CASO CLÍNICO

Unidad / Servicio: Oncología Médica (Hospital de Día), Hospital Provincial

Coordinadora: Isabel Membiela Jurado
Alumna: Marina Corona López
Año académico: 2020 / 2021
Asignatura: Prácticum VIII
ÍNDICE
I. RESUMEN HISTORIA CLÍNICA
II. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
III. EXPLORACIÓN FÍSICA
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
V. ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS
VI. PLAN DE CUIDADOS
VII. EVALUACIÓN GENERAL Y EVOLUCIÓN DEL CASO AL ALTA
VIII. BIBLIOGRAFÍA
I. RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Antonio tiene 65 años. Hace Ingresa en Muchas son las

10 años debutó con DM, Oncología
Lorem ipsum preguntas que se
tabaco, sedentarismo, HTA Médica
tempus el hace sobre qué
10/05/2019. pasará con él en el
e hipercolesterolemia.
Desde entonces lleva un futuro.
buen control de la
enfermedad y ha mejorado
su estilo de vida.
Intervenido el 15/04/2019
Está deprimido, mediante sigmoidectomía
tiene ansiedad y laparoscópica. Postoperatorio
miedo. sin complicaciones.
II. ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES
Alergia a anisakis. No AMC. Hipertensión arterial, DM, hipercolesterolemia.
Personales Intervenido de hernia de hiato. No broncópata ni cardiópata.
Neoplasia maligna de colon.

Familiares Padre diagnosticado a los 65 años de cáncer colorrectal (CCR).

Tratamiento Enalapril y paroxetina.

IQ Operación de hernia umbilical, hernioplastia.

III. EXPLORACIÓN FÍSICA
Peso: 98kg. Talla: 1,63m.

Constantes vitales
ESCALAS DE VALORACIÓN
TA: 155/80. FC: 85 lpm. FR: 16 rpm. Sat.O2: 95%
- Índice de Karnofsky: 60 puntos, atención
ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo.
- EVA: 6-7 puntos sobre 10 (dolor).
Aceptable estado general. Consciente, orientado y
- Índice de Barthel (ABVD): 70 puntos,
colaborador. Eupneico. Bien hidratado y perfundido.
dependencia moderada.
Auscultación cardiaca: tonos rítmicos sin soplos. - Índice de Lawton y Brody: 3 puntos,
dependencia moderada.
Abdomen: blando, depresible, no doloroso. - MEC de Lobo: 28 puntos, se descarta riesgo de
deterioro cognitivo por el momento.
MMII: no edemas ni signos de trombosis venosa
profunda (TVP).
 Paciente sin sintomatología desde el punto de vista digestivo

IV. ENFERMEDAD ACTUAL

que se realiza colonoscopia al detectar sangre oculta en heces.
En colonoscopia: lesión de aspecto neoplásico a 30cm del
margen anal con histología adenocarcinoma. Es intervenido el
15/04/2019 mediante sigmoidectomía laparoscópica.

PLAN DE ACTUACIÓN
- Se solicita TAC postcirugía y MSI+IHQ (prueba para diagnosticar y clasificar la etapa del cáncer).

- Se plantea XELOX. Se le explica al paciente posibles efectos secundarios que pueden aparecer y firma del
consentimiento informado (CI). Analítica bien. Aclaramiento de creatinina 127 ml/min. Capecitabina 500mg 4
comp/12h durante 14 días.

- Se le recomienda seguir hábitos de vida adecuados, realizando actividad física de nivel moderado diario (por
ejemplo caminar) y evitar un estilo de vida sedentario. Su dieta deberá ser equilibrada y variada.

- Aconsejamos dejar de fumar, para ayudarle puede llamar al teléfono de información sobre tabaco (900 850 300), o
bien al servicio telefónico Salud Responde (902 505 060).
V. ANÁLISIS Y SÍNTESIS DE LOS DATOS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

- Analítica CEA y CA 19.9 dentro de valores normales.

- Colonoscopia (05/02/2019): exploración completa, hasta ciego y de buena calidad (realizada en el Hospital Cruz Roja, Dr. Domínguez
Jiménez). Diagnóstico: pólipo colónico degenerado y ulcerado a 30cm del margen anal. Marcado de la lesión con tinta china.

- Histología: mucosa de intestino grueso con infiltración submucosa por adenocarcinoma pobremente diferenciado.

- TC de tórax, abdomen y pelvis con contraste iv (febrero 2019): Resumen: adenopatías indeterminadas perisigmoideas. No se observan
signos concluyentes de extensión tumoral abdominopélvica. Nódulos pulmonares indeterminados derechos (se recomienda control
evolutivo).

- Diagnóstico definitivo:

ADENOCARCINOMA DE TIPO INTESTINAL MODERADAMENTE DIFERENCIADO con MÁRGENES QUIRÚRGICOS DE

RESECCIÓN LIBRES. ESTADIO: -pT3c – pN2a (6/19) con INVASIÓN LINFÁTICA y no VASCULAR NI PERINEURAL.
HOJA DE ADMINISTRACIÓN DEL TRATAMIENTO

)
(4
X
O
4

EL
CETUXI semanal – CPT11-5FU ic 48 h TTD – Ciclo 1

X
n
co
9

1. DEXCLORFENIRAMINA: premedicación
1
20
en

s)
zó

lo
os 2. CETUXIMAB: antineoplásico
en

c
cl

ci
om

ci

8
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C

(1

D
3. DEXAMETASONA / ONDANSETRÓN: pauta antiemética

TT
6

1
X

primera elección
(
O

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LF

dí
FO

2
ic

4. ATROPINA SULFATO (SC): premedicación

FU

2
-5
11

5. IRINOTECAN CLH: antineoplásico

PT
C

3 6. 5-FLUOROURACILO INFUSOR LV 2ML/H: antineoplásico

7. METILPREDNISOLONA IV / METOCLOPRAMIDA (IM):

antiemético
VI. PLAN DE CUIDADOS
NANDA / NIC / NOC
NOC NOC NOC NOC NOC

(1605) Control del dolor (1300) Aceptación: (1806) Conocimiento: (1004) Estado nutricional (1205) Autoestima
estado de salud recursos sanitarios
(1200) Imagen corporal
(1302) Afrontamiento (1308) Adaptación a la
de problemas discapacidad física

00069 – Afrontamiento 00002 – Desequilibrio

00132 - Dolor agudo 00146 – Ansiedad r/c 00118 – Trastorno de la
ineficaz r/c sentido de nutricional: ingesta inferior a
amenaza para el estado de imagen corporal r/c
r/c agentes lesivos m/p control insuficiente m/p las necesidades r/c
salud m/p verbalización de enfermedad m/p expresión de
distensión abdominal incapacidad para manejar la incapacidad para absorber los
temor ante el diagnóstico sentimientos que reflejan una
situación nutrientes y/o incapacidad alteración de la visión del
para ingerir alimentos m/p propio cuerpo
NIC NIC NIC
pérdida de peso

NIC NIC
[2210] Administración [5820] Disminución de la [5230] Mejorar el
de analgésicos ansiedad afrontamiento
[1100] Manejo de la [5270] Apoyo emocional

[1400] Manejo del dolor [5602] Enseñanza: [4360] Modificación de la nutrición

proceso de enfermedad conducta [5240] Asesoramiento
VII. EVALUACIÓN GENERAL Y EVOLUCIÓN DEL CASO AL ALTA
Las consecuencias positivas del
apoyo social contribuyen
indirectamente a mejorar los
niveles de dolor y a disminuir la
intensidad de los cuadros
depresivos asociados a ese dolor.
Comida rica en fibra, no debe de
estar más de dos días sin ir al
baño. También se le indica que
debe beber por lo menos dos litro
de agua. Hacer ejercicio físico,
como realizar pequeños paseos.
El paciente expresa sus
sentimientos, no sabe
cómo va a salir de esta
situación.
Se indica que tome la
medicación prescrita por su
oncólogo y hacer una
relajación de unos 5
minutos antes de dormirse.
Necesita ayuda para
aumentar el afrontamiento y
apoyo de sus emociones,
Muy importante: El límite
físico lo pone el paciente.
Es aconsejable hacer ejercicio
suave cada día como caminar, o
ejercicio de moderada intensidad
tres veces a la semana.
En las Asociaciones de Pacientes y
Familiares (AECC, AMAC,
ACEPAIN) el paciente también
puede encontrar ayuda psicológica y
aprender técnicas para controlar el
dolor de manera no farmacológica.
VIII. BIBLIOGRAFÍA
1. Cáncer de colon.

http://www.n/m.nih.gou/medlineplus/spanish/ency/article/000262.htm

2. Vila C. Estándares de la práctica de la Enfermería Oncológica. Rev en Cáncer 2006; 20(1): 28-31.

3. Herdman TH, North American Nursing Diagnosis Association. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación
2012-2014. Barcelona: Elsevier; 2013.

4. Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 4ª en español, traducción de la 5ª en inglés ed. Barcelona:
Elsevier; 2013.

5. Butcher HK. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª en español, traducción de la 6ª en inglés ed.
Barcelona: Elsevier; 2013.

6. Dubois MY. La medicina del dolor es ya una realidad. Rev Soc Esp del Dolor. 2001; 8 (1): 17-8.

7. Dolor crónico oncológico: Tratamiento. [citado 14 mayo 2021]. Disponible en:

http://www.1aria.com/contenido/dolor/tratamiento-dolor-cronico-oncologico