosos Incumplir con la normatividad
No disponibilidad de equipos para registro vigente y legal de obligatorio 52
de despacho de residuos. cumplimiento.
Falta de personal para recolección,
procesamiento y análisis para generar los
respectivos informes.
Entrega inoportuna de los procesos
1. La empresa
generadores decontratante
datos. del personal, no
informa
No generardel datos
ingreso de toma
para estas,depor lo cual no
desiciones
es debidamente capacitado.
y control. 53
2. El personal existente no asiste a las
capacitaciones de actualización en el
manejo de la tecnología de cada servicio.

Gestión de la Tecnología y el 1. Los equipos médicos se ven expuestos a

Ambiente físico (Ing. daños ocasionados por anormalidad de
Biomédica) funcionamiento de redes eléctricas y gases Fallas en el suministro de
2. el inapropiado almacenamiento de los energía de la red principal 54
equipo ocasiona deterioro en los mismos (Electrificadora)
3. El proceso de limpieza y desinfección
causa daño en los equipos

Planeación inadecuada
55
desconocimiento de los procesos
*Diligenciamiento erróneo de ordenes de
solicitud
*Inadecuada preparación del paciente
*Identificación o marcación errónea de
*Ingreso
muestras incorrecto de órdenes 56
* Recepción inadecuado
*Transporte equivocada dede las muestras
muestras
*Inadecuada conservación de muestras
*Desconocimiento o no adherencia del
*Deficiente entrenamiento
personal a protocolos, o capacitación
guías,
del personal
procedimientos
*Personal no cuenta con las competencias
57
necesarias, falta de experticia
*Error en la validación de resultados
*Deficiente Control de Calidad
*Aumento del volumen
*Desconocimiento dede
o falta trabajo
adherencia a Fallas en los equipos
*Extravío
protocolos,deguías,
muestras
procedimientos biomédicos
*Desconocimiento o falta de adherencia a Falta de insumos para el
Laboratorio Clínico 58
protocolos, guías, procedimientos proceso
*Falta de compromiso de los colaboradores Fallas en la red de
*Areas de trabajo reducidas comunicación de datos
*Desconocimiento o falta de adherencia a
medidas de bioseguridad
*Incumplimiento de medidas de 59
bioseguridad

Solicitud y/o uso inadecuado de

Falta de disponibilidad de
hemocomponentes
hemocomponentes por parte
Manejo inadecuado del stock de
de los proveedores 60
hemocomponentes
Inoportunidad de los bancos de
Error en el proceso de transfusión
sangre proveedores
sanguínea
 No ejecutar los mantenimiento
programados Falta de recursos economicos 61
No realizar la reposicion de equipos

Cumplimiento de la vida util de

TECNOLOGIA Y AMBIENTE Falta de recursos economicos 62
infraestructura y redes.
FISICO (MANTENIMIENTO)

Falta de capacitaciones sobre el uso

adecuado de los elementos de proteccion
personal,herramientas inadecuadas y
63
autocuidado.falta de suministro de
elementos por parte de la empresa
contratante.

Insuficiencia de camas habilitadas. Falta de conrtol en la política

64
Insuficiencia de camas de aislamiento. de seguridad social

Desconocimiento o incumplimiento del

procedimiento de Entrega de turno de
Enfermería.
Inexistencia de procedimiento de Entrega
65
de turno de los demás colaboradores
asistenciales.
Falta artuculación en la entrega de turno
del grupo asistencial
Falta de control de la totalidad del
CLINICAS MEDICAS- documento, ya que es requerida por
HOSPITALIZACION- multiples colaboradores y áreas de la
66
ENFERMERIA institución de forma simultanea.
No se cuenta con el software adecuado y
estandarizado.

Falta de mecanismos que permitan tener Tramitología y falta de

trazabilidad de los procesos de responsabilidad de los entes 67
interdependencia de servicios protectores

Falta de adherencia a los procesos,

procedimientos, guias, planes de cuidado,
68
protocolos, etc.
Falta de sistematización de historia Clínica

VENCIMIENTO DE TERMINOS O FALTA DE INDEBIDA NOTIFICACION

69
OPORTUNIDAD. ELECTRONICA

MAL DIRECCIONAMIENTO DE LAS

PETICIONES QUE LLEGAN O ENTREGA
TARDIA O DESATENCION DE LOS
FUNCIONARIOS COMPETENTES PETICIONES INCOMPLETAS,
70
JURIDICA CONFUSAS, IRRESPETUOSAS
 JURIDICA

FALTA DE INTERPRETACION Y
APLICACIÓN INDEBIDA DE LA NORMA.
71
ENTREGA DE DOCUMENTACION ERRADA O
FALSA, ALTERACION DE LA INFORMACION.

Utilización inadecuada de los equipos por

parte del personal encargado, para la
72
realización de procedimientos y/o estudios
diagnósticos.

IMAGENOLOGÍA

Falta de personal para apoyar y realizar las

73
actividades propias del servicio

BAJA OPORTUNIDAD EN RESPUESTA A

74
SOLICITUD DE LAS ESPECIALIDADES

REFERENCIA Y NO DILINGENCIAMIENTO COMPLETO DE

CONTRAREFERENCIA LA REMISION Y EVOLUCION MEDICA EN 75
FONDO Y FORMA

DEMORA Y NO PERTINENCIA EN LA 76
SOLICITUD DE LA AMBULANCIA

PROVEEDORES (ADQUISION DE
DISPONIBILIDAD DE CAPITAL 77
MEDICAMENTOS E INSUMOS MEDICOS)

DISPONIBILIDAD DE DATOS Y SISTEMAS

(RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE
DISPONIBILIDAD DE CAPITAL 78
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
CAPACIDAD DEL PERSONAL, SEGURIDAD
MÉDICOS)
(RECEPCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE
TECNOLOGIA EMERGENTE 79
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MÉDICOS)
SEGURIDAD (RECEPCIÓN Y
ALMACENAMIENTO DE MEDICAMENTOS Y TECNOLOGIA EMERGENTE 80
GESTION DEL SERVICIO DISPOSITIVOS MÉDICOS)
FARMACEUTICO SEGURIDAD (REEMPAQUE DE
MEDICAMENTOS SÓLIDOS DE TECNOLOGIA EMERGENTE 81
ADMINISTRACIÓN ORAL)
SEGURIDAD (DISTRIBUCION DE
82
MEDICAMENTOS E INSUMOS)

SEGURIDAD, CAPACIDAD DEL PERSONAL

(DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS E 83
INSUMOS)
SEGURIDAD, CAPACIDAD DEL PERSONAL
(DISTRIBUCION DE MEDICAMENTOS E 84
INSUMOS)
 Ampliacion de la infraestructura, causa Se informa y orienta usuarios
incomodidad en los usuarios en cuanto de todo el departameto que
acceso a la institucion acceden a los servicios en la
El personal con el que cuenta el proceso no institucion, de igual manera se 85
cubre los requerimientos a las necesidades da a aconcoer la red de
de la poblaciòn atentida servicios a los usuarios que lo
solictan
Cambios permanentes del personal del Se cuenta con una encuesta de
proceso y la rotacion en los servicios. forma fisica, màs no con una
SIAU
herramienta adecuada para 86
validar la informaciòn, para la
aplicación de las encuestas.
Estandarizacion del proceso y los continuos Incumplimiento de la
cambios de los procedimientos para normatividad
(1) Implementación
Posibles de
riesgos juridicos
tramitar respuesta. 87
actualizaciones corruptas.
Imagen institucional se ve
Falta de compromiso del proceso implicado
(2) Presencia
afectada de deforma
una Virus
(1) Acceso
en la queja,físico no autorizado al centro de
informáticos
negativa
computo, centros de cableado y equipos
(3) Variación de energía
de suministro de energía.
eléctrica fuera de los rangos
(2) Falta de mantenimiento a las redes
permitidos
eléctricas y red de datos. 88
(4) terremoto, inundación o
(3) Acciones incorrectas en la
Incendio
administración del sistema
(5 ) Bloqueo de hardware y
(4) Falla imprevista en los equipos.
software
(1) No existe proveedor q de
(5) Bloqueo de hardware y software
(6 ) Inexistencia
soporte de entidad
o mantenimiento en
(1) Falta de contrato de mantenimiento de para salvaguardar copias de
HW o SW.
software seguridad externas 89
(2) Falta de contrato de mantenimiento de
(2) Cambios en la normatividad
hardware
que obligue a realizar grandes
actualizaciones.

(1) Usuarios nuevos en el manejo del

proceso sin la capacitación
GESTION DE LA TECNOLOGIA
(2) Contratación de personal sin el
DE LA INFORMACION Y LAS 90
cumplimiento de requisitos para el cargo.
COMUNICACIONES - TICS
(3) desactualización o falta de instructivos o
manuales de los sistemas de información.

(1) Falta de disponibilidad del equipo

programado para mantenimiento.
(2) Uso
(1) Sobrecarga deestándares
de claves actividadesapor parte
nivel de del 91
personal tecnico
inicio de sesión.
(3) Divulgación
(2) Falta de repuestos para de
y préstamo atender
claves.el plan.
(3) Retroalimentación inoportuna de
usuarios retirados.
(4) insuficiente despliegue de políticas de
seguridad informatica.
92
(5) NO existe obligación contractual en el
cumplimiento de políticas.
(1) No se realizan las
actualizaciones
.INCUMPLIMIENTO de DE LOS PLANES DE
hardware
MEJORA y software.
2) Reposición
.FALTA de tecnologia
DE PARTICIPACION, FALTA DE PRESUPUESTO PARA
SENSIBILIZACION Y RESPONSABILIDAD EN ADECUACIONES, CAMBIOS O 93
PREVENCION DE RIESGOS. ADQUISICIONES
.FALTA DE PUESTOS DE TRABAJO
ADECUADOS PARA LA REUBICACION.
.NO APOYO DE OTROS PROCESOS
.FALTA DE CONOCIMIENTO EN LA FORMA
SEGURIDAD Y SALUD EN EL DE REPORTE.
TRABAJO .NO SEGUIMIENTO DEL PERSONAL A
PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS
SEGURIDAD Y SALUD EN EL
.FALTA DE APLICACIÓN DE REQUISITOS
TRABAJO
LEGALES CAMBIO EN LA LEGISLACION 94
.FALTA DE RECURSOS ECONOMICOS

SITUACIONES DE
EMERGENCIA INTERNA O
CONOCIMIENTO Y REACCIÓN DEL
EXTERNA QUE AFECTEN LA
PERSONAL ANTE SITUACIONES DE 95
INFRAESTRUCTURA E
EMERGENCIA.
INTEGRIDAD DEL CLIENTE
INTERNO Y EXTERNO
El personal viculado a la
La entidad vincula al personal que requiere
institucion no se le garantiza la
a través de diferentes modalidades de
continuidad en el ejercicido del 96
contratación para garanztizar su mision
cargo en razon los cambios de
institucional
Los rubros apropiados para la ejecución de administración, y legislación
los programas de Gestion integral del
Talento Humano, no se ejecutan en su
totalidad, ya que estos recursos deben ser
Legislación vigente 97
aplicados solamente al personal de planta,
cuyo percentaje es minimo con respecto a
la totalidad del personal

La entidad no cuenta con procesos

articulados que permitan realizar cruces de
GESTION DEL TALENTO Legislación vigente 98
informacion para generar la nomina de
HUMANO
manera confiable y oportuna

Existen varios procesos con

La informacion
cobro coactivo ende contra
las entidades
de la
participes(AFP,
institución por EPS,
el no ARL,de los
giro
La entidad debe tener actualizada la
CESANTIAS) no se entrega con
informacion de los aportes patronales de la recursos correspondientes al 99
la oportunidad
pasivo requerida
prestacional como cuota
entidad
acordea con
parte losde
cargo terminos
la institución;
establecidos
de igual forma porenlalos
leyterminos
establecidos la institucion debe
realizar el recobro del pasivo
La institcuion requiere tener claridad sobre debido a que no se recauda en
las deudas y acreencias derivadas del forma oportuna las cuotas que 100
proceso de pasivo pensional. le corresponden a otras
entidades

Ausencia de historia clínica sistematizada.

Manipulación de historia por parte de los 101
diferentes actores en el proceso

URGENCIAS No registro de reportes en la historia

102
clinica.

Estancias prolongadas pacientes

103
hospitalizados en el servicio de urgencias.

Historia cínica llevada manualmente. 104

 No adherencia a Guías y Normas de Formato de solicitud de
Prevención, vigilancia y control de remisión de pacientes que no
infecciones asociadas a la atención en salud incluyen el reporte de
debido a pacientes que ingresan con
- Desconocimeinto de los criterios y IAAS extrainstitucional.
definiciones de caso de IAAS, Guías de - no solicitud del antecedente
manejo de infección nosocomial, de No reporte de
de infeccón porpacientes
el médico
Normas de prevención y control de remitidos
remitente con eventos de 105
infecciones por personal asistencial y de interés en salud
- no reporte pública.
del Dx de
apoyo. infección dentro de la solicitud
- Desconocimiento de información No ejecución de las acciones
de remisión.
actualizada por personal asistencial y de de
- salud pública pordel
Desconocimiento entidades
Dx de
Historia clínica manual
apoyo. remitentes.
IAAS extrainstitucional por la
EPIDEMIOLOGIA No consolidación de los diferentes registros 106
'clínicos
Revista médica rápida, incompleta e institución remitente por
inoportuna. No remisión de lasdeentidades
Desconocimiento los
externas
criterios. de los reportes de
laboratorios y demás registros
Personal insuficiente para la ejecución de
que informen de un evento de
las acciones de prevención, vigilancia y 107
interés en salud pública o sus
control de IAAS acciones.

Personal insuficiente parala ejecución de las

108
acciones de vigilancia en salud pública
Incumplimiento de las normas del lavado
de manos por parte del equipo quirúrgico
Deficiencia
e en horasde
Incumplimiento contratadas
limpieza y para el
personal de apoyo
desinfección terapeutico
de áreas para el
y de equipos.
servicio
Falta de de internación
verificación deen lasde
lista áres de
chequeo de 109
terapia yrespiratoria,
cirugia fisica, ocupacional y
anestesia segura. En las temporadas de lluvias se
fonoaudiologia
Falta de comunicación asetiva entre aumenta el pico respiratorio y
REHABILITACION Los equipos e insumos disponibles para la la necesidad de los
paciente y personal tratante y entre
atención de los pacientes en terapia procedimientos por parte de
personal involucrado en la atención segura
respiratoria, fisica, ocupacional y terapia respiratoria
del paciente.
fonoaudiologia se encuentran en regular 110
Falta de aderencia al cumplimiento de los
estado a consecuencia del uso continuo y
procesos y al correcto diligenciamiento de
los materiales de los insumos no son de la
la Historia Clínica.
mejor calidad
Insumos que no cumplen con la calidad
requerida o falta de entrenamiento por el
personal que los va a utilizar.
No solicita en su totalidad lo requerido para
SALAS DE CIRUGIA 111
la intervención.
Falta unificación de criterios en la solicitud
de materiales por parte de los especialistas.
Falta de médico general para ayudantia
quirurgica y/o anestesiologo en la unidad
de recuperación post- anestésica para el
cuidado permamente del paciente.
Desconocimiento por parte del personal
involucrado en la atención del paciente en
cuanto al uso y manejo adecuado de
equipo biomédico.
Insuficiencia de salas de cirugia para la
atención de urgencias simultánea.
 ESE
MAPA D

NOMBRE DEL RIESGO CAUSAS CONSECUENCIA

* Prestacion del servicio son respaldo

No legalizacion de los contratos contractual, No reconocimiento de los
control inadecuado de fechas de servicios de salud presdos, por parte
oportunamente con las entidades
terminacion de contratos con EPS. de las ERP.
responsables de pago
Demora en el pagode la facturacion
generada.
Desgaste administrativo y juridico
Información inoportuna de la * Hechos cumplidos.
ejecución de los contratos con techo El no reconocimiento de los servicios
Control inadecuado en el seguimiento
presupuestal asignado por las de salud prestados.
de la ejecución contractual..
Entidades Responsables de Pago Sanciones.
(ERP). Desgaste administrativo

NUEVA UBICACIÓN REPOSITORIO

DOCUMENTAL PARA EL ARCHIVO
PERDIDA DE LA INFORMACION CENTRAL
CUSTODIA Y VIGILANCIA DEL
ACERVO DOCUMENTAL.

* INOPORTUNIDAD DE LA
FALTA DE CONTINUIDAD DE INFORMACION
PERSONAL RESPONSABLE DESANCIONES DE TIPO
ALTA ROTACION DE PERSONAL GESTION DOCUMENTAL EN LASDISCIPLICARIO, PENAL Y
UNIDADES DE PRODUCCION DE ADMINISTRATIVO
DOCUMENTOS. . * INCUMPLIMIENTO EN LAS
ENTREGAS DE LAS TRANSFERENCIAS
PRIMARIAS CON LA NORMATIVIDAD
ARCHIVISTICA.
*
ALTERACIONES RESPIRATORIAS,
PRESENCIA DE ANIMALES ROEDORES INCAPACIDADES LABORALES POR
DÉRMICAS Y PERDIDAS ENFERMEDADES.
Y SECRESIONES DE LOS MISMOS..
DOCUMENTALES PERDIDA DE LA INFORMACION
*

Mala elaboracion y programación del

FALTA
plan deDE ADHERENCIA
compras, AL PROCESO,
necesidades e
PERDIDA Y ENTREGA TARDIA DE LAS
DESCONOCIMIENTO
inversion de la vigencia. LA
DE
COMUNICACIONES INTERNAS Y
NORMATIVIDAD
Incumplimiento en VIGENTE, FALTA
los terminos deDE
la Sobre o Sub estimacion de rubros
EXTERNAS; RECIBIDAS Y ENVIADAS.
COMUNICACIÓN ENTRE PROCESOS. presupuestales.
planeacion presupuestal.
Inadecuada proyeccion de ventas y de Exceso de modificiaciones
Deficiencia en la planeacion y recaudos para inadecuada
Interpretacion la vigencia.. deDificultades
la presupuestales.
programacion presupuestal de la en los procesos
afectacion de losderubros
recaudo de la Imposibilidad
Inconsistenciasdeen suplir las
la informacion
entidad. cartera a cargo de las Entidades
presupuestales. necesidades de
suministrada la entidad.
para la toma de
Expedicion de los Certificados de Responsables
Error de Pago.
en la digitacion. Imposición yde
decisiones sanciones,
rendicion acciones de
de informes.
Disponibilidad y Registro Presupuestal Dependencia de
Compromisos la aprobacion
adicionales a los de mejora y hallazgos
Sanciones por partepor de los
los entes
Entes de
de
sin lleno de requisitos o afectacion SECRETARIA
inicialmente
Error DE SALUDyDE
solicitados
en digitación. BOYACA, Inspeccion,
soportados Inspeccionpor
Sanciones vigilancia
viglancia
parte dey ycontrol.
control.
los Entes de
equivocada de rubros presupuestales. CONFIS
en
Errores DEPARTAMENTAL.
los ECO..
de Exposicion a condiciones
parametrización del sistema Desfinanciacion de rubros
Inspeccion, viglancia y control.
Reglamentacion
de mercado de
de Información. y
altanormatividad
variabilidad que
en presupuestales.
Diferencias en los valores de
Giro con diferencias entre valor afecte los valoresde
regulación. proyectados.
La no aplicación los descuentos inventarios.
pagado y el valor a pagar.
tributarios.. Inconsistencia de los Perdida de imagen frente a los
valores facturados, frente al valor del Proveedores.
bien o servicio recibido. Demandas
 Incosistencias e Inoportunidad en las
certificaciones de los interventores o
supervisores de los contratos u orden
de compra.
Falta de estandarizacion en los
procesos de certificacion del
interventor o supervisor.
Sanciones por parte de los Entes de
Giros sin la totalidad de los soportes Falta de politica que unifique el criterio
Inspeccion viglancia y control.
necesarios. para la exigibilidad de la afiliacion al
sistema de Seguridad
La integralidad de losSocial en Salud.
sistemas de
Debilidades
Inexistencia en los procesos de arqueo.
información, de reglamentación
e interfaces sobre
del mismo.
Error en digitación. exigibles para el
requisitos
Errores deminimos
digitación.
Descuadre
pago.. en eldel
Omision manejo del efectivo..
acreedor en la de Repocision de recursos por parte de
Inconsistencias entre recaudo efectivo Extemporaneidad en la generacion
Que la transportadora
presentacion de la no notifique la
documentación
y su contabilización. informes e interfaces para la los funcionarios encargados.
consignacion
completa. del efectivo en los
consolidacion en Contabilidad.
terminos
Cambio establecidos.
Necesidad de normatividad
en la la unificación aplicable.
de criterios
Generacion de informes financieros
para la consolidacion de la
que no refljan la realidad economica
Inconsistencias en la consolidacion de información.
de la entidad.
estados financieros, para la toma de No se efectúan cruces y depuración de
Sanciones por parte de los entes de
decisiones. las cifras y datos a reportar a
Inspeccion vigilancia y control.
contabilidad, según los casos
Perdida de credibilidad e imagen
establecidos en la resolución interna
corporativa.
del
Erroes hospital; no cumplen con las
de digitación.
políticas y directrices
Desconocimiento del proceso
de la normatividad.
contable de acuerdo con
No oportunidad en la informaciónla resolución
por
Declaraciones tributairas y rendicion interna; . Inoportunidad en la
parte de los procesos involucrados. Sanciones de los entes de inspeccion
de informes a entes de inspeccion generacion de soportes de hechos
Errores en reportes del sistema de vigilancia y control.
vigilancia y control con errores o economicos.
informacion que soportan la
extemporaneidad.
preparacion de declaraciones y/o
rendicion de informes.. Cambio de
normatividad aplicable.
Inoportunidad en la entrega de las
glosas al proceso.
Extemporaneidad en la respuesta a Ratificación de la glosa.
Falta de seguimiento a la
glosa inicial Disminución en los ingresos.
semaforización de la glosa.
Historia Clínica manual..

Desgaste administrativo.
Desviación en el indicador de glosa
Inadecuada gestión de respuesta por . Reporte de doble glosa a la misma final.
doble glosa factura por parte de la ERP Inexactitud en los datos de Cartera.

Generación de informes con causales

Inadecuado registro de la codificación. de glosa que no corresponden a la
Error en la codificación de objeciones Reporte de glosas codificadas realidad.
erroneamente por la ERP.. Planes de mejoramiento que no se
ajustan a las necesidades.

Disminución de los ingresos.

Gestión inoportuna a la devolución de Desgaste administrativo.
Prescripción de las cuentas
cuentas.. No reconocimiento de los servicios
prestados.

. Diferencia de conceptos para llegar a

No acuerdo de conciliación de glosas Demora en el flujo de recursos.
acuerdo de conciliación entre las
entre las partes Desgaste administrativo
partes.

NO SE CUENTA CON EL ESPACIO

Incremento de costos y
DETERIORO O DAÑO DE INSUMOS SUFICIENTE PARA EL
desabastecimiento para la instituciòn
ALMACENAMIENTO.
 NO SE ASIGNA CON EL DEBIDO
PERDIDA O MAL USO DE LOS BIENES Detrimento patrimonial y oportunidad
SOPORTE
MUEBLES en la prestaciòn del servicio.
.

INDEBIDA CELEBRACION ORDENES
DE COMPRA DE MINIMA CUANTIA
Prestacion de servicios de salud sin
caracteristicas de calidad.
INCUMPLIMIENTO A REQUISITOS
LEGALES Procesos fiscales, judiciales,
INTERESES PERSONALES Y/O disciplinarios, penales, detrimento
FAVORECER UN TERCERO patrimonial.
.
Incumplimiento del SOGC, no
Sanciones disciplinarias y
asignacion de recursos, . falta de
administrativas, juridicas, demadas,
articulacion de politicas claras de ente
eventos adversos, quejas.
territorial e instituciones publicas

Sistema documental sin control, no duplicidad documental, Sanciones

Sistema de gestion calidad sin puntos
compromiso de personal dentro del disciplinarias y administrativas,
de control en materia de validacion
proceso, falta de experiencia y juridicas, demadas, eventos adversos,
documental y medicion de indicadores. Inoportunidad en el proceso de
conocimiento del SOGCS. quejas,
radicacion de facturas,inoportunidad
en el proceso de respuesta y tramite
Crecimiento en el monto y edad de la de glosas y devoluciones, falta de Perdida económica por prescripción
cartera, iliquidez para la ejecución gestion en el cobro a las EPS de las deudas, perdida de la
presupuestal, Incumplimiento en las deudoras, Incumplimiento y negacion credibilidad ante las aseguradoras,
metas de recaudo. tanto en la normatividad vigente deficit o desequilibrio presupuestal
respecto a los acuerdos
Médico Especialista de pago,
se demora en
como
La
llegar en
a lalaatención
deficiente conciliacion
actualizacion porde
de citas parte
las de la
asignadas Reprocesos en los registros de
ERP.. enfermería
Reprocesos en la administración de la Auxiliar
cuentas por cobrar en llega
el tarde
software o no informacion,falta de informacion
información de cartera, Inoportunidad entrega
manejado ,asi como
historias la No
clínicas utilización
a tiempo al integrada para todas las areas,
para mantener la información del
médicomismo, para llevar
especialista alli toda la
tratante. perdida de la credibilidad ante las
Perdida de tiempo de espcialista
depurada y actualizada información
Demora integrada
en entrega deahistoria
las demàs clínica aseguradoras,deficit o desequilibrio
contratado
áreas..
por parte de archivo de historias presupuestal
Perdida de recursos financieros
clinicas a personal de enfermería
perdidad de la imagen institucioonal
Demora en la facturación de la cita al
Perdida de la credibilidad en la
Demora en la atencion en Consulta usuario
institucion
especializada Datos incorrectos en la asignacion de
Reproceso en el proceso de
la cita. Distancias del lugares de
facturaciòn(por paciente que factura
origen
La de los
Auxiliar usuarios
atiende varios consultorios
pero no asiste a la consulta).
Los
a la usuarios
vez no llegan con
Aumento en la demanda del
documentos
La completos,
historia clinica no llegao con fecha al
completa
servicio,por
vigente de la
consultorio autorizaciòn
(atencion Para en
recientes la
causas externas ajenas a la
atencion
urgencias)
Instituciòn
Perdida de la imagen institucioonal
Usuario
El aumento quede llega despuèsdedeusuarios
demanda la
Perdida de la credibilidad en la
asignacion
para
Personalconsulta
de de la cita
especializada
citas medicas noconlleva a
Pèrdida de folios, o no archivo de la institucion
Diferentes
desorden del
corrobora motivos
controlpara
documentacion de latraida
cancelaciòn
historia por el
evolucion del día Investigaciòn de tipo legal por ser
de la
clinica,
usuario cita
por encontrarse sin
documento privado.
sistematizaciòn.
El personal no interpreta al usuario pèrdida de la trazabilidad
. Paciente
que puedetelefonicamente
es atendido llevarse
perdida de Historia clinica original
equivocadamente
Insuficiencia de la evolucion del día de
planta telèfonica
consulta
para responder las necesidades de la
Usuario podrìa
poblaciòn equivocadamente llevar
a atender
todacambios
la historia Perdida de tiempo de especialista
Los en clinica en original de la
la infraestructura
contratado
red, colapsa el sistema
Asignacion de citas errada perdida de la imagen institucioonal
Perdida de la credibilidad en la
. Las promotoras de las eps no allegan
institucion
los datos completos y/o correctos de
Insatisfaciòn del usuario
los usuarios
Ausencia de equipo multidisciplinario Incumplimiento normativo Ley 87 de
El usuario yque
Debilidad utiliza
sesgo enelelmedio
desarrollo de 1993 Art, 8 y paragrafo 2 del artículo
Cambios de Gobierno, normatividad, telefonico no entiende la terminologia
la auditoria para cubrir el volumen de 11) Ley 1474 de 2011, parágrafo 2
legislación, políticas públicas y de la orden medica Puede dar datos
procesos de la institución.. Cambios de No se obtienen
artículo los insumos
8, sanciones, para
procesos
regulación. errados cumplir con los informes de leyely por
Gobierno, normatividad, legislación, disciplinarios, destitución para
Los
Gastos Coordinadores
elevados por y/o
parte
políticas públicas y regulación. Lideres
del de
usuario, ende no se puede
representante legal. diagnosticar el
procesos
sin lograr de area no
satisfacer la cumplan con
necesidad del el estado de los procesos a fin de
Cambios normativos, respecto a la
cronograma
servicio o soliciten aplazamiento determinar la conformidad del
presentación de informes o reportes
de la auditoria.. Cambios normativos, sistema de control interno y el logro
de ley.
respecto a la presentación de de objetivos institucionales.
informes o reportes de ley.
Sanciones a la entidad, procesos
disciplinarios

Falta de confidencialidad de la
información auditada respecto a
hallazgos o seguimientos realizados.
Falta de competencia para brindar
acompañamiento, asesoría, evaluación
y seguimiento a todos los procesos de
la Institución.
Falta de reportar alertas tempranas,
oportunas y/o preventivas a los
diferentes procesos de la institución.
Incumplimiento del cronograma del
Plan de Comunicaciones.
Divulgación en medios de
comunicación de información que no
corresponde a la realidad de la
institución, así como de material
audiovisual no autorizado.
Diseño y divulgación de piezas
comunicativas sin aprobación ni
autorización del Proceso de Gestión de
Comunicaciones y Medios.
CELEBRACION INDEBIDA DE
CONTRATOS
INDEBIDA SUPERVISION DE
CONTRATOS
INOPORTUNIDAD EN EL SUMINISTRO
DE MATERIAL ESTERIL.
Perdida de objetividad sobre los
informes de control interno con
Filtración de información del proceso
personas ajenas al proceso auditado
auditado
Perdida de credibilidad y confianza en
Desconocimiento del código de ética y
la gestión institucional, desmejora del
las normas de acuditoria.
sistema de control interno
Personal insuficiente para cubrir todas
.las áreas y procesos de la institución no brindar una asesoria a la alta
Uso indebido
dirección de la
para la información
asertada tomaparade
con profesiones o temas específicos al otros fines
decisiones, que contribuyan al
proceso sujeto de verificación. para
mejoramiento continuo y logro de los
cubrir
Falta de el volumen
un equipode multidisciplinario
procesos de la
objetivos misionales.
institución..
que pueda abarcar los diferentes Hallazgos, no conformidadades,
procesos de la institución con criterios estancamiento de los procesos, no se
suficientes para proponer contribuye con el mejoramiento
recomendaciones. para cubrir el continuo, sanciones, demandas,
volumen de procesos de la institución procesos disciplinarios, entre otros.
(35 procesos aproximadamente).
Inconvenientes en la ejecución de las Baja en el posicionamiento de la
actividades del Plan de imagen corporativa de la institución,
Comunicaciones. Cambio en el falta de reconocimiento de su gestión
personal del área de Comunicaciones y y demás fallas de comunicación con
Medios. . el cliente interno y externo.
Inoportunidad en la atención de los
requerimientos de los medios de
Desinformación sobre la situación real
comunicación (información sobre
de la institución, así como de los
pacientes, sucesos y gestión de la
pacientes y sucesos que se
E.S.E.). La negligencia de los medios Falta de adherencia a la plataforma
presenten. Pérdida de credibilidad
de comunicación en la tarea de estratégica, actividades del Plan de
sobre los servicios que presta el
verificar la información reportada y Desarrollo y demás programas y
Hospital, desencadenando una baja
material audiovisual divulgado. Falta proyectos de la institución;
en la demanda de éstos.
de institución
La imparcialidad en la con
no cuenta información
sistemas desconocimiento del aporte que
emitida.
de información que soporten el acceso realiza cada colaborador al logro de
de los colaboradores a la totalidad de los objetivos organizacionales.
los medios de comunicación interna.. (sentido de pertenencia y cultura
Algunas áreas, a pesar de conocer el organizacional)
procedimiento de solicitud de piezas Mal uso de la imagen institucional. No
comunicativas y/o publicitarias hay control sobre la comunicación
(Código: CO-F-02de) no siguen las visual y publicitaria de la entidad. El
INCUMPLIMIENTO A REQUISITOS Suspensiòn del cargo
actividades contempladas en éste. . uso sin autorización de la imagen
LEGALES Retiros del cargo o cargos
institucional se puede prestar la
INTERESES PERSONALES Y/O Sanciones fiscales, disciplinarios,
suplantación de la marca. Pérdida de
FAVORECER UN TERCERO. penales y civiles
recursos a causa del rediseño y nueva
INVESTIGACIONES DISCIPLINARIAS, Detrimento patrimonial
producción de laalpieza
Incumplimiento contrato
FISCALES Y PENALES Acciones de repiticiòn
CAMBIOS EN LA NORMATIVIDAD traumatismo
Incumplimiento para la norma
a la entidadde las ESE
PARA LAS ESE Sanciones Disciplinarias, fiscales y
IMCUMPLIMIENTO
DesconocimientoA LAS y falta de penales
ACTIVIDADES
adherencia al ESTABLECIDAS EN ELde
proceso de solicitud Detrimento patrimonial
CONTRATO
implantes y materilaes de osteosintesis Multas
IMCUMPLIMIENTO
por parte del personal; AL MANUAL DE
Sanciones Administrativas
SUPERVISION
Quien solicita el material no es el Caducidad del contrato
.mismo
MALA IMAGEN INSTITUCIONAL Cancelación de cirugía
especialista que realiza el Pèrdida de credibilidad de los
Complicaciones de la patología inicial
procedimiento usuarios
Insatisfacción del usuario.
Inoportunidad para entregar la órden Mala prestaciòn del Servicio
Alteraciones de las condiciones
en suministrso y autorizacines para su
físicas del paciente.
respectivo trámite.
Reproceso en el procedimiento
Solicitudes realizadas sobre el Tiempo
quirúrgico
No disponibilidad del Material de
Demandas y sanciones a la institución
Osteosíntesis
Sobre costos ( estancias
Demora para cotizar, por ende
prolongadas)
demora la autorización
Perdida de imagen y credibilidad
Exclusividad del implante por parte
institucional
de una casa comercial; no tiene el
material en inventario disponible para
el HSRT;
Demora de la EPS para autorizaciones
Programación de procedimientos sin
disponibilidad del material de
osteosíntesis ni autorizaciones. .
 1. No verificación de los elementos de
los equipos en el momento de
recibirlos en la central de
esterilización.
2. no se hace un adecuada
Los equipos no se puedan utilizar
verificación de los equipos en el
oportunamente quedando
momento de uso, por parte de la
inhabilitados temporalmente.
PERDIDA DE ELEMENTOS E instrumentadora quirúrgica.
Retraso en la programación de
INSTRUMENTAL 3. No se cuentan los elementos en el
cirugías.
momento de finalizar el acto
Daños a terceros.
quirúrgico.
Detrimento patrimonial a la entidad.
4. No se informa oportunamente sobre
faltantes.
1.
5. Descripción
No se informa incompleta
sobredeelregistros.
daño o
No
2. reporte de
Registros
deterioro oportuno
ilegibles a las diferentes
los elementos de los
Falta de autorización de servicios entidades
3. Registros
equipos. responsables de pago
.de identificación del de los Glosa o devolución de cuentas
usuarios
1.
usuario que ingresan
No emisión
incompletos, a la institución..
de autorizaciones
nombres por
Generación de glosas.
parte de la EPS.
4. Distracción en el momento de
Disminución de ingresos.
Subfacturación o sobrefacturación de 2. Falta de soportes de apoyo
facturar;
Reprocesos administrativos.
servicios prestados diagnóstico.
5. Falta de revisión en el momento de
3. La factura
generar de material
la factura, falta dededefinición
osteosíntesis
del procedimiento; o dispositivos
falta de especiales Prescripción de facturas.
No radicación del 100% de la no ha sido radicado en el hospital Retraso en el pago de los servicios
experiencia.
facturación generada por el hospital 4.6. Diversidad
Ordenes dede conceptos
servicio entre la
generadas en prestados.
en un tiempo determinado EPS
TRIAGE.y el Hospital por inconsistencia Disminución de flujo de recursos.
en la afiliación del usuario (periodos
de carencia, retiros, traslados,
.definición
Las facturas que son enviadas por
de pagador)
No obtener el radicado individual de
correo certificado
5. Entrega inoportuna a lasdeERP
la no se
factura No reconocimiento de la factura.
las facturas
logra obtener
porDemoras el radicado
parte delenfacturador; individual.
1. el proceso no quegestión
tiene
Pérdida de información, demoras en el oportuna
que ver con de el
pendientes..
sistema de información Reprocesos administrativos, perdida
proceso, realización de procesos de la institución. de tiempo de personal operativo,
manuales, errores de interpretacion de 2. Caidas del sistema. reporte erroneos o inoportunos de
historia clinica por la no 3. Falta de sistematizacion de historia usuarios, cobro inadecuado de
sistematización de la misma. clinica. procedimientos
4. Fallas en la energia eléctrica.. PÉRDIDA DE CONVENIOS DOCENCIA
INSATISFACCION DE ACTORES DE INSUFICIENCIA DE ESPACIOS
SERVICIO POR MALA EVALUACIÓN
INSTITUCIONES EDUCATIVAS FISICOS PARA ACTIVIDADES
DE LAS CONDICIONES DE CALIDAD
RESPECTO A LAS ACTIVIDADES DE ACADEMICAS Y DE BIENESTAR DE
DEL ESCENARIO DE PRÁCTICA
DOCENCIA SERVICIO LOS ESTUDIANTES.

SUPERVISIÓN INADECUADA DE LAS

OCURRENCIA DE ATENCIONES
INSEGURAS EN LOS PROCESOS DE
DOCENCIA SERVICIO
ACTIVIDADES EFECTUADAS POR LOS GENERACIÓN DE EVENTOS
ESTUDIANTES. MALA REMUNERACIÓN ADVERSOS QUE EVENTUALMENTE
Y ESCASA OFERTA DE DOCENTES DE CONLLEVAN PROCESOS JURIDICOS
PRÁCTICAS FORMATIVAS DE (ACCIONES DE REPARACIÓN) EN
ALGUNOS PROGRAMAS DE CONTRA DEL HOSPITAL
FORMACIÓN EN ÁREAS DE LA SALUD

PROCESOS JURIDICOS EN CONTRA

USO INADECUADO DE LA
INFORMACIÓN DERIVADA DE
PROCESOS DE INVESTIGACIÓN
DEFICIENTE SUPERVISIÓN DEL
DE LA ENTIDAD POR VIOLACIÓN DE
DISEÑO Y EJECUCIÓN DE PROYECTOS
PRINCIPIOS DE CONFIDENCIALIDAD
DE INVESTIGACIÓN.
Y ETICA.

No cumplimiento de la ruta sanitaria, *acumulacion de residuos en areas no

Incumplir el plan de gestión integral
de residuos hospitalarios y similares.
Incumplimiento a las rutas sanitarias
de la entidad.
desconocimiento de la norma, falta de aptas
compromiso por parte del personal.. *Generacion de vectores
afectacion a visitantes por *que no se de
*generacion decumplimiento
malos olores a las
contaminacion con residuos rutas sanitarias.
*riesgo biologico
Falta de personal de servicios *que se acumulen residuos en las
generales que de cumplimento a las habitaciones de los pacientes y
rutas sanitarias. dependencias del Hospital.
No contar con los recursos para para *Generacion de inconformidad en los
contratar el servicio idoneo que realice colaboradores y personas
la recoleccion de residuos y de involucradas (pacientes, visitantes,
cumplimiento a las rutas sanitarias. etc

No cumplir con los requisitos legales registro deobligatorio
Inoportunidad para la presentación de Entrega inoportuna de los procesos
datos e informes a las autoridades
ambientales, de salud y entes de
control.
Fallas continuas en los equipos
biomédicos, por mal manejo
Daños en los equipos relacionados a desinfección causa daño en los
causa externas
Adquisición inadecuada de los equipos *Diligenciamiento
biomédicos
Toma u obtención de muestras
inadecuada
Obtención de resultados no confiables .
Inoportunidad en la entrega de
resultados y/o hemocomponentes o no Falta de insumos para el proceso
procesamiento de examenes
solicitados
Accidentes de trabajo
Evento adverso asociado a la
transfusión
*No realizar el analisis de calidad de
agua y no realizar el mantenimiento
periódico a los tanques de
almacenamiento de agua potable.
*No contar con un gestor externo que
realice la recoleccion, transporte,
tratamiento y disposicion de los
residuos hospitalarios - peligrosos.
No disponibilidad
Incumplir de equipos para
con la normatividad vigente
y legal de despacho de residuos.
cumplimiento.
Falta de personal para recolección,
procesamiento y análisis para generar
los respectivos informes.
generadores de datos.
No generar datos para toma de
desiciones y control. .
1. La empresa contratante del
personal, no informa del ingreso de
estas, por lo cual no es debidamente
1. Los equipos médicos se ven
capacitado.
expuestos a daños ocasionados
2. El personal existente no asistepor
a las
anormalidad de funcionamiento
capacitaciones de actualización en de el
redes eléctricas y gases de cada
manejo de la tecnología
2. el inapropiado
servicio.. almacenamiento de
los equipo ocasiona deterioro en los
mismos
3. El proceso de limpieza y
equipos . Fallas en el suministro de
energía de la red principal
(Electrificadora)
*Ingreso incorrecto de órdenes
* Recepción equivocada de las
muestras erróneo de ordenes No cumplimiento de la necesidades
de solicitud conservación de
*Inadecuada
Planeación
muestras inadecuada
*Inadecuada preparación del paciente Altos costos de mantenimiento
desconocimiento
*Identificación de los procesos.
o marcación
*Deficiente entrenamiento oerrónea de Devolución o rechazo de muestras
muestras
capacitación del personal
*Transporte inadecuado
*Personal no cuenta con lasde muestras
*Desconocimiento o no adherencia
competencias necesarias, falta de del Resultados erróneos
personal
experticia a protocolos, guías,
procedimientos.
*Error en la validación de resultados procesamiento de la muestra
*Aumento del volumen de trabajo
*Deficiente Control de Calidad
*Extravío de muestras
*Desconocimiento o falta de
*Desconocimiento o falta de
adherencia a protocolos, guías,
adherencia a protocolos, guías,
procedimientos
procedimientos
*Falta de compromiso de los
colaboradores
*Areas de trabajo reducidas. Fallas en Disminución de la productividad
los equipos biomédicos
Fallas en la red de comunicación de
datos
*Desconocimiento o falta de
adherencia a medidas de bioseguridad
*Incumplimiento de medidas de
bioseguridad.
Error en el proceso de transfusión
sanguínea.
segun valores minimos establecidos
en la normatividad
* generacion de enfermedades
gastrointestinales, hongos, etc, por
consumo o contacto.
*Sanciones economicas.
*cierre de la institucion por
incumplimiento por mala calidad de
agua
* acumulacion de residuos
* Inadecuada disposicion
* No llevar control de los residuos
generados en la institucion.
Sanciones, demandas, multas.
Procesos Legales
Procesos Disciplinarios
Eventos e incidentes adverso
Daño el el equipo
Daño en las redes de alimentación
Alto costo de Mantenimiento
Procesos Legales
Procesos Disciplinarios
Eventos e incidentes adverso
Daño el equipo
Alto costo de Mantenimiento
Procesos Legales
Procesos Disciplinarios
de la institución
Presentación de eventos adversos,
lesiones o caídas del paciente
Pérdida de tiempo para el
Demora en definición de conducta de
los pacientes por los diferentes
Resultados erroneos
servicios
Eventos adversos a los pacientes
Deterioro del estado de salud de los
Reproceso
pacientes
Sobrecostos para la Institución
Acumulación de pacientes en el
Demandas a la Institución
servicio de urgencias e internación
Aumento de la estancia hospitalaria
Sobrecostos para la Institución
Inconformidad y quejas de los
usuarios
Evaluacion de proveedores
Inoportunidad en la entrega de
resultados
Incapacidad del personal
Sobrecostos para la Institución
Reacción Adversa a la Transfusión
Lesión o muerte de pacientes
Demandas contra la Institución
FALLA EN LOS EQUIPOS
INDUSTRIALES
PROBLEMAS EN LA
INFRAESTRUCTURA (EDIFICIOS Y
REDES)OCASIONANDO SUSPENSION
EN LOS SERVICIOS.
ACCIDENTES LABORALES POR EL
INCUMPLIMIENTO EN LOS
PROCEDIMIENTOS DE SALUD Y
SEGURIDAD EN EL TRABAJO.
Asignación inoportuna de camas
hospitalarias
Falta estandarización del
procedimiento de entrega de turno
asistencial
Deficiencias en el proceso de custodia multiples colaboradores y áreas de la misma
de Historias Clínicas
Falta de control de los procesos
administrativos tanto internos como
externos
Atenciones inseguras
INCUMPLIMIENTO E INAPLICACION
DE LA NORMATIVIDAD EN LAS
DIFERENTES INSTANCIAS
JUDICIALES.
FALTA DE OPORTUNIDAD POR PARTE
DE LAS AREAS INVOLUCRADAS
DENTRO DEL PROCESO PARA DAR
RESPUESTA A DERECHOS DE
PETICION
No ejecutar los mantenimiento
programados
No realizar la reposicion de equipos . Poner en riesgo la vida de los
Falta de recursos economicos usuarios
No se pueden recibir pacientes y los
Cumplimiento de la vida util de que se encuentren hospitalizados hay
infraestructura y redes.. Falta de que remitirlos a otras intituciones.
recursos economicos Procesos juridicos
Falta de capacitaciones sobre el uso
adecuado de los elementos de
proteccion personal,herramientas
inadecuadas y autocuidado.falta de Lesiones personales y procesos
suministro de elementos por parte de juridicos.
la empresa contratante..
Congestion en el servicio de
Urgencias y Salas de Cirugía.
Insuficiencia de camas habilitadas. Incumplimiento del protocolo de
Insuficiencia de camas de Aislamiento.
aislamiento.. Falta de conrtol en la Atenciones inseguras a los pacientes
Desconocimiento o incumplimiento del
política de seguridad social hospitalizados
procedimiento de Entrega de turno de
Enfermería.
Inexistencia de procedimiento de
Entrega de turno de los demás Inoportunidad en la atención.
colaboradores asistenciales. Atenciones inseguras.
Falta artuculación en la entrega de Acciones de responsabilidad médica,
turno del grupo asistencial. disciplinaria , penal, civil
Perdida en la contunuidad de la
Falta de control de la totalidad del información
documento, ya que es requerida por Pérdida de la confidencialidad de la
institución de forma simultanea. Acciones de responsabilidad médica,
No se cuenta con el software disciplinaria , penal, civil
adecuado y estandarizado.. Atenciones inseguras
Falta de mecanismos que permitan
tener trazabilidad de los procesos de
interdependencia de servicios.
Tramitología y falta de responsabilidad Estancias prolongadas por trámites
de los entes protectores administrativos internos y externos.
Falta de adherencia a los procesos,
procedimientos, guias, planes de
cuidado, protocolos, etc.
Falta de sistematización de historia
Clínica. Ocurrencia de eventos adversos
VENCIMIENTO DE TERMINOS O
FALTA DE OPORTUNIDAD.. INDEBIDA CONDENAS A LA ENTIDAD,
NOTIFICACION ELECTRONICA SANCIONES A LOS RESPONSABLES.
MAL DIRECCIONAMIENTO DE LAS
PETICIONES QUE LLEGAN O ENTREGA
TARDIA O DESATENCION DE LOS
FUNCIONARIOS COMPETENTES.
PETICIONES INCOMPLETAS, SANCIONES DISCIPLINARIAS,
CONFUSAS, IRRESPETUOSAS JUDICIALES, Y PECUNIARIAS.

EXPEDIR ACTOS ADMINISTRATIVOS APLICACIÓN INDEBIDA DE LA
CONTRARIOS A LA NORMATIVIDAD NORMA.
JURIDICA.
Fallas en los equipos biomédicos
utilizados para la realización de
procedimientos y estudios
diagnósticos.
Demoras en la entrega de resultados. realizar las actividades propias del
DEMORA EN LA RESPUESTA A LA
REMISION SOLICITADA POR LOS I Y BAJA OPORTUNIDAD EN RESPUESTA PACIENTE Y ACCIONES
II NIVELES
INOPORTUNIDAD EN LA RESPUESTA
TANTO DE LAS EPS COMO DE LAS IPS NO DILINGENCIAMIENTO COMPLETO
DE LA RED PRESTADORTA IV NIVEL DE LA REMISION Y EVOLUCION
RETRASO EN EL TRASLADO DEL
PACIENTE
AGOTAMIENTO DE INSUMOS
NO ADHERENCIA AL PROCESO DE
RECEPCION
ERROR EN ALMACENAMIENTO
FALLAS DE LOS EQUIPOS DE
REFRIGERACION Y MEDICION
ERROR EN LA IDENTIFICACION DE
PRODUCTOS REEMPACADOS
ENTREGA ERRONEA DEL
MEDICAMENTO O DISPOSITIVO SEGURIDAD (DISTRIBUCION DE
MEDICO
ERROR EN LA TRANSCIPCION DE LA SEGURIDAD, CAPACIDAD DEL
INFORMACION A LA ORDEN DE PERSONAL (DISTRIBUCION DE
PRODUCCION
NO ADHERENCIA A LOS PROTOCOLOS
DE ADECUACION ESTABLECIDOS
FALTA DE INTERPRETACION Y
ENTREGA DE DOCUMENTACION
ERRADA O FALSA, ALTERACION DE LA PROCESOS JUDICIALES, SANCIONES
INFORMACION..
Utilización inadecuada de los equipos
por parte del personal encargado, para
la realización de procedimientos y/o
estudios diagnósticos. .
Falta de personal para apoyar y
servicio.
A SOLICITUD DE LAS
ESPECIALIDADES.
MEDICA EN FONDO Y FORMA .
DEMORA Y NO PERTINENCIA EN LA ESPECIALIDADES NO OFERTADAS
SOLICITUD DE LA AMBULANCIA .
PROVEEDORES (ADQUISION DE
MEDICAMENTOS EDE
DISPONIBILIDAD INSUMOS
DATOS Y
MEDICOS). DISPONIBILIDAD
SISTEMAS (RECEPCIÓN Y DE
CAPITAL
ALMACENAMIENTO DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
CAPACIDAD DEL PERSONAL, DE
MÉDICOS). DISPONIBILIDAD
SEGURIDAD (RECEPCIÓN Y
CAPITAL
ALMACENAMIENTO DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MÉDICOS). TECNOLOGIA EMERGENTE Daño
SEGURIDAD (RECEPCIÓN Y
ALMACENAMIENTO DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
SEGURIDAD (REEMPAQUEEMERGENTE
MÉDICOS). TECNOLOGIA DE
MEDICAMENTOS SÓLIDOS DE
ADMINISTRACIÓN ORAL).
TECNOLOGIA EMERGENTE
MEDICAMENTOS E INSUMOS) .
MEDICAMENTOS E INSUMOS) .
SEGURIDAD, CAPACIDAD DEL
PERSONAL (DISTRIBUCION DE
MEDICAMENTOS E INSUMOS) .
Retraso en la toma de los estudios
y/o procedimeintos.
Mala calidad
DISCIPLINARIAS O FISCALES.
de las placas e imágenes
diagnósticas.
Atenciones inseguras.
Retardo en la
entrega de resultados.
Pérdidas financieras para la
Retraso en la toma de decisiones y
institución. Costos y
aumento en lalos
pérdidas para estancia hospitalaria
pacientes.
de los Aumento
pacientesena causa de no poder
la estancia
definir tratamiento
hospitalaria (si o acción según
aplica).
corresponda.
Mala imagen de la Instituciòn
Sobrecostos institucionales.
Inconformidad de los
pacientes y de los servicios tratantes.
COMPLICACION CLINICA DEL
DISCIPLINARIAS Y/O LEGALES
RETRASO EN LA INTERVENCION
CLINICA DEL PACIENTE POR
ESPECIALIDADES NO OFERTADAS
POR LA INSTITUCION.
RETRASO EN LA INTERVENCION
CLINICA DEL PACIENTE POR
POR LA INSTITUCION.
No hay cumplimiento en la terapia de
los pacientes. Se pone en riesgo la
vida y salud de los mismos.
Se pone en riesgo la vida y salud de
los usuarios.
Insatisfacción por parte de los
usuarios.
Eventos adversos, fallecimiento.
Reprocesos en el servcio.
Perdidas económicas.
Perdidafísico. Eventos adversos.
de medicamentos No
o insumos
hay cumplimiento
por deterioro en la terapia de los
o vencimiento.
pacientes. Perdidas económicas por
Daño fÍsico, Evento adverso, Perdidas
no utilización del producto. El
economicas. Perdida de Credibilidad.
mantenimiento correctivo aumenta
Dispensación erronea de
costos.
medicamentos reempacados, Se pone
en
Dañoriesgo la vida
fisico, y la adversos.
Eventos salud de los
pacientes.economicas
Perdidas Reprocesos quepor aumentan
desarrollar
costos.
movimientos de inventario y
facturación que no corresponden a la
Daño
realidad.físico, Evento adverso por
Reprocesos.
administracion inadecuada.
Perdida de Credibilidad e Imagen.
Perdidas Economicas.
Pérdidas economicas: hay confusión
y/o contaminación de productos
adecuados y pérdida de
medicamentos e insumos.

Inadecuada información al usuario y atentida . Se informa y orienta
su familia durante la estancia en
internación y urgencias
Orientaciòn al usuario en servicios
ambulatorios
Alteración y Sesgo en la aplicación, continuos cambios de los encuesta
de la encuesta
Inoportunidad en la respuesta a las
quejas por parte de las areas
implicadas
Interrupción de servicios informáticos
como: acceso a internet, correo
electrónico, servicios de los sistema de Servidores de producción configurados
información.
Sistemas de información
desactualizados en: normatividad,
funcionalidad, inestables.
Equipos informáticos sin el
mantenimiento preventivo que
garantice su funcionamiento.
Uso inapropiado de los equipos,
sistemas de información, servicios de Gateway
Internet y correo electronico
Desactualización tecnológica o alto .FALTA
grado de obsolescencia en TICS
INCIDENCIA DE ENFERMEDADES
PROFESIONALES Y OCURRENCIA DE .NO SEGUIMIENTO DEL PERSONAL A 5. Mala imagen institucional
ACCIDENTES LABORALES Y FALTA DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS. DEMANDAS, INDEMNIZACIONES, NO
REPORTE DE LOS MISMOS
Ampliacion de la infraestructura, causa
incomodidad en los usuarios en cuanto
acceso a la institucion
El personal con el que cuenta el
proceso no cubre los requerimientos a
las necesidades de la poblaciòn
Demoras en la atencion
usuarios de todo el departameto que Reprocesos
acceden a los servicios en la Insatisfacciòn del usuario y su familia
institucion, de igual manera se da a No respuestas atendidas a las
aconcoer la red de servicios a los necesidades del usurio
usuarios que lo solictan
Cambios permanentes del personal del Datos errados en los indicadores
proceso y la rotacion
Estandarizacion en los servicios..
del proceso y los reportados
Se cuenta con una
de forma No implementacion de acciones de
fisica, màs no con
procedimientos una
para herramienta
tramitar mejora inadecuadas
adecuada
respuesta.para validar la informaciòn, Implementacion de acciones
para
Falta la
deaplicación
compromiso de las
del encuestas.
proceso innecesarias
Falta de oportunidad en la
implicado en la queja, implementacion de acciones de
. Incumplimiento de la normatividad
mejora
Posibles riesgos juridicos Sanciones por vencimiento de
Imagen institucional se ve afectada de terminos.
una forma negativa 1. Interrupción parcial o total de los
Detrimento patrimonial
servicios informáticos.
2. Denegación de servicios
informáticos
3. Perdidas económicas.
4. Insatisfacción en el usuario interno
y externo.
en clúster. UPS en Centro de Cómputo 1. Perdida de información.
5. Mala imagen institucional
2.
6. información inconsistente
Sanciones legales y administrativas
3. Perdidas económicas.
4. Retraso o imposibilidad en la
prestación del servicio.
Insatisfacción en el usuario interno y
Contrato de Mantenimiento con externo.
Proveedores de Sotware 5. Mala imagen institucional
6. Sanciones legales y administrativas
1. Información inconsistente.
2. Demora en la ejecución de las
actividades.
Seguimiento Sistemático al Plan de
4. Insatisfacción en el usuario interno
Mantenimiento preventivo de
y externo.
servidores, equipos y redes.Control de
4. Retraso o imposibilidad en la
stock de partes mas usadas.Control de
prestación del servicio.
stock de elementos de mantenimiento.
1. Perdida
Daño en loso equipos
daño de de
información
computo; o
Políticas de Seguridad a través del equipos
retraso en labores por retiro de
sistema de informaciónSistema 2. Interrupción parcial o total de los
equipos
integrado de servicios informáticos.
.INCUMPLIMIENTO DEseguridad
LOS PLANES
perimetral 3. Denegación de servicios
DE MEJORAx Software para servidores.
informáticos
.FALTA DE PARTICIPACION,
5. Mala imagen institucional
SENSIBILIZACION Y
6. Sanciones legales y administrativas
RESPONSABILIDAD
Proyecto de sistemasEN dePREVENCION
información
1. Interrupción parcial o total de los
DE RIESGOS.
viabilizados al interior de la
servicios informáticos.
DE PUESTOS
organizaciónPlan DE TRABAJO
de Reposición
2. Denegación de servicios
ADECUADOS
aprobajo y enPARA LA REUBICACION.
ejecución.
informáticos
.NO APOYO DE OTROS PROCESOS
3. Perdidas financieras.
.FALTA DE CONOCIMIENTO EN LA
4. Insatisfacción en el usuario interno
FORMA DE REPORTE.
y externo.
FALTA DE PRESUPUESTO PARA RECONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE
ADECUACIONES, CAMBIOS O LABORAL O ENFERMEDAD LABORAL,
ADQUISICIONES PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

INCUMPLIMIENTO DE REQUISITOS
LEGALES.
SITUACION DE EMERGENCIA
INTERNA O EXTERNA EN LA
INSTITUCION
El personal no cumpla con los
requisitos, perfiles y competencia
exigidos y enmarcados dentro de las
normas que regulan la función pública
Baja participación en el desarrollo de HumanoCronogramas anuales de cada
las actividades programadas dentro
del PEGITH-.
Liquidación erronea de la nómina
Falta de confiabilidad en la
informacion registrada en los estados
financieros
No recaudo de la cuota parte
pensional
Error en la transcripción de datos
básicos del paciente, en papeleria
institucional.
No registro de reportes o examanes
complementarios en la historia clínica
de pacientes.
Congestión de pacientes en el servicio
de urgencias.
No disponibilidad de los datos y
registros clìnicos (historia clínica,
registros de enefermería) o registros
clínicos inadecuados del proceso de
identificacion y manejo de infecciones Historia cínica llevada manualmente..
intrahospitalarias.
.FALTA DE APLICACIÓN DE
REQUISITOS LEGALES
.FALTA DE RECURSOS ECONOMICOS.
CONOCIMIENTO Y REACCIÓN DEL
CAMBIO EN LA LEGISLACION
PERSONAL ANTE SITUACIONES DE
EMERGENCIA.. SITUACIONES DE
EMERGENCIA INTERNA O EXTERNA
QUE AFECTEN LA INFRAESTRUCTURA
E INTEGRIDAD DEL CLIENTE
INTERNO Y EXTERNO
Aplicación del instrumento unico
definido por la institución para la
verificacion de los requisitos
establecidos Adecuada interaccion
entre las areas intervinientos en el
Acto administrativo aprobado en el
proceso de contratación
cual se enmarcan los programas de
Gestion Integral del Talento
programa contenidos en el
PEGITHControl de asistencia a los
eventos programados
Software liquidacion de
nominaProcedimientos inherentes al
proceso
Normatividad vigente Cronogramas de
mesas de depuración y conciliación
Seguimientos periodicos a los cobros
realizados por la institucion a las
entidades, objeto del mismo.
Ausencia de historia clínica
sistematizada.
Manipulación de historia por parte de
los diferentes actores en el proceso.
No registro de reportes en la historia
clinica..
Estancias prolongadas pacientes
hospitalizados en el servicio de
urgencias..
SANCIONES ECONOMICAS,
DEMANDAS. ENFERMEDADES
PROFESIONALES, ACCIDENTES DE
TRABAJO, ACCIDENTE
CATASTROFICOS.
COLAPSO ESTRUCTURAL,INCENDIO,
AGLOMERACION DE PERSONAS,
EVACUACION PARCIAL O TOTAL DE
LA INSTITUCION, AFLUENCIA
MASIVA DE PACIENTES EN
SITUACION CATASTROFICA
No prestación del servicio con la
calidad y oportunidad esperada por la
falta de competencia para el ejercicio
del cargo asignado.
Incumplimiento de los indicadores de
Gestion
del area e institucionales-.
Tramites administrativos y costos
adicionales innecesarios
Perdida de los beneficios de
aplicación de los recursos del
saneamiento
Detrimento patrimonial
Complicación del paciente.
Sometimiento al paciente de pruebas
ya realizadas previamente.
Complicación clínica del paciente y
acciones disciplinarias y/o legales.
Interrupcion del proceso
Atención inadecuada de
a pacientes de
identificacion y manejo de infecciones
urgencias, eventos adversos,
intrahospitalarias.
incomodidad en la prestación del
servicio.
Complicación, prolongacón de la
estancia o muerte del paciente por
IAAS
 de pacientes que ingresan con IAAS pueden conducir a la complicación,
extrainstitucional.
Historia clínica manual prolongación de la estancia o muerte.
- noconsolidación
No solicitud del antecedente de
de los diferentes
infeccón
registros por el médico
clínicos. remitente
No reporte de Incremento
Sanciones por enloslosentes
costosde(directos
control e
-pacientes
no reporte del Dx de infección
remitidos con eventos de dentro indirectos) de la atención
ante el no cumplimiento de la
Manejo inadecuado de pacientes con de la solicitud
interés en salud depública.
remisión. relacionados
normatividad con infeccióna
en salud asociada
pública.
IAAS (Infección Asociada a la Atención - Desconocimiento del Dx de IAAS a la atención en salud.
en Salud) intra y extrainstitucional extrainstitucional
No ejecución de las poracciones
la institución
de salud Demora en la ejecución de las
Riesgo de brotes asociados a IAAS remitente por Desconocimiento
pública por entidades remitentes. de los Generación de glosas
acciones derivadas derelacionadas
cada evento de
criterios. con IAAS
Manejo
interés inadecuado
en salud públicade pacientes que
No remisión de las entidades externas pueden conducir a la complicación,
de los reportes de laboratorios y prolongación
Alteración en delos la estancia o muerte.
indicadores
No identificación de pacientes con
demás registros que informen de un municipales y departamentales
eventos de interés en salud pública.
evento de interés en salud pública o Incremento
derivados deen los costos
cada evento (directos
de interése
sus acciones. Sanciones
indirectos) por
de la
en salud pública. losatención
entes de control
ante el no cumplimiento
relacionados con infeccióna de laasociada
No identificación de los casos de normatividad
a la atención enen salud.
salud pública.
infección asociada a la atención en Personal insuficiente para la ejecución
salud extrahospitalaria con el ingreso de las acciones de prevención, Demora
Generaciónen la
deejecución de las
glosas relacionadas
de flora resistente. vigilancia y control de IAAS. acciones
con IAAS derivadas de cada evento de
interés en salud pública
No ejecución de las acciones derivadas
de los eventos interés en salud Incumplimiento de las normas del Alteración en los indicadores
pública acorde a los lineamientos Personalde
lavado insuficiente
manos por parala
parteejecución
del municipales y departamentales
de las acciones
nacionales y la normatividad vigente equipo quirúrgicode evigilancia en salud derivados de cada evento de interés
Incumplimiento
Deficiencia en horas contratadas para
pública
de .
limpieza y desinfección de áreas y en salud pública.
el personal de apoyo terapeutico para
de equipos.
Incumplimiento en las metas y el servicio de internación en las áres
Falta de verificación de lista de
objetivos del proceso de rehabilitación de terapia respiratoria, fisica,
chequeo de cirugia y anestesia segura.
prescrito ocupacional y fonoaudiologia. En las Complicaciones
Aumento del tiempo de lade estanciainicial
patología
Falta de comunicación asetiva entre
temporadas de lluvias se aumenta el ocasionando intrahospitalaria
la muerte del paciente.
paciente y personal tratante y entre
pico respiratorio y la necesidad de los Insatisfacción del usuario. usuario
Los equipos
personal e insumos
involucrado endisponibles
la atención
procedimientos por parte de terapia Alteraciones de las condiciones
para la del
segura atención
paciente.
de los pacientes en
respiratoria físicas del paciente.
terapia
Falta derespiratoria,
aderencia alfisica, ocupacional
cumplimiento de
Dificultades técnicas en la realización Secuelas de tipo neurológico
y fonoaudiologia
los procesos y al se encuentran en
correcto
de las terapias
regular estado a de
diligenciamiento consecuencia del uso permanente
la Historia Clínica. Insatisfaccióno del
transitorio.
usuario
continuo que
Insumos y losnomateriales
cumplen de conlos
la Reproceso en el procedimiento
Mala imagen institucional.
insumosrequerida
calidad no son deo la mejor
falta de calidad. quirúrgico
entrenamiento por el personal que los Demandas y sanciones a la institución
va a utilizar. Sobre costos ( estancias
No solicita en su totalidad lo requerido prolongadas)
Atenciones inseguras para la intervención. Perdida de imagen y credibilidad
Falta unificación de criterios en la institucional
solicitud de materiales por parte de los Inoportunidad en la realización de
especialistas. cirugias.
Falta de médico general para
ayudantia quirurgica y/o anestesiologo
en la unidad de recuperación post-
anestésica para el cuidado
permamente del paciente.
Desconocimiento por parte del
personal involucrado en la atención
del paciente en cuanto al uso y
manejo adecuado de equipo
biomédico.
Insuficiencia de salas de cirugia para
la atención de urgencias simultánea.

.
 ESE HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA
MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL 2016

CALIFICACION

PROBABILI IMPACTO
EVALUACION RIESGO CONTROLES
DAD (1-5) (1-5)

Se efectua una revision de manera mensual, y

2 2 ZONA RIESGO BAJA permanente por parte del funcionario encargado
de llevar el control

ZONA RIESGO Consultar por el sistema lo facturado y saldos de

2 3
MODERADA los techos presupuestales asignados.

* MEDIANTE MANEJO DE LA TABLA DE

RETENCION DOCUMENTAL
ZONA DE RIESGO * SE REALIZA REGISTROS DE ENTRADAS Y
2 5
EXTREMA SALIDAS DOCUMENTALES (PRESTAMOS)
* MEDIANTE INVENTARIOS UNICOS
DOCUMENTALES
* CAPACITACION CONTINUA CON LAS TRD Y SU
APLICACIÓN EN LAS UNIDADES DE
PRODUCCION DOCUMENTAL
* TENER OFICINA DE PUERTAS ABIERTAS PARA
4 3 ZONA RIESGO ALTA
CONSULTA DE INQUIETUDES EN CUANTO AL
MANEJO DOCUMENTAL
* INDUCCION Y REINDUCCION PROGRAMADA
EN LOS PUESTOS DE TRABAJO
* MANTENER LAS MEDIDAS DE SEGURIDA EN EL
TRABAJO CON LA UTILIZACIÒN DE GUANTES,
TAPABOCAS, BATAS, GORROS Y
CONTINUAMENTE EL LAVADO DE MANOS
2 4 ZONA RIESGO ALTA * FUMIGACION PROGRAMADA Y CONTROL DE
ROEDORES
* COORDINAR CON SERVICIOS GENERALES Y
SANEMIENTO AMBIENTAL PARA CONTROL DE
* MANTENER ESTRICTO ORDEN EN EL PROCESO
ROEDORES
DEL MANEJO DE LA CORRESPONDENCIA.
* CAPACITACION DE INDUCCION Y
ZONA DE RIESGO
2 5 REINDUCCION EN LOS PROCESOS PROPIOS DEL
EXTREMA
AREA
* CAPACITACION EN EL SISTEMA DE GESTION
Plan de compras
DOCUMENTAL de inversiones y necesidades de
ORFEO
la institucion.
ZONA DE RIESGO
5 4 Cronogramas
EXTREMA Validacion de la informacion contenida en los
Proyecciones de Ventas y Recaudos
ECO, Solicitud de expedición previa la generacion
del CDP. en la causacion contra ingreso y/o
Verifacion
ZONA RIESGO
2 3 verificacion
certificación.en la orden de Compra, Resoluciones
MODERADA
o contrato del
Validacion de objeto y la coherencia
lo giros a realizar, con el rubro
causacion,
afectado.
comprobante de egreso, y archivos plano del
ZONA DE RIESGO portal
4 4
EXTREMA Revisión de la codificación, bases, conceptos y
valores causados, por parte de presupuesto y
contabilidad.
 Revisión por parte del técnico y posterior
validación por parte de la Tesorera
ZONA DE RIESGO
3 4 Certificación de cumplimiento por parte de los
EXTREMA
supervisores y/o interventores de la órdenes de
Reporte
compra. diario de ingresos por tesoreria al area
de cartera.
Reporte a las areas de tesoreria y caja para la
ZONA RIESGO verificación mensual de ingresos y registro en el
2 3
MODERADA sistemas
Consolidación
Verificacion dedelosingresos para
registros la elaboración
contables de
realizados
conciliacion
por bancarias
las areas que (Tesoreria,
alimentan contabilidad.)
la informacion
contable de la entidad y reportes de
inconsistencias
ZONA DE RIESGO Conciliación de saldos con las areas responsables.
4 5
EXTREMA (Cartera, Tesoreria, Costos, Almacen, Farmacia,
Mantenimiento, Talento Humano.)
Analisis de la información consolidada para
verificacion de la información y elaboracion de
notas a los estados financieros.
Verificación de la informacion que ha sido
tramitada y registrada en los modulos que
ZONA DE RIESGO alimentan a contabildiad.
4 5
EXTREMA Revision por parte de la Revisoria Fiscal de la
totalidad de las cuentas y verifica contra los
listados generados.

Seguimiento y control de la semaforización de la

2 2 ZONA RIESGO BAJA
glosa

2 1 ZONA RIESGO BAJA Cruce de información de glosa radicada

Clasificación de glosa por concepto general y

2 2 ZONA RIESGO BAJA
específico

Seguimiento y control de la gestión a

3 2 ZONA RIESGO BAJA
devoluciones

Seguimiento y control de las glosas sin acuerdo

3 1 ZONA RIESGO BAJA
de conciliación direccionadas al área jurídica

Adecuaciòn de la infraestructura Acuerdo con los

ZONA RIESGO
4 4 proveedores, para el suministro de los insumos
EXTREMA
Adecuada ejecuciòn del indicador de rotaciòn.
 ZONA RIESGO Soporte de entrega del bien
3 4
EXTREMA muebleAseguramiento por perdida de activos

Revision de documentaciònCumplimiento de los

ZONA RIESGO
3 5 principios de la contratacion publica y preceptos
EXTREMA
legales

Informes de verificacion de cumplimiento de

ZONA RIESGO
3 4 requisitos del SOGC Revision por la direccion
EXTREMA
Realizacion de auditorias internas

ZONA RIESGO Listado maestro de documentos y

3 2
MODERADA registrosControl de documentos

Seguimiento a los tiempos de pago por las ERP.

ZONA RIESGO Conciliacion de las cuentas por cobrar con las
2 5
EXTREMA entidades deudoras identificando las facturas con
posibilidad de prescribir. Cobro por via Judicial.

Conciliacion entre los procesos de contabilidad y

ZONA RIESGO
3 5 carteraActualizacion de la relacion de pagos de
EXTREMA
las ERP en el software suministrado
Realizar reporte por parte del responsable del
proceso al imcumplimiento de las actividades
programadas para el especialista (agenda
programada) auditoria por parte del supervisor
ZONA RIESGO del contrati¡o, constatando el posible
4 1
MODERADA incumplimiento a las actividades programadas.
revisiòn y seguimiento al personal de aux de
enfermeria en desarrollo de funciones y/o
actividades asignadas para la consulta
especializada
auditoria por parte del supervisor del contrati¡o,
constatando el posible incumplimiento a las
actividades programadas. revisiòn y seguimiento
al personal de aux de enfermeria en desarrollo de
5 2 ZONA RIESGO ALTA funciones y/o actividades asignadas para la
consulta especializada Aplicaciòn de lista de
chequeo a las historias clinicas por parte de la
aux de enfermeria una vez terminada la consulta
asignada.
revisiòn y seguimiento al personal de aux de
enfermeria en desarrollo de funciones y/o
actividades asignadas para la consulta
especializada Aplicaciòn de lista de chequeo a las
historias clinicas por parte de la aux de
1 1 ZONA RIESGO BAJA
enfermeria una vez terminada la consulta
asignada. dar a conocer las desviaciones en la
aplicaciòn de la lista de chequeo a la coordinaciòn
de enfermerìa por parte del responsable del
proceso
Se realizadeplan
consulta externa. de auditorias
y cronograma
3 3 ZONA RIESGO ALTA anuales priorizadas el cual esw aprobado por el
comité de control interno y calidad.

Realización de auditorias de control interno Dar

3 3 ZONA RIESGO ALTA cumplimiento a la Ley 87 de 1993 y demás
normas aplicables.
 ZONA RIESGO Acatar el codigo de ética de la InstituciónAtender
1 4
MODERADA lo expresado eln el codigo unico Disciplinario

Solicitar personal con perfil, experiencia y

ZONA RIESGO competencia multidisciplinario.Dar aplicabilidad al
3 5
EXTREMA marco normativo que rige para el ejercicio de las
oficinas de control interno.

ZONA RIESGO
3 5 Contar con el personal multidisciplinario
EXTREMA

Autoevaluación trimestral del Plan Operativo

ZONA RIESGO
2 3 Anual del área - POA - Reuniones de
MODERADA
seguimiento con el área encargada.

Emisión de Comunicados de Prensa y Boletines

de Prensa.Las personas del servicio de vigilancia
ZONA RIESGO están pendientes de que personas ajenas a la
3 4
EXTREMA institución tomen material auditovisual sin
autorización. Así como el ingreso de equipos para
realizar estos registros.

Procedimiento Solicitud de piezas comunicativas

ZONA RIESGO y/o publicitariasVisitas de chequeo
2 3
MODERADA funcionamiento de medios de comunicación
interna en servicios.

Comité Directivo donde se estudia, se revisa y se

aprueba las necesidades de los servicios y asigna
responsables para los diferentes modalidades de
contrataciòn Los mismos proponentes realizan
1 4 ZONA RIESGO ALTA
observaciones y estan atentos al cumplimiento
del proceso, Comité de Contrataciòn evalua y
recomienda Veedurias ciudadanas, realiza control
social
Dar aplicabilidad al Manual de interventoria La
ZONA RIESGO alta Direcciòn requiere para su conocimiento y
3 4
EXTREMA cumplimientoInforme de ejecuciòn contractual
presentado mensualmente por el supervisor

Comunicación entre autorizaciones, suministros,

programación, central de esterilizacion y
ZONA RIESGO entidades pagadoras Registros en los libros de
3 2
MODERADA entrega de turno y en el sistema Reuniones para
realizar planes de mejora, se levantan actas y se
dejan compromisos
 Al recibir el equipo en la central de esterilización
debe ser entregado con el rótulo anterior para
4 2 ZONA RIESGO ALTA verificar si hay faltantes.Avisar oportunamente si
hay faltante al personal involucrado.Verificación
del instrumental por kardex
Descargue de reporte del sistema de informacion
Realizar
de cada revision
uno de los de usuarios
un porcentaje de cuentas
que ingresan a la
Hospitalarias,
institucion paraUrgencias
reporte ay las Consulta Externa;
diferentes ERP.
reportando
Tabla en excel a de cada facturador
ingreso posible
de pacientes a
ZONA RIESGO subfacturacion, sobrefacturacion, errores de
3 4 urgencias y hospitalizacion Descargue del censo
EXTREMA digitacion, procedimiento NO tomados. Auditoria
diario de pacientes del sistema de informacion
Administrativa
para seguimiento de CuentasRealizar
a solicitud de capacitacion de
autorizaciones.
personal
Tabla en a excel
travesdedeseguimiento
rotacion de de personal en
pacientes
ZONA RIESGO
4 4 forma periodica
hospitalizados sin que esta afecte la prestacion
EXTREMA
del servicio. Rotacion de Personal por los
Realizar seguimiento mensual en el momento de
diferentes serviciosSolicitar informe mensual de
realizar los envios mensuales a las EARPSolicitar
Egresos pendientes por facturar al area de
informe mensual de Pendientes por Radicar al
ZONA RIESGO sistemas para identificar los pendientes
2 3 area de Cartera para identificar los pendientes
MODERADA mensuales realizando el reporte a cada
mensuales realizando el reporte a cada
facturador. Informe emitidos por Sistemas de
facturador.
Enviar Informe
comunicados a lasemitido
EPS para por Cartera
que retornen
Egresos pendientes por facturar
pendientes
a vuelta de por facturar
correo los recibidos UNO A UNOEnviar
ZONA RIESGO a traves de correo certificado las cuentas de las
2 3
MODERADA EARP que no puedan radicarse personalmente
por su distancia geografica y que no se justifican
por costo-beneficio.
Solicitar BACKUP que proteja la informacion que
ZONA RIESGO se tiene en cada proceso.Continuar con la
4 5
EXTREMA ejecución Plan de trabajo sistemas de
información.

ADECUACIONES FISICAS PARA OPTMIZAR LAS

3 3 ZONA RIESGO ALTA CONDICIONES DE BIENESTAR DE ESTUDIANTES
Y DOCENTES

Garantizar la supervisiòn para las actividades

ZONA RIESGO docencia/servicioGarantizar docentes
5 4
EXTREMA comprometidos, motivados e incentivadores con
el fin de desarrollar la labor academica.

ZONA RIESGO Cumplimiento estricto a los procedimientos de

3 5
EXTREMA bioética en investigación de la entidad

2 4 ZONA RIESGO ALTA Socialización del PGIRHS a todos los funcionarios

de la entidad. Seguimiento al cumplimiento al
programa mediante rondas, inspecciones y
auditorias.

ZONA RIESGO
2 3
MODERADA
Socializar el procedimiento de rutas
sanitarias.Medir adherencia al procedimiento
2 4 ZONA RIESGO ALTA
Mantener actualizada la matriz de requisitos
legales de gestión ambiental.

ZONA RIESGO Comunicación a los procesos sobre datos e

2 3
MODERADA informes que deben reportar a gestión ambiental
con el finde dar cumplimiento a los
requerimientos de ley.

ZONA RIESGO Verificacion del cronograma de capacitacion listas

4 5
EXTREMA de asistencia a capacitaciones planeadas

Seguimiento de las Lista de chequeo para

verificación de condiciones de seguridad
ZONA RIESGO
5 5
EXTREMA Contro del reporte diario de fallas de equipo
biomédicoCapacitación del protocolo de limpieza
y desinfección
Elaboración de cuadro de especificaciones
tecnicas
ZONA RIESGO
3 4 Analisis del cuadro comparativo de las ofertas
EXTREMA
frenta al requerimientoproceso de validacion e
ingreso de activos relacionados con equipos
biomedicos

ZONA RIESGO
5 5
EXTREMA Capacitación y entrenamiento del personal
Adherencia
Capacitacióna yManual de Tomadel
entrenamiento de Muestras
personalAdherencia a procedimientos de
recepción de muestras, análisis y validación de
5 2 ZONA RIESGO ALTA resultados y entrega de resultadosAtención
oportuna por parte de ingeniería para el
mantenimiento correctivo de equipos biomédicos

Adherencia a procedimientosAtención oportuna

5 2 ZONA RIESGO ALTA por parte de ingeniería para el mantenimiento
correctivo de equipos biomédicosEstandarizar el
proceso de adquisición de insumos en la
Institución

5 2 ZONA RIESGO ALTA

Cumplimiento de normas de bioseguridadBrindar
condiciones de seguridad en las areas de trabajo

ZONA RIESGO
5 5 Capacitación y entrenamiento del
EXTREMA
personalAdherencia a procedimientos, protocolos,
guías relacionados con el procesos transfusional
 plan de mantenimiento. Personal calificado para
ZONA RIESGO
3 4 el desarrollo de las actividades de mantenimiento.
EXTREMA
Ejecucion del plan de dotacion y reposicion

ZONA RIESGO
3 4 Proyecto del plan rectorCambio de redes
EXTREMA

Capacitaciones sobre seguridad industrial y salud

en el trabajoLista de chequeo para verifiación de
ZONA RIESGO uso de elementos de protección
4 4
EXTREMA personla.Personal calificado y con experiencia en
actividades relacionadas con mantenimiento
hospitalario. (requistos de contratación)

3 1 ZONA RIESGO BAJA

seguimiento de estancias hospitalarias

ZONA RIESGO
3 2
MODERADA
supervision de actividades de enfermeria y
medicos

ZONA RIESGO
3 2
MODERADA procedimiento de custodia de historia
clinicaprocedimiento de prestado de historia
clinica

ZONA RIESGO tener el personal suficiente y responsable para las

3 2
MODERADA actividades administrativasseguimiento a
interconsultasredistribuccion de actividades al
personal administrativo.

ZONA RIESGO Socializar la Política Institucional de Seguridad del

3 2
MODERADA Pacienteincentivar el reporte y gestionar las
acciones inseguras cumplimiento a la adherencia
a las buenas practicas

2 4 ZONA RIESGO ALTA

CONTROL LEGAL, CUMPLIR CON LOS TERMINOS
ESTABLECIDOS EN LA NORMA.

4 3 ZONA RIESGO ALTA

CONTROL LEGALCONTROL OPERATIVO

2 4 ZONA RIESGO ALTA

CONTROL LEGALCONTROL OPERATIVO

Capacitaciòn e inducciòn especifica periodica al

ZONA RIESGO personal llevar una lista de chequeo diaria y
4 4
EXTREMA actualizaciòn de la hoja de vida del equipo en
lugar visible Aplicar tecnicas de seguridad

ZONA RIESGO
4 3 apoyo con personal tècnico y especializado
EXTREMA

Se generan informes mensuales para establecer

los tiempos de respuesta de remsiones recibidas
3 1 ZONA RIESGO BAJA por especialidad. Se tienen tiempo establecidos
para respuestas a las remsiones recibidas de I y
II nivel.

Verificación por parte del personal de referencia

4 3 ZONA RIESGO ALTA del completo diligenciamiento de las solicitudes
de remsion.Se tiene establecido formato para
Existe formato
solicitud de orden
de proceso de servicio para solicitud
de remsion.
de ambulancia por parte médica Definir según el
procedimiento, exámen o condición clinica del
4 2 ZONA RIESGO ALTA paciente, el tipo de ambulancia por parte de la
especialidad tratante.

ZONA RIESGO CONTROL DE INVENTARIO SEGUIMIENTO A

3 5
EXTREMA PROVEEDORES
COMPARACIÓN EJECUCION DE CLAUSULAS
DE PRODUCTOS RECIBIDOS
CONTRACTUALES
FRENTE A LO FACTURADOREVISIÓN DE
PRODUCTOS ENTREGADOS CON RESPECTO A LO
4 3 ZONA RIESGO ALTA ADJUDICADODILIGENCIAMIENTO DEL ACTA DE
SEGUIR METODOLOGÍA
RECEPCIÓN TÉCNICA FEFO Y FIFOUBICACIÓN
INMEDIATA DE ARTÍCULOS EN LUGARES
ZONA RIESGO ESTABLECIDOSVERIFICAR
5 4 APLICAR LAS MEDIDAS DE EL CUMPLIMIENTO Y
EXTREMA COMPETENCIA DEL PERSONAL
CONTINGENCIAREVISAR LAS FECHAS DE
MANTENIMIENTO CON
4 3 ZONA RIESGO ALTA ANTICIPACIÓNMANTENER COMUNICACIÓN
FLUIDA CON MANTENIMIENTO
SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS REALIZAR
4 2 ZONA RIESGO ALTA CONTROL DE CALIDADMANTENER LA
CONCENTRACIÓN
SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS MANTENER LA
5 2 ZONA RIESGO ALTA CONCENTRACIÓNCRUZAR INFORMACIÓN DE
QUIEN ENTREGA Y RECIBE

ZONA RIESGO MANTENER LA CONCENTRACIÓNREALIZAR

5 3 CONTROL DE CALIDADSEGUIR LOS
EXTREMA
PROCEDIMIENTOS

ZONA RIESGO SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS MANTENER LA

5 3 CONCENTRACIÓNREALIZAR CONTROL DE
EXTREMA
CALIDAD
 verificar el diligenciamiento adecuada de la ruta
3 3 ZONA RIESGO ALTA de informacion Adecuado perfil y competencias
de los colaboradores del proceso

Datos y/o Firma del usuario a quien se le aplico la

encuesta
2 2 ZONA RIESGO BAJA
Validar la informaciòn de las encuestas
realizadas, por empresas responsables de pago

Validar la informaciòn de las encuestas

realizadas, por empresas responsables de
4 3 ZONA RIESGO ALTA pagoRealizar reporte de las quejas que por
terminos estan proximas a cumplir su
vencimiento por servicio y a control interno.

ZONA RIESGO
4 4
EXTREMA
Servidores de producción configurados en clúster.
UPS en Centro de Cómputo

ZONA RIESGO
2 3
MODERADA
Contrato de Mantenimiento con Proveedores de
Sotware

ZONA RIESGO Seguimiento Sistemático al Plan de

2 3
MODERADA Mantenimiento preventivo de servidores, equipos
y redes.Control de stock de partes mas
usadas.Control de stock de elementos de
mantenimiento.

ZONA RIESGO
2 3
MODERADA Políticas de Seguridad a través del sistema de
informaciónSistema Gateway integrado de
seguridad perimetral x Software para servidores.

3 3 ZONA RIESGO ALTA

Proyecto de sistemas de información viabilizados
al interior de la organizaciónPlan de Reposición
aprobajo y en ejecución.
5 4

ZONA RIESGO
EXTREMA Capacitaciones, correos y publicaciones al
personal de los serviciis de la entidad Estudio de
origen de patología Programas de autocuidado y
estilos de vida saludable.
4 5

ZONA RIESGO Auditorias del sistema y de

EXTREMA seguimientoIdentificación en la matriz de
requisitos legales aplicablesCronograma para el
cumplimiento

ZONA RIESGO Inspecciones de seguridad en la Institución a

5 5 diferentes elementos de respuesta a emergencia
EXTREMA
y riesgosPlan hospitalarioCapacitación de
brigadas de emergencia

ZONA RIESGO Aplicación del instrumento unico definido por la

3 4
EXTREMA institución para la verificacion de los requisitos
establecidos Adecuada interaccion entre las
areas intervinientos en el proceso de contratación
Acto administrativo aprobado en el cual se
enmarcan los programas de Gestion Integral del
3 3 ZONA RIESGO ALTA Talento HumanoCronogramas anuales de cada
programa contenidos en el PEGITHControl de
asistencia a los eventos programados

ZONA RIESGO
3 2
MODERADA
Software liquidacion de nominaProcedimientos
inherentes al proceso

ZONA RIESGO
3 4
EXTREMA
Normatividad vigente Cronogramas de mesas de
depuración y conciliación

ZONA RIESGO
3 4 Seguimientos periodicos a los cobros realizados
EXTREMA
por la institucion a las entidades, objeto del
mismo.

3 1 ZONA RIESGO BAJA

Puntos de control para revisar datos básicos del

usuario en papelería del hospital.

4 2 ZONA RIESGO ALTA

Socializar las guías, protocolos y procedimientos

5 2 ZONA RIESGO ALTA Se informa mediante carta funcional al centro

regulador de emergencias de Boyacá y Secretaria
Sistematización de la historia clínica Mantener
de Salud de Boyacá.
bajo llave los folios de la historia clínica
adjuntados a la carpeta de la historia clínica del
ZONA RIESGO paciente. Mantener bajo llave los folios de la
3 4
EXTREMA historia clínica adjuntados a la carpeta de la
historia clínica del paciente.
 Verificación por Químico farmacéutico líder de
Programa de Uso Racional de Antibióticos, de
implementación de la Guías para el manejo de
infecciones definidas por el Comité de Infecciones
institucional.Medición de adherencia a las Guías,
ZONA RIESGO
4 4 Protocolos y Manuales de Comité de Infecciones
EXTREMA
ySistematización
retroalimentaciónd
de la ehistoria
los resultados a las áreas
clínicaRealizar
implicadas.
Búsqueda activa institucional de eventos en
urgencias diario y en hospitalización 2 veces por
semana como mínimo.Articular la información
ZONA RIESGO
3 4 Diligenciamiento
entre Epidemiologia dentro del Formato
y Llaboratorio de como
clínico
EXTREMA
Referencia
prioritario eldereporte
pacientes de resultados
de los forma obligatoria de
las variables: con
relacionados DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN,
eventos de salud pública.
REPORTE DE CULTIVOS Y MANEJO ANTIBIÓTICO
RECIBIDO. Verificar desde la oficina de
3 3 ZONA RIESGO ALTA Referencia que estos datos se encuentren en
todas las solicitudes de remisión de otras
Medir adherencia
entidades a nuestraretrospectiva
institución. a los Protocolos
de Eventos de Interés en Salud Pública y
retroalimentar los resultados al personal
implicado.Articular con Gestión Académica
2 4 ZONA RIESGO ALTA cronograma de capacitación de Eventos de
Interés en salud Pública dirigido a personal en
Control de la
formación, productividad
médicos y efectividad
generales por
y especialistas.
terapeuta Control de los porcentajes de
cumplimiento y demanda insatisfecha para
ZONA RIESGO terapia fisica, ocupacional y fonoaudiologia
5 4 Realizar una matriz que valore la productividad y
EXTREMA
efectividad de las actividades de terapia
respiratoria
Verificación y control de los procesos de
mantenimiento preventivo y curativo de los
equipos por parte de ingenieria biomedicaEmitir
3 3 ZONA RIESGO ALTA oportunamente los conceptos técnicos previo a la
compra de los insumosCapacitación sobre el uso
adecuado de los equipos

Listas de chequeos, guias, protocolos,

procedimientos actualizados y socializados.
4 5 ZONA RIESGO ALTA Humanización del personal en cuanto a la
atención segura del paciente. Capacitación
continua del personal en cuanto a manejo de
equipos, técnicas e insumos nuevos, inducción y
reinducción al personal del servicio.
 NUEVA CALIFICACIÓN
NUEVA
CALIFICACION PROBABILIDAD IMPACTO OPCIONES MANEJO
EVALUACIÓN
DEL CONTROL (1-5) (1-5)

ZONA DE RIESGO
85 2 2 ASUMIR EL RIESGO
BAJA

ZONA DE RIESGO
85 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA DE RIESGO
100 2 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

95 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA DE RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100 2 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA DE RIESGO
58 5 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
85 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

75 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 ZONA DE RIESGO
85 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA DE RIESGO
75 4 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
58 4 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 2 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100 2 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100 2 2 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

ZONA RIESGO
100 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
100 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

30 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 ZONA RIESGO
88 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
100 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

57 3 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
73 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
80 2 5 REDUCIR EL RIESGO
EXTREMA

100 1 5 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

45 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

25 5 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

57.5 1 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
93 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA
 ZONA RIESGO
65 1 4 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
23 3 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
15 3 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

50 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
65 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
100 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
45 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA
45 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
90 3 4 REDUCIR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
92.5 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
73 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

15 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
30 5 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

75 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

50 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 ZONA RIESGO
85 3 4
EXTREMA

EVITAR EL RIESGO

85 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
43 4 5
EXTREMA

EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
72 5 5
EXTREMA

EVITAR EL RIESGO

90 1 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

68 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

52 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

25 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
58 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
60 3 4 REDUCIR EL RIESGO
EXTREMA
 ZONA RIESGO
EVITAR EL RIESGO
EXTREMA
62 3 4

ZONA RIESGO
EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 3 4

ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

70 3 3

3 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100

ZONA RIESGO
3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100

4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

37.5

ZONA RIESGO
3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

10

4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100

100 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

30 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

30 2 2 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
15 4 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

70 3 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

73 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

58 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
57 3 5 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
90 5 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

ZONA RIESGO
92 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
72 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100 5 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

90 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

90 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 ZONA RIESGO
57.5 3 2 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

85 2 2 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

65 4 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

ZONA RIESGO
100 2 3 REDUCIR EL RIESGO
MODERADA

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

45 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

63 4 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

40 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
65 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
85 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

72.5 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

100 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

70 3 1 ZONA RIESGO BAJA ASUMIR EL RIESGO

100 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

70 5 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
30 3 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA
45 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

30 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

30 3 3 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

23 2 4 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

ZONA RIESGO
80 5 4 EVITAR EL RIESGO
EXTREMA

90 3 3 ZONA RIESGO ALTA REDUCIR EL RIESGO

40 4 2 ZONA RIESGO ALTA EVITAR EL RIESGO

 SEGUIMIENTO

El proceso alimenta una matriz en Excel donde establece las fechas de

terminación de contrato, sin embargo se recomienda semaforizar el
formato para tener una alerta visual de las fechas de terminación de
contrato, además continuar con los controles establecidos para evitar
A partir de enero quedese2016 y dando
presente respuesta a la circular
el riesgo.
2016000000025, cada 2 meses se publica los contratos suscritos con
Selascontinúa
diferentes conEPS subsidiadas
probabilidad deque
2 e tiene población
impacto de 2 paraafiliada en elel
localizar
departamento por modalidad riesgodeenevento y el valor inicial por parte del
zona baja.
contratante
Se actualizoalanivel TRDglobal
el 15especificando
de diciembre edeincluyendo que elinterno
2015 en comité valor total
de
esarchivo,
determinado
sin embargo el proceso de Gestión documental realiza y
pero determinante es decir facturación generada
radicada a la entidad
anualmente y el valor de
2 auditorías de ejecución a la al
la adherencia fecha del informe
proceso.
publicado en la página web de la ESE Hospital San Rafael
Tunja.Además
Adicional el procesose evidencia
cuentaen cuentas
con de las empresas
el procedimiento responsables
GD-PR-13 solicitud
de consultas sede Santa Ana con punto de control como elentrega
de pago, visitas a las entidades y anualmente se realiza escaneodede
portafolio de servicios,
la información teniendo
para evitar un constante
sustraerla del archivoacercamiento con su
central y evitar las
ERP.Se
perdida,recomienda
si no se puedecontinuar
enviarcon
porlos controles
escaneo implementados
se deja un testigo en para
el
evitardeque
sitio se materialice
archivo con los datosel riesgo, se mantiene
necesarios la probabilidad
para identificar en 2 y
el funcionario
el impacto
que enconsulta
solicito la 3 para localizar
y la fechael de
riesgo en zona
regreso moderada
de los archivos.

Se recomienda seguir con los controles establecidos para evitar la

Se realiza inducción
materialización una vez
del riesgo, sealmantiene
mes al personal que ingresa
la probabilidad en 2 a la
y el
institución
impacto en 5 teniendo en cuenta que las instalaciones del archivore-
para socializar las TRD y su gestión, adicional se realiza
capacitación al personal fuera
central se encuentran que lodelrequiera,
hospitalelSan
10 de octubre
Rafael de 2016lase
y dificultad
consulta, razón por la cual se deben trasladar documentos recomienda
resocializo al personal de Historias clínicas (estadística).Se que pueden
continuar con los controlesocasionar
establecidos, tener en cuenta herramientas
pérdida.
tecnológicas para contribuir en las capacitaciones virtuales para
Se cuenta con controles adecuados, se evidencia seguimiento a las
aumentar la eficacia de la misma.Debido a la alta rotación del personal
medidas de protección personal del proceso para evitar la acidez de
se mantiene la probabilidad en 4 y el impacto en 3 para localizar el
los documentos por contacto y la transmisión de enfermedades al
riesgo en zona alta.
personal a cargo del manejo de los documentos.

Adicional se realiza
El proceso cuentaseguimiento a la programación
con el procedimiento S-PR-16de controly de
Gestión
roedores y saneamiento
administración del sistema ambiental
de gestión para evitar el deterioro
documental, de los
se recomienda
documentos en custodia.
ajustar el procedimiento con base en cuenta las actividades que se
realizan en la actualidad. Adicionalmente se realizan 2 auditorías al
año Se paraevidencia
medir laque se tiene al
adherencia control
proceso deldocumental
riesgo por tal enmotivo
el sistema se de
recomienda
información ORFEO,seguirparagestionando los controles
el primer semestre paraseevitar
del año tienelacomo
materialización
El procesoun
resultado tiene
94% de este,
documentado
en se mantiene
conocimiento delafunciones
probabilidad
el procedimiento en 2 91%
AF-PR-01
básicas, yElaboración
se reduce
conoce
de el impacto
presupuesto a
de 3 localizando
ingresos y el riesgo
egresos en en zona
este
el proceso de contestar derechos de petición y quejas por el sistema moderada
procedimiento se
contemplan todos
de información, el 57% losdepasos requeridos
los usuarios para elaborar
consulta a diario eldesistema
forma de
adecuada proyección
información ORFEO, el del 43% presupuesto
lo consulta de la entidad,
cuando llega lasenotificación
reciben poral
parteOutlook,
de las áreas las necesidades
se recomienda socializarde lael institución
informe a las el cual se pasa a
unidades
comité directivo
productoras deydocumentos
ahí se priorizan paralas que necesidades
conozcan los para su aprobación,
resultados de la
se
Setiene
tieneen
auditoria ycuenta
tenganelen
documentado manual de
losprogramación
el procedimiento
cuenta AF-PR-02
lineamientos presupuestal
allí Expedición
consignados. dedela
Gobernación
certificadoy sedesigue el cronograma
disponibilidad, ademásparasepresenta
revisa porla información
parte del en
losSetérminos
coordinador
mantienedelcorrespondientes,
la proceso
probabilidad enademás
de financiera, seestiene
2 y se yreduce elque
aprobado dar
poraprobación
impacto ael 3comité
para
directivo, se delevidencian
presupuesto elpor
localizarcontroles la junta
riesgo que directiva
disminuyen
en zona dellaHospital.
moderada. probabilidad de la
Se verifica los valores materialización
por parte deldel riesgo.
técnico de tesorería contra el
Se recomienda
sistema, continuar
se copian con los
los valores delcontroles implementados
archivo Excel para evitar
a las plataformas de
la
pago para evitar errores de digitación, se pasa a la gerenciaelelimpacto
materialización
Se recomienda del riesgo.
continuar Se
con mantiene
los la
controles probabilidad
implementados,y se
egreso
mantienecon la para para
listado localizar
el probabilidad ser ely riesgo
en 2revisado
el impactoen zona
por elen 3Extrema
paradelocalizar
técnico gerencia. el riesgo
en zona moderada.
Se recomienda continuar controlando el riesgo para evitar su
materialización, se baja la probabilidad a 2 y se mantiene el impacto
en 4 para localizar el riesgo en zona alta
 Se mantienen los controles por diferentes actores del proceso para
evitar realizar giros sin el lleno de los requisitos, El supervisor del
contrato registra en el formato C-F-04 Informe de ejecución
contractual, incluye
* Los controles son el informeadecuados,
parcialmente de cumplimiento
teniendode en
actividades
cuenta que
dependiendo
se del contrato
han identificado y sin este
inconvenientes endocumento no sedehace
la identificación el de
pago girola
respectivo, si se encuentran inconsistencias del mismo este se
estampilla.
* Se handevuelve para errores
encontrado realizarenlascaja
correcciones necesarias.
de facturación de pequeños
montos por lo cual se decidió dejar una base y se vio una disminución
Se recomienda continuar con los
en estos controles implementados se
errores.
mantiene la probabilidad en 3 y el impacto
* Con el área de cartera se hace trimestralmente en 4 para laslocalizar el riesgo
conciliaciones
en zona extrema.
respectivas para la identificación de pagos y los reportes en el módulo
* Los controles son parcialmente adecuados, toda vez que al finalizar
de contabilidad para tener al día la información cargada.
el año se revisan las provisiones realizando los ajustes necesarios
manualmente, teniendo en cuenta que no existe integralidad en el
Se recomienda continuar con los controles implementados y realizar
software dispuestos
las acciones en la entidad.*
correspondientes paraElsistematizar
módulo de costo no ha salido
la conciliación de a
producción. * El sistema se alimenta a través de interfaz evitando
cartera con contabilidad, con el fin de evitar la materialización del
La acusación esde
inconsistencias realizada por tesorería,
losprobabilidad
procesos que de ahíelpasa a contabilidad
riesgo, se aumenta la a 3alimentar sistema,
y se mantiene se realiza
el impacto en 3
dondeauditoria
se verificaporesta información,
parte de actoresluego se pasapara
del proceso a presupuesto
identificar para
para localizar el riesgo en zona alta.
posteriory revisión
inconsistencias se realizanporlos
parte del coordinador
ajustes financiero.
correspondientes, conllevando
a reprocesos administrativos.Se recomienda tomar las acciones
El técnico
necesarias paradeponer
tesorería revisa la
en marcha el información antes del
módulo de costos ingreso, con
y continuar
adicional
los revisoría
controles fiscal revisa
implementados la totalidad
para de las cuentas para
evitar la materialización hacer
del riesgo,
las respectivas
se mantiene la probabilidad en 4 ydeclaraciones.
el impacto en 5 para localizar el
riesgo en zona Extrema.
Se presentan demoras en el proceso de conciliación cartera
contabilidad, debido a que debe realizarse de forma manual y luego
El procesola cuenta
ingresar con controles
información al sistema, adecuados,
conllevando teniendo en cuenta
a reprocesos que
y pérdida
existe una base de datos (sin codificar) de las glosas
de tiempo de los involucrados en el proceso. recibidas, este
archivo se encuentra semaforizado de acuerdo a la fecha de
vencimiento
Se recomienda de analizar
términosy de la misma,
evaluar además
el proceso de se pasa un recordatorio
conciliación de cartera-
al analista de cuenta con las fechas de vencimiento,
contabilidad para evitar reprocesos, y continuar con sinlos
embargo se
controles
fija como último plazo para respuesta por parte del analista
implementados para evitar la materialización del riesgo, se mantiene la 3 días
antes del verdadero
probabilidad en 4vencimiento.
y el impacto en 5 localizando el riesgo en zona
Extrema.
Se recomienda incluir la base de datos al sistema de gestión de
Los controles
calidad son adecuados
(codificar) e incluir el al recepcionar
formato la glosa como AM-PR-04,
en el procedimiento primer
control
continuarse gestionando
ingresa a SERVINTE, además
los controles se hace cruce de
ya implementados facturación
para evitar quey
el
se materialice el riesgo, se continua con probabilidad de 2 e yimpacto
general de glosas de la institución por número de factura fecha de
recibo al 100% de las glosas recibidas
de 1 para localizar el riesgo en zona baja. para evitar que se materialice el
riesgo.

Se recomienda continuar gestionando los controles establecidos, se

mantiene la probabilidad en 2 y el impacto en 1 para localizar el riesgo
en zona baja.
Teniendo en cuenta la resolución 3047 del 2008 anexo técnico 6 los
analistas de cuenta realizan revisión de la codificación al 100% de la
glosas recibidas para evitar errores en la codificación, se observan
controles adecuados.

La
Se norma
recomiendano establece
continuar tiempos
con lospara devoluciones
controles de facturas,
implementados pararazón
evitar
por la cual varias ERP
la materialización se aprovechan
del riesgo se mantiene de esta situación para
la probabilidad de 2 y el
devolverlas
impacto en 2 e para
incrementar
localizareleltiempo
riesgo de
en conciliación
zona baja. y pago de las
mismas, este fenómeno ha incrementado exponencialmente lo que
preocupa a la entidad, por esta razón se tiene un técnico específico
para revisar el tema y tomar las medidas necesarias para dar el
Las glosas sin acuerdo entre las partes y facturas devueltas de manera
trámite correspondiente
ratificadas se envían al área juridica para los trámites
correspondientes, sin embargo entidades como la Nueva EPS tiene
Se recomienda hacer seguimiento a las devoluciones para mitigar el
mesas de devoluciones 2 veces al año, pero por el gran volumen que
incremento de las devoluciones de facturas, se mantiene la
maneja el Hospital no es suficiente para dar trámite al total de las
probabilidad en 3 y se aumenta el impacto a 4 para localizar el riesgo
El proceso se acopla allas
devoluciones.Además control establecido,
actuaciones cuenta
judiciales con una bodega
correspondientes se
en zona extrema
para
envían el aalmacenamiento de los insumos,
la supersalud, quedando además
a la espera la institución está
de respuesta,
adecuando
ocasionandouna bodegaenadicional
demoras donderealizadas
las gestiones se puede por
almacenar los
la entidad.Por tal
insumos que por latermino
motivo continua de añoen
probabilidad se3incrementa
y se aumenta en volumen,
el impactoadicional
a4
el proceso tiene
localizando acuerdo
el riesgo con extrema,
en zona los proveedores
toda vezdeque
papelería y aseono
los controles
para que envíen
son efectivos los insumos
debido de acuerdo aque
a los inconvenientes las necesidades de la
presenta el mismo
institución,
sistema de saludse evidencia correos electrónicos de los requerimientos de
en el país.
insumos para el envío y posterior distribución a los servicios.

Se recomienda continuar con los controles implementados para evitar

la materialización del riesgo, se reduce la probabilidad a 3 y el impacto
a 3, riesgo localizado en zona alta.
Los controles y las acciones son parcialmente adecuados, toda vez que
SERVINTE
Se emite comprobante
realizó medición de de
de adherencia egreso, soporte
las buenas para la en
prácticas solicitud de
el primer
pólizas
semestrededel
los2016.
bienes muebles de la institución.

El comprobante
* Mejora de seguridad de egreso de laque arroja elen
seguridad sistema no cuenta
la utilización de con los
campos
medicamentos que identifiquen
con el 96.3% el nombre
cumplimiento y firma, además solo se entregan
los comprobantes de egreso a los coordinadores de los proceso, no se
hace responsable
* Prevención el servidorasociadas
de infecciones público que a larealmente
atención está haciendo
en salud, con 97%uso
de bien, se
de cumplimiento. recomienda tomar las acciones pertinentes con el fin de
responsabilizar
El Sistema obligatorio a los servidores
de garantía públicos que están
de la calidad tienehaciendo
como uso de los
Se revisan
bienes mueblesalgunas e órdenes detener
igualmente compra, mayor se claridad
evidenciadel que se cumple
personal que
componente
*
conIdentificación
los controlesel Sistema de información,
delestablecidos
paciente 90% según para
de cumplimiento.
los la institución
documentos se cuenta
requeridos, se
firma el comprobante de egreso.
con el sistema de gestión documental y el sistema de gestión basado
cumple con lo exigido por la institución para la compra de mínima
en
* indicadores.
Prevención
cuantía.Se y reducción
recomienda de caídas
continuar 97% controles
de cumplimiento.
Se mantiene la probabilidad en 3 con y el losimpacto en 4implementados
para localizar el
Se
para tiene
evitardocumentado
la materialización el procedimiento CAR-PR-03
del riesgo, la probabilidad recaudo de cuenta
se mantiene y
riesgo
1.
* % deen
Transfusión zona
actualizaciónExtrema.
segura por
87.3% tipo de de documento:
cumplimiento.
por cobrar, se evidencia que actualizan
el impacto se reduce, riesgo localizado en zona extrema. los estados de cartera con
base en las objeciones, devoluciones, notas contables, respuesta y
* Procedimientos
Cirugía Segura
conciliaciones con94%82%.
glosas de ycumplimiento
pagos de la facturación radicada, efectúan
* Caracterizaciones
cobro persuasivo sobre 100%. la facturación exigible, efectúa cruces de
* Políticas
Prevención
cartera de de operación
y conciliación ulceras de 100%.
por presión
saldos, realizan64%acuerdos
de cumplimiento.
de pago con
* Manuales
algunas ERP78%. y les hace el seguimiento respectivo, adicional el proceso
* Guías
Garantizar
cuenta Solicitadas
con un la abogado 72% que
atención (Teniendo
segura de la
realiza en cuenta
lasgestante
acciones trazabilidad
y judiciales de guías)
el recién nacido
necesarias con
Se
* encuentran
Protocolos 48% reprocesos en la actualización de la información de
92%
para derecaudo
el cumplimiento de(Teniendo
cartera, eneneste cuenta momentotrazabilidad
se tiene de un
protocolos)
pre jurídico-
cartera
Para uncon 80% contabilidad
deentidad
actualización por realizarse
de documentos una depuraciónsin tener deeninformación
cuenta
ejecutivo con la Emdisalud, el cual se realizó cancelación
por
planes
2. parte de
Habilitación:de cartera de forma manual y subir la información al módulo
cuidado.
unilateral del contrato, cobro jurídico con otras ERP para cobro de
de
Se contabilidad
realizó del software
autoevaluación servinte,
a 3.362 ítems sinconembargo mensualmente
el cumplimiento se
debarrera
3.139
cartera vencida. Además con la entidad Cafesalud se tiene una
hace
2. acta
Sistema de conciliación de cartera con contabilidad.
para
en un 93.4%
cuanto adela gestión
radicación basado
de cumplimiento de laen aindicadores.
lo establecido
facturación porqueenesta la resolución
entidad 2013
de 2014.
implemento una plataforma para realizar este proceso y la ESE
Se
Se evidencia
realizóSan acta
en Rafael
el mes delde 26octubre
de octubre de 2016de
depuración donde se revisa
indicadores conla elpara
Hospital Tunja no cuenta con los recursos necesarios
facturación
acompañamiento
3. Acreditación: cargada por interfaz
de este demora al
ente de control, módulo de contabilidad
pero a lay fecha por cada
el proceso
realízalo, lo que ocasiona en la radicación posterior recaudo
uno
no
Conla de
cuenta
cortelos deudores
acon30 un con
informe
de adicional
septiembre saldo
de a
estadofavor
de 2016 desede la
estos ESE
tienen Hospital
indicadores,
los San Rafael
por tal
de facturación, a ello se observa que en siguientes
las mesas de
Tunja
motivo yse verificando
recomienda conllevar
la base de dato de
estadística de indicadores
Excel, revisión de notaspor
resultados.
conciliación de la circular conjunta 030 convocadas porreportados
el ente
débito
proceso y crédito generadas ael cada tercero, verificación de lostomar
pagoslas
territorialcon en el el fin
mesdedetener septiembre control se de este
presentó componente
inasistenciaypor esta
recibidos
acciones
* ClienteCon por cada
correspondientes
Asistencia deudor
64% y contabilización
deenejecución,
cada casocon que de
11se las glosas
requiera.
acciones aceptadas
evaluadas-
entidad.
Teniendo otras entidades
en cuenta la auditoría se evidencia
realizada seguimiento
por este ente a delos pagosen
control y
por el hospital y queestratégico
* Direccionamiento no fueron cargadas con 100% al módulo de contabilidad,
compromisos
octubre de 2016 de depuración
y los hallazgos adquiridos
presentados en de ejecución
lasse mesas decon
recomienda 2efectuar
acciones
saneamiento
para
Se ejecutar localizado
mantiene
evaluadas lo anterior el seriesgo
tiene que destinar
en 2013).Se
zona una gran cantidad de
moderada.
de cartera
estricto (circular conjunta
cumplimiento 030 de
al procedimiento CE-PR-01 recomienda
Atención continuar
de consulta
tiempo
* Gerencia que deben
83% condedicar
6indica
accioneslos actores del proceso, adicionando
con los controles
especializada, dondeimplementados que evaluadas.
separa debe el agendar
cobro deycartera, llamar al asípaciente
mismo
inconsistencias
* Talento Humano presentadas
100% por el sistemaevaluadas.de información Servinte, lo
realizar
en este las acciones
estricto orden paracon
pertinentes 5 acciones
evitar para
demorasla radicación de la facturación
en la atención, así mismo en
cual lograr retrasar
* Ambiente Físico máscon
85% esta7 actividad.
la plataforma
tomar las acciones de cafesalud
pertinentes en acciones
losentérminos evaluadas,
establecidos,
el cumplimiento de otrapara
del horario, parte
Tecnología
tomar que
evitar el100%
las medidas con
profesional 7 acciones
necesarias (especialista) evaluadas,
administrativas llegue tarde y jurídicas, con el lo
a la consulta finque
de
Se
* recomienda
Gerencia de latomar las medidas
información 100% necesarias
conpacientes. para automatizar
5deacciones evaluadas. las
lograr el reconocimiento
ocasiona demora en la atención de los y pago efectivo los valores adeudados a la
actividades
* Calidad 67% y evitar 3reprocesos
con ERP, acciones en la articulación de la información
evaluadas.
ESE con las demás se continua con la probabilidad de 2 y el
cartera-contabilidad.
En recomienda
general
impacto
Se de se tiene
tenerunen85%
5 localizando conlos
el riesgo
cuenta 46en acciones
zona extrema
lineamientos en ejecución.
establecidos en el
informe de la auditoría realizada en octubre de 2016 para contribuir en
Continúa
Semejora
recomienda la probabilidad
continuar en 3 los y aumenta elimplementados
impacto en 5 para paralocalizar
la del proceso y lacon atención controles
de los pacientes con calidad,
el riesgo en
contribuir a que zona extrema, teniendo en cuenta
la institución preste servicios con oportunidad y que los controles
oportunidad y pertinencia.
establecidos
calidad. Se mantienen son parcialmente la probabilidadefectivos. 3 y se reduce el impacto para
En la actualidad
localizar el riesgo seentienen
zona diversos
Alta. controles manuales para evitar la
Se mantiene la probabilidad y se aumenta su impacto a 2 para
materialización del riesgo, sin embargo para la tercera semana del
localizar el riesgo en zona Alta.
mes diciembre se tiene programado la sistematización de la historia
clínica con la posibilidad de eliminar por completo este riesgo.

Se continúa con la probabilidad en 5 y el impacto en 2 localizando el

riesgo
El en zona
proceso tienealta.
controlado el riesgo adecuadamente mediante el
procedimiento CE-PR-02 Asignación de citas, En la actividad 9 indica
que el proceso realiza el 100% la confirmación de las citas como
medida preventiva para identificar errores en la asignación y posterior
perdida de la cita.

Se recomienda codificar la base de datos donde registra la

confirmación de las citas y modificar el procedimiento antes
mencionado
Se incluyendo
acopla el control y la esta
acciónbase de datos.por el riesgo, toda vez que
establecida
en cada vigencia se realiza el programa de auditorías priorizadas
Se mantiene
conforme la probabilidad
lo establece la guíay de
el impacto
auditoríaslocalizado en zona
de la Función de riesgo
Pública.
baja.
Se recomienda
Conforme continuar
al programa de con los controles
auditorías y acciones
se ejecutan implementadas
las mismas, cualquier
para evitar
cambio se laajusta
materialización
en comitédelderiesgo, la probabilidad
control se reduce
interno y calidad cona la
2
y el impacto del
justificación a 3,caso
localizando el riesgo
o se concerta conenelZona Moderada.
proceso a auditar, razón por
la cual el control y la acción son adecuados al riesgo.

Se recomienda continuar con el control y acción implementada para

evitar la materialización del riesgo, la probabilidad se reduce a 2 y el
impacto a 3, localizando el riesgo en Zona Moderada.
El personal asignado a la oficina de control interno guarda reserva y
confidencialidad de la información en las auditorias desarrolladas hasta
tanto no salga la información oficial, acatando el código de ética de la
entidad.
Se cuenta con 3 servidores públicos que adelantan auditorias de
acuerdo al programa
Se recomienda anualcon
continuar establecido,
el control sin embargo
y acción no existe en
implementada su
para
totalidad
evitar equipo multidisciplinario
la materialización del riesgo,que toda cumpla
vez que conelelcontrol
perfil, yexperticia,
la acción
experiencia
establecida yescompetencia,
adecuada, lapara dar aplicabilidad
probabilidad se mantiene al 100% en 1 ey el la
cobertura de los procesos de la institución,
impacto en 3, localizando el riesgo en Zona Moderada. las auditorias son
priorizadas
De acuerdo con el personal
al programa asignado,
anual se les daseinducción
de auditorías, respectiva
da cumplimiento a
una vezy ingresan
estas se realizan al oportunamente
proceso, y de las igual forma la asesoría
recomendaciones y el
y alertas
acompañamiento
tempranas, sin embargo se prioriza
por nodecontarse
acuerdoconal elperfil
personaldel requerido
personal
asignado.Se recomienda tener en cuenta los
para cubrir el 100% de la demanda de la entidad existen algunos controles y acciones
implementadas
procesos que presentanpara evitar la materialización
dificultades en el reporte de del riesgo,
posibles alertas. la
probabilidad se mantiene en 3 y el impacto en 5, localizando el riesgo
El
Se proceso
en Zona cuenta con
Extrema.
recomienda tenerel plan
en de comunicaciones
cuenta para la yvigencia,
los controles se
acciones
realiza reunión de seguimiento trimestral
implementadas para evitar la materialización del riesgo,para verificar las actividades la
realizadas
probabilidad en se
el mantiene
periodo, en sin 3embargo
y el impacto no seen tiene la trazabilidad
5, localizando el
el riesgo
cronograma
en Zona Extrema.del plan de comunicaciones vs actividades ejecutadas, por
tal motivo se recomienda implementar un formato para tener el
control de lo programado con lo ejectutado, además se acuerda con el
proceso eliminar el control de autoevaluación trimestral del plan
operativo
Se cuentaanual.con controles adecuados, se encuentra en proceso de
actualización los procedimientos de CO-PR-06 Divulgación de
Se continúa con
comunicación de probabilidad
comunicados de de 2prensa,
e impacto y el de 3 para Divulgación
CO-PR-17 localizar el
riesgo en zona moderada.
de información a través de boletines de prensa, implementación más
controles para evitar que se materialice el riesgo, adicional se actualizo
los formatos de comunicado de prensa y boletín de prensa,
evidenciado adherencia a los procedimientos y formatos antes
mencionados.
El proceso cuenta con controles adecuados, se evidencia el
Se recomienda CO-PR-05
procedimiento continuar Producción
con los controlesde piezasimplementados,
comunicativas se y
mantiene la probabilidad en 3 y se reduce
publicitarias, el cual se realizan ajustes en la aprobación de el impacto en la3 pieza
para
localizar el riesgo
publicitaria por parteen zona Alta directivo y aprobación del diseño de la
del comité
pieza publicitaria por parte del área solicitante, el profesional de
comunicaciones, profesional de publicad y la gerencia evitando la
materialización del riesgo.
El control y las acciones se acopla parcialmente, teniendo en cuenta
que se efectúa el ECO correspondiente con todos sus soportes, se
Se recomienda continuar con los controles implementados, se
pasa a comité directivo para su aprobación y posterior trámite para la
mantiene la probabilidad de 2 y el impacto de 3 para localizar el riesgo
celebración del contrato, se tiene en cuenta el estatuto de
en zona moderada.
contratación aprobado por el acuerdo No. 19 de 2014, sin embargo se
encuentra en actualización como manual, por sugerencia de la
Supersalud
El control y ylasdar estrictoson
acciones cumplimiento
parcialmente a adecuadas,
la publicación todadeveztodosquelos
la
documentos soporte en la página del SECOP.
institución a través de la resolución 260 de 2014 aprueba el manual de
Se recomienda
supervisión tener en cuenta
e interventoría los lineamientos
de contratos de la entidad, de sinla embargo
supersalud, no
contraloría General
se ha realizado de Boyacáde
socialización y demás
la presenteentes resolución
de control,en para evitar la
la vigencia
materialización del riesgo,
2016, adicionalmente se se aumenta
tiene la probabilidad
que registrar y el impacto
en el formato se
C-F-04
mantiene riesgo localizado en zona Alta.
informe de ejecución contractual del contrato como soporte de esta
supervisión cada uno de los contratos, requisito indispensable para el
pago de ellos.
Se tienen controles y acciones adecuadas mediante documentos
como: el procedimiento ES-PR-01 esterilización de instrumental,
Se recomienda
dispositivos tener yenmaterial
médicos cuenta médico
los controles implementados
quirúrgico, para
para recibir el
evitar
materialla médico
materialización delseriesgo,
quirúrgico cuentala con
probabilidad y el impacto sin
horarios establecidos, se
mantiene para las
embargo para localizar
UCIS,elsala
riesgo en zonayAlta.
de partos, salas de cirugía no se tienen
restricciones, este recibido se registra en los libros correspondientes a
cada servicio, se realiza el proceso de esterilización y se almacena en
los recipientes destinados para tal fin de acuerdo a cada servicio y se
entrega al servicio registrándolo en el libro, Se recomienda que el
registro y entrega del libro sea de fácil identificación, toda vez que no
se identifica claramente el ingreso y salida de material, con el fin de
lograr trazabilidad de recibidos y entregas.

Se mantiene la probabilidad de 3 y el impacto en 2 riesgo localizado

en zona moderada.
Se tiene documentado el procedimiento ES-PR-01 esterilización de
instrumental, dispositivos médicos y material médico quirúrgico, en la
actividad 3 verificar y registrar las condiciones del instrumental
recibido y de la misma forma al hacer entrega del mismo, el servicio
receptor del instrumental tiene que hacer la verificación de lo recibido
y hacer las notificaciones respectivas si es el caso, además el
instrumental se encuentra marcado para identificar a que equipo
pertenece en caso de ser encontrado por la lavandería, cuando ocurre
estos eventos se hace llamado de atención en los formatos
correspondientes (Planta y diferentes modalidades de contratación).
El proceso cuenta con el procedimiento F-PR-12 Autorización inicial de
urgencias
Se reduceylael probabilidad
F-PR-14 Autorización en 3 y eldeimpacto serviciosseposteriores,
aumenta aen3 estos para
Se resume el indica
procedimientos control en el procedimiento F-PR-15 Auditoria
localizar el riesgo en zona alta, se recomienda seguir conloslospacientes
las actividades para identificar controles
administrativa,
que requieren donde
autorización se realiza un los análisis administrativo de la
y acciones definidas, y tomarylashacer trámites
medidas necesarias correspondientes
de control para
facturación
según generada
la materialización
normatividad para en los
lograr la diferentes puntos de atención,
evitar la del riesgo, asíautorización
mismo llevardelalos servicios, del
trazabilidad se
evidenciando
registra y corrigiendo sobrefacturación,
datos para llevarsubfacturación,
la trazabilidad dey
material la información
recibido en baseentregado.
vs el material de
faltantes
la misma.de soportes, se retroalimenta a los responsables; a partir del
mes de septiembre se ha aumentado los inconvenientes presentados
en la facturación
Se recomienda continuar como con los consecuencia de la transición
controles implementados de
para evitar
implementación
la dedel historia clínica sistematizada.
Se tiene el procedimiento F-PR-01 Armado y radicación de cuentas, el
materialización riesgo se mantiene la probabilidad y se reduce el
impacto
objetivo ade3,este localizándose
procedimiento en zona de riesgo
es radicar Alta.
oportunamente el 100% de
Se recomienda
En el procedimiento continuar F-PR-01 con los controles
Armado implementados
y radicación de vigente para evitar
cuentas
la facturación generada de acuerdo a la normatividad yena lo
la
la materialización
actividad 10, radicar del paquetes
riesgo, de así facturas
mismo, aenlasla entidades, medida de se
definido contractualmente con las entidades, se prioriza la radicación
implementación
evidencia progresiva
tiene 2decasos la sistematización de launahistoria
por clínica,
por valor deque se
las facturas. de radicación, correo
continuar
certificadoconforme
donde sea hacen lo establecido
sobres oenpaquetesel procedimiento
marcadosdey auditoria
sellados
administrativa,
para entregarlosse a lamantiene
empresa ladeprobabilidad
mensajería, en
y la3entrega
y el impactodepara en 4,
paquetes
Se recomienda continuar con los controles implementados evitar
continua
de el riesgo
facturación en en zona
físico en extrema.
las instalaciones de las ERP, se solicita que
el aumento del riesgo, se mantiene la probabilidad en 2 y el impacto
se tengan radicados una
en 3 para localizar el riesgo zona moderada. a una de las facturas entregadas, sin
embargo se tienen entidades que solicitan se deje el paquete y que
ellos envían
El control y ladespués
acción eselparcialmente
radicado uno a uno, secuando ocurre esta
En el momento se realiza por parte deadecuada,sistemas copia solicitó expanción
de seguridad en
situación
paracada los
bienestar responsables
deyestudiantes de facturación
(sala verifican que el paquete
disco 3 horas en cinta una vez de
en lectura
la noche y otras
dada actividades),
la situación de
enviado
ante lapor estas entidades
gerencia se encuentre completo.
implementación depor el coordinador
historia del proceso
clínica sistematizada. mediante oficio, se
encuentra en espera de respuesta.
Se recomienda continuar con los controles implementados y evitar el
Se recomienda seguir con los controles implementados para evitar que
aumento delrealiza
riesgo,modificación
se mantienea lala probabilidad enser
2 yaplicada
el impactoen elen
seElmaterialice
proceso el riesgo, se disminuye encuesta para
la probabilidad 3 y el impacto
3 para
Los localizar
controles
segundo y el riesgo
acciones
semestre en
son
del año zona moderada.
parcialmente cual se socializo en el comitéla
acoplados, toda vez que
en 3 para localizar el riesgo en2016,
zona la moderada.
coordinadora del docencia proceso realiza serviciosupervisión
del mes dedeagosto. las actividades
docencia-servicios, manifiesta que esta supervisión se debe realizar
Se socializa
porSeparte deelunPGIRASA
médico a través del curso
representante virtual de de
inducción y
programó y fortalecio el plan de por cada una
capacitación paralas el segundo
reinducción, para la vigencia
universidades locales para quesemestre. del 2016 se capacitaron
se realice de forma imparcial 740 funcionarios,
y por
además
personalse realizan
idóneo, se capacitaciones
presentó la inquietud como: 26/01/2016
en comité deInduccióndocencia a
estudiantes,
servicio. 26/04/2016 Socialización formato RH1, 31/05/2016
Se recomienda tener un porcentaje global de la satisfacción de los
derrames, 03/08/2016 Practicas clínicas, 12/08/2016 para el personal
actores de las instituciones educativas, no se puede realizar
del resonador,
Detrazabilidad
igual manera en la feriaronda que se realizó en semana
la semana san Rafael se
de realiza
la satisfacciónuna delvez por
segundo semestre y acta respectiva
del 2015 vs el
transmitió
Los controles
de primer la
realimentación información
son adecuados a 500y sefuncionarios
realizan las el 19/10/2016.
acciones, sin embargo
semestredel delhallazgo
2016, así encontrado para dar con
mismo, continuar solución
los controles
no se puede acceder
inmediata.
implementados para a la información
evitar de la historia
la materialización clínica
del riesgo se por parte la
mantiene
Se
del socializa
personal resultados
en formación en el sincomité
la GAGA
debida el 25/10/2016
autorización del dando de
comité un
probabilidad y el impacto localizando el riesgo en zonal Alta
avance
bioética general
e del
investigación, 94.22% para discriminado
investigar
Se recomienda llevar informe con estadísticas de los hallazgos así:
casos en proyectos de
investigación,
encontrados y no de obstante
la ocurrencia una vez sistematizada
de atenciones la historia
inseguras por clínica
parte del
* Consumo
facilitará a de
ellos Agua:
el se
análisis evidencia
de caso una
que reducción
quieran
personal en formación para tener trazabilidad del mismo y contribuir acumulable
investigan, de 5.790
contando
m3,
con correspondiente
en lalatoma
aprobación al
del comité
de decisiones 10% respecto
de laseñalado.
entidad. al 2015.

*
En
SeConsumo
elcontinúa
momentodeconenergía:
selacuentaSecon
genera
probabilidad aumentodel
12eproyectos
impacto de riesgo
de energíalocalizado
a pesar
investigación del
y revisión
en
incremento
de caso, de
zona extrema. el
losresultado
cuales sees bastante
tienen positivo
autorizados ya
4, que
uno se
de ha
la optimizado
UDCA, 1
el uso de energía
Uniboyaca y 2 de teniendo en cuenta
la UPTC, todos en elelárea
aumento de atenciones y
de medicina.
servicios.
Se mantiene la probabilidad en 3 y se baja el impacto a 3 para
* Residuos
localizar Peligrosos,
el riesgo Durante
en zona alta. el primer semestre se evidencia
aumento significativo especialmente en julio, situación directamente
proporcional al aumento de atenciones y cirugías realizadas.
No se evidencian en el transcurso de la vigencia 2016 las aplicaciones
a
* los controles
Residuos establecidos,
Reciclables: como- aagosto
De enero inspecciones,
se registra rondas para
una reducción de
verificar la adherencia al
2.1% correspondiente cumplimiento
a 353 kg respecto dealrutas
2015, sanitarias de laSan
El Hospital
entidad, Se recomienda
Rafael Tunja en su gestióngestionar
evita los
quecontroles
lleguen alimplementados
relleno sanitariopara
de
evitar
Pirguala16.5
materialización del riesgo y asegurar
toneladas contribuyendo la correctoen
significativamente manejo
la de
residuos
prolongaciónhospitalarios.
de la vida útil del relleno sanitario, la conservación de los
recursos naturales y fuentes hídricas.
Se aumenta la probabilidad a 3 y se mantiene el impacto en 3 para
localizar
* Residuos el riesgo en zona
Ordinarios: alta.
si evidencia un incremento desde mayo de
2016, se encuentra directamente relacionado con la modificación del
formato RH1 (no se medía la totalidad de los residuos de la
institución) y está ligado con el aumento de atenciones, servicios y
obras de mejoramiento estructural.

Se recomienda seguir con los controles implementados, realizar

talleres prácticos para aumentar la adherencia del PGIRASA, se
en junio de 2016 se realizó análisis de vertimientos da como resultado
incumplimiento en 4 parámetros, se envió informe a Gerencia y en
comité GAGAS con observaciones y recomendaciones para mitigar el
resultado obtenido.

Adicional el coordinador del proceso enviar presupuesto con valores

MARES para
Se envían la recolección
indicadores a: de residuos líquidos de laboratorio clínico
que en este momento se desecha en el desagüe ocasionando altos
índices de DBO5
* Secretaria y DBQ,
de salud accesorios
de Boyacá ahorradores
(2 veces al año),de
conagua,
cortereducción
a junio el
de caudal con dispositivos ahorradores, se pone en consideración
29 de agosto de 2016 y se encuentra pendiente el segundo semestre del
comité
del año directivo.

Se recomiendaAutónoma
* Corporación tener en cuenta las estrategias
de Boyacá enviadas
(1 vez al año), a lalagerencia
se sube
para cumplir este requisito legal y evitar sanciones para la entidad.
información a la plataforma respectiva, se evidencia el cargue de la
información con corte al 31 de diciembre de 2015
Se aumenta la probabilidad a 3 y se deja el impacto en 4 localizando
el
Seriesgo en zona
recomienda Extrema.con los controles implementados, adicional la
continuar
El proceso cuenta con un dentro
oficina de control interno cronograma
de lasde capacitaciones
auditoria, para la
realiza seguimiento a
vigencia 2016, el cual se ha ejecutado a la fecha lo programado;
reportes de información a entes de control externo con el fin de evitar para
el
la personal nuevo del
materialización se realiza
riesgo,laseprimera semana
mantiene del mes, para
la probabilidad en 2las
y se
capacitaciones de losa internos
aumenta el impacto y personal
4 para localizar de enfermería
el riesgo se acuerda
en zona alta.
con los procesos implicados.
El
Seproceso
recomienda cuenta con el procedimiento
continuar con los controles IB-PR-01 Mantenimiento
implementados para evitar
preventivo,
la materializaciónel cualdel contempla
riesgo, se la mantiene
programación de mantenimientos
la probabilidad en 4 y el
para
impactola vigencia
en 5 pory la losalta
realiza
rotaciónse realizan
del personal según dicha programación,
localizando el riesgo en
adicionalmente
zona Extrema cuenta con el procedimiento IB-PR-03 Verificación de
condiciones de seguridad y registra en el formato IB-F-06 los hallazgos
encontrados y se les hace el seguimiento para evitar la materialización
del riesgo.El proceso en su análisis para el tercer trimestre en las
El proceso
rondas tiene
diarias documentado
encontró los controles
lo siguiente: predominaronmediante los manual
equiposIB-M-02
Adquisición de tecnología y el manual
reportados en las áreas de urgencias (reanimación), por lo que IB-M-03 Reposición de se cree
tecnología
convenientebiomédica, en dichos
hacer un análisis manuales
junto al área de de tienen las directrices
mantenimiento frentey a
controles
la calidad específicos
de las tomas para la buena
eléctricas adquisición
disponibles con deellos
finequipos
de garantizar el
biomédicos,
buen funcionamientoen estos documentos
de los mismo.Se se menciona
recomienda queseguir
el proveedor
gestionandoque
se
los quiere
hallazgosparticipar
encontradosen las para convocatorias debe registrar la
evitar la materialización delinformación
riesgo, se
en una listasprobabilidad
mantiene de chequeo,enrealizada por Biomédica para verificarcon queel
Se acopla la el control y la acción 5 ydelel riesgo
impacto en 5 para
establecido continuar
cumpliendo con
cumpla
riesgo enconzonatodas las especificaciones
Extrema, teniendo en técnicas
cuenta que quese son requeridas
identificado las
el curso virtual de toma de muestras,
Se cuenta con aplicación de lista de chequeo de verificación deel cual se socializa y capacita a
para
causas la pero
compra no del
se equipo,
ha dado el proceso
solución al emite
hallazgo la calificación
encontrado. técnica en
los responsables de esta actividades sobre
cumplimiento unidad transfusional, se recomienda incluirlo dentro del el manual de toma de
la compra de los equipos biomédicos de la institución.
muestras,
sistema deadicional
gestión de se calidad
aplica lista de chequeo
asignado códigoLB-F-54al formato.Verificación
En la de
adherenciadel
aplicación a toma
segundo de muestras
semestrede delinternación
2015 nos da y urgencias,
como resultado se el
Se recomienda seguir con los controles implementados en el proceso
recomienda
95% con un una 5% vez de no se cumplimiento
tenga tabuladaenlalos lista de chequeo, realizar
procedimientos de
para
Se evitar laalmaterialización
socializa personal cada del riesgo,
vez que se mantiene la probabilidad
respectiva
liberación socialización
de hemocomponentes, de estos paraseelrealizan
resultados primer modificaciones
al personal
semestre responsable
de 2016 a losy
nos
en 1 y el impacto
documentos del en 4 para
proceso, se localizar
evidencian el riesgo
actas en socialización,
de zonal Alta. además
tomar
da como lasresultado
acciones un necesarias
91% , con paraunsubsanar
incumplimiento los inconvenientes
del 2% en los
se aplica lista sidees
presentados,
procedimientos dechequeo
el caso. LB-F-52
pruebas verificación de
pre-transfusionales y unadherencia
7% en ela los
procedimientos, se inicia medición en
procedimiento de liberación de hemocomponentes, adicional agosto de 2016, se recomienda
se realiza
una vez
Seadherencia
la se tenga
reduce la probabilidad tabulada
a la buena práctica la lista
y el impactode chequeo, realizar
a 3, riesgo localizado
de complicaciones respectiva
asociadas enalzona
socialización
alta.
manejo de estos
de sangre resultados alsanguíneas
y transfusiones personal responsable
para el primer y tomar
semestrelas
acciones
de 2016 se tiene un resultado del 87.2% se refleja un aumento de si
necesarias para subsanar los inconvenientes presentados,
es el caso. comparado con el primer semestre del 2015 con un
adherencia
resultado del 80.95%.
Se reduce la probabilidad y el impacto a 3 para localizar el riesgo en
zona alta.
Adicional se realiza evaluación de proveedores en el formato LB-F-49
al finalizar el año de vigencia, para el 2015 se evalúo el Homocentro
del oriente colombiano con 107 puntos, Sociedad Nacional de la Cruz
En
Rojael Colombiana
primer trimestre con 69 delpuntos,
año para Bancolaboratorio
de Sangre clínico se tiene
Higuera un 8%
Escalante
(1 accidente) , para el segundo trimestre
con 65 puntos y Fundación hematológica colombiana con 23 puntos, se tiene un 6% (1
accidente),
este último para el tercer
por tener la más trimestre se tiene unno0%
baja calificación de accidentes
se realizó contrato
laborales, se tiene
para la vigencia deluna2016. gran adherencia a las normas de bioseguridad
teniendo un acumulado del 4.7% de accidentalidad dentro de la
institución,
Se
Se realiza
recomienda por seguir
tal motivo
seguimiento a lase
con reduce
labuena la probabilidad
práctica
aplicación de las en chequeo
de transfusiones
listas de 3 y elsegura
impacto
y losa
se mantiene
través
controles en 2de
de implementados
la lista para localizar
chequeo el riesgo
paraLB-F-36,
evitar que en
se zona
para el moderada,
primer
materialice semestre se del
el riesgo y
recomienda
2016
tomares lasdel seguir con
87.2%
acciones los controles
comparado
necesarias implementados
con aumentar
para un 80.95%ladel para evitar
segundo
adherencia losla
asemestre
materialización
del 2015 se ve del riesgo.
reflejado el aumento a la
procedimientos de la unidad transfusional, de igual forma, tener enadherencia de esta buena
práctica,
cuenta losselineamientos
recomienda del tener en cuenta
informe las directrices
de adherencia de ladebuena
calidad para
seguir
práctica.con la mejora continua del proceso.

Se reduce la probabilidad ay3elyimpacto

el impacto
a 3apara
4 para localizar
localizar el riesgo
el riesgo en
en zona
zona extrema.
alta.
El procedimiento cuenta con el procedimiento MAN -PR-01 de
mantenimiento preventivo, en él se tiene programdo el cronograma de
mantenimiento de equipos industriales, además se cuenta con el
procedimiento MAN-PR-04 Rondas de Mantenimiento donde se
identifican y gestionan fallas que afectan el normal funcionamiento de
los equipos industriales, igualmente se tiene en cuenta el plan de
mantenimientos y reposición de los equipos con previa evaluación,
revisión
El controly yaprobación
la accionesporsonparte de la gerencia.
parcialmente adecuadas, la entidad cuenta
con proyecto del plan rector, a la fecha no se evidencia en el proceso
Se recomienda
el control continuar
de avance con los por
del mismo, controles implementados
tal motivo se recomiendaparatener
evitarel
la
control del avance del proyecto del plan rector ya que afecta de el
materialización del riesgo, se mantiene la probabilidad en 3 y forma
impacto
directa el4objetivo
para localizar el riesgo
del proceso en los
y son zona extrema. de dar solución a
encargados
los inconvenientes presentados en cuanto a infraestructura, según
caracterización del mismo.
A
Selamantiene
fecha solo la se ha presentado
probabilidad en 3 1y accidente
el impactolaboral en el transcurso
en 4, riesgo localizado
del año, extrema.
en zona las capacitaciones y verificación del porte de elementos de
protección personal están a cargo del coordinador de seguridad y
Los
saludcontroles que se tienen para mitigar el riesgo corresponden a
en el trabajo,
actividades que se ejecutan en corto tiempo, por tal motivo en
conjunto con loscontinuar
Se recomienda coordinadores
con losdecontroles
hospitalización y enfermería
implementados para se
evitar
acuerda cambiar los
la materialización delcontroles
riesgo, sepor el la
baja seguimiento
probabilidada estancias
a 3 y el impacto a
hospitalarias.
3, riesgo localizado en zona Alta.

La coordinación de hospitalización realiza auditoria diaria a las

estancias a través del sistema Servinte, el cual cruza con la
información enviada por correo electrónico por asignación de camas,
los hallazgos que
Se actualizaron losencuentra
procedimientosson gestionados
y formatosy de solucionados
entrega dede turno de
inmediato. y medico hospitalario, por tal motivo se recomienda
enfermería
cambiar los controles actualmente establecidos porque corresponden a
Se recomienda
actividades seguir gestionando
de mejora del proceso, el secontrol
recomienda establecido
cambiar para evitar la
el control
materialización del riesgo y contribuir a la mejora
por supervisión de actividades de enfermería y medicina, para medir a continua del
proceso,
través deseunacontinua
lista decon la probabilidad
chequeo la adherencia de 3aeprocedimientos
impacto de 1 del
localizado en zona demedidas
proceso y establecer riesgo baja preventivas y correctivas para evitar la
materialización
El procedimientos delderiesgo.
préstamo de historia clínica se encuentra en
construcción, un preliminar fue presentado en el comité de historias
Se continúa
clínicas el 16con probabilidaddede
de noviembre 3 e impacto
2016, el cual lederealizaron
2 manteniendo
ajustes,else
riesgo
1. Se en zona
socializa moderada.
la política institucional de seguridad
recomienda realizar los ajustes descritos por el comité, pasarlo por del paciente en la
A la fecha general
inducción
aprobación fue asignado
al sistema(cursodeelvirtual),
personal
gestión de secretarias
inducción
de calidad, clínicas
específica
socializarlo e sufrientes
(Presentación
para
del las actividades
programa
implementarlo de
para administrativas
seguridad
minimizar dentro
dellapaciente condel
materialización proceso,
líder sin embargo
delriesgo.
del programa).2. Se
no es un control
recomienda cambiarefectivo para evitar
el control la materialización
por "incentivar el reportedel riesgos, por
y gestionar
tal aumenta
las
Se motivo
acciones selarecomienda
inseguras modificar
aplicables
probabilidad a 4 y al los
seprocesocontroles
mantiene por: 1) Tener
deelhospitalización",
impacto el
en 2 riesgo
personal
localizadosuficiente
actividades enimportantesy responsable
zona Alta, al realizaren
teniendo para
para las actividades
contribuir
cuenta que los administrativas,
al controles
fortalecimiento del
2) realizar de
programa
establecidos seguimiento
seguridad
no adel
interconsultas,
paciente.3.aSe
se han implementado 3).recomienda
la redistribución
fecha. de el
cambiar
actividades
control al personal administrativo
por "cumplimiento a la adherencia teniendo
a las en cuenta
buenas las
practicas;
necesidades del proceso.
teniendo en cuenta la medición realizada por el quipos de calidad para
el primer semestre del año 2016 obteniendo los siguientes
A la fecha el Adherencia
resultados:* proceso cumple con el práctica
a la buena seguimiento a los procedimientos
de administración de
administrativos de
medicamentos, hospitalización99%,
Ginecobstetricia y re-distribuyendo actividades
pediatría 95.9%, para
Quinto norte
eficiencia del proceso.
100%, Quinto sur 89.3%, Séptimo sur, 95.3%, sexto norte 98.7%,
Tercero sur 94.7%, para un total del 96.1%* Adherencia a la buena
Se
Se recomienda
práctica decon
cuenta latener
atención en cuenta
segura
resolución del las
299 de sugerencias
Binomio donde realizadas
2015 madre-hijo, paralista
se aplica
se establecen estede
los
riesgo, seal
chequeo
términos mantiene
servicio
para probabilidad
de
presentar de 3 eadando
ginecobstetricia
las respuesta impacto de 2resultado
como
las diferentes para localizar
un que
peticiones el
92%.
riesgo
se en zona
* Adherencia
formulen aalamoderada,
laESE
buena práctica
Hospital Sande identificación
Rafael Tunja, sedel paciente, el
implementó
Séptimo sur 91%,
programador sexto norte
del Outlook donde 90%,
genera5 norte 86%,
alertas paraquinto
tenersur 94%,de
control
tercero sur 89%,
estas fechas tercero
y evitar norte 91%,
vencimiento ginecoobstetricia
de términos de todas94%, para un
las actuaciones
total del 90.7%.*
judiciales, ademásAdherencia
el proceso a la buena
cuenta con práctica
una basededeprevención de
datos "General
aparición
de de ulceras
procesos" por presión
(sin codificar) donde y/orelaciona
lesionesladebitácora
piel, 7 norte 72%,
del total de 7las
sur 40%, 6 norte
actuaciones 15%, 5 sur 76%, 5 norte 73%, 3 norte 67%, 3 sur
judiciales.
69%, para un total del 58.9% * Adherencia a la buena práctica de
prevención
Se
Se recomienda
cuenta conde caídas,
incluir la
controles Séptimo
base desur
establecidos 93%,
datos sexto
dealacuerdo
sistemanorte
adela 100%,
gestión quinto
resoluciónde 299
norte
calidad98%,
y quinto
mencionar sur 96%
este , tercero
formato en sur
los 97%, tercero
procedimientos
de 2015 parágrafo 2 y parágrafo 3 y 5. Donde se establece el envió de norte 95%,
ginecobstetricia
informe mensual97%,
correspondientes, del para unde
se número
mantiene total de 96.5%.
lasolicitudes
probabilidad Se 2recomienda
en
atendidas y el
conimpacto en de
radicado 4
continuar
para implementando
continuar el riesgo en los
zonacontroles
Orfeo, fecha de radicación y fecha de respuestaen
alta, y acciones
teniendo para
cuenta
a la tener mayor
que los
gerencia.
adherencia
controles a los
son procedimientos
parcialmente efectivosdel proceso y así evitar la
materialización
Sin embargo se del riesgo, el se
recomienda cual
dees adecuado parcialmente.Se
cumplimiento a lo señalado en esta,
aumenta
con el fin la probabilidad
dar aplicabilidad 4 ya el
losimpacto
controles se ymantiene, riesgo localizado
evitar la posible
en zona alta.
materialización del riesgo. Razón por la cual se mantiene zona de
riesgo alta.
Se tiene documentados los controles mediante el procedimiento GER-
PR-02 proyección de actos administrativos, en la actividad 3 se
analiza la normatividad aplicable, los actores del acto administrativo
incluyendo al área juridica verifican que el tipos de acto administrativo
sea coherente con la naturaleza de la institución y que el fundamento
legal sea vigente, este procedimiento se aplica al 100% de los actos
El control y las acciones
administrativos por tal motivo se acoplan se mantiene adecuadamente la probabilidad al riesgo en del2 y se
proceso
reduce eldeimpacto imagenologia, a 2 paraellocalizar cual hace seguimiento
el riesgo en zona a losbaja. controles
implementados por Ingeniería Biomédica para evitar que se produzcan
fallas en los equipos propios del proceso acatando el procedimiento
establecido para tal fin.
El proceso cuenta con personal profesional (especializado) y técnicos
Se recomienda
suficientes paracontinuar
la oportuna con los controles
entrega de resultados, implementados, sin embargo se reduce
los
la probabilidad
indicadores a 2 y el impacto
de oportunidad continuacon
no reportan en 4 riesgo localizado
exactitud las estadísticas en
zona
de alta.
resultados de exámenes con veracidad y de acuerdo al modelo de
1. Se cuenta
prestación decon el procedimiento
servicios, se recomienda SF-PR-29 revisar Inventario
y alimentar Físicoestos y el
manual
indicadores en el módulo respectivo, así mismo en el softwareque en
de gestión de inventarios SF-M-07, el cual nos indica
la bodega principal
Darum@salud con elsefin realizan
de tener 2 inventarios
la trazabilidad al año con el del mismo
y análisis
El proceso registradeenlas
acompañamiento base
oficinasde datos (archivo
de control en Excel)
interno las remisiones,
para la respectiva toma de decisiones por parte de yquien Revisoría Fiscal, a
lo requiera.
sinfecha
la embargo se hanorealizado
se puedeel filtrar primerpor niveles de
inventario el atención
21 y 22 de parajulio tener
de un
indicador
2016, Los confiable
entes de de estasantes
control remisiones,mencionados Los pacientes realizaron queinforme
llegan al con
El control y la acción son inadecuados, razón por la cual se mantiene
servicio de urgencias
lasprobabilidad
inconsistencias se atienden de acuerdosea realiza los tiempos estipulados
la y elpresentadas,
impacto se aumenta adicional a 4, riesgo localizado un inventario en zona
en el modelo
aleatorio de prestación de servicios y la resolución 5596 de 2015
extrema. de manera periódica para la cantidad de los ítems asignados
(criterios
El
(se control
prioriza de laclasificación
y por acción
listadoson porde traje.).
parcialmente
clasificación adecuados,
ABC, insumos no queobstanterepresentacon la
implementación
mayor valor económico de la Historia
dentroclínica sistematizada
del inventario), estosseseharealizan creadoen una
Se recomienda
lista de chequeo
promedio mensual continuar
con10campos con obligatorios
dependiendo los controles implementados
para
de la asignación enviarde lo la
más para
tarea completa
contribuir
posible
programada en en
la remisión la mejora paracontinua
cuadro delosturnos
niveles deldede riesgo,
la mayor
farmacia secomplejidad
mantiene
mensualmente, lay contribuir se
probabilidad
a evitar laen
evidencia
Teniendo que ycuenta
demora el control
el impacto
porque ylariesgo
reprocesos
las
mayor localizado
acciones de lason
parte delen
misma. zonaSin Baja.
parcialmente
traslado embargo
de losadecuadas aún
pacientes
persiste
para
corresponden demora
el riesgo a en gestiones
las la respuesta
establecido, toda devez de
las aceptación
que
EPS ayuda y no a al afactores
nivel
proceso superior.
a evitarde
internos el la
agotamiento
institución que dese insumos
puedanteniendo controlar; endado cuenta quelaafrecuencia
la fecha elde único
Se
Se recomienda
inventarios
control
tienepara evitar
documentado continuar
aleatorios que
retraso con
se
en estálos controles
presentando,
el traslado
el procedimiento delimplementados
SF-PR-28 sinrecepción
paciente es nopara
embargo a la fecha
hacer
técnico
contribuir
no
cierre de laenhistoria
se cuenta
administrativa la
con mejora
de el 100%
clínicacontinua
medicamentos, hasta del
en funcionamiento
que riesgo,
se encuentre
dispositivos semédicos
mantiene
de las y la
la alertas
ambulancia
gases de stock en
probabilidad
del sistema Servinte
las instalaciones
medicinales y el del
donde impactoelhace
cual
sehospital, localizado
ayudaría
se recomienda
descarga endelzona
muchísimo pedido de riesgo
a evitar
implementar
en el áreaalta.
queundeeste
indicador
riesgo
para
Se tiene
recepción sedocumentado
medir materialice,
de la medicamentos,
oportunidad seelrecomienda
en se el hace
procedimiento traslado realizar las acciones
del tiempo
SF-PR-04
inspección devisual pertinentes
espera
Almacenamiento
física de la de
para la
ocasionado
medicamentosmejora por
integridad del embalaje, ylasefectividad
ERP.
y dispositivos de este
médicos,
verificación control.
desenumero almacena teniendo
de cajas, estado en
cuenta
(sucias,laabiertas,
distribución rotasde o almacenamiento
mojadas), se informa FIFOal(primero transportador que entra, y se
2.
Se En
primero
deja la actualidad
mantiene que sale)
constancia enyel
la probabilidad proceso
laFEFO
remisión de
(loyprimero
el farmacia
o impacto
factura, tiene documentado
localizado
queverificación
expira, lo en dezona
primero cadena de
queelriesgo
desale),
frio
procedimiento
alta.
se cuenta
si es el caso, conlas SF-PR-50
un procedimiento
remisiones Selección
y facturasbien y evaluación
estructurado
se archivan de en yproveedores
teniendo
orden deenllegada pero
no
y seseeliminan
cuenta está ejecutando;
la normatividad
las remisiones menciona
para cuando tal fin, el pero
proceso
se legaliza quelano
la bodega tiene
con
factura. la lacual cuenta
competencia
Se
la verifica
ESE Hospitalhoja para derealizarlo
San vida
Rafael de no lasy se tiene
neveras
es que ejecutar conjuntamente
pertenecientes
lo suficientemente al servicio
grande para
con el proceso
farmacéutico
almacenar
Se verifica de contratación,
encontrando
la totalidad
directamente deellos certificadospor lo anterior
medicamentos
medicamento, de calibración se recomienda
e insumos
dispositivo y mantenimiento
médico-
médico, definir
se
qué proceso
preventivo
diligencia elen
quirúrgicos quedebe
acta derealizar
losrequiere
meses de
recepción estemarzo,
la institución procedimiento
técnico junio para tanto
y septiembre, para
su normal funcionamiento,
- administrativa farmacia
quedando
SF-F-26
comosubsanar
pendiente
para
teniendo para enelelcuenta
de total dela proveedores
diciembre.
este inconveniente
muestra arrojada eldehospital
la porinstitución
elsesistema, y evitar
encuentra si se en que
tiene se
contrate
adecuación
alguna
Se acopla proveedores
elde
novedad otra
control que
estabodega
ales han ubicada
reportada
riesgo incurrido
alen
establecido, elensótano
regente incumplimientos
toda líder
vez de parala institución,
que su cuenta
se respectiva
Se tiene documentado
coadyuvando el procedimiento
aellaprocedimiento
efectividad SF-PR-03 reempaque y
Además
gestión. se
teniendo
documentado enregistra
cuenta tres vecesde
lo anterior al
se la
día acción
(10:00
recomienda
SF-PR-07 y am,detener
Distribucióneste control.
4:00adherencia
pm,
de 2:00 am) al la
reenvase
3. Se de formas
evidencia correos farmacéuticas
electrónicos sólidas,
por parte dentro del del procedimiento
Regente líder de el se
temperatura
procedimiento
medicamentos deSF-PR-04
yladispositivos
neveraen enesta el formato
nueva bodega
médico-quirúrgicos, SF-F-32yControl se tienede
evaluar sienescuenta
tienen
farmacia controles
de los como
faltantes despeje
presentados de líneas en anteriores,
los pedidos reempaque
recibidos y
alrango
temperatura,
suficiente
Con
manual base de para
en loencumplir
caso decon
anterior
prescripción seencontrar
de el almacenamiento
recomienda
medicamentos la temperatura
seguir SF-M-01 conde el lapor fuera del
totalidad
y proceso
registro de
de
en los
los
rotulo
proveedor por línea de medicamento,
correspondiente seadecuadas
realiza proceso delas calidad adado
cargo
Se cuenta
(2-8°C)
medicamentos
recepción
formatos con
informa
de controles
e alinsumos
coordinador
medicamentos
correspondientes aindicando
y médicos
acciones
ycada del servicio,
que
dispositivos las
servicio clausulas
requiere se para
quien
medico ladebe
debe eneste
entidad que
activar
quirúrgicos
alistar en está
riesgo,
para la
por laalerta
orden
de un químico
incurriendo el farmacéutico,
incumplimiento loy que
las garantiza mayor control al finalizar
los
e procedimientos
informando
prestación
todos
consecutivo de
los actores deasus SF-CAPM-PR-13
mantenimiento
servicios.
del
numero proceso,
de cama paradelconsecuencias
continúa Elaboración
su corrección.
serviciola probabilidad
y cada deque ocasiona
unidosis
en 4oesterelis
cajetín el al en
y bolsa
el procedimiento,
servicio
antibióticos, y los por lo teniendo
pacientes,
SF-CAPM-PR-14 anterior seen
Elaboración recomienda
cuenta de lo seguiresteriles
anterior
unidosis con
se la no
recomienda
impacto
orden en 3 localizando
descendente como el riesgo en cada
aparece zona prescripción,
Alta. durante el
implementación
continuar con del procedimiento y adherencia se 4amaterialice
los controles
antibióticos,
Se recomienda
continúa
alistamiento seelseguir
con control
SF-CAPM-PR-15 con
probabilidad
aplica los para
6los contribuir
elaboración
controles
de
correctos 5 e impactopara aimplementados
que
dela omeprazol
de para
para localizar
dispensación deel
líquido, riesgo.
SF-
evitar el que
dispuestos
CAPM-PR-16 para garantizar formas la calidad y efectividadsólidas, del reempaque.
este
riesgo riesgo
en Zona
medicamentos seReenvase
Extrema,dese
materialice,
(paciente seconsidera
correcto, reduce farmacéuticas
laque
ubicación probabilidad
la correcta,
materialización 2 ydentro
a medicamento
el impacto de sus
de este
Se continua
actividades
se mantiene
riesgo
correcto, se
ocasionaría
forma con
a tienenla mismacontroles
3 farmacéutica
localizando
fallas envaloración como
elycalidad
la riesgo
presentaciónde
en deprobabilidad
validar los la
zona orden emédica,
moderada.
productos.
correcta, impacto,
cantidad iniciar la
Se disminuyedeel
manteniendo
elaboración laorden
probabilidad
riesgo deen zona a 3extrema,
producción, y el eliminar
impacto teniendo continua
todos en los en
cuenta
datos 2 para
que no se
correcta
El servicio y rotulado completo la yESE correcto ), asíSanmismo, Rafael elcuenta químico
localizar
tiene el 100% el farmacéutico
correspondientes riesgo enlazona
de aefectividad
demoderada.
última de los de
orden
Hospital
controles
producción, lo que ocasionaría
realizar
con
la de lalos
farmacéutico realiza una inspección
manuales y procedimientos específicos acoplados para cada uno de los aleatoria del alistamiento
materialización
transcripción
carros de de dedel
distribución losriesgo
datos
con ydeacarrearía
la orden consecuencias
médica a la orden en el
deinicio en y
procesos producción deellos fin de detectar
productos errores
elaborados y ense laregistra
central deel
terminación
producción,
formato de
generartratamiento,
las etiquetas lo que puede
correspondientes generar sobrecostos
(se tiene y fallas
mezclas,SF-F-30.el personal responsable de cada una de las actividades sigue
terapéuticas endelacolores),
diferenciación prestación del servicio.
verificar que la información consignada en
de forma correcta cada una de estas tareas descritas, lo que permite
la
Se orden de producción y laslosetiquetas
controlescoincida con la información
para mitigardeel
querecomienda
se minimiceseguir el riesgocon establecido. implementados
cada
riesgomedicamento
y dar aplicabilidad y por último
a las acciones, se imprimen las etiquetas.El
se continúa prevalidapersonal de 5 e
responsable
impacto de 2de esta actividad
localizando el riesgo cumple en zona con los pasos anteriormente
Por lo anterior se recomienda continuar conalta. las acciones y controles
descritos lo que mitiga la materialización del riesgo, por tal motivo se
implementados en cada uno de los procedimientos, razón por la cual
disminuye la probabilidad a 4 y se mantiene el impacto en 3 localizado
se reduce la probabilidad a 4 y se mantiene el impacto en 3
el riesgo en zona alta, por lo anterior se recomienda seguir con los
localizando el riesgo en zona alta.
controles implementados para evitar la materialización del riesgo
El proceso cuenta con controles adecuados, tiene documentado los
procedimientos SIAU-PR-04, SIAU-PR-05 y SIAU-PR-06 información a
usuarios
Se aplican a 481
internación,
encuestas urgencias y servicios
en la institución así:ambulatorios
respectivamente, diligencian los formatos SIAU-F-02 ruta de entrega
de información
* UCI PEDIATRICA en internación
12 y el SIAU-F-11 ruta de entrega
información
* UCI ADULTOS 12 urgencias, además el proceso lleva la trazabilidad de la
información
* UCI NEONATAL entrega 12 a los usuarios a través de una base datos.
* Cirugía, ortopedia, 5 sur, 5 norte, 6 norte 22
El personal
* Cirugía de atención
ambulatoria 19al usuario se certificó en servicio al cliente un
reto personal
* Ginecología 24 a través del SENA, lo que contribuye al mejoramiento
continuo
* Consultaen el personal
Externa 90 para prestar un excelente servicio en la
institución.
* Imagenlogia
La institución cuenta 35 con la resolución 299 de 2015 en la cual tiene
* Laboratorio
varios puntos Clínico
de control 35 como:
SeUrgencias
* recomienda 110continuar con los controles implementados para evitar
la La
* materialización
subgerencia de delservicios
riesgo, se demantiene
salud presenta la probabilidad y se baja
ante la gerencia losel
impacto
primeros
El proceso a52tiene
paradel
días localizar
mes unelinforme
documentado riesgo en
conzona
el procedimiento moderada.
el número de solicitudes
SIAU-PR-10
atendidas
Evaluaciónpor de cada una de lasdel
la satisfacción áreas,
usuariola fecha
y atenciónde radicación
posventa, decomo
Orfeo y
controldeclave
fecha respuesta,
para evitar adicional
la materialización
el proceso dedel SIAUriesgo
presenta
se tienen antelas
la
encuestasdentro
gerencia que deben de losser primeros
diligenciadas
5 días con del mes algunos informe
datos mensual
del paciente
con el
o su familiar
número de solicitudes
para evitar atendidas,
el diligenciamiento
la fecha depor radicación
funcionarios de ORFEO
de la y la
institución.
fecha de respuesta,
Se
El recomienda
El control ycuenta
proceso continuar
las acciones con losconcon la implementación
contratos
acordes vigentes
con el riesgo de losdeestablecido
los controles,
mantenimientos en el de
además
De enero
sistemas se a
de debe
junio tener
se
información evidencian
en cuenta
lo que 2 el
quejas
código
permite
proceso, teniendo en cuenta aumento los servidores de 2 a 9, los fuera
que de seética
de términos.
de
realicen la institución
las
como
actualizaciones
mantiene control complementario
configuradosde versiones sipara
en clúster separarequieren,
evitar la materialización
mantener Gestion de fallas
el respaldo, del del
riesgo
adicional
Se
se recomienda
software,
los mantiene
servidores continuar
e inestabilidad
lacuentan
probabilidad concon
deUPS la
ybase implementación
el propias
impacto
de datos quelocalizando de los
simantienen
se llega controles,
elariesgo
presentar.
el en zona
servicio
baja.
hacer
En el momento
mientras seguimiento
se conecta la institución
dea las respuestas
la planta cuenta con
que los
de respaldo, se encuentran
siguientes
se cuenta sistemas fuera
con dede de
control
términos,
información: evitando posibles acciones de
temperatura y alarma sonora y visual para evitar sobrecalentamientoincumplimiento, se mantiene
la
enprobabilidad
los equipos.Se y elrecomienda
impacto localizando
continuar el con riesgo en zona alta.
los controles
* SERVINTE
implementados, se reduce la probabilidad en 3 y el impacto en 3 para
* DARUM@SALUD
localizar el riesgo en zona Alta.
* LABSERVING (Laboratorio Clínico)
* AGILITY (RX)
* SINERGY (Costos)
* ADA
El proceso(Nomina)
cuenta con el procedimiento S-PR-10 Mantenimiento
* CITYSAND
preventivo de(Facturación)
equipos de cómputo, (Solo consultas)
se lleva un cronograma de trabajo
*
que
El
LosEPOC
ejecuta
control
controlesy la elyacción
técnico de parcialmente
son
las acciones sistemas
se acoplan en los al formatos
adecuadas correspondientes,
teniendo
riesgo establecido, entoda
cuentavez
*
sinORFEO
que embargo
12 deno
elelproceso marzose tiene
tiene un seguimiento
documentado
de 2016 se envía efectivo
el procedimiento
a través delpara verificar
S-PR-12
correo que losla
Gestión
electrónico y
* SGISISinformativa
mantenimientos
Administración
circular (UCI Adultos)
deprogramados (Software
Directorio
de Laboramos Activo, aa la
losmedida,
se efectúen
con el encual
trabajadores no
las cuenta
sefechas
definen con la y se
señaladas
en misión
soporte).
detecte
lineamientos
programacióncon facilidad
dedeseguridad los equipos
capacitacionesy acceso de la
de acómputo
los recursos
vigencia que
2016 no se
desobre lestemas
la red ha
de datos a
Se
los
comorecomienda
practicado
sistema esta continuar
tarea,
de información,
Bioseguridad, Riesgo con
motivo los
porcontratos
adicional
biomecánico,el cual,
se tiene derecomienda
se
riesgo mantenimiento
el procedimiento
Psicolaboral, de
implementarlos
S-PR-
Plan
sistemas
un archivo
13 Gestion yde
Hospitalario de de información
seguimiento
administración
emergencias,de parade evitar
los que se
mantenimiento
perfiles de
respuesta materialice el
programados
usuarios del sistema
a emergencias, riesgo,
las cualesvs se
de se
mantiene
realizaron la
ejecutados.
información probabilidad
el cual
según en 2 yobjetivo
tiene como
la programación elyimpacto definir
se tiene enel 3listado
en riesgo
políticas dede de zona dey
seguridad
asistencia
moderada.
acceso
las al sistema
mismas, además de seinformación,
envía informe sin embargo
a Laboramos en el delprocedimiento
personal que
Se sugiere
no asistió acontinuar
se identifican estasestas con los controles
políticas
capacitaciones. implementados,
de seguridad, se recomienda mantenimiento
actualizar
la probabilidad enmencionado
el procedimiento 2 y el impacto para enque 3 para
cumpla localizar
con el el objetivo
riesgo enpara zona el
moderada.
cual fue documentado e implementado, de
El 31 de agosto de 2016 se envía informe del seguimiento al personal igual forma el proceso
cuenta
con con unadepolítica
condición de seguridad
reubicación y/o rotación de servidores,
que tienenlarestricciones
cual no se tiene
aprobada,para
laborales por los lo anterior
trabajadoresse recomienda
de planta actualizar
y temporal, y dar aprobación
se tienen 28 a
esta política ede
trabajadores incluir
plantalos conBackus de información
recomendaciones de las que
laborales Tablas de
retención
El procesodocumental.
corresponde tiene
al 37% aprobado la resolución
del personal de planta,380 de 2013 estos por la cual se
12 corresponden
aprueba
al 43% han el plansidode reposición
ajustadas susyactividades
adquisiciónyde tecnología
turnos a las de
El proceso tiene
información
recomendaciones y lasaprobada
laboraleslaenresolución
comunicaciones los para
mismos el079 de 2014,
periodo
servicios, donde
2013-2016,
los menciona
restantesa la 16
que
fechaimplementara
no se tiene
trabajadores elmedidas
porcentaje
que corresponden de control,
de
al 57%avance planes
handel derotados
plan
sido contingencia,
para ladevigencia
servicio
medidas
2016,
dentro dede
se la protección
recomienda
institución. ante las
tomar riesgos
accioneso desastres
pertinentes naturales los cuales
respectivas parano
se tienen el
controlar claramente
avance delidentificadas
plan de dotación y documentadas
respectivo. para que este ente
de control
En la actualidadpuedase realizar el seguimiento
da cumplimiento al 100%respectivo.
de las recomendaciones
Se
del mantiene
personal en la probabilidad
mención, losytrabajadores
el impacto para con localizar
enfermedad el riesgo en
Por loAlta.
zona tanto se son
osteomuscular amplía la probabilidad
objeto del sistema 3dey vigilancia
el impactoepidemiológico
se mantiene en del3
para localizar
riesgo biomecánico el riesgo en elencual
zonasealta. realizan valoraciones y talleres
programados dos jueves de cada mes con el apoyo de la ARL SURA.

Se recomienda continuar con los controles establecidos en el proceso

para evitar la materialización del riesgo, se baja la probabilidad a 3 y
el impacto a 3 para localizar el riesgo en zona Alta.
se deben revisar toda vez que como recomendación en la auditoría
realizada por el externo se recomendó que esta matriz debe ser
El procesopor
evaluada tieneun documentado
abogado, acción los de
procedimientos
mejora que seSST-PR-28
encuentra en
Emergencia Externasey tiene
curso. no obstante el SST-PR-29, Atención
documentado de emergencias
el procedimiento SST-PR-23
internas, dondeacceso,
identificación, se especifican controles
y actualización de puntuales
requisitos que contribuyen
legales de a
evitar la materialización
seguridad del riesgo,
y salud en el trabajo que además
tiene el registra en el formato
fin de identificar SST-
y evaluar
F-07 lista de chequeo
los requisitos para equipos
legales aplicables a la de emergencia
institución dondedonde se
se registra en el
solucionan los hallazgos
formato SST-F-15 Matriz encontrados en la mayor
legal.Se recomienda brevedad
continuar con para
los
contribuir a la mejora continua
controles implementados del proceso.
en el proceso y lasSe tiene en
acciones deformación
mejora la
brigada
requeridasde por
emergencia de la
la auditoria institución
externa con la proyección
del sistema para evitar dela
certificación
materialización de del
la misma,
riesgo, sede mantiene
igual forma, se realizaronysimulacros
la probabilidad se baja el en
diferentes
impacto a 4 servicios de laelinstitución
localizando riesgo en para
zona afianzar
Alta. lo aprendido
teóricamente y fortalecer la brigada de emergencia de la institución.

Se recomienda continuar con los controles implementados, se reduce

EL proceso documentado
la probabilidad el procedimiento
en 4 y el impacto TH-PR-05
en 2 para localizar verificación
el riesgo en zonade
hojas
Alta. de vida, en la actividad 3 se verifican los requisitos de hoja de
vida con el formato TH-F-45 "Verificación de hojas de vida y
habilitación"
Se aprueba al el 100%
PEGITH de las hojas
para el de vida del
periodo personal aque
2016-2020 ingresan
través de laa
la institución en todas sus modalidades de contrato (OPS,
resolución 165 de 2016, se cuenta con el cronograma de actividades PLANTA,
LABORAMOS),
para la vigencia en quelaincluye
parte preparación
asistencial separa
verifica antebienestar,
el retiro, instituciones
re-
académicas o ente respectivo los títulos académicos,
inducción, capacitación, clima laboral e incentivos, se las demás de
realiza
manera aleatoria.
seguimiento al cumplimiento de esta programación a través de una
matriz en Excel.
Se recomienda fortalecer los controles implementados para evitar la
materialización
Seproceso
El tiene documentado del riesgo,
de talento el seprocedimiento
humano mantienea través
socializa localizado
TH-PR-20 el riesgo
de correo liquidaciónen zona
electrónico dey
extrema
nómina, en este procedimiento se efectúa
con colaboración del área de comunicaciones las actividades a realizar revisión por parte de la
coordinadora
para que el personal de talento humano
se entere y cuenta
y participe, sin con la aprobación
embargo no se cuenta del
subgerente administrativo y financiero y la gerencia;
con una participación activa a estas actividades pese a la difusión que en el momento el
Hospital
realiza el cuenta
proceso.con una nómina de planta de 73 empleados y 14
jubilados, sin embargo no se tiene documentado el procedimiento de
liquidación
Se recomienda de incentivar
nómina demás los laempleados
participación en amisión a través de
estas actividades parala
temporal, por tal motivo se recomienda
tener mayor impacto en la implementación del programa de gestión efectuar las acciones
necesarias
integral del para
talento controlar este riesgo con con laelprobabilidad
total de servidores
El proceso cuenta humano, se continua
con el procedimiento TH-PR-35 saneamiento en 3 y de el
públicos de
impacto patronales,la entidad.
en 3 para localizar Porque
el riesgo se realizan controles parciales que
aportes con corte a 30 deenseptiembre
zona alta. de 2016se tiene una
aumentan el impacto, la materialización del riesgo puede ocasionar
Desde
depuraciónel 2008de la entidad realiza
saneamiento cobros patronales
de aportes trimestralesconciliadas
de la concurrencia
con los
consecuencias de tipo legal y/o disciplinario.
de la cuota
fondos parte pensional
de cesantías, a las salud,
pensiones, entidades del Ministerio
y riesgos profesionales de saludde por
las
2 pensionados,
vigencias de 1994 Fondo de pensiones
al 2011 con un monto Ferrocarriles
total de por$129.008.048,
1 pensionado y se el
Se mantiene
Hospital Militar la por probabilidad pero para
1correspondientes
pensionado se aumenta
evitar la elprescripción
impacto a del 4,
realizan las gestiones para adelantar la depuración
localizando el riesgo enque
zona
pago.La
respectiva. única entidad haextrema.
venido cancelando es el Hospital Militar,
las 2 entidades restantes se va adelantar recaudo por vía judicial, para
esto se adelantócontinuar
Se recomienda corte a 30 conde losseptiembre de 20016 de lopara
controles implementados adeudado
evitar
por cada una del
la materialización de riesgo
esta seentidades
mantiene laincluyendo
probabilidadlos y elintereses
impacto
correspondientes
se reduce localizando así:* Ministerio
el riesgo en zona dealta.
salud y protección social
(Concurrencia 2 Pensionado) Total adeudado por WILCHES
CIFUENTES GUSTAVO ADOLFO $ 114.600.170 y por PINZON CASTRO
ALVARO
El riesgo Total Adeudado $48.919.891*
ha disminuido notoriamente con Ferrocarriles Nacionales de
la implementación de
Colombia
historia (concurrencia
clínica sistematizada, 1sin embargo pensionado), desde su PINILLOS
implementación MENDEZ se
GUILLERMO,
han realizadosin muy embargo la entidad
pocas notas envió liquidación
aclaratorias por error proyectada
en transcripción a 30
de diciembre
de datos de 2016enpor
del paciente valor de de
el momento $121.877.722
la admisión. y el Hospital San
Rafael Tunja envió comunicado del 17 de noviembre de 2016
solicitando
Se recomienda el tramite
continuar a seguir
con la para obtener
revisión el recaudo por deeste
de implementación la
concepto.Por
historia clínica loteniendo
anterioren se cuenta
recomienda la tomar
curva de las accionesdel
aprendizaje necesarias,
mismo.
La
conacciones
el fin de yrealizar
controles las son inadecuados
gestiones de manera paraefectiva
el riesgo, para toda vez la
lograr queel
no se
recaudo han modificado
requerido; se los
mantienedocumentos
la respectivas
probabilidad en 3 y conforme
el impacto a la
en
Se mantiene
salida alocalizarla probabilidad
producción de laen y el impacto
historia localizando el riesgo
clínica sistematizada, en zona
se recomienda
3 para
baja. el riesgo zona alta.
realizar
Cuando auditoria semanal ade
se tiene congestión través
pacientesde lista
en eldeservicio
chequeo depara verificar
urgencias se
que se encuentre el registro de los exámenes
envía carta al centro regulador de emergencias de Boyacá y Secretaria complementarios en la
historia
de saludclínica sistematizada,
de Boyacá teniendo enfuncional,
como Emergencia cuenta que en estos
septiembreprocesos se
no se encuentran
presentó 1 vez, en integrados
octubre 4 veces a los ymódulos
en noviembre de SERVINTE
1. y se debe
dejar la interpretación de estas ayudas diagnosticas por parte del
La entidad
médico a la fechamantiene
tratante.Se ha implementadola probabilidadel control de historia clínica
Sin embargo
sistematizada el
en Hospital San de
los servicios Rafael por yser el un
Tunja, ginecoobstetricia
urgencias,
impacto
hospital para
y salasde
localizar el
atención de riesgo
III y en nivel
IV zonade alta.
complejidad publico único en la región los
de cirugía, disminuyendo en estos servicios la materialización del
pacientes
riesgo, sin siguen
embargo llegando así se envíen
en el restante esta información,
de servicios se encuentrauna de las
latente.En
medidas para mitigar este evento es no aceptar
los servicios que no se tiene sistematización de historia clínica se pacientes no críticos.
continúa con controles manuales como entregar la historia clínica
Se recomienda
únicamente continuar con
con autorización del jefe los de controles implementados
turno al médico tratante en parael
contribuir con la mejora continua del riesgo,
momento de la revista, tener un cajón con llave para evitar sustracción se mantiene la
probabilidad y el impacto para localizar el riesgo
de historia clínica o parte de ella. El préstamo de historia clínica al en zona alta.
personal en formación solo con autorización del coordinador de
Gestion académica. Se recomienda continuar con la sistematización de
historia clínica, toda vez que fortalece el control para evitar que se
materialice el riesgo, continuar con los controles implementados en los
servicios que no tenga aún no se ha implementado la historia clínica
sistematizada, se mantiene la probabilidad y el impacto del riesgo
localizado en zona Extrema
que en el comité del mes de agosto se hace socialización de la
adherencia a la guía de manejo empírico de infecciones dando como
resultado lo siguiente:

* El 87% cumple con la adherencia de solicitudes de antibióticos

El proceso elcuenta
restringidos, 7% no con cumple, controles
El 5% no adecuados, evidenciando
se realizó manejo, el 1% esel
procedimiento
ilegible. VSP-PR-01 Búsqueda activa de infecciones
intrahospitalarias en este procedimiento describe las diversas formas
de
* Elcaptar
99.5% eventos
cumple de con
interésla pública,
dosis y 1. el Búsqueda
98% con activa por historia
la frecuencia de
clínica, en los
antibióticos servicios que se han implementado la historia clínica
restringidos.
sistematizada es más fácil de identificar estos casos, en el momento
se registran socialización
Se evidencia estos casos a en las el
áreas formato
implicadasVSP-F-08,
de los Búsqueda
resultados dede
infecciones,
Se
la adherencia 2. aBúsqueda
tiene documentado la guía el activa por paciente,
deprocedimiento
manejo empírico entrevista
VSP-PR-02 directamente
Reporte de
de infecciones, se
al paciente,
infección
recomienda y 3. Búsqueda
intrahospitalaria,
continuar con donde activa por cultivos
el medico
la implementación de laboratorio,
hospitalario
de los detecta en
controles se
la
para
solicita
revista a materialización
laboratorio
evitar lamédica clínico
del paciente lariesgo
delcon relación
signos se de pacientes
clínicos
baja la de hospitalizados
infección,
probabilidad a 2 ycon
determina el
reportes
los demantiene
criterios
impacto se decultivos
las IAAS,positivos,
en 4,seriesgo se
notifica registra
el caso en
localizado enenzona
laelficha
formato VSP-F-09
alta.de notificación
Búsqueda
VSP-F- 01,activa
lo puedede reportes
informar microbiología.
vía telefónica, e inicia manejo según
concepto
El procesodel infecto
cuenta logo, se entrega
parcialmente la ficha diligenciada
con controles a más tardar
y acciones adecuadas al
Se
5 recomienda
acopla
días
riesgo posterior
establecido, continuar
el controla toda conque los se
la identificando
confirmación
vez controles
los
tiene y acciones
del casos
caso
una no
matriz implementados,
a lareportados
coordinación
de por de
productividad el
se
pormantiene
personal
epidemiologia
profesional lapara
responsable,probabilidad
de suenero de
paraa mantener
debido 3 y se
proceso.
octubre con reduce
actualizado el impacto
un promedio del en
al personal 101%3sobre
para
de
localizar
cambios el
en riesgo
la en zona
notificación alta.
y proceso de
cumplimiento de los profesionales de fisioterapia, del 102% de casos de interés pública la
coordinadora
Se recomiendadel
profesionales proceso
continuar
de conenvía
fonoaudiología, a 100%
travésyprofesionales
los controles de correoimplementadas,
acciones electrónico
de Terapia el
cambio
se en
mantiene
ocupacional. lala normatividad,
probabilidad los
de 3 nuevos
y el lineamientos
impacto en 3 y
riesgo adjunta para
localizado
socializar
en zona alta.los protocolos actualizados como se evidencia con correo del
05
Según
Se de
acoplanagosto
matrizde se2016
la parcialmente los con
constata elqueprotocolo
controles y la
las demanday demás
acciones anexosende
Insatisfecha
establecidas en
el
enfermedades
hospitalización
riesgo, teniendo huérfanas-raras.
estáendadacuentapor que el número de sesiones
se evidencia ordenadas
carencia en los
frente a lasrequeridos
elementos realizadaspara
de acuerdo
efectuar ala las horas día programadas.
rehabilitación de los pacientes,Se
Se
no recomienda
lleva registro
tienen continuar
diario
claridad en con
deellas los controles
menciona-das
proceso y acciones
de los implementadas,
actividades
de solicitud y se realiza
mismos lo queel
se mantiene
promedio
afecta la probabilidad
lamensual;
prestación en del e impacto
las áreas conriesgo
de terapia
servicio localizado
ocupacional
atributos en zona
y del
de calidad y alta.
lenguaje
tiene
en consulta
efectos externa
tardíos en la se da atención
mejoría al 100%
del paciente, de lasa terapias
debido que son solicitadas
elementos
por los usuarios ya que su demanda es baja. En terapia física se
antiguos.
programan 9 horas diarias fijas para consulta ex-terna teniendo lista
de
Conespera
respectoparaa iniciar
terapialos procesos terapéuticos.
respiratoria los insumos como:
* inhalocamaras no cuenta con las especificaciones adecuadas para
Obteniendola como
aumentar resultado
distancia entre para Fonoaudiología
el dispositivo 55%, yTerapia
presurizado la bocafísica
del
52%, Terapia
paciente ocupacional
disminuyendo 72%, para
la velocidad delas un porcentaje
partículas general oro
y el impacto de
Actualmente para medir la buena práctica de cirugía segura se aplica
demanda con
faríngeo, insatisfecha
el fin dedel 60%.los efectos secundarios locales, además
evitar
lista de chequeo CA-F-22 durante los meses de febrero a junio de
tiene efectos secundarios sobre los profesionales por tener inhalación
2016 por parte del grupo conformado por el líder de habilitación, líder
Se recomienda
del medicamento evaluar esta situación y tomar las acciones necesarias
suministrado.
de seguridad del paciente y auxiliares de seguridad del paciente, el
para mejorar la demanda insatisfecha generada por el proceso de
resultado del indicador para la medición de adherencia a la aplicación
rehabilitación,
Se recomiendase mantiene
revisar la probabilidad
y evaluar y el para
esta situación impacto para localizar
dar solución a las
de los documentos evaluados (SC-PR-05 procedimiento quirúrgico, SC-
el riesgo en zona
necesidades extrema.
del servicio terapéutico.
PT-03 Preparación de área quirúrgica, AHC-PR-07 procedimiento de
consentimiento informado, SC-F-20 Lista de chequeo de anestesia
Se mantiene la probabilidad y el impacto, riesgo localizado en zona
segura) para el primer semestre del 2016 el promedio de
Alta.
cumplimiento corresponde al 94%. Se recomienda seguir las
indicaciones realizadas en el informe de adherencia de cirugía segura.
Continua con la probabilidad en 4 y el impacto en 2 localizando el
riesgo en zona alta