6-3 Coagulopatías en La Unidad de Cuidados

COAGULOPATÍAS EN LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

Hemostasia anormal en la enfermedad crítica
Robert I. Parker
Robert I. Parker, MD Profesor Emérito de Hemato-Oncología Pediátrica Escuela de Medicina de la Universidad Stony Brook?
Lic. Martha Faiad

Diseño didáctico
Introducción
En los pacientes con enfermedad crítica es común observar hemorragias. Aunque el sangrado
secundario a un proceso consuntivo (p. ej., coagulación intravascular diseminada) es algo grave y
bastante frecuente, hay muchas otras causas para el sangrado en los pacientes de la UCI.
Antes que se pueda instituir la terapia adecuada, el intensivista debe identificar la causa esencial del sangrado.
Objetivos
Identificar las causas de hemostasia anormal en la enfermedad crítica.
Caracterizar diversos cuadros.
Obtener herramientas para un correcto diagnóstico.
Indicar el tratamiento correspondiente a cada una de estas afecciones.
RED CONCEPTUAL
COAGULOPATÍAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

PEDIÁTRICOS
RESULTADOS DE LABORATORIO EN LAS AFECCIONES MÁS
Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 1

COMUNES
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y OTROS

TRASTORNOS CONSUNTIVOS MICROANGIOPÁTICOS
PÚRPURA MENINGOCÓCICA FULMINANTE
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA Y SÍNDROME URÉMICO

HEMOLÍTICO
INSUFICIENCIA MULTIORGÁNICA ASOCIADA CON

TROMBOCITOPENIA
HEMOSTASIA ANORMAL EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA Y LA

INSUFICIIENCIA HEPÁTICA
DEFICIENCIA DE VITAMINA K
ANTICOAGULANTES CIRCULANTES
COAGULOPATÍA IATROGÉNICA
TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS
TRASTORNOS DIVERSOS
Resultados de laboratorio en las afecciones

más comunes
En el siguiente cuadro se presentan los resultados de laboratorio más frecuentes hallados en las más
comunes de estas afecciones.

Cuadro 1. Síndromes hemorrágicos y hallazgos de laboratorio asociados
Síndromes clínicos Pruebas de detección Pruebas de soporte
Coagulación TP, TTPa y TT prolongados; (+) PDF (= PDF), dímero-D;

intravascular disminución de plaquetas, factores V, VIII y II (tardío)
diseminada fibrinógeno; microangiopatía reducidos
Transfusión masiva TP, TTPa prolongados; Todos los factores reducidos: (-)
disminución de fibrinógeno; PDF, dímero-D (salvo que se
plaquetas ± TT prolongado desarrolle una CID); (+) historia de
transfusión
Sobredosis de anticoagulante
Heparina TTPa, TT prolongados; ± TP Azul de toluidina/protemina corrige

prolongado TT; tiempo de reptilasa normal
Warfarina (igual que TP prolongado; ± TTPa (intenso); Factores dependientes de la

la deficiencia de TT, fibrinógeno, plaquetas: normal vitamina K disminuidos; factores V,
vitamina K) VIII normales
Enfermedad hepática
Temprana TP prolongado Factor VII reducido
Tardía TP, TTPa prolongados; Factores II, V, VII, IX y X

disminución de fibrinógeno disminuidos; plasminógeno
(insuficiencia hepática terminal); disminuido; ± PDF salvo que se
recuento de plaquetas normal (si desarrolle CID
no existe esplenomegalia)
Fibrinólisis primaria TP, TTPa, TT prolongados; (+) PDF, (-) dímero-D; tiempo de
disminución de fibrinógeno ± lisis de coágulo de euglobulina
disminución de plaquetas corto
Púrpura Trombocitopenia, microangiopatía Deficiencia/inhibidor de ADAMTS-

trombocitopénica con leve anemia; TP, TTPa, 13, multímeros del factor de Von
trombótica fibrinógeno: generalmente dentro Willebrand inusualmente grandes
de límites normales/levemente entre episodios; leve aumento de
anormal PDF o de dímero-D
ADAMTS-13: desintegrina y metaloproteinasa con un motivo de trombospondina de tipo1, miembro 13. TT: tiempo de trombina;
TP: tiempo de protrombina; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activada.
Coagulación intravascular diseminada y otros

trastornos consuntivos microangiopáticos
Patogenia
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una de las alteraciones hemostáticas más graves
observadas en la UCIP. El síndrome clínico en sí es resultado de la activación de la coagulación sanguínea,
que lleva a la formación excesiva de trombina. La consecuencia de este proceso es la extendida formación
de trombos de fibrina en la microcirculación , con el consiguiente agotamiento o consunción de
determinados factores de la coagulación y de plaquetas. En última instancia, este agotamiento o
consunción es el principal responsable por el desarrollo de sangrado significativo, ya que la velocidad del
consumo supera la tasa en la que se producen los factores de la coagulación y las plaquetas. Varias
afecciones específicas asociadas con la CID son similares en adultos y en niños e incluyen una amplia
variedad de trastornos; el rasgo común de estos últimos es su capacidad para iniciar la coagulación en
diversos grados. Los mecanismos involucrados por lo general pueden ser asignados a dos categorías: los
procesos intrínsecos que activan enzimáticamente proteínas procoagulantes y los que causan la liberación
de factor tisular (FT), que luego disparan la coagulación. Estos son eventos complejos que pueden conducir
a un sangrado significativo y a menudo complican el tratamiento de un niño que ya padece una enfermedad
crítica.
La fibrinólisis acompaña invariablemente a la formación de trombina en la CID y la generación de trombina

o la liberación del activador tisular del plasminógeno usualmente inician este proceso. Se genera plasmina y
después digiere fibrinógeno y coágulos de fibrina a medida de la trombina –que conduce a trombos
microvasculares con agotamiento o consunción de factores de la coagulación y de plaquetas– y la de la
plasmina, que degrada a estos trombos basados en fibrina a medida que se forman. Por consiguiente, el
consumo de factores de la coagulación inducido por trombina, la trombocitopenia y la generación de
plasmina contribuyen a la presencia de sangrado. La CID representa globalmente un desequilibrio entre la
formación de coágulos (coagulación) o la degradación de coágulos (fibrinólisis) .
La CID es inicialmente un trastorno trombótico caracterizado por trombosis microvascular y el sangrado ocurre solo cuando el
consumo de las plaquetas y los factores de coagulación excede la capacidad para reemplazar a estos elementos críticos.
Además de las complicaciones por sangrado, la presencia de trombos de fibrina en la microcirculación

puede conducir a lesiones tisulares por isquemia . Los datos patológicos indican que la presencia de
estos trombos puede ser relacionada clínicamente con:
insuficiencia renal
acrocianosis
embolia pulmonar multifocal
isquemia cerebral transitoria
La presencia de fibrinopéptidos A y B (resultante de la disociación enzimática de fibrinógeno) lleva a la

vasoconstricción pulmonar y sistémica, que puede potenciar una lesión isquémica preexistente. En un
paciente con CID puede predominar una tendencia al sangrado o a la trombosis. En la mayoría de estos
pacientes el sangrado suele ser el problema predominante. Sin embargo, hasta en 10% de los pacientes
con CID la presentación es exclusivamente trombótica (p. ej., embolia pulmonar con hipertensión pulmonar,
insuficiencia renal, estado mental alterado, acrocianosis), sin hemorragia. La presentación de la CID, ya sea

trombótica, hemorrágica o “compensada” (es decir que los resultados de laboratorio son compatibles con
una CID sin sangrado evidente), la microtrombosis probablemente contribuya al desarrollo y la progresión
de la insuficiencia multiorgánica.
Presentación clínica y diagnóstico

La CID suele sospecharse cuando existe un sangrado o exudado generalizado e inexplicado o cuando se
observan parámetros anormales de laboratorio. Esto ocurre por lo general en el contexto de un escenario
clínico sugestivo o con enfermedad asociada.
Las enfermedades subyacentes asociadas con la coagulación intravascular diseminada son:
sepsis
enfermedad hepática
shock
lesión cerebral penetrante
neumonitis necrosante
necrosis tisular/lesión por aplastamiento
leucemia promielocítica aguda
lesión térmica
ahogamiento en agua dulce
hemólisis intravascular
síndrome de embolia adiposa
retención de la placenta
aborto con solución salina hipertónica
embolia de líquido amniótico
retención de feto muerto
eclampsia
lesión endotelial localizada (aneurisma aórtico gigante, hemangiomas)
cáncer diseminado (prostático, pancreático)
Aunque las infecciones y los traumatismos múltiples son la etiología subyacente más comúnmente asociada con el desarrollo de la
CID, algunas otras disfunciones orgánicas predisponen a ella, incluidas la insuficiencia hepática y la esplenectomía. Cada una de
estas condiciones está vinculada a deterioro funcional del sistema reticuloendotelial y el consiguiente perjuicio del aclaramiento de
proteínas de la coagulación activadas y fragmentos de degradación de fibrina/fibrinógeno, que pueden inhibir la polimerización de
la fibrina y la formación de coágulos.
La gravedad clínica de la CID ha sido evaluada tradicionalmente según la intensidad de las anormalidades
del sangrado y de la coagulación. Ciertos instrumentos que emplean un panel de pruebas de laboratorio
más puntajes de la gravedad de la enfermedad para investigar la probabilidad y la gravedad de CID han

sido propuestos para asistir en la determinación del pronóstico en oportunidad del diagnóstico y para
orientar de la mejor manera la terapia inicial. En el cuadro 2 se muestran las pruebas utilizadas con mayor
frecuencia en varios de estos sistemas de puntaje para el diagnóstico de CID. Los sistemas más empleados
identifican a los pacientes con mayor o menor riesgo de padecer CID basados en puntajes cualitativos o
cuantitativos. Cada uno de estos ha sido convalidado en adultos con CID y varios probaron ser útiles para
la evaluación de CID en pacientes pediátricos. Estudios con limitado número de pacientes han mostrado
que la identificación temprana de la CID, antes del comienzo de una diátesis hemorrágica masiva,
mejora la supervivencia en los niños con enfermedad crítica.

Cuadro 2. Pruebas de laboratorio para diagnóstico de la coagulación intravascular
diseminada
PRUEBA VALOR DETERMINANTE
Recuento de plaquetas < 80-100 000 o disminución > 50% de la basal
Fibrinógeno <100 mg/dL o disminución > 50 de la basal
Tiempo de protrombina (TP) Prolongación > 3 segundos por encima del límite superior
normal
Productos de degradación de la fibrina > 80 mg/dL
Dímero-D Aumento “moderado”
La combinación de TP prolongado, hipofibrinogenemia, trombocitopenia y evidencia de hemólisis microangiopática en el frotis de

sangre periférica (es decir, esquistocitos de glóbulos rojos) en el marco clínico apropiado es suficiente para sospechar el
diagnóstico de CID. La insuficiencia hepática grave (con esplenomegalia y secuestro esplénico) puede mostrar un perfil de
laboratorio similar y debe descartarse. Además de la enfermedad hepática, varias otras afecciones tienen hallazgos de
presentación similares a los de la CID y tienen que ser consideradas en el diagnóstico diferencial; entre ellas se incluyen la
coagulopatía de las transfusiones masivas, la fibrinólisis primaria, la púrpura trombótica trombocitopénica (PTT), el síndrome
urémico hemolítico atípico (SHUa), la terapia con heparina y la disfibrinogenemia.
Aunque la PTT y el SUHa muestran hallazgos compatibles con una microangiopatía, el perfil de
coagulación que se observa en estos trastornos no suele ser muy sugestivo de una CID. Por el contrario,
las afecciones que pueden presentar un perfil de coagulación que sugiere una CID en general no
manifiestan hallazgos de hemólisis microangiopática en la sangre periférica. En el cuadro 1 se ha
presentado una comparación de los hallazgos de laboratorio en estos trastornos.
Para confirmar el diagnóstico en una CID sospechada , pueden ser necesarias pruebas que indiquen
aumento del recambio de fibrinógeno (es decir, FDP [fibrin degradation products; en español: PDF] elevado
o análisis de dímero-D). El análisis del dímero-D , que mide el fragmento dímero-D de la fibrina
polimerizada, ha demostrado ser altamente sensitivo y específico para la degradación proteolítica de la
fibrina polimerizada (coágulo de fibrina producido en presencia de trombina). Por ende, esta prueba se
emplea cada vez más en pacientes con sospecha de CID y a menudo se lo define como la preferida para el
consumo de fibrina/fibrinógeno. Sin embargo, si recordamos que la trombina es producida toda vez que se
activa la coagulación en presencia de sangrado, el médico debe interpretar una modesta elevación del
dímero-D en un paciente postraumático o posquirúrgico con cierta precaución, ya que el dímero-D puede
estar elevado en varias otras situaciones. La elevación marcada del dímero-D en un paciente sin sangrado
excluye, esencialmente, la fibrinólisis como causa única de PDF en el suero. El tiempo de trombina (TT) es
menos sensitivo para la CID, pero puede ser útil en casos sospechados de sobredosis de heparina, puesto
que la adición de protamina sulfato o azul de toluidina a la muestra tendrá como resultado la corrección del
TT prolongado. De modo similar, el tiempo de lisis del coágulo de euglobulina puede no resultar
sensitivo para la fibrinólisis asociada con una CID, pero se ve acortado significativamente en la mayoría de
los casos de fibrinogenólisis primaria. Otras pruebas también propuestas, como la del monómero de
fibrina soluble o la formación del complejo trombina-antitrombina , presentan problemas en cuanto a
sensibilidad o son impracticables para su uso fuera de un marco de investigación.

Púrpura meningocócica fulminante
La púrpura fulminante es una coagulopatía similar, si no idéntica, a la CID, que clásicamente acompaña a la sepsis meningocócica y que se observa
esporádicamente en otras infecciones graves. El punto distintivo de este síndrome es la isquemia y necrosis tisular debida a una notoria trombosis
microvascular similar a la que suele estar presente en la deficiencia congénita de proteína C (PC).
En los pacientes con sepsis meningocócica y púrpura fulminante se notan por lo general bajos niveles de
PC ; el grado de supresión demostró estar correlacionado con la mortalidad. En los pacientes con sepsis
meningocócica que expresan el genotipo inhibidor del activador de plasminógeno de tipo 1 (PAI-1) 4G/4G
asociado con el nivel más alto de PAI-1 en el plasma se han observado tasas altas de sepsis y una
mortalidad elevada, pero no una mayor incidencia de meningitis meningocócica. Aunque la sepsis
meningocócica ha sido considerada como modelo de sepsis asociada a deficiencia de PC, los estudios
abiertos sobre terapia de restitución de PC en esta población de pacientes mostraron beneficios variables.
Tratamiento de la CID
El tratamiento primario de la CID es la corrección del problema de base que llevó al desarrollo de la
afección. La terapia específica para la CID no debe ser emprendida, salvo que el paciente presente
sangrado significativo o disfunción orgánica secundaria a la CID, haya presentado trombosis significativa o
que el tratamiento del trastorno subyacente (p. ej., leucemia promielocítica aguda) probablemente agrave la
CID.
El tratamiento de sostén incluye el uso de varios subproductos de la sangre . Los eritrocitos

concentrados se administran conforme a las normativas aceptadas para enfrentar un sangrado activo. La
sangre fresca entera (que data de < 24-48 horas) puede administrarse para restituir la volemia y la
capacidad de transporte de oxígeno, con el beneficio potencial adicional de que provee proteínas de la
coagulación, incluso fibrinógeno y plaquetas. El plasma fresco congelado (PFC) es de valor limitado para el
tratamiento de hipofibrinogenemia debido a los grandes volúmenes requeridos como para constituir una
contribución significativa a la concentración de fibrinógeno plasmático. El crioprecipitado contiene una
concentración mucho mayor de fibrinógeno que la sangre fresca entera o el PFC y por esa razón tiene
mayor probabilidad de aportar la cantidad de fibrinógeno necesaria para restituir el fibrinógeno que es
consumido por la CID. El concentrado comercial de fibrinógeno contiene cantidades aún mayores de
fibrinógeno (en volumen) que el crioprecipitado y tiene la ventaja de que es procesado para reducir el riesgo
de transmisión viral; asimismo, permite infundir una cantidad conocida de fibrinógeno. La infusión de PFC
puede restituir efectivamente otros factores de la coagulación consumidos en la CID, como la PC, aunque el
aumento de esas proteínas podría ser bastante pequeño, salvo que se infundan grandes volúmenes de
PFC. El uso de crioprecipitado o de PFC en el tratamiento de la CID tuvo un debate abierto en el pasado, a
causa de la preocupación por la posibilidad de que esos productos solo provean un mayor sustrato a una
CID en curso y, de esa forma, aumentan la cantidad de trombos de fibrina formados. Sin embargo, los
estudios clínicos (con autopsias) no pudieron confirmar la veracidad de esa preocupación.
El objetivo de la terapia con componentes de la sangre no es producir “números” normales, sino generar estabilidad clínica.
Si el nivel de fibrinógeno sérico es < 75-50 mg/dL, el objetivo de la restitución con crioprecipitado (o

concentrado de fibrinógeno) es elevar los niveles plasmáticos a ? 100 mg/dL. Un comienzo razonable
consiste en una bolsa de crioprecipitado cada 10 kg de peso corporal, cada 8-12 horas. Como el
crioprecipitado no es un componente estandarizado (vale decir que su contenido varía de una bolsa
–unidad– a otra), el nivel de fibrinógeno deberá ser revaluado después de cada infusión para verificar el
aumento. La cantidad y el tiempo para la siguiente transfusión se ajustan de acuerdo con los resultados. La
infusión de concentrado de fibrinógeno comercial se dosifica según la fórmula incluida en el prospecto del
fabricante. Cuando se estima que una trombocitopenia contribuye al sangrado actual, puede usarse la
transfusión de plaquetas. Muchos de los fragmentos de fibrina/fibrinógeno producidos en una CID tienen el
potencial para deteriorar la función plaquetaria, por inhibir el ligado de fibrinógeno a las plaquetas, lo que
puede ser de significación clínica en la concentración de PDF que se alcanza en la CID fulminante. La
transfusión de plaquetas en pacientes con CID debe ser considerada para mantener el recuento de
plaquetas por encima de 40 000-80 000/?L, dependiendo de las particularidades clínicas del paciente.
La terapia farmacológica de la CID tiene dos objetivos principales:
Hacer cesar la coagulación en curso, de manera que pueda empezar la reposición de factores de la
coagulación.
Impedir la formación de trombos y la consiguiente lesión isquémica.
El factor VIII recombinante activado (rhF.VIII), un factor hemostático recombinante, se ha usado para
tratar el sangrado en la CID refractaria a otras terapias, así como en casos de traumatismos y otras causas
clínicas o quirúrgicas de hemorragia grave potencialmente mortal. La mayor parte de los estudios han
demostrado que el factor es eficaz para controlar la hemorragia, aunque no se ha probado que disminuya la
mortalidad. A excepción de los pacientes con inhibidores adquiridos contra el F.VIII, no contamos con
estudios controlados realizados con niños. El factor VII recombinante activado también ha logrado corregir
el defecto en la hemostasia causado por las sustancias antiplaquetarias aspirina y clopidogrel. Existen
informes donde se expresa que el uso de rhF.VIIa puede tener como resultado un aumento de eventos de
trombosis y tromboembolia, aunque la incidencia parece ser pequeña y la gravedad de la mayoría de estos
casos, leve.
Diversos moduladores sintéticos y naturales de la hemostasia han mostrado cierta eficacia en cuanto a
moderar la disfunción multiorgánica en modelos animales de sepsis. Entre esas sustancias se incluyen
moléculas anticoagulantes (p. ej., heparina, antitrombina III, inhibidor de la vía del factor tisular [TFPI],
proteína C-activada [APC]) y moduladores trombolíticos (p. ej., activador tisular del plasminógeno [tPA],
inhibidor de la fibrinólisis activable de la trombina [TAFI]). Aunque los informes iniciales sobre el uso de
APC humana en casos de sepsis mostraron beneficios en la tasa de supervivencia en pacientes adultos, en
ancianos se observó aumento del sangrado y los ensayos pediátricos fueron suspendidos porque se
observó una ausencia de resultado y aumento de sangrado en los lactantes. Un análisis ulterior de los
datos comprobó que no había beneficios con el uso de esta sustancia en el tratamiento de la sepsis y fue
retirado del mercado estadounidense. Pese a que los ensayos enfocados en el uso de otros moduladores
naturales de la trombosis y la fibrinólisis no han demostrado de forma consistente beneficios en pacientes
sépticos, los resultados de los estudios clínicos en desarrollo (particularmente en Japón y Corea) en los que
se investiga el uso de antitrombina y trombomodulina recombinante, aisladas o en combinación, muestran
algunos beneficios en las manifestaciones hemorrágicas de la CID. Sin embargo, su efecto sobre la
mortalidad ha sido menos consistente.

Púrpura trombocitopénica y síndrome urémico
hemolítico
Aunque ni la púrpura trombocitopénica (PTT) ni el síndrome urémico hemolítico (SUH) producen, por lo
general, un estado de procoagulación, cada una de estas enfermedades se caracteriza por
microangiopatía y trombosis microvascular intensas . A pesar de estas similitudes, estas dos entidades
no representan un mismo proceso, diferenciándose por sus distintos efectos en órganos terminales; la
etiopatogenia subyacente de las dos entidades es diferente.
El SUH se observa más comúnmente en los niños y se caracteriza por un pródromo de fiebre y diarrea difusa (a menudo
sanguinolenta).
Los casos endémicos de SUH por lo general son causados por verotoxina expresada por cepas
enteropáticas de Escherichia coli (O157:H7) o por cepas de Shigella que expresan shigatoxina. Los
casos esporádicos suelen no estar asociados con diarrea y se estima que representan una SUH atípica,
resultante de defectos familiares en cuanto al factor H del complemento . La activación del
complemento y su agotamiento o consunción componen el evento central en el SUH atípico (SUHa) y
también tienen un papel en las formas endémicas de la enfermedad. La terapia es de mantenimiento e
incluye medidas de reemplazo renal, cuando están dadas las indicaciones. Aunque se han visto algunos
beneficios con el recambio de plasma, el papel de esta modalidad todavía es incierto. Sin embargo, un
tratamiento intensivo con un anticuerpo monoclonal anticomplemento (eculizumab) probó ser beneficioso en
pacientes con SUHa y en algunos con la forma endémica.
La PTT se caracteriza por un quinteto de anemia hemolítica microangiopática, anemia, trombocitopenia, síntomas neurológicos,
fiebre y disfunción renal. Pese a que solo 40% de los pacientes exhiben el quinteto completo, hasta un 75% manifiestan una tríada
de anemia hemolítica microangiopática, síntomas neurológicos y trombocitopenia.
Este trastorno es resultado de la ausencia de una proteasa desintegradora del factor de Von Willebrand
(A Disintegrin And Metalloprotease with Thrombospondin MotifS 1, type 13; ADAMTS-13), resultante de la
circulación de multímeros del factor de Von Willebrand inusualmente elevados, que pueden inducir o
intensificar la adhesión patológica de las plaquetas al endotelio. El tratamiento de elección contra la PTT es
el intercambio de plasma por aféresis . Algunos pacientes con PTT también exhibirán una marcada
activación y depleción del complemento, similar a la observada en el SUH y pueden responder a la terapia
con anticomplemento (eculizumab). La transfusión de plaquetas por lo general no se recomienda, salvo en
caso de hemorragia mayor, por el riesgo de inducir una oclusión vascular (arterial).
Insuficiencia multiorgánica asociada con

trombocitopenia
La trombocitopenia, ya sea en el momento del ingreso en la UCIP o estando en esa unidad, ha mostrado
que confiere un mal pronóstico respecto de la mortalidad e insuficiencia orgánica ; la insuficiencia

multiorgánica asociada con trombocitopenia es una entidad descrita recientemente, caracterizada por un
signo clínico de sepsis, un frotis sanguíneo microangiopático con trombocitopenia intensa y un curso clínico
con rápido desarrollo de insuficiencia y mal pronóstico. La etiología de este trastorno no ha sido aclarada,
pero la fisiopatología involucra el agotamiento o consunción de la proteasa desintegradora del factor de Von
Willebrand (FVW) ADAMTS-13 y la consiguiente intensificación del depósito de plaquetas en la
microvasculatura. El intercambio de plasma para restituir la desintegrina y metaloproteinasa con un motivo
de trombospondina tipo 1, miembro 13 (ADAMTS-13) agotada, reduce la mortalidad y la morbilidad.
Hemostasia anormal en la enfermedad hepática

y la insuficiencia hepática
La enfermedad hepática es una causa común de hemostasia anormal en los pacientes de la UCI ; los
estudios de la hemostasia con resultado anormal o franca hemorragia ocurren en ~15% de los pacientes
con evidencia de disfunción hepática, clínica o de laboratorio. Es una causa común de TP o TTPa
prolongados, con múltiples aspectos de la hemostasia afectados, generalmente sin ninguna secuela clínica.
En la enfermedad hepática, la síntesis de diversas proteínas plasmáticas de la coagulación está

perjudicada , incluyendo los factores II, V, VII, IX y X. La síntesis de fibrinógeno por el hígado usualmente
está conservada a niveles que previenen el sangrado, hasta que llega una insuficiencia hepática terminal.
Los niveles del factor VIII y del factor de Von Willebrand por lo general son desde normales hasta
aumentados en la enfermedad hepática aguda o crónica. Además, muchos pacientes con enfermedad
hepática, en particular cirrosis, presentan actividad fibrinolítica aumentada. El aumento del potencial de
fibrinólisis es un suceso frecuente en los pacientes que han recibido procedimientos de una derivación
portocava. El mecanismo para este estado fibrinolítico aumentado no ha sido aclarado, aunque se han
demostrado niveles aumentados de activador del plasminógeno . Podría ser difícil discernir si la
fibrinólisis ocurre solo debido a la enfermedad hepática grave subyacente o como resultado de una CID
coincidente, ya que los pacientes con cirrosis presentan aumento del riesgo para el desarrollo de la CID. En
la enfermedad hepática, los niveles elevados de PDF pueden ser consecuencia del aumento de la
fibrinólisis y disminución del aclaramiento hepático. En presencia de sangrado, puede resultar imposible
determinar si un aumento de la fibrinólisis se debe primariamente a la disfunción hepática o es secundario a
una CID concomitante.
La trombocitopenia está muchas veces presente en los pacientes con disfunción hepática y usualmente es
adscripta a un secuestro esplénico, pero la agregación plaquetaria in vitro suele estar afectada.
El aumento en la concentración plasmática de PDF es una causa posible para estas anormalidades. La
trombocitopenia de la enfermedad hepática rara vez es intensa, pero puede contribuir al riesgo de sangrado
en conjunción con otros defectos de coagulación/hemostasia. El sangrado resultante puede ser difícil de
controlar si no se enfocan todos los aspectos.
Los pacientes con enfermedad hepática que afecta su actividad sintética también pueden exhibir una menor síntesis de las
proteínas C y S dependientes de la vitamina K, así como de la antitrombina III. La disminución del nivel de estos anticoagulantes
naturales puede aumentar el riesgo de trombosis. TP, aTTP y TT no son afectados por la menor concentración de cualquiera de
estos anticoagulantes naturales.
Muchos médicos utilizan el International Normalized Ratio (INR) como medida subsidiaria del TP. El INR fue

desarrollado para comparar la intensidad de la terapia anticoagulante de antagonista de la vitamina K (VKA)
entre laboratorios que emplean reactivos de tromboplastina de diferente sensibilidad y, pese a que es
calculado a partir de TP, el INR no es sustituto de este último. Ha sido estandarizado y convalidado con el
propósito de cuantificar la intensidad de la anticoagulación con VKA. Como el INR se calcula a partir del TP,
toda situación que produzca un TP prolongado generará un INR elevado. Muchos autores han supuesto
que la presencia de un INR alto indica mayor riesgo de sangrado, como en los pacientes con terapia
antagonista de la vitamina K. Sin embargo, los estudios para verificar esta suposición no confirmaron tal
preocupación. Muchos estudios demostraron un mantenimiento de la generación de trombina y un riesgo de
trombosis paradójicamente elevado en pacientes con enfermedad hepática y TP prolongado. Otros estudios
han documentado aumentos o descensos variables del potencial fibrinolítico en la enfermedad hepática.
Los modelos animales de enfermedad hepática sugirieron que en diferentes tiempos, el “balance”
observado del sistema hemostático puede cambiar de un fenotipo hipercoagulable a uno hipocoagulable.
La falta de correlación entre TP (y, por ende, del INR) con el riesgo de sangrado en los pacientes con enfermedad hepática puede
ser explicada por el hecho de que, en contraste con la terapia antagonista de la vitamina K, en que solo una vía de la hemostasia
es afectada, la enfermedad hepática tiene efectos esencialmente sobre todas las fases de la hemostasia: primaria (hemostasia
dependiente de las plaquetas), iniciación del coágulo de fibrina, inhibición de la coagulación y fibrinólisis.
De estos, TP/INR mide solo la producción de coágulo de fibrina. El resultado neto de estos efectos múltiples
es el “reequilibrio” de la hemostasia en los pacientes con enfermedad hepática. Como consecuencia, ni el
TP ni el INR reflejan con exactitud el riesgo de sangrado en estos pacientes. Sin embargo, los pacientes
con enfermedad hepática pueden aún sufrir un sangrado clínicamente significativo resultante de la
trombocitopenia severa, un sistema hemostático reequilibrado que no compensa adecuadamente la
disminución de factores de la coagulación (procoagulantes) o el aumento de la fibrinólisis. En estos
pacientes, lesiones anatómicas como las várices esofágicas causadas por hipertensión portal representan
un riesgo significativo para hemorragia gastrointestinal alta. Por ende, el médico de la unidad de cuidados
intensivos debe estar alerta y evaluar globalmente a su paciente respecto de estos riesgos. No obstante, el
papel que las medidas tradicionales de la coagulación (TP, TTPa) o las pruebas
tromboelastoméricas (TEG, ROTEM) desempeñan en esta evaluación es limitado .
Presentación
El defecto de la hemostasia en la enfermedad hepática es multifactorial y cada paciente debe ser
enfocado conforme a este concepto. El escenario más común es el de un paciente con enfermedad
hepática y TP prolongado sin sangrado franco, en quien el potencial para hemorragia es preocupante. En
los pacientes con enfermedad hepática y deterioro de la capacidad de síntesis, en especial los que tienen
enfermedad grave, el nivel de actividad del F.VII suele ser lo que primero disminuye en razón de su corta
vida media de 4-6 horas y elevado recambio. Esto causa que el TP esté prolongado y puede ser notado
incluso cuando los marcadores usuales de lesión hepática/insuficiencia hepática permanecen relativamente
normales. Un TT prolongado en el marco de la enfermedad hepática puede indicar la presencia de
disfibrinogenemia como resultado de la alteración en la síntesis de fibrinógeno. A medida que la
enfermedad hepática se agrava, el TTPa también puede resultar afectado, reflejando un deterioro más
intenso de la función sintetizadora. En ese contexto, disminuye la concentración de las proteínas de la
coagulación dependientes de la vitamina K en el plasma, al igual que el FV (que es sintetizado en el hígado,
pero no depende de la vitamina K).
Aunque la síntesis de fibrinógeno se produce en el hígado, el nivel en el plasma por lo general se mantiene hasta que la

enfermedad alcanza una fase terminal. Cuando los niveles de fibrinógeno están muy reducidos como consecuencia de su baja
síntesis y no por aumento de su degradación (fibrinólisis) o consumo (conversión en fibrina), significa que la insuficiencia hepática
ha llegado a la fase terminal. La hipofibrinogenemia intensa (p. ej., niveles < 75 mg/dL) está asociada con un aumento del riesgo
de sangrado.
En las formas más graves de enfermedad hepática, la fibrinólisis puede complicar el tratamiento . La
diferenciación entre CID concomitante y fibrinólisis atribuible a la enfermedad hepática solamente puede ser
difícil. El análisis del dímero-D debe ser “normal” en el paciente con enfermedad hepática, PDF elevado y
fibrinólisis, pero no sangrado activo, porque no se está generando trombina. Una diferenciación clínica
adicional usualmente es imposible y en la práctica resulta difícil distinguir entre un paciente con fibrinólisis
sin activación de la coagulación y uno que tiene un proceso similar a la CID.
Tratamiento
Si el paciente no presenta sangrado activo no se requiere una terapia específica, con ciertas excepciones.
La corrección del TP puede considerarse en los pacientes con TP prolongado que se hallan en un
posoperatorio o están programados para un procedimiento invasivo. Para ese fin, el plasma fresco
congelado (PFC) es el componente de elección. Sin embargo, la administración de PFC a estos pacientes
no ha demostrado que disminuya el sangrado relacionado con el procedimiento y los estudios han mostrado
que una corrección del TP inconstante e incompleta en la enfermedad hepática. Diversos estudios
mostraron que los procedimientos invasivos pueden ser realizados con seguridad sin la corrección
de un TP prolongado . Estos hallazgos hacen dudar sobre la necesidad de corregir un TP/INR prolongado
como profilaxis o antes de procedimientos invasivos. Cuando se desea una corrección del TP, un descenso
del TP a un valor ? 3 segundos por encima del límite superior de lo normal para el laboratorio se considera
adecuado.
La suplementación con fibrinógeno , en forma de crioprecipitado o concentrado de fibrinógeno, solo se

requiere si el nivel de fibrinógeno es < 50-100 mg/dL o si está documentada una disfibrinogenemia
significativa. La deficiencia de vitamina K también es relativamente común en esta población de pacientes
y puede ser necesario administrarla. En contraste con los niños con deficiencia dietaria de vitamina K y
función hepática normal, la corrección del TP en los pacientes con enfermedad crítica que responden a la
vitamina K requiere típicamente unas 12-24 horas y puede ser incompleta, a causa de la deficiente síntesis
de proteínas en el hígado. El uso inmediato de complejo de concentrados de PFC/protrombina (PCC) es
apropiado cuando se necesita una corrección rápida.

Ante un deterioro mayor de la función sintetizadora del hígado, que genera una marcada prolongación del
TTPa o en presencia de sangrado significativo, puede ser necesario un volumen mayor de PFC o una
terapia más específica. Para los pacientes sangrantes en que falla la terapia con PFC (p. ej., 10-15 mL/kg
de peso corporal administrado cada 6-8 horas), el uso del complejo estándar de concentrado de
protrombina con cantidad mensurable de F.II, F.IX y F.X (3 PCC) o de concentrado de complejo de
protrombina factor-4 que contiene una cantidad mensurable de F.VII (4PCC) ha sido probado. En la
actualidad, 4PCC es el preferido, aunque el mejor control del sangrado mediante 4PCC en comparación
con el PCC de 3 factores (3PCC) ha sido variable. Hasta ahora, ningún estudio ha mostrado de forma
concluyente que el concentrado de rhF.VIIa sea superior a los concentrados de complejo de protrombina
(PCC) para corregir el sangrado. En la actualidad no se recomienda el rhF.VIIa como terapia de primera
línea en los pacientes con hemorragia por los potenciales eventos de trombosis y porque tiene limitado
beneficio sobre la supervivencia.
No obstante, si el tratamiento está destinado a sustituir la deficiencia conocida de un factor no contenido en

un pool concentrado (es decir, no F.II, F.VII, F.IX o F.X), está indicada la infusión de PFC.
El crioprecipitado o concentrado comercial de fibrinógeno debe infundirse en caso de niveles de fibrinógeno < 50-100 mg/dL. La
transfusión de plaquetas también puede ser requerida si el recuento plaquetario es < 40 000-80 000/?L, con dependencia de la
situación clínica. La vitamina K debe administrarse empíricamente ante la presunción de que parte del defecto de síntesis puede
ser resultado de una carencia de este factor. Sin embargo, se debe prever una mala respuesta a la vitamina K en presencia de
enfermedad hepática grave. La transfusión de eritrocitos concentrados también puede mejorar la hemostasia al elevar el
hematocrito. Un umbral de hemoglobina < 5-7 g/dL es recomendado frecuentemente para realizar la transfusión de eritrocitos
concentrados cuando se lo considera apropiado.
Deficiencia de vitamina K
La causa más común de mTP prolongado en la UCI es la deficiencia de vitamina K. La vitamina K es necesaria para la ?-
carboxilación de los factores II, VII y X; sin esa vitamina estos factores no pueden ligar calcio y no son convertidos eficientemente
en sus formas activadas. El F.VII tiene la vida media más breve de estas proteínas de la coagulación; el TP es el indicador más
sensible y temprano de deficiencia de vitamina K.
La deficiencia de vitamina K es relativamente común en los pacientes con enfermedad crítica por
varias razones, incluyendo el uso de antibióticos de amplio espectro, mala nutrición precedente o ulterior a
la internación en la UCI y el uso de nutrición parenteral sin suplementación de vitamina K. Varias de las
cefalosporinas de segunda y tercera generación interfieren directamente en la absorción de la vitamina K en
la luz intestinal. Metabolitos específicos de estos antibióticos también pueden actuar como inhibidores
competitivos de la vitamina K. Además, estos antibióticos y otros pueden matar o inhibir el crecimiento de la
flora bacteriana intestinal y limitar la cantidad de vitamina K que esa flora produce normalmente y la excreta
a la luz intestinal, donde ulteriormente se absorbe para ir a la corriente circulatoria. Aunque la malnutrición
también puede contribuir al desarrollo de la deficiencia de vitamina K, por lo general se necesitan 1-2
semanas para desarrollar una ausencia completa de ingesta de vitamina K. Sin embargo, el uso de
alimentación parenteral sin suplementación de vitamina K acoplado con el uso de antibiótico puede tener
como resultado una rápida consunción de esta vitamina; la prolongación del TP puede ocurrir así en solo 2-
3 días. Asimismo, la vitamina K es liposoluble y no es bien absorbida en determinadas condiciones del
tracto biliar y de enfermedad del intestino delgado. Los estados con malabsorción de grasas, que incluyen
la fibrosis quística, pueden contribuir al desarrollo de una deficiencia de vitamina K. Por último, en el marco

de cirugías, traumatismos o enfermedad crítica, el recambio del F.VII aumenta, exacerbando un estado
deficitario.
En la UCI, la deficiencia de vitamina K suele ser el resultado de la interacción de varios de estos factores y excepcionalmente se
debe a solo uno de ellos. Es responsabilidad del médico tratante mantenerse alerta sobre la posibilidad de deficiencia de vitamina
K y tratarla de forma adecuada.
El diagnóstico diferencial de una prolongación aislada del TP, con sangrado o sin él, incluye la
deficiencia de vitamina K y la enfermedad hepática. La presentación clínica de estos pacientes a menudo
es bastante similar. De hecho, la distinción a veces solo puede efectuarse basándose en la respuesta (o
falta de respuesta) a la terapia empírica con vitamina K. La administración de warfarina (directa o
encubierta) también debe ser excluida como causa de un TP prolongado. Los nuevos raticidas con acción
anti-K prolongada (denominados “superwarfarinas”), que al ser ingeridos producen una profunda y
prolongada reducción resistente a la vitamina K de los factores de la coagulación dependientes de esta,
pueden producir una prolongación aislada del TP inicialmente. El tratamiento del envenenamiento con estas
sustancias requiere el uso intensivo y prolongado de vitamina K y, en el paciente con hemorragia, soporte
con infusiones de PFC (o 4-factor PCC). La confirmación de la exposición a la warfarina como causa de un
TP prolongado es posible con métodos toxicológicos para detectar la droga o sus metabolitos o con la
detección de las formas no carboxiladas de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K (
proteins induced by vitamin K antagonist; PIVKA) en el plasma. Además, la presencia de un inhibidor
específico o de una deficiencia congénita del F.VII también resultará en una prolongación del TP. Los
inhibidores adquiridos del F.VII son raros y la deficiencia homocigótica del F.VII no ha sido descrita. Las
personas heterocigotas para la deficiencia de F.VII tienden a tener niveles de F.VII en la gama de 25-35% y
no parecen tener un aumento significativo del riesgo para sangrado. Los anticoagulante de tipo lupus
resultantes de la inflamación también pueden producir una prolongación aislada del TP; estas por lo general
carecen de importancia clínica y no están asociadas con aumento del riesgo de sangrado.
Los niños que no reciben vitamina K en el período posnatal inmediato pueden desarrollar una
coagulopatía sistémica manifestada por hematomas y sangrado gastrointestinal, lo cual ocurre por lo
general entre la primera y la segunda semana de vida. El primer rasgo clínico suele ser un sangrado
prolongado después de la circuncisión. Los niños con malabsorción o con lactancia materna cuyas madres
ingieren medicación que interfiere con la vitamina K (presente en la leche materna) pueden desarrollar
hallazgos similares después de las 2 semanas de vida.
Los hallazgos de laboratorio en una deficiencia de vitamina K aislada, además de un TP más largo,
incluyen un nivel de fibrinógeno, recuento de plaquetas y F.V normales. El F. no es una proteína
dependiente de la vitamina K y, por lo tanto, tiene que ser normal, excepto en casos de CID (consunción) o
de enfermedad hepática grave (producción reducida). La prolongación del TTPa por deficiencia de vitamina
K, terapia con warfarina o enfermedad hepática es un evento relativamente tardío y en principio ocurre por
agotamiento del F.IX.
Tratamiento
El manejo de la deficiencia de vitamina K en los pacientes con enfermedad crítica consiste básicamente en
su restitución, por lo general mediante inyección intravenosa o subcutánea . El comienzo de la terapia
no debe esperar que haya un sangrado o exudado sanguíneo, sino que debe ser administrada cuando se
detecta una anormalidad del TP y se considera responsable a la deficiencia de vitamina K. Como ocurre
con otras sustancias administradas por vía subcutánea (p. ej., insulina), se requiere una presión arterial

adecuada y una buena perfusión subcutánea para asegurar la absorción confiable desde los tejidos
blandos. Con el uso de vitamina K por vía intravenosa hay cierto reparo por la posibilidad de reacciones
anafilactoides. Este riesgo se reduce cuando el medicamento se administra como infusión intravenosa
paralela en 30-45 minutos, en un pequeño volumen de líquido en lugar de usar la dosis en un bolo; la
infusión intravenosa paralela (piggyback, “a cuestas”) es el método preferido para la administración de
medicamentos en pacientes con inestabilidad hemodinámica. La dosis usual de vitamina K en los niños
es de 1-5 mg por vía intravenosa o subcutánea (en los niños de más edad, hasta 10 mg). En una persona
por lo demás saludable, el TP debe quedar corregido 12-24 horas después de esta dosis. Sin embargo,
suelen utilizarse dosis seriadas en pacientes con enfermedad crítica y el TP puede demorar hasta 72 horas
para normalizarse. Si el TP no se corrige dentro de las 72 horas después de estas dosis diarias de vitamina
K, debe sospecharse una enfermedad hepática. En ese cuadro, la administración adicional de vitamina K
no genera beneficio alguno.
Cuando el paciente presenta sangrado activo, administrar solo vitamina K no es suficiente. Se requiere una restauración más
inmediata de la coagulación. En ese contexto se ha empleado tradicionalmente PFC. Para restaurar la hemostasia a un nivel
aceptable (30-50%) de actividad enzimática normal lo usual es usar PFC a razón de 10-15 mL/kg de peso corporal. Un enfoque
similar se usa en los pacientes que recibieron warfarina previamente.
En estos pacientes, 4-factor PCC que contiene cantidad significativa de F.VIIa resulta efectivo para
corregir los valores de TP y de TTPa; este tratamiento se ha convertido en el de elección para la corrección
del sangrado en los pacientes que recibieron una sobredosis de warfarina para revertir el sangrado
observado en la deficiencia de vitamina K y en la sobredosis de warfarina, el rhF.VIIa ha sido usado con
éxito.
Anticoagulantes circulantes
También puede producir un alargamiento del TP o TTPa un anticuerpo adquirido dirigido contra un componente específico
necesario para la formación del coágulo in vitro. Asimismo, la contaminación por heparina de una muestra de sangre tendrá como
resultado un TTPa prolongado. Es posible reducir la cantidad de factores de la coagulación involucrados en el resultado de la
prueba consultando la simple cascada de la coagulación (fig. 1).

Fig. 1
Cascada de coagulación clásica.
Cuando se sospecha la presencia de un inhibidor en la circulación, la primera prueba por obtener es un

estudio de mezclado . Si no se obtiene un acortamiento sustancial del TP o TTPa, generalmente dentro
del rango normal del laboratorio, eso sugiere que el plasma del paciente contiene un inhibidor para un
componente crítico. La heparina alarga el TP y el TTPa, mientras que los anticuerpos para factores de la
coagulación no causarán la prolongación del TT. La prolongación aislada del TP suscita la posibilidad de
que haya anticuerpos anti F-VII, en tanto que una prolongación aislada de TTPa sugiere la inhibición de
F.XII, F.XI, F.IX o F.VIII. La prolongación de ambos (tP y TTPa) puede indicar la presencia de inhibidor para
F.X, F.II (protrombina) o F.IIa (trombina). Los anticuerpos para la protrombina han sido descritos en un gran
porcentaje de adultos con lupus eritematoso sistémico (LES), mientras que los anticuerpos antitrombina
fueron descritos en pacientes expuestos previamente a la trombina bovina utilizada para promover la
formación del coágulo en pacientes después de cirugías o traumatismos. Los pacientes con anticuerpos
antitrombina también muestran un TT prolongado aparte de los TP y TTPa prolongados. Los pacientes con
anticuerpos antiprotrombina presentan mayor riesgo de sangrado (si es que tienen hipoprotrombinemia) y
también para trombosis. A excepción de la deficiencia de F.XII, los valores bajos de cualquier otro factor de
la coagulación pueden dar lugar a un aumento del riesgo de sangrado.
Como ya se dijo, los anticoagulantes del lupus también causan la prolongación del TP/TTPa , con
dependencia del sitio en la cascada de la coagulación al cual está dirigida su acción primaria. Estos son
anticuerpos antifosfolipídicos y producen efectos in vitro. Los fosfolípidos suministran una superficie sobre
la cual pueden formarse coágulos en vivo y forman parte del complejo “tenasa” (junto con F.IXa y F.VIIIa),

que cataliza la conversión de F.X en F.Xa, y del complejo “protrombinasa” (F.Xa y F.Va), que cataliza la
conversión de F.II (protrombina) en F.IIa (trombina). Aunque los fosfolípidos son un sustrato limitante de la
velocidad in vitro, en vivo son versátiles y ninguna cantidad de anticuerpos puede “neutralizar” su
participación en la formación del coágulo. Por ende, los anticoagulantes del lupus son un artificio de
laboratorio y no un riesgo para sangrado. Sin embargo, los anticuerpos contra el fibrinógeno generan un
riesgo de sangrado porque intensifican el aclaramiento del fibrinógeno para la circulación y causan una
auténtica hipofibrinogenemia.
Actividad 1
a. Describa los signos de la presentación clínica de la coagulación intravascular diseminada (CID) que le
permitan sospechar este cuadro.
b. ¿Qué distingue la púrpura meningocócica fulminante de la CID?
c. ¿Por qué no es recomendada la transfusión de plaquetas en la púrpura trombocitopénica?
d. Decimos que en caso de enfermedad o insuficiencia hepática si el paciente no presenta sangrado activo
no se requiere una terapia específica, salvo excepciones. Enumérelas.
e. ¿Cuáles son los hallazgos de laboratorio en la deficiencia de vitamina K?
Coagulopatía iatrogénica
Síndrome de la transfusión masiva
La transfusión de una gran cantidad de sangre puede tener como resultado un defecto multifactorial de la hemostasia. La génesis
de este problema se vincula al “lavado” (dilución) de las proteínas de la coagulación y las plaquetas en el plasma y puede ser
exacerbada por el desarrollo de una CID, con el consiguiente agotamiento de los factores, hipotermia, acidosis y –con escasa
frecuencia– por toxicidad de citratos o hipocalcemia. Estas variables a menudo actúan en combinación para causar un estado
coagulopático.
El síndrome de dilución puede ser consecuencia de la transfusión de una gran cantidad de subproductos de
la sangre conservados, que carecen de factores de la coagulación y de plaquetas y se desarrolla
exclusivamente en pacientes que reciben gran volumen de eritrocitos concentrados (p. ej., víctimas de
traumatismos, pacientes con hemorragia gastrointestinal masiva o hepatectomía, o los que recibieron
bypass cardiopulmonar) sin recibir además PFC y plaquetas. Los factores V y VII tienen corta vida media y
suelen ser deficitarios en la sangre de banco depositada por más de 48 horas. Además, en la sangre entera

depositada por algunas horas puede ser demostrado un defecto cualitativo de las plaquetas, en especial si
se usa una solución ácido-citrato-dextrosa. Por consiguiente, la transfusión de gran cantidad de sangre
entera de depósito poco contribuye a aliviar el sangrado resultante de la disminución de factores de la
coagulación y de plaquetas.
El desarrollo de una coagulopatía por dilución depende directamente del volumen de sangre transfundida en relación con la
volemia del paciente. Como regla general, la actividad plasmática residual de coagulación después de una única restitución de
sangre cae a 18-37% de lo normal; después de una doble reposición, la actividad residual es de solo 3-14% de lo normal y
después de una triple transfusión, queda solamente < 5% de la función de coagulación normal.
El paciente con sangrado como resultado de transfusiones masivas o dilución presenta un exudado difuso
y sangrado de todas las heridas quirúrgicas y sitios de punción . Las anormalidades de laboratorio
incluyen prolongación de TP, TTPa y TT. Los niveles de fibrinógeno y el recuento de plaquetas están
reducidos; los PDF usualmente no están aumentados, salvo que haya una CID coincidente. La posibilidad
de que el cuadro clínico y de laboratorio sea resultado directo de la transfusión masiva puede estimarse
según la magnitud del sangrado ocurrido y el volumen de sangre administrado en relación con la volemia
del paciente (la cantidad de equivalentes de volumen de sangre que han sido transfundidos). Cuanta más
sangre de depósito (p. ej., eritrocitos concentrados) sea transfundida en relación con la volemia del
paciente, mayor será la posibilidad de que se desarrolle una coagulopatía por transfusión masiva.
Tratamiento
Los niños con traumatismo grave presentan frecuentemente hemorragia masiva y acidosis secundaria a la
hipoperfusión. La identificación prospectiva de los que están en riesgo para desarrollar una
coagulopatía por transfusión masiva es importante. Cuando la magnitud de las lesiones y la necesidad
anticipada de sangre son grandes, deben administrarse plaquetas y PFC antes que se desarrolle una
coagulopatía; la proporción exacta de eritrocitos concentrados respecto de otros componentes de la sangre
(plaquetas, plasma o crioprecipitado) para prevenir el desarrollo de una coagulopatía por transfusión masiva
2
no ha sido establecida. Tradicionalmente, para los niños con peso ? 30-40 kg o superficie corporal ? 1 m ,
se ha administrado la mitad de una unidad de plaquetas obtenidas por aféresis (por lo general equivalentes
a 4 a 5 unidades de plaquetas derivadas de la donación de sangre entera y una unidad de PFC por cada 5
unidades de sangre entera o concentrado de eritrocitos transfundida). En los niños pequeños se ha
administrado 10 mL/kg de plaquetas y 10-15 mL/kg de PFC por cada 40-50 mL de sangre transfundida.
Estas cantidades deberían prevenir la dilución y el consiguiente sangrado.
Sin embargo, según los datos provenientes de hospitales militares y civiles (de adultos), las transfusiones más intensivas con
implementación de un protocolo formal de transfusión que proveería soporte con múltiples productos, eritrocitos, plasma y
plaquetas en una relación cercana a 1:1:1 podría mejorar el resultado en estos niños.

Hasta ahora, los estudios prospectivos no han demostrado con claridad una mejoría de los resultados con
esta estrategia. Aunque las razones no son claras; algunos estudios han propuesto que los criterios
utilizados en adultos para identificar a los pacientes que requieren transfusión masiva podrían ser
inadecuados para los niños. Aunque los costos del uso de subproductos de la sangre y de sangre de banco
mostraron ser menores con esos regímenes de transfusión, subsiste la preocupación en cuanto a que
pueden aumentar los efectos colaterales (p. ej., transfusion related acute lung injury, TRALI: “lesión
pulmonar relacionada con transfusiones”) con más regímenes de transfusión ricos en plasma. Algunos
centros han investigado el uso de elastometría rotacional para guiar la transfusión de subproductos
sanguíneos en pacientes traumatizados, pero esos métodos todavía no son ampliamente aceptados en la
práctica clínica.
Sobredosis de anticoagulante
Siempre existe la posibilidad de errores en la administración de la terapia anticoagulante profiláctica o
terapéutica en los niños con enfermedad crítica. Los métodos para el uso de anticoagulación profiláctica,
anticoagulación sistémica y terapia trombolítica a veces están poco estandarizados y pueden conducir a
sobredosis.
Warfarina
La warfarina y la vitamina K son estructuralmente similares en cuanto a su respectivo núcleo 4-
hidroxicumarina y el anillo de naftoquinona. Se cree que el mecanismo de acción de la warfarina es a
través de una inhibición competitiva de la epóxido reductasa de la vitamina K , requerida para
regenerar la forma reducida de la vitamina K, que es un cofactor necesario en la modificación
posribosómica de la ?-carboxilación de las proteínas de la coagulación dependientes de la vitamina K
(factores II, VII, IX y X). Esta modificación postsintética produce un sitio de ligado al calcio en la molécula, el
cual al ser ocupado permite la activación eficaz del factor de coagulación cimógeno a su forma
enzimáticamente activa. Cuando está presente la warfarina en concentración plasmática suficiente, la forma
activa (?-carboxilada) de vitamina K se agota y con ello limita la reacción.
Un indicador preciso de los efectos de la warfarina cuando su uso ha sido continuado por 2 o 3 días es
TP/INR. El F.VIIa (la forma activa) tiene una vida media de solo 4-6 horas y se agota rápidamente después
de 1 o 2 dosis de warfarina. El resto de los factores dependientes de la vitamina K demoran más en
agotarse, por su vida media más prolongada: F.II ~ 72-96 h, F.IX ~ 24 h, F.X ~ 48 h. Pese a que el TP se
alarga con el agotamiento del F.VII, eso no refleja el estado general de la anticoagulación hasta que hayan
pasado varios días en un período de equilibrio, en general, una vez que el INR se halla en el valor blanco (o
cerca de este) durante 2 o 3 días. En ese intervalo, los otros factores dependientes de la vitamina K se
agotan y la prolongación del TP, medida por el INR, puede usarse para evaluar los efectos anticoagulantes
de la warfarina. En casos graves de sobredosis de warfarina, el TTPa también se alarga como resultado de
una marcada reducción de las formas activas de los factores II, IX y X.
Diversos medicamentos y situaciones fisiopatológicas están asociados con la potenciación de los efectos
de la warfarina sobre la coagulación. Varios son los medicamentos conocidos por prolongar los efectos
de la warfarina :
Antibióticos:

griseofulvina (oral)
metronidazol
sulfonamidas
trimetoprima-sulfametoxazol
Antiinflamatorios:
esteroides (en particular los anabólicos)
salicilatos acetilados
fenilbutazona (oxifenbutazona)
sulfinpirazona
Otros medicamentos:
clofibrato
disulfiram
fenitoína
tiroxina (isómeros D y L)
tolbutamida
Estos medicamentos tienen una variedad de mecanismos, que por lo general incluyen inhibición de la
función o ligado competitivo de las enzimas responsables por el metabolismo activo de la warfarina. La
aspirina no parece ejercer una influencia directa sobre el metabolismo de la warfarina, pero afecta tan
profundamente la calidad de la función plaquetaria que eleva el riesgo de sangrado en la terapia con
warfarina. Lo mismo es válido para el clofibrato. La ingestión de grandes dosis de aspirina también puede
perjudicar la síntesis de protrombina (F.II), lo cual intensifica los efectos de la administración de warfarina.
Como la warfarina es metabolizada por el hígado, las situaciones de disfunción hepática aguda y crónica
pueden alterar (disminuir) el metabolismo de la warfarina y de las proteínas de la coagulación
dependientes de la vitamina K , mediado por ?-carboxilación, con lo cual aumenta el efecto
anticoagulante de la warfarina. Los antibióticos de amplio espectro también pueden limitar la disponibilidad
de vitamina, mediante la supresión de la flora intestinal (además de algún efecto directo sobre el
metabolismo de la vitamina K). En última instancia, todos estos factores pueden influir sobre la respuesta
del paciente a la warfarina.
Un síndrome clínico denominado “necrosis por warfarina ” (Coumadin) ha sido observado durante fases
iniciales de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K. Está caracterizado clínicamente por el
desarrollo de necrosis de piel y tejido subcutáneo, sobre todo en áreas de grasa subcutánea; desde el
punto de vista patológico, se caracteriza por la trombosis de pequeños vasos sanguíneos en la grasa y el
tejido subcutáneo. Este síndrome ocurre principalmente en personas heterocigotas para la deficiencia de
PC y es causado por la rápida consunción del anticoagulante PC dependiente de la vitamina K, antes de
alcanzar la consunción de las proteínas procoagulantes. Aunque la anticoagulación por lo general requiere
una disminución del nivel de las proteínas procoagulantes hasta ~ 20-25%, cuando el nivel de PC es ? 40%
se crea un medio protrombótico. Por consiguiente, los heterocigotos para la deficiencia de PC y con valores

basales de PC de 50-60% pueden desarrollar un ambiente protrombótico durante los primeros días de
terapia con warfarina. Este síndrome también fue observado en heterocigotos para la proteína S,
antitrombina II o que son positivos para anticuerpos antifosfolipídicos procoagulantes. El riesgo para
desarrollar necrosis por warfarina parece mayor cuando la dosis inicial administrada es > 10-15 mg. El
desarrollo de este síndrome por lo general puede evitarse si la terapia con warfarina y con heparina es
superpuesta hasta que la “cumadinización” esté completa y si se evitan grandes dosis de carga de
warfarina (> 15 mg).
Tratamiento
Los pacientes que muestran un INR superior al deseado, pero no presentan sangrado, deben ser observados mientras es reducida
la dosis de warfarina y no necesariamente precisan tratamiento para disminuir activamente el INR (es decir: PFC, PCC = protein
complex concentrate, o vitamina K). En cambio, cuando una hiperanticoagulación con warfarina se presenta con sangrado, la
reversión inmediata por lo general es obligatoria. El tratamiento de elección consiste en dar productos que proporcionan una rápida
restauración de las proteínas de la coagulación dependientes de la vitamina K para restaurar la función hemostática.
Mientras que antes se prefería usar PFC (10-15 mL/kg usualmente son suficientes para producir una
significativa corrección del TP), se necesita una infusión repetida de PFC para mantener continua la
corrección del TP, debido a la breve vida media del F.VII. En la actualidad, los subproductos de la sangre
preferidos para corregir un INR prolongado son los PCC y de ellos, 4PCC es el más elegido porque
incluye el F.VII. Sin embargo, los estudios comparativos de PFC, 3PCC y 4PCC para la corrección del INR
prolongado inducido por warfarina produjeron conclusiones variadas. La vitamina K también puede
administrarse sobre todo en situaciones menos agudas, aunque esto tornará más difícil “recumadinizar”
ulteriormente al paciente.
No parece ofrecer ventajas el uso rutinario de rhF.VIIa para tratar a los pacientes con sangrado inducido por warfarina y el uso de
este producto debe quedar reservado para los pacientes con hemorragia potencialmente mortal y que no responden al tratamiento
estándar (con 4PCC).
Heparina
Esta sustancia es un polímero de repetición de dos disacáridos glucosaminoglucanos y es preparada comercialmente en base a mucosa intestinal
porcina o pulmón bovino. La heparina está disponible en dos tipos de preparaciones: heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso
molecular (HBPM).
Es importante comprender las diferencias entre estas dos formas del producto, ya que tienen mecanismos
de acción diferentes y también son distintas las precauciones sobre su uso.
La HNF tiene efecto inmediato sobre la coagulación, efecto que es mediado principalmente por su
asociación con la antitrombina III; el complejo heparina-antitrombina III resultante tiene una afinidad mucho
mayor por la trombina que la antitrombina aislada e inactiva a la trombina, con lo cual reduce la formación
de coágulos. Además, la heparina tiene un efecto anti-F.Xa que también depende de una asociación con
AT-III, aunque este complejo representa una acción anticoagulante inferior a la de la HNF. Es muy difícil
conseguir una anticoagulación terapéutica con HNF ante bajos niveles de antitrombina III. El grado de
anticoagulación producido por la heparina es controlado por la prolongación del TTPa, cuya sensibilidad es
variable con relación a este efecto. Por consiguiente, la infusión de dosis de HNF frecuentemente debe ser
ajustada para mantener un TTPa dentro de la gama terapéutica buscada.

En contraste, la HBPM producida mediante disociación enzimática controlada de polímeros de heparina
afecta la anticoagulación casi exclusivamente por inhibición del F.Xa. Esto requiere también la asociación
con la ET-III, pero el efecto anticoagulante depende menos de variaciones del nivel de AT-III en el plasma y
por eso se produce un grado de anticoagulación más estable. En razón de su vida media más larga (~ 3-5
horas) y su actividad biológica prolongada (~ 24 horas), la HBPM permite una terapia intermitente con bolo
(cada 12 o 24 h), manteniendo constante su efecto. Sin embargo, la HBPM no produce un alargamiento
consistente de TTPa y requiere análisis de actividad anti-Xa para el monitoreo.
La heparina es metabolizada en el hígado por la enzima heparinasa de modo dependiente de la dosis; luego, el exceso de
heparina es excretado por los riñones. A medida que se aumenta la tasa de administración de heparina, la vida media de esta
sustancia aumenta debido a la elevación del porcentaje de sustancia excretado por los riñones.
Por ejemplo, cuando se infunde por vía intravenosa un bolo de 199 U/kg, la vida media de la heparina es de
una hora. Si el bolo es aumentado a 400 u 800 U/kg, la vida media se alarga a 2,5 y 5 horas,
respectivamente. La respuesta no lineal tiene como consecuencia mayor efecto sobre la coagulación con
aumentos de dosis más pequeños. Cuando se repite un bolo o se aumenta la infusión de heparina en
respuesta a una anticoagulación insuficiente (prolongación inadecuada de TTPa) se llega a un punto en el
que los aumentos pequeños adicionales en la infusión de heparina pueden resultar en una prolongación
sustancialmente mayor del TPa. El riesgo para sangrado patológico asociado con aumentos de la
dosis de heparina se eleva cuando la prolongación del TPa supera el rango terapéutico (considerado
como 1,5-2,5 veces el valor basal del TTPa del paciente, correspondiente a una concentración de heparina
en el plasma de 0,2-0,4 unidades/mL o a un nivel de anti-Xa de 0,3-0,7 unidades/mL). Como corolario, la
administración de heparina como infusión continua en lugar de bolo intermitente tiene menor probabilidad
de ocasionar un sangrado patológico.
Tratamiento
El sangrado intenso asociado con la sobredosis de heparina puede ser revertido rápidamente con
protamina sulfato . La protamina se liga iónicamente a la heparina para formar un complejo que carece de
actividad anticoagulante. Como regla general, 1 mg de protamina neutraliza aproximadamente 100 U de
heparina (específicamente: 90 US Pharmacopeia [USP] unidades de heparina bovina o 115 unidades USP
de heparina porcina); la dosis de protamina requerida se calcula a partir de la cantidad de unidades de
heparina activa que permanecen en el sistema del paciente. A su vez, esto es estimado en base a la dosis
original de heparina y la vida media típica para esa velocidad de infusión (por lo general, ~ 1 hora en los
cuadros clínicos usuales, más largos en el posoperatorio inmediato de bypass). El TTPa es usado para
calibrar los efectos residuales de la heparina. Durante cirugías de bypass cardiopulmonar o después de
ellas, el tiempo de coagulación activado (TCA) suele ser usado para medir el efecto de la heparina y juzgar
la eficacia y la necesidad de neutralización con protamina. Esta metodología se usa a veces en la UCI. Sin
embargo, el equipamiento utilizado para esta medición no está bien estandarizado y sistemas diferentes
producen resultados diferentes. Por ende, es preciso ser cuidadoso cuando se utiliza uno de estos métodos
en la UCI.
La protamina en sí tiene efectos anticoagulantes potenciales y es necesario ser precavido durante su administración. La sustancia
tiene que ser administrada lentamente por vía intravenosa en 8-10 minutos. Una dosis no debe exceder 1 mg/kg (dosis máxima: 50
mg). Esta dosis puede ser repetida, pero con no más de 2 mg/kg (dosis máxima: 100 mg) como dosis acumulativa, sin antes volver
a controlar los parámetros de coagulación. La dosis de protamina siempre debe ser monitoreada con estudios de la coagulación.
Los efectos colaterales se observan con más frecuencia en caso de una administración demasiado rápida
del medicamento e incluyen hipotensión y reacciones de tipo anafiláctico. Las reacciones alérgicas a la
protaminasa

representan reacciones anafilácticas de tipo I entre un antígeno (protamina) y anticuerpos (Ig E o IgG) y de
esa reacción resulta la liberación de histamina. Los bloqueantes H han demostrado eficacia para tratar y
minimizar estas reacciones. También se ha demostrado que la activación del complemento, el tromboxano
y la producción de óxido nítrico desempeñan un papel en la patogenia de estas reacciones. Los factores de
riesgo para las reacciones de hipersensibilidad a la protamina incluyen la exposición previa al
medicamento, diabetes insulinodependiente (con exposición a insulina NPH), alergia a pescado y
vasectomía. Por cuanto la HBPM no es neutralizada de forma predecible por la protamina, los
procedimientos invasivos no deberán ser realizados dentro del término de 24 horas ulteriores a su
administración. El sangrado ulterior a la terapia con HBPM ha sido tratado efectivamente con rhF.VIIa.
Nuevos anticoagulantes orales

Varios nuevos anticoagulantes ya están disponibles para su uso clínico. El mecanismo de sus efectos
anticoagulantes es a través de una inhibición directa de la trombina o mediante inhibición del F.Xa
(cuadro 3).

Cuadro 3. Nuevos medicamentos anticoagulantes por vía oral
MEDICAMENTO VIDA SUSTANCIA

(NOMBRE CLASE MEDIA PARA MONITOREO
COMERCIAL) (HORAS) REVERSIÓN
Rivaroxabán Anti- 7-11 Andexanet alfa Anti-Xa cromogénico :

(Xarelto) Xa exacto y preciso; requiere
calibración especial
TP : baja especificidad;
identifica la presencia del
medicamento, pero no la
intensidad de la
anticoagulación
dRVVT : baja especificidad;

requiere calibración
especial, etc.
Apixabán (Eliquis) Anti- 12 Andexanet alfa Anti-Xa cromogénico :

Xa exacto y preciso; requiere
Endoxabán Anti-
(Sayvasa) Xa
Davigatrán DTI 12-17 idarucizumab dTT : medida exacta y

(Pradaxa) precisa de la concentración
Anti-
en plasma; requiere
IIa
ECA (Ecarin chromogenic

assay): exacto y preciso;
requiere calibración especial
TTPa : baja especificidad;

identifica presencia del
fármaco pero no la
intensidad de la
anticoagulación
TT : baja especificidad
dRVVT : baja especificidad
Aunque ninguno está “aprobado” para su uso en los niños, crece su utilización en este grupo etario. Como
las dosis recomendadas para adultos se basan principalmente en las condiciones y no en el peso, su uso
en pediatría ha quedado limitado a los niños más grandes o de más edad , con dosis extrapoladas de
las del adulto. Por consiguiente, en la población pediátrica existe un riesgo por sobredosis imprevista. Las
pruebas actuales para monitorizar efectos anticoagulantes de la warfarina, heparina no fraccionada (HNF) o

HBPM, no son suficientemente sensibles para monitorizar el efecto de esas sustancias en vivo. Por la falta
de pruebas comerciales ampliamente disponibles para medir el nivel del medicamento o la intensidad de
anticoagulación para cualquiera de estos, su eficacia para prevenir eventos trombóticos ha sido
determinada mediante comparación directa con la terapia estándar (warfarina con transición a HBPM) en
adultos. Por consiguiente, la extrapolación de dosis de adulto a la población pediátrica no es precisa.
Aunque existen menos interacciones de drogas identificadas para nuevos anticoagulantes orales (NACO) que para la warfarina,
los datos clínicos sugieren interacciones de moderadas a severas cuando se usa dabigatrán en combinación con verapamilo,
amiodarona y dronedarona. De modo similar, algunos otros medicamentos conocidos como inhibidores CIP (de citocromo P-450),
incluyendo ketoconazol, itraconazol, macrólidos e inhibidores de la proteasa del HIV han mostrado que aumentan la concentración
NACO en el suero. Sin embargo, otros inductores de CIP, como fenitoína, fenobarbital, rifampicina y carbamazepina, pueden
reducir el efecto anticoagulante de los NACO. Por ende, no se recomienda el uso de los medicamentos de ambas categorías en
conjunción con estos anticoagulantes.
Tratamiento
El sangrado asociado con la terapia con el inhibidor directo de la trombina dabigatrán ha sido controlado
efectivamente con idarucizumab , un fragmento de anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el
dabigatrán y sus principales metabolitos con actividad biológica. El ligado de idarucizumab neutraliza al
dabigatrán y revierte el efecto anticoagulante. Después de una o dos dosis los informes indican una casi
normalización del efecto de la trombina. El efecto anti-Xa de rivaroxabán y apixabán ha sido notado con el
medicamento de pequeña molécula andexanet alfa. Un bolo seguido por una infusión de 3 horas dio como
resultado una marcada reducción del nivel plasmático del fármaco (~80) con retorno a la generación normal
de trombina y control del sangrado. El nivel del fármaco libre continúa disminuyendo en las 24 horas
siguientes. No hay datos disponibles sobre su capacidad para revertir otras sustancias anti-Xa por vía oral o
la HBPM.
Trastornos de las plaquetas

Las plaquetas son necesarias para la formación eficiente del coágulo. Las plaquetas no solo producen una
barrera física en el sitio de una lesión vascular (el denominado “tapón de fibrina”), sino que también sirven
para enfocar el proceso de la coagulación en el punto de sangrado, al suministrar vasoconstrictores y
factores de la coagulación y proveer una superficie sobre la cual ocurre la formación del coágulo (fig. 2).

Fig. 2
Plaquetas, FVW y trombosis.
Los trastornos cualitativos y cuantitativos de las plaquetas son una causa común de sangrado en la UCIP.
El cuadro 4 presenta una reseña basada en este esquema de clasificación de los trastornos plaquetarios.

Cuadro 4. Trastornos de las plaquetas observados en la unidad de cuidados intensivos
CUANTITATIVOS CUALITATIVOS
Aumento de la destrucción Medicamentos
Inmune Antiinflamatorios:
-Aspirina (irreversible)
-Antiinflamatorios no esteroides
-Corticosteroides
Púrpura trombocitopénica idiopática Antibióticos:
-Penicilinas (p. ej., ampicilina, carbenicilina,

ticarcilina, penicilina G)
-Cefalosporinas (p. ej., cefalotina)
-Nitrofurantoína
-Cloroquina, hidroxiquina
Lupus eritematosos sistémico Inhibidores de la fosfodiesterasa:
-Dipiramidol
-Metilxantinas (p. ej., teofilina)
Otros medicamentos:
-Antihistamínicos
-alfabloqueantes (p. e., fentanolamina)
-betabloqueantes (p. ej., propranodiol)
-Dextrano
-Etanol
-Furosemida
-Heparina
-Anestésicos locales (p. ej., lidocaína)
-Fenotiazinas
-Antidepresivos tricíclicos
-Nitratos (p. ej., nitroprusiato de sodio,

nitroglicerina)

CUANTITATIVOS CUALITATIVOS
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Causas metabólicas
Uremia
Sangre entera de stock
Hipotiroidismo
Medicamentos (sales de oro, heparina, quinidina, Coagulación intravascular diseminada

quinina) (inhibición mediada por FSP –productos de
degradación de la fibrina)
Sepsis
No inmune Hereditarias
Trombastenia de Glanzmann
Bernard-Soulier
Púrpura trombocitopénica trombótica/síndrome

urémico hemolítico
Destrucción mecánica (p. ej., bypass

cardiopulmonar, hipertermia), consunción
(coagulación intravascular diseminada)
Disminución de la producción
Supresión medular/quimioterapia
Enfermedad viral (p. ej., citomegalovirus, virus de

Epstein-Barr, herpes simple, parvovirus)
Medicamentos (tiazidas, etanol, cimetidina)
Afecciones médula ósea – Tumor
Mielofibrosis
Otras afecciones
Secuestro esplénico
Dilución (véase Síndrome de transfusión masiva)
Trastornos cuantitativos de las plaquetas
Una disminución en la cantidad de plaquetas circulantes indica aumento de la destrucción periférica, secuestro, disminución de la
producción en la médula ósea o una combinación de estos factores.
Los ejemplos de aumento de la destrucción periférica incluyen procesos mediados por inmunidad
(autoinmunes o inducidos por medicamentos), consunción anormal (como en la CID) y destrucción
mecánica (p. ej., bypass cardiovascular, hipertermia). Los procesos autoinmunes como la púrpura

trombocitopénica idiopática (PTI, ahora denominada trombocitopenia inmune), el lupus eritematoso
sistémico o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida pueden tener como resultado un aumento de la
destrucción periférica y aumento del secuestro esplénico de plaquetas. La destrucción autoinmune también
ocurre en conjunción con la leucemia linfocítica o el linfoma.
El ejemplo clásico de trombocitopenia inmune es la PTI , en la cual la inmunoglobulina (por lo general, IgG)
dirigida contra antígenos plaquetarios específicos ocasiona la destrucción de plaquetas por un mecanismo
mediado por células. La PTI aguda usualmente es autolimitada, mientras que la PTI crónica por lo
general requiere terapia inmunosupresora para mantener un recuento de plaquetas aceptable. Aunque
puede haber hemorragia con riesgo para la vida tanto en la PTI aguda como en la crónica, ese es un evento
muy inusual; la incidencia de hemorragia intracraneal en la PTI (aguda o subaguda) se estima inferior al 1%
y en la mayoría de las series es de 0,1-0,2%. El sangrado intenso es más probable que ocurra en la PTI,
dependiendo de la gravedad y la duración de la trombocitopenia. La mayor parte de los episodios de
sangrado grave ocurren cuando el recuento de plaquetas es inferior a 10-20 000 ?/L, pero la decisión para
instituir una terapia debe estar basada en el cuadro clínico global y no solo en el recuento de plaquetas.
Los esteroides por vía oral (2-4 mg/kg/día de prednisona o su equivalente) representan una terapia
“estándar” para la PTI aguda. Sin embargo, dosis altas de metilprednisolona (50 mg/kg/día durante 3 días,
dosis diaria máxima 1500 mg), dexametasona (20 mg/kg/día durante 4 días, por vía oral o intravenosa;
dosis máxima 40 mg/kg/día) han mostrado frecuentemente que producen un aumento más rápido del
recuento de plaquetas. Dosis altas de ?-globulina intravenosa (1-2 g/día durante 2-15 días) e infusiones de
anticuerpo anti-antiantígeno-RhD (Win Rho; 25-60 µg/kg) resultan igualmente eficaces para producir
elevaciones al menos transitorias del recuento de plaquetas. Sin embargo, nótese que Win Rho solamente
debe ser usado en pacientes Rh (+) y con bazo funcionante. Sustancias como la vincristina/vinblastina,
ciclofosfamida y –cada vez con mayor frecuencia– rituximab (anticuerpo monoclonal anti-CD20) también
fueron usadas como inmunosupresoras, con tasas de éxito variadas, aunque las respuestas en general no
son inmediatas. La esplenectomía puede ser necesaria para evitar complicaciones hemorrágicas graves en
pacientes que no responden al tratamiento farmacológico, aunque esta estrategia es elegida con mucho
menos frecuencia en los niños que en los adultos.
En la PTI, el grado de sangrado atribuido a la trombocitopenia por lo general es menor que el notado
cuando la trombocitopenia es resultado de una baja producción de plaquetas. Por lo general, una
hemorragia grave no ocurre hasta que el recuento de plaquetas es < 10 000 µ/L, aunque niveles inferiores a
40?000-50?000/µ/L pueden elevar el riesgo de sangrado asociado con procedimientos invasivos. El uso de
medicamentos similares a la trombopoyetina para estimular la producción de plaquetas en la PTI por lo
general no tiene un papel en el manejo de la trombocitopenia inmune en la UCI, ya que los recuentos de
plaquetas solo demuestran un aumento significativo después de varias semanas de tratamiento. La
transfusión de plaquetas no está indicada en la PTI (ni en otras trombocitopenias mediadas por
inmunidad), excepto como componente de una terapia para una hemorragia potencialmente mortal.
El desarrollo de la destrucción plaquetaria inducida por medicamentos y mediada por inmunidad

siempre tendrá que ser considerado en el paciente de la UCIP. Cuando la afección está presente,
usualmente es reversible; la supresión del medicamento causal impide la destrucción adicional de
plaquetas mediada por inmunidad. El mecanismo exacto de la destrucción plaquetaria puede estar
relacionado con el ligado del medicamento a la membrana plaquetaria, con el consiguiente ligado de un
anticuerpo específico a la plaqueta, formación de complejo plaqueta-medicamento, o ambos. Los complejos
plaqueta-medicamento-anticuerpo resultantes después son aclarados por el sistema reticuloendotelial (p.
ej., el bazo) y se desarrolla una trombocitopenia. Los medicamentos usados en la UCI que son asociados
usualmente con este cuadro clínico incluyen: quinidina, quinina, heparina, sales de oro, distintos antibióticos

de penicilina y cefalosporina y sulfonamidas. El anticonvulsivo ácido valproico produce frecuentemente una
trombocitopenia dependiente de la dosis que es, al menos en parte, de naturaleza inmune.
Una variedad de medicamentos están vinculados al desarrollo no inmunitario de trombocitopenia, por

supresión de la médula ósea. La mayor parte de las sustancias usadas en quimioterapia contra el cáncer
producen trombocitopenia por supresión medular. Los diuréticos tiazídicos, la cimetidina, el etanol y varias
cefalosporinas y penicilinas pueden suprimir la producción de plaquetas.
La infección generalizada (como una sepsis bacteriana) y muchas enfermedades virales también se
vinculan a la supresión de la médula ósea y la trombocitopenia, incluso cuando un elemento de destrucción
plaquetaria inmune está presente. Trastornos como la enfermedad de Gaucher pueden causar una
trombocitopenia de leve a moderada, como resultado de la sustitución de médula ósea por células no
hematopoyéticas. La transfusión de plaquetas puede ser útil en el manejo de pacientes con trombocitopenia
secundaria a la disminución de la producción. En el marco del tratamiento contra el cáncer, la transfusión
profiláctica de plaquetas es considerada generalmente para pacientes sin sangrado, cuando el recuento es
< 10?000 µ/L. Una encuesta reciente sobre transfusión de plaquetas en pacientes de UCIP y UCI neonatal
(UCIN) indica que la mayoría de las transfusiones fueron “profilácticas” y administradas con un recuento de
plaquetas del paciente superior a lo establecido en las normativas. Además, estos estudios demostraron
una mortalidad más alta en los pacientes que recibieron más transfusiones de plaquetas o transfusiones
con un umbral de transfusión más elevado.
El agotamiento de las plaquetas también puede causar trombocitopenia . La destrucción mecánica ocurre
invariablemente durante el bypass cardiopulmonar o con el uso de dispositivos de asistencia ventricular. Es
bastante común observar descensos del 50% en el recuento de plaquetas después del bypass, en
comparación con el recuento preoperatorio. El recuento de plaquetas en general se recupera hasta los
niveles preoperatorios en 48-72 horas después del bypass. Las temperaturas corporales altas observadas
en los síndromes de hipertermia también pueden destruir las plaquetas y, asimismo, son consumidas
durante la coagulación microvascular de la CID. En muchas de estas circunstancias, la trombocitopenia
puede ser la causa única o contribuyente de sangrados significativos.
Trombocitopenia inducida por heparina

La heparina es ampliamente utilizada en la UCI para mantener un acceso vascular o como terapia para
trombosis aguda. La exposición a la heparina puede tener como resultado una trombocitopenia y en un bajo
número de casos, esto puede tener como resultado trombosis arterial. La trombocitopenia puede
desarrollarse tras la exposición a la heparina por alguna de las siguientes dos formas. La trombocitopenia
aguda no idiosincrásica se observa en 10-15% de los pacientes que reciben heparina. El grado de esta
trombocitopenia por lo general es leve y remite a despecho del uso continuado del medicamento. Esto fue
denominado anteriormente como trombocitopenia inducida por heparina de tipo I (TIH). La trombocitopenia
es resultado del ligado directo de la molécula de heparina a la superficie plaquetaria , no involucra un
mecanismo inmunitario y carece de significación clínica. En estos pacientes, la heparina no necesita ser
suspendida.

La TIH idiosincrásica tiene consecuencias clínicas mucho mayores. Aunque es menos frecuente (se
observa típicamente en < 5% de los pacientes que reciben heparina), tiene un potencial mucho más grande
para provocar morbilidad clínica. La trombosis arterial es el riesgo más significativo de esta forma de TIH
(antes denominada TIH de tipo II) y puede significar una amenaza para la vida, por causar infarto de
miocardio, accidente cerebrovascular, embolia pulmonar o infarto renal. La trombosis es consecuencia del
depósito de agregados plaquetarios en la microcirculación .
En este trastorno, la trombocitopenia involucra la formación de agregaciones plaquetarias mediadas por el ligado de un anticuerpo
específico, dirigido contra el complejo heparina-factor plaquetario 4, contra plaquetas en presencia de heparina. Esto tiene como
resultado la activación de plaquetas y aparentemente requiere solo cantidades minúsculas de heparina. En estos pacientes, el
sangrado es un problema infrecuente. La trombocitopenia severa (< 15?000-20?000/µL) es inusual en este trastorno.
Desde un punto de vista práctico, el diagnóstico de la TIH se hace por exclusión . Han sido
desarrollados sistemas de puntaje clínico para evaluar la probabilidad de que ocurra una TIH, pero esos
sistemas son más útiles para identificar a las personas que tienen menor probabilidad de padecer TIH y son
menos sensibles en cuanto a la capacidad para identificar con exactitud a pacientes adultos o pediátricos
con TIH. Existen marcadores diagnósticos (p. ej., anticuerpos de plaquetas dependientes de la heparina,
agregación plaquetaria liberación de serotonina), pero esas pruebas son consideradas más bien para
confirmación y no para exclusión. La prueba más común para investigar un posible diagnóstico de TIH es
un análisis ELISA para anticuerpos plaquetarios dependientes de la heparina , pero por su tasa
relativamente alta de “falsos positivos”, por lo general se recomienda –para confirmación– un análisis más
específico de lesión plaquetaria inducida por heparina, como el análisis de liberación de serotonina . El
diagnóstico puede ser difícil, porque también pueden existir enfermedades coexistentes con potencial para
producir trombocitopenia. Aunque la TIH puede ser asociada más claramente con el uso de heparina
pulmonar bovina, también puede ocurrir después de la exposición a heparina porcina o, algo mucho menos
común, a HBPM.
Cuando se sospecha o confirma una TIH de tipo II, toda exposición a la heparina debe ser suprimida ,
incluyendo heparina flush (para lavado de catéter intravenoso), heparina en nutrición parenteral total y
catéteres revestidos con heparina; tras lo cual se dará inicio a la anticoagulación con otra sustancia, por el
riesgo de trombosis diferida, que puede ocurrir hasta 30 días después de suprimida la heparina. Los
pacientes con TIH de tipo II deben recibir anticoagulación continua con inhibidores directos de la
trombina (argstrobán, bivalirudina) o con el heparinoide danaparoid (que ya no está disponible en los
Estados Unidos). La producción del inhibidor directo de la trombina lepirudina fue suspendida en 2012 y ya
no está disponible. Aunque también pueden usarse sustancias anti-Xa, como fondaparinux, los inhibidores
directos de la trombina son preferidos porque no conllevan riesgo de reacción cruzada con los anticuerpos
dependientes de la heparina que están presentes. De los miembros de esta clase de anticoagulantes, las
preferencias para anticoagulación en los niños con alto riesgo para TIH o que ya la padecen, se inclinan
cada vez más por bivalirudina . Esta sustancia es aclarada mayormente por proteólisis en el plasma;
argatrobán, en el hígado, y lepirudina, en los riñones. Por ende, la elección y la dosis de estos dos últimos
medicamentos se verán afectadas en caso de hepatitis o insuficiencia renal. Aunque existen datos de
farmacocinética y seguridad sobre el uso en los niños de bivalirudina y argatrobán, no hay datos similares
sobre el uso de lepirudina en los niños. La warfarina aislada no es una terapia adecuada para TIH de tipo II,
por el riesgo de trombosis debido a depresión del nivel de PC. No obstante, puede ser usada en conjunción
con un inhibidor directo de la trombina para después continuarla como medicamento único, una vez
obtenida la supresión terapéutica de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. No hay
datos acerca del uso de nuevos inhibidores de la trombina por vía oral en el tratamiento de la TIH.

Trastornos cualitativos de las plaquetas
Varias de las sustancias usadas frecuentemente en la UCI tienen potencial para deteriorar la función de las
plaquetas. Los pacientes más graves son los que más probablemente se vean expuestos a más
medicamentos y puedan exhibir aspectos fisiopatológicos subyacentes que predisponen al sangrado. En el
cuadro 4 se ha presentado una lista abreviada de los medicamentos que pueden afectar la función
plaquetaria, al menos in vitro.
Todo medicamento innecesario debe ser considerado sospechoso e interrumpido en los pacientes con evidencia o fuerte sospecha
de disfunción plaquetaria. En la mayoría de los casos, la interrupción de (los) medicamento(s) nocivo(s) restaura la actividad
normal de las plaquetas.
La aspirina es una notable excepción , ya que inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa plaquetaria,
de lo cual resulta un defecto que dura todo el tiempo de vida de la plaqueta (8-9 días). El efecto es
profundo: una única dosis de 325 mg de aspirina produce un defecto cualitativo en las plaquetas circulantes
que dura 5 días después de ingerida. Idealmente, toda ingestión de aspirina debe evitarse al menos 7 días
antes de un procedimiento invasivo programado. Hay nuevos medicamentos cuyo blanco es el receptor de
adenosina difosfato P2Y en la superficie de las plaquetas (p. ej., clopidogrel, prasugrel, ticagrelor); estos
producen también una prolongada inhibición de la reactividad plaquetaria, que puede durar hasta 2
semanas después de cesada su administración, con dependencia de la duración del tratamiento.
Los antiinflamatorios no esteroides afectan de modo similar a la enzima ciclooxigenasa de las plaquetas.
Sin embargo, sus efectos son reversibles y la función normal de las plaquetas usualmente retorna 24 horas
después de la última dosis. En la mayoría de los casos, el grado de inhibición plaquetaria producida por
estos medicamentos no es clínicamente significativo y los pacientes pueden recibirlos para control
analgésico y de la fiebre. Sin embargo, es razonable reducir al mínimo su uso en el paciente
trombocitopénico con sangrado.
Los antibióticos betalactámicos pueden perjudicar estéricamente el ligado de un agonista de la

agregación plaquetaria (p. ej., adenosina difosfato [ADP]) con su receptor específico en las plaquetas, de lo
cual resulta un deterioro de la agregación plaquetaria en circunstancias de estimulación fisiológica normal.
Esto también es revertido al suspender el medicamento. Solo una minoría de los pacientes expuestos a
estos antibióticos muestran una inhibición plaquetaria clínicamente significativa.
En la UCIP, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de que un paciente con sangrado que
sugiere algún defecto de las plaquetas pueda tener un trastorno heredado de la función plaquetaria .
Aunque estos trastornos son muy inusuales, de vez en cuando se los detecta e incluyen la trombastenia de
Glanzmann (GPIIb/IIIa anormal), el síndrome de Bernard-Soulier (GPIb/IX), el síndrome de Wiskott-Aldrich,
la deficiencia de pool plaquetario de depósito (cuerpos plaquetarios densos anormales) y el trastorno de las
plaquetas grises (gránulos ? anormales de las plaquetas). Los pacientes con deficiencia de vitamina C
(escorbuto) o con trastornos del colágeno (p. ej., síndrome de Ehlers-Danlos y otros semejantes) presentan
sangrado mucocutáneo, pero con cantidad normal de plaquetas y función de estas in vitro también normal.
En esta afección, el defecto consiste en la producción de colágeno anormal, que es incapaz de soportar la
adhesión de las plaquetas, de lo que resulta una mala iniciación del coágulo y baja resistencia a la tracción.
La deficiencia de vitamina C es un defecto adquirido de la estructura del colágeno, mientras que el
síndrome de Ehlers-Danlos es congénito. Los pacientes con escorbuto presentan típicamente encías
purpúreas hipertrofiadas, mientras que los que padecen el síndrome de Ehlers-Danlos (y otros trastornos
relacionados) tienen una larga historia de dislocaciones articulares y mala cicatrización de las heridas. Los

pacientes con enfermedad de Von Willebrand también presentan sangrado mucocutáneo, pero muchos de
ellos tendrán un TTPa prolongado en grado variable, resultante de la disminución secundaria del F.VIII en
esta enfermedad.
Tratamiento
Como muchos de los efectos adversos de los medicamentos son reversibles, toda medicación innecesaria debe ser interrumpida
enseguida cuando aparece alterada la función plaquetaria. El punto más controvertido es decidir si la transfusión de plaquetas se
justifica en un paciente en particular. La relación de la trombocitopenia con un sangrado clínico es relativa, vale decir que resulta
difícil identificar un umbral específico, arbitrario del recuento de plaquetas por debajo del cual es probable que ocurra una
hemorragia.
Diversas condiciones, como el síndrome de la transfusión masiva y la CID, pueden responder a la

transfusión empírica de plaquetas en recuentos de 80?000 o incluso 100?000/µL, aunque es improbable
que un sangrado significativo en presencia de un recuento de plaquetas de 40?000-50?000/µL (o mayor)
sea resultado de la trombocitopenia. Con otras causas, como la trombocitopenia observada por
quimioterapia del cáncer y la aplasia de médula ósea, la terapia profiláctica podría no ser necesaria hasta
que el recuento indique cifras inferiores a 10?000-20?000/µL. La transfusión de plaquetas para tratar el
deterioro de la función plaquetaria inducido por medicamentos produce limitado beneficio hasta que el
medicamento nocivo haya sido interrumpido y aclarado de la circulación. Como ya fuera expresado,
rhF.VIIa ha sido usado para revertir el defecto hemostático causado por aspirina o clopidogrel.
La morbimortalidad relacionada con el sangrado aumenta de manera mensurable en los pacientes que
reciben quimioterapia intensiva, cuando el recuento de plaquetas cae por debajo de 10?000-20?000/µL. La
administración empírica de plaquetas a estos pacientes limita tanto la morbilidad como la mortalidad. Este
hallazgo ha dado como resultado la administración profiláctica de transfusiones de plaquetas a la
mayoría de los pacientes que reciben quimioterapia por cáncer una vez que su recuento de plaquetas
desciende por debajo de ese umbral.
Sin embargo, la aplicación de esta práctica a todos los otros pacientes con recuento en este rango, sin
importar la causa, no es muy clara. Un motivo de preocupación mayor que debería precaver contra el uso
empírico de la transfusión de plaquetas es el desarrollo de aloinmunización contra las plaquetas
transfundidas, lo cual potencialmente anularía todo futuro beneficio de la transfusión de plaquetas cuando
se la necesite. Es improbable que los pacientes con trastornos autoinmunes asociados con aumento de la
destrucción periférica de plaquetas, trombocitopenia vinculada a medicamentos y trastornos que causan
secuestro esplénico, sean beneficiados por la transfusión de plaquetas y las transfusiones rutinarias de
plaquetas deben evitarse. Una excepción se relaciona con procedimientos invasivos programados con
mayor riesgo de sangrado. En esa situación, puede ser razonable la transfusión empírica de plaquetas
inmediatamente antes de la intervención.
Enfermedades asociadas con defectos del FVW
Uremia
En la UCI es frecuente observar casos de uremia; la enfermedad está asociada con un aumento del riesgo
de sangrado . Se ha observado que la uremia produce un deterioro reversible de la función plaquetaria,
aunque la “toxina” responsable por este defecto no está bien definida. Algunos estudios demostraron un
deterioro de la interacción plaquetas-pared vascular y sugirieron defectos del factor de Von
Willebrand

. El grado de deterioro plaquetario parece estar relacionado con la gravedad de la uremia en un paciente
dado. Además, en los pacientes con uremia también están aumentados los eventos trombóticos. Estos
eventos se cree que tienen una etiología multifactorial, pero en parte reflejan el aumento de la pérdida de
antitrombina III y de proteína S por vía renal que puede ocurrir en una proteinuria nefrítica.
Varios enfoques terapéuticos pueden modular el defecto cualitativo de las plaquetas asociado con la
uremia. La terapia primaria en este marco es una diálisis efectiva, que ha demostrado reducir defectos
documentados de la función plaquetaria y de los parámetros del FVW. El crioprecipitado 1-deamino-8-D
arginina vasopresina (DDVAP; 0,3 µg/kg, dosis máxima 21 µg) y los estrógenos conjugados (10 mg/día en
pacientes adultos) mostraron que mejoran la hemostasia primaria en pacientes con uremia grave. El
tratamiento con crioprecipitado o DDAVP aumenta la concentración en el plasma de las formas
multiméricas grandes del factor de Von Willebrand y esto mejora mucho la adhesión plaquetaria. Sin
embargo, la duración de la acción de estas sustancias es limitada, con efecto pico entre 2 y 6 horas. Dosis
adicionales de DDAVP en un mismo período de 24 horas pueden generar una disminución de la respuesta
al medicamento (taquifilaxia), con escasos o nulos beneficios agregados. Los pacientes que exhiben
taquifilaxia para DDAVP pueden necesitar un tiempo de 48-72 horas antes de responder de nuevo a esa
sustancia. La administración repetida de DDAVP puede producir una significativa hiponatremia, sobre todo
en lactantes y niños pequeños. El mecanismo de acción de los estrógenos conjugados se desconoce. En
contraste con la infusión de crioprecipitado o de DDAVP, el efecto del estrógeno es más prolongado y no
disminuye con la repetición de dosis, aunque sus beneficios suelen no ser observados hasta 3-5 días
después de iniciada la terapia.
Insuficiencia multiorgánica asociada a trombocitopenia

Como ya hemos visto, la insuficiencia multiorgánica asociada a trombocitopenia es un síndrome
caracterizado por trombocitopenia y desarrollo de insuficiencia multiorgánica. La etiopatogenia de este
síndrome está relacionada con una disminución de ADAMTS-13 , de lo cual resulta la circulación de un
FVW de peso molecular ultraalto (UFVW) que tiene afinidad potenciada por su receptor plaquetario. La
unión a este receptor produce una mayor adhesión y agregación, con la consiguiente formación de trombos
microvasculares. Los estudios iniciales sugieren que el recambio de plasma con reemplazo de ADAMTS-13
puede detener el proceso y reducir el desarrollo de insuficiencia multiorgánica.
Trastornos de la hemostasia inducidos por afecciones cardíacas

Las enfermedades cardíacas cianóticas mostraron que pueden ser causales de un defecto funcional
adquirido de las plaquetas, caracterizado por la reducción de la respuesta de agregación frente a los
agonistas usuales, que remite una vez que el hematocrito basal es reducido acercándose a lo normal. El
defecto de las plaquetas se estima que es secundario al “agotamiento” de las plaquetas en la
circulación, por aumento de la interacción con las paredes vasculares . Un segundo defecto del FVW
también ha sido descrito en lesiones cardíacas que producen aumento de “corte” en la circulación . La
presencia de corte potenciado tiene como resultado cambios en los receptores de superficie de las
plaquetas y en el FVW circulante, con el consiguiente aumento del ligado de FVW a las plaquetas y
aumento del aclaramiento de plaquetas/FVW de la circulación. El análisis del perfil del FVW en plasma
demostrará una reducción de multímeros de alto peso molecular del FVW, lo que sugiere un trastorno de
tipo II del FVW; la anormalidad en el perfil del FVW multímero remite una vez que la lesión cardíaca es
corregida. Un fenómeno similar puede ser causado por dispositivos de asistencia intravasculares en los
ventrículos y con ECMO (oxigenación con membrana extracorpórea).

Trastornos diversos
Enfermedades sistémicas asociadas con deficiencias de

factores
Los pacientes con amiloidosis, enfermedad de Gaucher o con síndrome nefrótico en ocasiones son
admitidos en UCIP para ser atendidos por una afección aguda grave. Pueden tener deficiencia de uno o
más factores, lo que puede complicar su tratamiento y tener como consecuencia un sangrado.
Los pacientes con amiloidosis o con enfermedad de Gaucher pueden desarrollar una deficiencia del
F.IX y también del F.X, en el caso de la amiloidosis. Estas deficiencias generalmente son resultado de la
adsorción del factor de la coagulación específico por las proteínas anormales presentes en cada una de
estas enfermedades.
En el síndrome nefrítico puede desarrollarse una deficiencia del F.IX. Aunque originalmente se pensó que
la proteinuria era responsable por el desarrollo de la deficiencia de F.IX, ahora se cree que no es así. La
deficiencia por lo general remite con una terapia con corticosteroide.
Trombofilia
La trombofilia es la situación clínica en que hay predisposición para desarrollar coágulos patológicos .
A pesar de que en menos de 50% de los niños que sufren evento de trombosis arterial o venosa se halla un
factor de riesgo heredado, la mayoría de los pacientes con trombofilia (es decir, con recurrencia de esos
eventos) exhibirán en última instancia una anormalidad subyacente del balance hemostático o una variación
anatómica que aumenta la posibilidad de desarrollar trombos en una región específica.
La mayoría de estas personas solo desarrollarán trombos en el marco de algún evento identificado, como un traumatismo o una
enfermedad aguda. Los niños portadores de alguno de los factores de riesgo heredados muestran menor riesgo para el desarrollo
de coágulos patológicos que los adultos mayores, probablemente debido a la ausencia de factores de riesgo adquiridos, como la
obesidad o la hipertensión, y porque su endotelio generalmente es más sano. Sin embargo, están en riesgo los niños con
enfermedad crítica aguda y los que padecen trastornos crónicos caracterizados por inflamación crónica. En general, la incidencia
de trombosis en los niños es inferior a la incidencia en los adultos.
En los niños con enfermedad crítica han sido identificados varios factores de riesgo que caracterizan a los
que presentan mayor riesgo. Entre esos factores se incluyen edad (lactantes, adolescentes mayores de 13-
15 años), obesidad, aumento de actividad del F.VIII y presencia de catéter venoso central (CVC). En rigor
de verdad, la presencia de un CVC representa el mayor riesgo y los trombos asociados con el CVC son los
que más comúnmente son identificados. La extrapolación de datos poblacionales obtenidos que incluyeron
adolescentes y adultos jóvenes sugeriría que las personas con inflamación aguda o crónica intensa están
en riesgo respecto de eventos tromboembólicos. La presencia de un factor de riesgo identificado para la
trombofilia parece evidenciar que eleva el riesgo de desarrollar trombosis vinculada al CVC.
Aunque los estudios han mostrado que el desarrollo de trombosis venosa en pacientes de UCIP prolonga la
estadía y aumentan la morbimortalidad, el tema de saber quién de los internados en la UCI requiere
anticoagulación profiláctica no ha sido investigado adecuadamente como para justificar la institución de

directrices para el tratamiento. Por ende, el médico debe aplicar su mejor juicio para resolver este punto.
Actividad 2
a. ¿Por qué la transfusión masiva de sangre puede provocar un defecto multifactorial de la hemostasia?
b. ¿Qué medicamentos y situaciones fisiopatológicas potencian los efectos de la warfarina sobre la

coagulación?
c. ¿Cuáles son las potenciales causas de la disminución de la cantidad de plaquetas?
d. ¿Qué medidas se pueden tomar ante la sospecha de trastornos cualitativos de las plaquetas?
Conclusiones
Los niños con enfermedad crítica están en riesgo para el desarrollo de episodios de hemostasia
desequilibrada, manifestados sea por hemorragia o por coagulación no deseada. El intensivista debe estar
atento a esta posibilidad y adoptar las medidas apropiadas para enfocar esas patologías antes que se
conviertan en factores de gran significación para el manejo del paciente y su desenlace. Para cumplir con
este objetivo, el intensivista primero debe estar advertido sobre qué puede ocurrir y comprender
suficientemente los elementos involucrados en la hemostasia normal; así será capaz de formular un
diagnóstico inicial y un plan terapéutico y podrá determinar cuándo se justifica la consulta con un
hematólogo.
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FIN

6-3 Coagulopatías en La Unidad de Cuidados

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COAGULOPATÍAS EN LA UNIDAD DE

CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

Lic. Martha Faiad

Caracterizar diversos cuadros.

Obtener herramientas para un correcto diagnóstico.

Indicar el tratamiento correspondiente a cada una de estas afecciones.

COAGULOPATÍAS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

RESULTADOS DE LABORATORIO EN LAS AFECCIONES MÁS

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 1

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Y OTROS

PÚRPURA MENINGOCÓCICA FULMINANTE

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA Y SÍNDROME URÉMICO

INSUFICIENCIA MULTIORGÁNICA ASOCIADA CON

HEMOSTASIA ANORMAL EN LA ENFERMEDAD HEPÁTICA Y LA

TRASTORNOS DE LAS PLAQUETAS

Resultados de laboratorio en las afecciones

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 2

Síndromes clínicos Pruebas de detección Pruebas de soporte

Coagulación TP, TTPa y TT prolongados; (+) PDF (= PDF), dímero-D;

Heparina TTPa, TT prolongados; ± TP Azul de toluidina/protemina corrige

Warfarina (igual que TP prolongado; ± TTPa (intenso); Factores dependientes de la

Temprana TP prolongado Factor VII reducido

Tardía TP, TTPa prolongados; Factores II, V, VII, IX y X

Púrpura Trombocitopenia, microangiopatía Deficiencia/inhibidor de ADAMTS-

Coagulación intravascular diseminada y otros

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 3

La fibrinólisis acompaña invariablemente a la formación de trombina en la CID y la generación de trombina

Además de las complicaciones por sangrado, la presencia de trombos de fibrina en la microcirculación

embolia pulmonar multifocal

isquemia cerebral transitoria

La presencia de fibrinopéptidos A y B (resultante de la disociación enzimática de fibrinógeno) lleva a la

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 4

Presentación clínica y diagnóstico

Las enfermedades subyacentes asociadas con la coagulación intravascular diseminada son:

lesión cerebral penetrante

necrosis tisular/lesión por aplastamiento

leucemia promielocítica aguda

ahogamiento en agua dulce

síndrome de embolia adiposa

aborto con solución salina hipertónica

embolia de líquido amniótico

retención de feto muerto

lesión endotelial localizada (aneurisma aórtico gigante, hemangiomas)

cáncer diseminado (prostático, pancreático)

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 5

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 6

PRUEBA VALOR DETERMINANTE

Recuento de plaquetas < 80-100 000 o disminución > 50% de la basal

Fibrinógeno <100 mg/dL o disminución > 50 de la basal

Productos de degradación de la fibrina > 80 mg/dL

Dímero-D Aumento “moderado”

La combinación de TP prolongado, hipofibrinogenemia, trombocitopenia y evidencia de hemólisis microangiopática en el frotis de

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 7

El tratamiento de sostén incluye el uso de varios subproductos de la sangre . Los eritrocitos

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 8

La terapia farmacológica de la CID tiene dos objetivos principales:

Impedir la formación de trombos y la consiguiente lesión isquémica.

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 9

Insuficiencia multiorgánica asociada con

Coagulopatías en la unidad de cuidados intensivos pediátricos 10

Hemostasia anormal en la enfermedad hepática

En la enfermedad hepática, la síntesis de diversas proteínas plasmáticas de la coagulación está