REPORTE PARA HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO:
1. SIGNOS VITALES
- Temperatura Oral: ______
- Frecuencia Cardiaca:______ Latidos por minuto
- Frecuencia Respiratoria:______ Respiraciones por minuto
- Pulso Arterial Radial:______ Pulsaciones por minuto
- Presión Arterial:_________ mmHg (milímetros de mercurio)

2. INSPECCION GENERAL: Paciente en regulares condiciones generales, buen estado de

hidratación, fascie normal, mirada vivaz, atenta y expresiva; actitud erguida y cómoda; marcha
rectilínea, lenta, coordinada y simétrica en cuanto a la longitud de los pasos; habito corporal
__________, buen estado nutricional; peso _____.

3. PIEL Y ANEXOS: Piel morena, lisa, brillante, húmeda, hidratada, panículo adiposo moderado, sin
presencia de lesiones; normotermica, suave, elástica, turgente, móvil, blanda, no dolorosa a la
palpación. Pelo color negro, abundante, brillante, ginecoide, normoimplantado, grasoso, no
quebradizo, grueso, ulotrico, sin presencia de alopecia. Uñas presentes, rosadas, ovaladas,
gruesas, simétricas, higiénicas, sin presencia de lesiones en el lecho ungueal, resistentes, con
buena implantación, llenado capilar menor de 2 segundos.

4. CABEZA: Cráneo centrado, normocefalo, simétrico, sin presencia de movimientos involuntarios, ni

depresiones, no doloroso a la palpación. Cuero cabelludo blanco nacarado, móvil, sin presencia de
descamaciones, costras, ectoparásitos, ni lesiones, no doloroso a la palpación. Pelo negro,
abundante, brillante, ginecoide, normoimplantado, grasoso, no quebradizo, grueso, ulotrico,
resistente, sin presencia de alopecia.

5. OJOS: alineados, simétricos, centrados, sin movimientos anormales. Cejas presentes, simétricas,
arqueadas, pobladas, negras, extensión normal, sin presencia de descamación, normoimplantadas.
Parpados simétricos, isocromicos con respecto al color de la cara, movimientos de cierre y apertura
parpebral en forma simétrica, centrados, sin presencia de edema, entropión, ectropión y lesiones.
Pestañas presentes en una sola hilera, superiores curvas hacia fuera y arriba; inferiores curvas
hacia fuera y abajo, normoimplantadas, sin presencia de lesiones ni descamaciones. Conjuntivas
claras, transparentes, lisas, húmedas y sin exudados. Escleróticas blancas nacaradas, húmedas
sin presencia de lesiones. Corneas transparentes, lisas, convexas, brillantes, con bordes
delineados, sin presencia de lesiones. Iris color marrón, tamaño normal, simétricos y sin presencia
de lesiones. Pupilas centradas, redondas, isocoricas, simétricas, bordes bien definidos,
normoreactivas. Aparato lagrimal tamaño normal, consistencia suave, no doloroso a la palpación.

6. OIDOS: Pabellón auricular en forma de C, simétricos, normoimplantados, tamaño mediano,

consistencia cartilaginosa en el polo superior y blando en el polo inferior, sin presencia de lesiones,
no doloroso a la palpación. Mastoides sin aumento de volumen, no dolorosa a la palpación.
Conducto auditivo externo permeable, cerumen escaso, sin lesiones ni cuerpos extraños.
Membrana timpánica blanca nacarada, lisa brillante, oblicua, redondeada, cóncava, parte flácida y
tensa indemnes, cono luminoso presente entre horas 5 (derecha) y 7 (izquierda). sin presencia de
lesiones, abombamiento, retracciones y opacidad.

7. NARIZ: pirámide nasal mesorrina, simétrica, centrada, no dolorosa a la palpación, sin secreciones;
permeable, isocromica con respecto al color de la cara, lisa sin tumoraciones. Mucosa nasal
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 sonrosada, fina, sin secreciones ni hemorragia. Tabique nasal sonrosado, húmedo centrado, sin
alteraciones. Cornetes y meatos medio e inferiores sonrosados, húmedos y sin alteraciones. Senos
frontales y maxilares simétricos, sin signos de flogosis ni aumentos de volumen, no dolorosos a la
palpación; transiluminacion positiva.

8. BOCA: Labios acorazonados, simétricos, sonrosados, húmedos, consistencia blanda, finos,

sensibilidad conservada, sin presencia de lesiones. Mucosa yugal e interna sonrosada, húmeda,
sin presencia de lesiones, no dolorosa a la palpación. Encías sonrosadas, húmedas, consistencia
blanda, no dolorosa a la palpación, sin presencia de sangrado, sin lesiones. Dientes higiénicos,
blancos, sin presencia de caries, piezas dentarias completas, sin dolor a la percusión. Lengua rojo
pálido, húmeda, proporcionada a la boca, lisa, móvil, sin presencia de lesiones, no dolorosa a la
palpación. Piso de la boca color violáceo, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar duro rojo
pálido, húmedo, sin presencia de lesiones. Paladar blando sonrosado, húmedo, móvil, simétrico,
sin presencia de lesiones. Orofaringe con pilares sonrosados, simétricos. Amígdalas palatinas
medianas, sonrosadas y sin lesiones. Úvula rosada, central, húmeda, móvil y sin lesiones.

9. CUELLO: Cuello isocromico con respecto a la piel del tórax, posee 16 cm de longitud, es de forma
cilíndrica, central, simétrico. Pulso arterial visible y palpable, el pulso venoso se hace visible mas no
palpable, asincrónico con el pulso arterial, desaparece con el cambio de posición, aumenta al hacer
presión en el hipocondrio derecho, movimientos activos, pasivos y contrarresistentes (flexión,
extensión, lateralización, inclinación y rotación) presente y conservado. Cartílagos tiroides liso,
móvil, suave, no doloroso a la palpación. Cartílago cricoides, liso, móvil, suave, no doloroso a la
palpación. Traquea central y móvil. Glándulas tiroides no palpable, ni visible. Ganglios linfáticos no
visibles, no palpables.

10. TORAX RESPIRATORIO

INSPECCION ESTATICA: torax isocromico respecto al resto de la piel del cuerpo, simetrico,
cilindrico, sin presencia de redes vasculares, cicatrices o lesiones.
INSPECCION DINAMICA: Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto, amplitud
respiratoria conservada, respiracion toracica, simetrica, relacion inspiracion/espiracion de 5/6

PALPACION
Estado de la pared costal: no dolorosa a la palpación
Perimetro toracico: 85 cm
Expansibilidad respiratoria:
Exploracion de los vertices: normoexpansibles, presenta desplazamiento de los pulgares de 2 cms
simetricamente.
Exploracion de las bases: normoexpansible, presenta desplazamiento de los pulgares de 3 cm
simetricamente en cara posterior y anterior.
Elasticidad toracica: presente y conservada
Vibraciones vocales o fremito vocal: normoresonante en ambos hemitorax
Movilidad Diafragmatica:
- por palpacion: 3 cm
- por percusion: 3,5 cm
Movilidad respiratoria: 2,5 cm
PERCUSION
presenta sonidos sonoros en ambos hemitorax (Campos de kroing, torax anterior, posterior y
lateral) SE DEBE ESPECIFICAR MATIDEZ HEPATICA, SUBMATIDEZ EN AREA CARDIACA,
TIMPANISMO EN ESPACIO DE TRAUBE.
AUSCULTACION: murmullo vesicular, laringo-traqueal y bronco-vesicular, audibles en ambos
hemitorax, sin presencia de ruidos agregados.

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11. PARES CRANEALES

NERVIO OLFATORIO. I PAR: Fosas nasales permeables, paciente percibe olores de (---, ---, ---) por
ambas fosas nasales.

NERVIO OPTICO. II PAR:

- Agudeza Visual lejana: 20/20 en ambos ojos.
- Agudeza Visual cercana: presente y conservada.
- Campo Visual de los cuadrantes nasal superior e inferior, temporal superior e inferior, presentes y
conservados.
- Visión Cromática para distinguir colores azul, verde y rojo, presente y conservada en ambos ojos.

Fondo do ojo: reflejo rojo presente, papila óptica, macula densa, arterias y venas presentes.

MOTOR OCULAR COMUN. III PAR. Ojos alineados, parpados simétricos, no se evidencia ptosis
parpebral. Movimientos oculares (hacia adentro, abajo, abajo en abducción) presentes y conservados.
Reflejos pupilares: fotomotor, consensual y de acomodación, presentes y conservados.

PATETICO. IV PAR: Ojos alineados y simétricos, parpados simétricos, movimientos oculares: hacia
abajo y derecha, presentes y conservados, sin presencia de alteraciones ni desviaciones.

TRIGEMINO. V PAR:

Rama Sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en las 3 zonas sensitivas (oftálmica,
maxilar superior e inferior), a ambos lados, utilizando una torunda de algodón, alfiler y mango del
martillo.
Reflejo Corneal: presente y conservado en ambos ojos.
Reflejo Mentoniano: presente y conservado.

Rama Motora: Músculos de las masticación y maseteros simétricos y normo tróficos. Movimientos de
abrir y cerrar la boca, lateralización mandibular, contraresistencia, presentes y conservados.

MOTOR OCULAR EXTERNO. VI PAR: Ojos alineados y simétricos. Movimientos oculares laterales o
externos presentes y conservados.

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 FACIAL. VII PAR:
Rama Motora: parpadeo y cierre ocular, simétricos sin presencia de tics o espasmos, movimientos
espontáneos de la cara: arrugar la frente, elevar las cejas, cerrar los ojos, soplar los carrillos, mostrar
los dientes, apretar la boca, silbar, presentes y conservados. Músculos faciales (temporales y
maseteros) simétricos normotonicos y normotroficos.
Rama Sensorial: paciente percibe sabores dulce, salado y acido en los 2 tercios anteriores de la lengua
en forma simétrica.
Rama sensitiva: paciente presenta sensibilidad al tacto fino , dolorosa y térmica, en la región del
pabellón auricular y entrada del conducto auditivo externo, utilizando torunda de algodón, alfiler y
mango del martillo.

NERVIO AUDITIVO. VIII PAR

RAMA COCLEAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Conducción Aérea: paciente capaz de escuchar susurros, acertando mas del 50% de
las palabras y puede percibir el sonido del tic-tac del reloj a una distancia de ____.

- Prueba de Conducción Ósea:

- Prueba de Weber: no lateralizado
- Prueba de Rinne: percibe sonido por conducción ósea durante 14 segundos y aérea durante 28
segundos.
- Prueba de Swabach: paciente capaz de percibir sonidos durante 16 segundos.

RAMA VESTIBULAR:
1. Conducto auditivo externo permeable.
- Prueba de Romberg: negativo
- Prueba de Romberg sensibilizado: negativo
- Marcha: rectilínea, pausada, coordinada, rítmica y simétrica en cuanto a la longitud de los pasos.
- Reflejo Oculocefalico: presente y conservado

NERVIO GLOSOFARINGEO: IX PAR: Faringe centrada, reflejo nauseoso presente y conservado.

Paciente percibe sabor amargo en el tercio posterior de la lengua.

NERVIO VAGO. X PAR: paladar y faringe sensibles a la palpación, reflejo nauseoso presente y
conservado, velo palatino elevado, úvula centrada, capacidad para deglutir presente y conservada. Voz
clara y sin dificultad para emitir sonidos.

NERVIO ESPINAL. XI PAR. Músculos trapecios y esternocleidomastoideos, simétricos, normotroficos,

movimientos activos, pasivos y contraresistencia: flexión, extensión, rotación y lateralización del cuello, así
como ascenso, descenso del hombro, presentes y conservados.

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 NERVIO HIPOGLOSO: lengua simétrica, normotrofica, firme, papiliforme, movimientos activos, pasivos
y contraresistencia: protrusion, retracción, lateralización, hacia arriba, abajo presentes y conservados. Sin
dificultad para emitir sonidos de L,T, D y N.

REPORTES II SEGUNDA UNIDAD

REPORTE DE TÓRAX CARDIACO

Inspección: latido de punta visible a nivel del 5° E.I.I. en la L.M.C.I., no se observan deformidades ni otros
movimientos pulsátiles.
Palpación: latido de la punta palpable en el 5° E.I.I. en L.M.C.I. extensión de 2 cm, rítmico, frecuencia cardiaca de 84
latidos por minuto y movilidad de 3 cm en posición de pachón.
Percusión: área cardiaca percutible dentro de los límites normales.
Auscultación: ruidos cardiacos presentes en focos auscultados (aórtico, pulmonar, tricuspideo y mitral y aórtico
accesorio), normofoneticos, rítmicos, buen tono e intensidad, si presencia de soplos.

ABDOMEN

Inspección: plano, isocromico con respecto a la piel del cuerpo, sin redes colaterales, sin edema ni pulsaciones
visibles. Ombligo centrado, isocromico, bordes regulares, cóncavo sin signos de flogosis, lesiones, ni secreciones.
Abdomen sin presencia de inflamación o retracción, ascitis, peristaltismo, ni masas.

Auscultación: ruidos hidroaereos audibles y normales en todos los cuadrantes, con una frecuencia de 8 en un
minuto, sin presencia de ruidos vasculares.

Percusión: presenta sonoridad timpánica en toda la región del abdomen a excepción de la región posterior y vísceras
solidas (hígado y bazo), en el que se aprecia sonido mate. Sin presencia de líquidos, tumores o masas, sin presencia
de aire en la cavidad abdominal.

Palpación superficial: no dolorosa, normotermica, normotonico, sin presencia de tumores, agrandamiento de

órganos, depresiones o prominencias. Sin presencia de aumento o disminución de la pared.

Palpación profunda: depresible, no doloroso, sin presencia de masas palpables.

Exploración de hígado: abdomen blando, hígado no palpable, percutible en la L.P.E.D. (5 cm). Maniobra de Chauffard
y enganche de Mathieux negativos.

Exploración de vesícula biliar: abdomen blando, vesicula biliar no palpable. Signos de Murphy y Courvossier Terrier
negativos.

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Exploración de bazo: abdomen blando, bazo no palpable en posición decúbito dorsal, posición de Schuster, posición
de Ziemmensen y posición de Llanio.
Exploración de colon: abdomen blando, colon no palpable. Ciego técnica de Sigaut negativo y colon sigmoide
método deslizante monomanual negativa.
Exploración de estomago: abdomen blando, estomago no palpable. Técnica de desplazamiento y chapoteo o
bazuqueo gástrico de Chonel negativos.
Exploración de riñón y vías urinarias: abdomen blando, riñones no palpables. Método de Guyon negativo.

OSTEOARTICULAR
Articulación Temporomandibular: contorno anatómico adecuado, móvil, musculos maseteros simetricos,
normotroficos, normotonicos, no dolorosos a la palpación. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia:
abrir y cerrar la boca, lateralización, protrusión y retracción, presentes y conservados, sin crujidos ni crepitantes.

Articulación del Hombro: contorno anatómico adecuado, musuclos normotroficos, normotonicos, simetricos, no
doloroso a la palpación. Movimientos activos, pasivos y contrarreistencia: ascenso, descenso, flexion,
hiperextension, abducción, aducción, rotación interna y externa, retracción, protrusión y circunduccion, presentes y
conservados. Maniobra de Yegarson, Dawborn y signo de Bretman negativos.

Articulación del Codo: contorno anatómico adecuado, musculos simetricos, normotroficos, normotonicos, no
dolorosos a la palpación. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia: flexion, extensión, pronación y
supinación, presentes y conservados. Maniobra de codo de tenis y codo de golf negativas.

Articulación de la Muñeca: contorno anatómico adecuado, musuculos normotroficos, simetricos, no dolorosos a la

palpación. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia: flexión, extensión, abducción, aducción pronación,
supinación, circunduccion, presentes y conservados sin crujidos ni crepitantes. Maniobra de Tinnel, Phalen
Finkelstein y Manos en plegaria negativos.

Articulación de Manos y dedos: contorno anatómico adecuado, simétrico. Región palmar sonrosada, sin lesiones.
región dorsal: piel isocromica, normotermica, no dolorosa a la palpación. Musculos normotroficos, simetricos, no
dolorosos a la palpación. Movimientos activos, pasivos y de contrarresistencia: flexión, extensión, abducción,
aducción y lateralización, presentes y conservados. Sin crujidos ni crepitantes.

General de la Columna: piel isocromica, columna recta en sentido frontal con curvaturas conservadas en sentido
sagital, cabeza alineada, apófisis espinosa C7 y D1 visibles, hombros y escapulas simétricas. Espinas iliacas
anterosuperiores no visibles, pliegue intergluteo simétrico. Rodillas y pies alineados con el tronco. Músculos
paravertebrales, esternocleidomastoideos y trapecios, normotroficos, normotonicos y simétricos. Columna no
dolorosa a la palpación.

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Columna Cervical: contorno anatómico adecuado, ergida, centrada, movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia: flexión, extensión, hiperextension, flexión lateral, rotación, circunduccion, presentes y
conservados. No dolorosa a la palpación. Prueba de compresión, maniobra de Adson, Spurling, Nobercourt, Lasegue
de brazo y cuello, Bikelas, Naff-Zyguer-Jonas y Jostas negativo.

Columna Dorsal: contorno anatómico adecuado, convexa hacia atrás, centrada, no dolorosa a la palpación.
Maniobra de determinación de triangulo de Talle, prueba de los tres puntos en contacto contra la pared y Forinters
negativos.

Columna lumbar: contorno anatómico adecuado, cóncava hacia atrás, centrada. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia: flexion, extensión, hiperextension, lateralización y rotación, presentes y conservados. Maniobra
de Shober, Neri, Bertolotti, Lasegue, Bragand negativos.

Columna Sacroliaca: simetrica, centrada. Maniobras de Volkman, Erichsen, Lasegue, Fabere, Gaenslen, Leri, Ely y
Lewin negativos.

Articulación de Cadera:
Inspección: marcha simétrica, pausada, regular y rítmica, piel isocromica respecto al cuerpo, sin lesiones ni
cicatrices. Relieves óseos visibles y simétricos (crestas iliacas, E.I.A.S E.I.P.S), pliegues anatómicos visbles, simétricos y
sin alteraciones (intergluteo e inguinal). Movimientos activos flexion, extencion, abducción, aducción, rotación
interna y externa) presentes y conservados. Músculos normotroficos y simétricos.

Palpación: relieves de crestas iliacas, pubis y región inguinal palpables, si dolor a la palpación,. Triangulo de Scarpa
con buen tono muscular, sin dolor a la palpación. Maniobra de Thomas, Fabere y Trendelemburg negativas.

Articulación de la Rodilla: contorno anatómico adecuado, simétrico. Musculos normotroficos, normotonicos,

simétricos, sin dolor a la palpación. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia: flexión, extensión, presentes y
conservados. Maniobra de Mc Murray, Apley, Signo de bombeo, del cajón y de peloteo negativos.

Articulación del Tobillo: contorno anatómico adecuado, simétrico. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia: dorsiflexion, flexión plantar, inversión, eversión, abducción, aducción, presntes y conservados. No
doloroso a la palpación. Signo de Bostezo y Gabosa y síndrome del túnel tarsiano negativo.

Articulación del Pie: simétricos, punto de apoyo presente. Movimientos activos, pasivos y contrarresistencia
presentes y conservados: (flexión plantar, dorsiflexion, flexión y extensión de los dedos). Sin crujidos ni crepitantes,
no doloroso a la palpación.

NEUROLOGICO

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Paciente conciente, alerta, vigil, atento, orientado en tiempo, espacio y persona. Con capacidad intelectual y de
cálculo, memoria inmediata, reciente y remota conservada. Pensamientos cuerdos, juicio social y moral conservado,
alegre, dinámico y actitud natural.

Exploración Motora:
Trofismo: normotrofico
Tono Muscular: normotonico. Signo de Kernig y Brudzinski negativos

Fuerza Muscular y motilidad voluntaria: movimientos activos y de contrarresistencia: abducción, aducción, rotación
del hombro, flexores y extensores del codo, la muñeca y los dedos, flexores y extensores del codo y dedos, flexores y
extensores del pie y dedos, presentes y conservados. Pruebas de Mingazzini y Barre negativas.

Reflejos:
Osteotendinosos o profundos: bicipital, tricipital, radial del tríceps, flexión de los dedos, patelar, aquiliano y medio
plantar normorreflexicos.

Superficiales o Cutáneos: abdominales, cremasterino, perianal y cutáneo plantar, normorreflexicos.

Postura y marcha: paciente erguido, marcha simétrica, suave, regular y rítmica

Exploración Sensitiva:
Tacto fino o epicritico: paciente presenta sensibilidad al tacto fino en ambos lados del cuerpo, arriba y abajo,
utilizando una torunda de algodón.

Dolor: paciente presenta sensibilidad al dolor en ambos lados del cuerpo, arriba y abajo utilizando una aguja.

Temperatura: paciente capaz de percibir temperatura fría y caliente.

Batiestesia: paciente capaz de reconocer y realizar el movimiento que se le ha realizado en el miembro superior
(flexión del antebrazo). Paciente capaz de realizar movimientos pasivos.

Palestesia: paciente capaz de percibir sensaciones vibratorias en maléolo interno derecho e izquierdo y extremidad
distal del radio derecho e izquierdo.

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Barognosia: paciente capaz de discriminar objetos pesados y livianos tales como plancha en mano derecha y lápiz en
mano izquierda.

Barestesia: paciente capaz de sentir presión en ambos tendones de Aquiles

Sensibilidad frente al dolor profundo: paciente presenta sensibilidad al dolor profundo.

Estereognosia: paciente capaz de discriminar objetos de superficie rugosa, tamaño mediano y capaz de
identificarlos: limón en mano derecha y roca en mano izquierda.

Discriminación de dos puntos: paciente capaz de discriminar dos puntos en el pulpejo de la mano derecha e
izquierda a una distancia de 5 mm y en la planta del pie derecho e izquierdo a una distancia de 5 cm.

Fenómeno de extinción: paciente capaz de percibir y discriminar estímulos simultáneos en miembros superiores
(muñecas y hombros) y miembros inferiores (tobillos y rodillas).

Grafiestesia: paciente capaz de reconocer números 8, 5,4, en mano izquierda y 9, 6,3, en mano derecha.

Topognosia: paciente capaz de reconocer con el dedo índice de mano derecha, el hombro derecho e izquierdo y
rodilla derecha e izquierda.

Taxia estática: paciente capaz de mantenerse firme, sin temblor y conservar el equilibrio.

Taxia dinámica: paciente capaz de realizar la prueba dedo índice-nariz con los ojos abiertos y cerrados. Paciente
capaz de tocar con el talón la rodilla y desplazarlos sobre la superficie tibial anterior hasta el dorso del pie en ambas
extremidades inferiores. Marcha Tandem, equilibrada sin tambaleos ni temblores.

Diadococinesia: paciente capaz de realizar movimientos de rotación simultáneos y rápidos de las muñecas con los
ojos abiertos y cerrados.

Praxia: paciente capaz de realizar las acciones ordenadas por el examinador tales como: abrir y cerrar la boca, ojos,
levantar los miembros superiores, escribir, peinarse.

Lenguaje: paciente capaz de mantener una conversación fluida, coherente y bien articulada con el uso de frases
completas de tono agudo y volumen moderado sin ningún tipo de alteraciones.

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