artículo Lesiones traumáticas del plexo

braquial
Unidad Miembro Superior
y Artroscopia
José Tabuenca Dumortier
Fundación Hospital Alcorcón,
Alcorcón, Madrid
Hospital Quirón, Madrid

Copyright 2006 del Autor y de Grupo

Ars XXI de Comunicación, S.L.

Resumen
El plexo braquial es un conjunto de
ramas nerviosas cervicales anteriores de
las raíces C5-C6-C7-C8 y D1; desde ahí
se forman los nervios colaterales y ter-
minales que controlan la movilidad y la
sensibilidad de las extremidades supe-
riores. Es una estructura compleja en
cuanto a su composición: 150.000 fibras
nerviosas que en el momento de un acci-
dente pueden arrancarse desde la médu-
la (avulsión) o bien romperse (rotura). Su
lesión, puede provocar como secuelas la
incapacidad de mover parte o toda la
extremidad superior, la pérdida del tacto
y provocar un dolor de tipo neuropático
difícil de controlar, con el coste individual,
social y laboral que ello comporta. De ahí
la gran importancia en el tratamiento
correcto y precoz de estos pacientes.
mediano. La rama anterior del TPI forma
el tronco secundario anterointerno (TSAI)
origen de la raíz interna de los nervios
mediano y cubital. En definitiva, del plexo
braquial salen cinco nervios importantes:
nervio axilar, nervio musculocutáneo,
nervio radial, nervio mediano y nervio
cubital.
Epidemiología
En Europa el 70 % de las lesiones en el
plexo braquial se deben a accidentes de
moto, con una edad media de los afec-
tados que oscila entre los 20-25 años. De
éstos, en un 70 % de los casos la lesión
se produce por encima de la clavícula. El
resto suele ser a causa de accidentes
laborales (trabajos con cintas transporta-
doras) o deportivos (montañismo, para-
caidismo, o deportes de nieve como el
snowboard). También hay lesiones de
plexo por arma blanca.
Clasificaciones
Según su relación con el ganglio raquí-
deo se clasifican en:
Lesiones preganglionares (o avulsio-
nes radiculares) en los que se produce
un arrancamiento de las raíces nervio-

Recuerdo anatómico
El plexo braquial es un conjunto de
ramas nerviosas cervicales anteriores de
las raíces C5-C6-C7-C8 y D1. La anas-
tomosis de la raíz C5 tras recibir una
rama de C4, con la raíz C6 forma parte
del tronco primario superior (TPS). La raíz
C7 constituye de forma independiente el
tronco primario medio (TPM). Las raíces
C8 y D1 se unen para formar el tronco
primario inferior (TPI). Cada tronco pri-
mario se divide en dos ramas: anterior y
posterior. Todas las ramas posteriores
unidas forman el tronco secundario pos-
terior o radiocircunflejo. La reunión de las
ramas anteriores del TPS y del TPM
constituye el tronco secundario antero-
externo (TSAE), origen del nervio muscu- Figura 1. Neurotización del nervio supraescapular con el nervio espinal accesorio.
locutáneo y de la raíz externa del nervio

Vol. 14, N.º 4 /Cuarto Trimestre 2006 121

 Lesiones traumáticas del plexo braquial
sas de la médula. Son lesiones muy
graves e irrecuperables espontánea-
mente.
Lesiones posganglionares, cuando la
lesión es después del ganglio raquídeo.
Pueden presentarse como rotura com-
pleta (con dos cabos separados) o en
continuidad (conservando la capa más
externa o epineuro). Las raíces C5 y C6
generalmente se rompen fuera del fora-
men mientras que las raíces C8 y T1 se
arrancan de la médula.
Según la localización, pueden ser lesio-
nes:
Supraclaviculares: Constituyen el 75 %
de las lesiones. Pueden ser preganglio-
nares en raíces o posganglionares al
nivel de los troncos y asimismo pueden
ser totales o parciales.
1) Totales. Sucede en el 75 % de las
supraclaviculares y se producen
después de un traumatismo más
violento con pronóstico malo.
2) Parciales:
a) Superiores (Erb Duchenne).
Son el 22 % de las supraclavi-
culares. Implican las raíces C5,
C6 solas o junto con la raíz C7 o
troncos superior y medio aisla-
dos.
b) Medias (Remack). Son muy
raras. Afectan la raíz C7 o el tron-
co medio exclusivamente.
c) Inferiores (Déjerine Klumpke).
Constituyen el 3 % por lesión de
las raíces C8 y T1.
Retroclaviculares. Posganglionares,
muy infrecuentes y afectan a las divi-
siones. Se observan en fracturas de
clavícula.
Infraclaviculares. Constituyen el 25 %
de todos los plexos. Son posgangliona-
res y ocurren en los cordones y sus rami-
ficaciones. Son de mejor pronóstico. En
estos casos la tracción nerviosa se pro-
duce por traumatismos, por ejemplo en
la región escapulohumeral, donde los
nervios están más fijos como el paso del
nervio circunflejo en el espacio cuadrilá-
tero, la entrada del nervio supraescapu-
lar por la escotadura supraescapular o
del nervio musculocutáneo en el coraco-
biceps. Tienen una alta incidencia de
lesión vascular asociada.
Doble nivel. Suceden en un 10 % de
las supraclaviculares. A una lesión
122
supraclavicular se le asocia una afec-
tación infraclavicular. Lo más frecuen-
te, es la asociación de una lesión radi-
cular o de un tronco primario con un
arrancamiento a nivel muscular del
circunflejo en el deltoides o del mus-
culocutáneo a su entrada en el cora-
cobiceps.
Diagnóstico
La lesión se diagnostica clínicamente
con una exploración neurológica sis-
tematizada de los grupos musculares
y de las zonas sensitivas en la extre-
midad superior. Existen tres puntos
primordiales a la hora de examinar un
paciente con una lesión de plexo. En
primer lugar, se determina la exten-
sión de la lesión con el número de raí-
ces afectadas. En segundo lugar
determinar la localización del nivel de
la lesión tanto para saber el pronósti-
co funcional como para establecer un
criterio quirúrgico. El examen clínico a
veces es insuficiente para establecer
este punto, y puede ser necesario rea-
lizar pruebas complementarias o
incluso una exploración quirúrgica.
Por último, se evalúa la severidad de
la lesión neurológica desde un estira-
miento del nervio con parálisis transi-
toria a una ruptura o arrancamiento
nervioso irrecuperable. Hay unas
características clínicas que hacen
diferenciar las lesiones pregangliona-
res de las posganglionares (tabla 1).
Entre las pruebas complementarias, los
estudios neurofisiólógicos son crucia-
les. La electromiografía nos informa de
la actividad eléctrica muscular. Los
cambios secundarios a la degeneración
neuronal sólo aparecen en el músculo a
partir de las 3 semanas. Los potenciales
evocados somatosensoriales son útiles
para diferenciar entre lesiones pregan-
glionares y posganglionares. En lesiones
proximales al ganglio raquídeo dorsal, el
axón sensitivo periférico mantiene conti-
nuidad con el cuerpo celular y no sufre
degeneración. Por lo tanto, la confirma-
ción de potenciales de acción en zonas
anestesiadas indica lesión preganglionar.
La arteriografía es útil para valorar las
roturas vasculares que pueden acom-
pañar a las lesiones del plexo. La mie-
lografía y el mielotac con contraste
hidrosoluble es útil para detectar avul-
sión radicular cuando existe ausencia
de la sombra de la raíz. En la actualidad,
la mielorresonancia magnética indica si
la lesión consiste en una avulsión (pre-
ganglionar) o en una rotura (posganglio-
nar), con una precisión cercana al 90 %.
Requiere de un programa especial para
conocer la implantación de las raíces
nerviosas en la médula.
Tratamiento
Las indicaciones quirúrgicas están en
debate en función de la experiencia y
publicaciones de los distintos grupos
de trabajo. Las discrepancias vienen
dadas por el momento ideal de la ciru-
gía, el beneficio en las lesiones parcia-
les y totales y como detectar precoz-
mente los casos que van a tener una
recuperación inadecuada. Hay que
tener en cuenta las limitaciones del tra-
tamiento y el momento en el que no
cabe esperar una mayor recuperación.
La exploración quirúrgica de las lesio-
nes neurológicas, cuando está indica-
da, debe realizarse tan pronto como
sea posible, porque los resultados son
mejores. El momento ideal depende
de la severidad de la lesión, del meca-
nismo de producción, de las lesiones
asociadas y de la edad del paciente.
Si existe una lesión vascular asociada
que compromete la vida del paciente,
la cirugía se realiza de urgencia. Se
puede plantear una exploración qui-
rúrgica precoz cuando las lesiones
son muy graves y se sospecha avul-
sión o ruptura de los nervios del plexo
braquial.
Por encima del primer año, el porcenta-
je de buenos resultados disminuye. La
velocidad de crecimiento axonal es de
1 mm/día, por lo que la recuperación
posquirúgica del hombro puede llevar
1 año y 2 años en el caso del miembro
superior entero. De igual forma, cuando
un músculo ha estado un tiempo del
orden de 12 a 15 meses sin inervación
no podrá nunca recuperar la función nor-
mal, incluso si la cirugía de transposición
nerviosa es un éxito. Por tanto, en las
lesiones parciales del adulto, en la
mayoría de las parálisis obstétricas o en
 J. Tabuenca Dumortier

Tabla 1 | Diferencias entre lesiones preganglionares posganglionares

Diagnóstico Lesión preganglionar Lesión posganglionar

Inspección Brazo caído, síndrome de Horner a los 3-4 días (lesión C8-T1), Brazo caído
dolor intenso, escápula alada, anhidrosis

Grupos musculares paralizados Serrato anterior, romboides, diafragma, extremidad superior Sólo extremidad superior

Tinel Ausente Presente

Mielografía o mielorresonancia Mielomeningocele, obliteración de imágenes radiculares Normal

EMG Denervación paravertebral y de extremidad superior Sólo denervación de la extremidad superior

Conducción nerviosa Puede haber conducción sensitiva Ausencia de conducción (motora y sensitiva)

Respuesta axonal Normal Ausente

las lesiones por arma de fuego exclusi-
vamente nerviosas hay que plantear un
período de observación entre 3 y 4
meses para valorar la progresión de la
recuperación según un algoritmo esta-
blecido (tabla 2). Después de este perí-
odo hay que realizar un examen exhaus-
tivo para valorar si el paciente debe
someterse a una intervención quirúrgica
o debe permanecer un período de
observación mayor.
Tratamiento quirúrgico inicial
Es muy importante tener claro, y expli-
carselo así al paciente, cual es la finali-
dad de la cirugía y ello va a depender del
numero de raíces que se pueden reparar.
Así, existe una jerarquía en cuanto a los
objetivos que se pretenden conseguir y
son 1) flexión de codo (nervio musculo-
cutaneo –TSAE); 2) aducción del brazo
(asa de los pectorales); 3) suspensión del
hombro (supraescapular); 4) flexión de
los dedos y sensibilidad de protección en
el nervio mediano; y 5) extensión de los
dedos (nervio radial y TSP). Tan solo en
el caso de disponer de cuatro o cinco raí-
ces se repara el nervio cubital. Si la lesión
es a nivel de troncos secundarios y/o
ramas colaterales y terminales la repara-
ción se intentará lo más completa posi-
ble. La dificultad en la cirugía neural estri-
ba en como valorar la funcionalidad del
nervio y donde se deben realizar las sec-
ciones nerviosas de los neuromas para
restablecer la continuidad del nervio con
injertos. La experiencia del cirujano, el
examen macroscópico de los nervios y
con el microscopio quirúrgico debe ser
apoyado intraoperatoriamente en prue-
bas histológicas (biopsia intraoperatoria
para examen de los nervios) y electro-
neurofisiológicas.
¿Que tipos de reparación nerviosa se
pueden realizar?
1. Neurólisis: es la liberación de todas
las estructuras nerviosas afectadas
por una compresión extrínseca o por
tejido fibroso cicatricial que impiden
la transmisión del impulso nervioso.
Implica por lo tanto, respetar la con-
tinuidad del tejido nervioso propia-
mente dicho eliminando únicamente
el excesivo tejido de cicatriz en un
nervio dañado a nivel del neuroma
(cicatriz neural).
2. Injertos nerviosos: consisten en la
resección de la zona de nervio (neu-
roma) que no presenta respuesta a
estímulos y el puenteo del mismo
con injertos de nervios sensitivos
obtenidos de la pierna, como el ner-
vio sural, o del mismo brazo que
apenas dejan secuelas.
3. Transferencias nerviosas: se
conoce como neurotización al creci-
miento de axones nuevamente
desde una estructura inervada a una
estructura denervada después de
una reparación mediante neurolisis,
injerto o transferencia.
Las transferencias pueden ser intraple-
xuales y extraplexuales. Ambas se
basan en la utilización de nervios fun-
cionantes del plexo o de fuera de éste
para reinervar los nervios que estimulan
uno o varios músculos específicos.
De los nervios del propio plexo dispo-
nibles se puede utilizar, en primer lugar,
los muñones proximales de otras raí-
ces no avulsionadas (neurotización
intraplexual) pero deben realizarse
injertos largos a segmentos distales a
los troncos para prevenir el fenómeno
de dispersión axonal. También se ha
recurrido a verdaderas transferencias
intraplexuales con nervios como el
toracodorsal para el axilar, subescapu-
lar para el axilar o para el torácico
largo, nervio torácico largo para el
musculocutáneo o el supraescapular,
parte del nervio mediano para el mus-
culocutáneo y una técnica muy cono-
cida que es el empleo de parte del ner-
vio cubital para el musculocutáneo
introducida por Oberlin.
Los nervios donantes extraplexuales del
mismo lado son el accesorio del espi-
nal, los intercostales, el frénico, ramas
motoras del plexo cervical e hipogloso
(figs. 1 y 2). También se utilizan nervios
del plexo contralateral como la raíz C7
o la rama anterior del pectoral.
La exploración quirúrgica del plexo se
realiza a través de un abordaje supracla-
vicular en lesiones proximales y
supra/subclavicular cuando la lesión es
de las raíces inferiores. Es una incisión en

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 Lesiones traumáticas del plexo braquial

Tabla 2 | Algoritmo de decisión terapéutica

Anamnesis: 1.ª semana Anamnesis. Exploración física. Fisioterapia. Criterios cirugía:

Edad-sexo Tratamiento postural-psicológico • Ausencia regeneración espontánea
Profesión: mano dominante • Regeneración espontánea no
Tipo accidente: alta energía coherente
baja energía No mejoría Mejoría • Edad
Antecedentes: neurológicos – Parálisis totales < 50 años
tóxicos 3.ª semana Exploración neurológica: tinel sin progresión
EMG: raíces pre-posganglionar – Parálisis parciales altas > 50 años
psíquicos • Tiempo trascurrido:
Fisioterapia.Tratamiento postural-psicológico
– Parálisis totales máx. 12 meses
– Parálisis parciales altas máx. 18 m
No mejoría Mejoría

Exploración: 6.ª semana Exploración neurológica

Exploración neurológica Criterios cirugía paliativa:
Vascular: lesiones arteriales Tinel sin progresión
EMG • Movilidad pasiva articular conservada
Neurológica: EMG/MieloTC/RM
Fisioterapia • Fuerza muscular suficiente (M3o +)
• Nervio frénico Fisioterapia • Transposiciones musculares
• Síndrome de Horner
• Simplificación movimientos:
• Sensibilidad
– Tenodesis
• Tinel No mejoría Mejoría – Artrodesis
• Dolor

Pruebas complementarias: 10-12.ª semana INDICACIÓN QUIRÚRGICA Objetivos funcionales:

Radiología convencional • Flexión codo
• Tórax • Estabilidad dinámica hombro
• Columna cervical Clara Dudosa
• Extensión muñeca
• Cintura escapular Microcirugía Esperar
• Flexión dedos
Mielo TC Fisisoterapia Fisisoterapia
• Flexión muñeca
Mielorresonancia • Extensión dedos
Arteriografía • Oposición pulgar
No mejoría Mejoría
• Sensibilidad zona mediano

6-12-18ª meses Control posoperatorio

4.º/5.º mes
Expl neurologica. EMG
Microcirugía directa
Fisioterapia

2 años SECUELAS FUNCIONALES

Reparable No reparable

Cirugía paliativa
4 años Secuelas definitivas

zig-zag que se va a extender desde el
borde del esternocleidomastoideo, hori-
zontal en la clavícula y curvado sobre el
surco deltopectoral. Es necesaria la oste-
otomía de la clavícula en aquellos casos
en los que el neuroma se extiende hacia
los troncos secundarios (fig. 3).
El control voluntario del hombro des-
pués de la cirugía nerviosa puede
conseguirse a los 12 meses, pero la
flexión del codo a veces lleva más de
18 meses. Cuando se ha realizado
reparación de las raíces inferiores
(C7, C8 y T1) la neurotización de
los músculos del antebrazo puede lle-
var 36 meses y más de 50 meses para
alcanzar la sensibilidad de la mano.
Estas cifras son orientativas porque
se han constatado mejorías más
tardías.
En cuanto a las complicaciones éstas
son similares a otras cirugías de larga
duración: riesgos anestésicos, parálisis
transitorias de nervios sanos y compli-
caciones vasculares. Las infecciones
son infrecuentes ya que se trata de una
región muy vascularizada.

124

Figura 2. Neurotizacion nervio musculocutáneo con nervios intercostales de tres niveles para recuperar
la flexión del codo.
Tratamiento quirúrgico de
secuelas de las parálisis
del plexo braquial
A partir de los 18 meses del traumatis-
mo puede considerarse la situación
como definitiva. La cirugía se orienta a
operaciones de secuelas realizando
transplantes tendinosos o si los mús-
culos a emplear son poco funcionantes,
la posibilidad de realizar una artrodesis.
Es necesario que el músculo que se va
a trasponer esté sano, siendo indispen-
sable que las articulaciones sobre las
que se actúen no estén rígidas.
Los avances en las técnicas microqui-
rúrgicas han permitido innovaciones en
Figura 3. Abordaje que se realiza en lesiones de plexo,ampliado en este caso,hacia la región pectoral para la neu-
rotización de los nervios intercostales con las raíces dañadas.
la cirugía del plexo. La transferencia
libre de un músculo es el transplante de
éste con su pedículo neurovascular a
una nueva localización donde va a asu-
mir una nueva función. En un principio
se indicaba en pacientes con lesiones
de más de 12 meses de evolución o
cuando había fracasado otro tipo de
cirugía neural. Basado en sus buenos
resultados, se está incorporando en la
actualidad en reconstrucciones más
precoces cuando no es posible obtener
otras transferencias. La localización
más común para el empleo de estos
colgajos es la flexión del codo y se pue-
den obtener del dorsal ancho, del recto
femoral y del gracilis, que es uno de los
que más se emplea. El gracilis puede
Vol. 14, N.º 4 /Cuarto Trimestre 2006
J. Tabuenca Dumortier
restaurar la función del bíceps, la exten-
sión de la muñeca o la flexión de los
dedos. Doi ha descrito recientemente
una transferencia doble del gracilis que
permite la prensión a pacientes con
lesión braquial completa, intentado res-
taurar al mismo tiempo la flexión y
extensión del codo, así como la exten-
sión de muñeca y la flexión de dedos.
En el hombro, las secuelas son tributa-
rias de artrodesis si se ha conseguido
una función útil en el codo y en la mano,
hay un buen control escapular con nor-
malidad del trapecio y del serrato ante-
rior. Las mioplastias han dado malos
resultados. En los casos en los que
existe una limitación de la rotación
externa pasiva del hombro se reco-
mienda realizar también una liberación
del músculo subescapular.
Los músculos que intervienen en la fle-
xión del codo son bíceps, braquial ante-
rior y supinador largo. La pérdida de uno
de ellos es fácilmente suplida por los
otros dos. Si hay una lesión del muscu-
locutáneo o del tronco anteroexterno se
puede realizar la transferencia con dorsal
ancho, con pectoral mayor o avanzar la
inserción de la musculatura epitroclear
(Steindler) (fig. 4), tríceps o trasponer un
injerto de gracilis vascularizado e inerva-
do por neurotización. Otra secuela grave
es la ausencia de pronación. El trata-
miento consiste en el transplante del
bíceps a la cara posteroexterna del radio.
La recuperación de la mano es compli-
cada debido a la debilidad de la muscu-
latura reinervada y del escaso potencial
de reinervación. Son secuelas de las
lesiones de los nervios radial, cubital y
mediano de forma aislada o asociadas
siendo la más frecuente la del nervio
cubital con el nervio mediano. Existen
muchas técnicas para conseguir flexo-
extensión de dedos y muñeca, así como
para estabilizar las articulaciones no fun-
cionantes mediante tenodesis o artrode-
sis; esta última frecuente en la muñeca y
en el pulgar son un intento de mejorar el
balance de fuerzas sobre ellas no fun-
cionales (fig.5).
Tratamiento rehabilitador
La parálisis produce una serie de
cambios en las articulaciones como
125
Lesiones traumáticas del plexo braquial
Figura 4. Transferencia de la musculatura epitroclear a diáfisis humeral para recuperar la flexión del codo
(técnica de Steindler).
rigidez y atrofia. La recuperación total
no existe. Son recuperaciones parcia-
les pero que pueden devolver un fun-
cionamiento del hombro, del codo y
de la mano bastante correcto. Bunnell
tenía para estas circunstancias la
siguiente frase: «Para quien lo ha per-
dido todo, recuperar algo es mucho».
La rehabilitación especializada, es
junto con la cirugía, uno de los pilares
del tratamiento de estas lesiones. En
ella participan el médico rehabilitador,
el fisioterapeuta y el terapeuta ocupa-
cional. El período de rehabilitación
casi nunca es inferior a los 12 meses.
Dentro de sus funciones están la eva-
luación del grado de parálisis, la indi-
Figura 5. Paciente con lesión C5-C6-C7.Transfe-
rencias tendinosas para conseguir extensión de los
dedos y de la muñeca.
126
cación y el control junto con el ciruja-
no de ortesis y férulas parta evitar
contracturas o deformidades o para
corregir las ya existentes. Mediante la
terapia ocupacional se enseña al
paciente a utilizar la extremidad para
las actividades de la vida diaria y para
el trabajo.
También hay que valorar el apoyo psi-
cológico que requieren estos pacien-
tes, por la familia, amigos y psicólogos.
Es importante si es posible una rápida
reincorporación laboral dentro de lo
que permitan sus secuelas.
El tratamiento del dolor intenso, debi-
do a la cicatriz que deja en la médula
el arrancamiento de las raíces nervio-
sas, es un problema grave y de muy
difícil tratamiento. La amputación no
resuelve el dolor al ser este de origen
central. El tratamiento farmacológico
con analgésicos habituales suele ser
insuficiente y para controlarlo se pre-
cisan fármacos anticonvulsionantes,
apoyo psicológico, rehabilitación y
técnicas de distracción y de estimula-
ción nerviosa transcutánea. La inten-
sidad del dolor puede disminuir en la
mayoría de los pacientes, hasta un
nivel soportable en los 3 primeros
años. Se ha demostrado el efecto
beneficioso de la cirugía nerviosa con
injertos y transferencias, pero en los
casos más refractarios al tratamiento,
está indicado el procedimento neuro-
quirúrgico de Nashold consistente en
la termocoagulación de las astas dor-
sales desaferenciadas.
En resumen, la exploración quirúrgica
del plexo braquial, con neurolisis,
resección del neuroma, injertos ner-
viosos (habitualmente nervio sural) y
neurotizaciones consigue buenos
resultados en manos expertas. Se
debe mejorar en la metodología de
elección de los pacientes. Las técni-
cas ortopédicas quedarían reservadas
para aquellos casos en los que la
deformidad ya está establecida, como
procedimiento único o adyuvante de
los anteriores.
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