CONSENTIMIENTO INFORMADO Y AUTORIZACION

Del (a) paciente para la realización

Del Procedimiento Quirúrgico

NOMBRE_________________________________________________________EDAD_______________

DOMICILIO ______________________________________________ TELÉFONO____________________

1. INTERVENNCÍON QUIRÚRGICA O PROCEDIMIENTO Y ALTERNATIVAS:

Paciente o Tutor ___________________________________________ autoriza al Dr.(a)_______________
___________________________ y a los médicos a que elaboren con él(ella), en la cirugía y/o procedimiento, para la
realización del procedimiento quirúrgico al(a) paciente______________________________________________
________________________________________ quién se encuentra con el diagnostico___________________
_____________ encontrándose programado(a) para intervención quirúrgica y/o procedimiento_________________
______________ las alternativas incluyen: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________.

2.-RIEGOS:
Se da autorización bajo la comprensión de que cualquier procedimiento implica riegos y peligros. Laos riesgos más
comunes incluyen: infecciones, hemorragias, lesión nerviosa y/o vascular, coágulos sanguíneos, infarto cardiaco,
reacciones alérgicas, reacciones o material de sutura, entre otros. Estos riegos pueden ser graves i incluso mortales
o dejar secuelas permanentes. Algunos importantes y substanciales de la operación a la que se va a someter incluye:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

3.-ANESTESIA:
La administración de la anestesia incluye riesgos, el mas importante es el riegos de sufrir alguna reacción a los medi-
camentos, la cual puede causar la muerte. Se autoriza el uso de anestésico por la persona responsable de este
servicio en caso de considerarse necesario.

4.-PROCEDIMIENTOS ADICIONALES:
Si el médico, selecciona un procedimiento diferente por alguna situación no sospechada, se autoriza realizarlo si lo
considera necesario.

5.-AGREGADO:
Se está enterado(a) de que no existe garantía o seguridad sobre los resultados del procedimiento quirúrgico y de
que es posible que a pesar del procedimiento puede ser que la enfermedad no sea curada. Nadie predecir cuáles
serán las complicaciones que ocurran en este caso en particular.

6.-CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE Y/O TUTOR:

Tengo que leer y entender esta forma de consentimiento y comprender que no debo firmarlo si todos los párrafos o
todas mis dudas no han sido explicadas o contestada a mi entera satisfacción o si no entiendo cualquier termino o
palabra contenida en este documento.

NOTA
Si tiene cualquier duda o pregunta acerca de los riesgos o peligros de la cirugía o tratamiento propuesto, pregunta a
tu cirujano ahora, antes de firmar esta hija de consentimiento. Firme a menos que lea o entienda por completo este
documento y sus preguntas o dudas hayan sido contestados a su completa satisfacción.

______________________________ ____________________________

PACIENTE O TUTOR RESPONSABLE TESTIGO

DECLARACION MÉDICA:
He explicado el contenido de este documento al(a) paciente, he respondido todas sus preguntas al grado máximo de
mi conocimiento, creo qye el paciente ha sido informado adecuadamente y ha aceptado

__________________________________ FECHA_______________

NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO HORA_______________