005 Guia Soporte Nutricional 04 Junio 2012

MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL
Guía de Práctica Clínica

Guía de
NUTRICIÓN RELACIONADA A ENFERMEDADES AGUDAS CON
en Cuidados Intensivos INFLAMACIÓN GRAVE
Práctica
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS
Clínica en
SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERAL Cuidados
Intensivos
MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN
MALNUTRICIÓN RELACIONADA A ENFERMEDADES
AGUDAS CON INFLAMACIÓN GRAVE
CONSECUENCIAS DEL RETRASO EN EL INICIO DE NUTRICION EN EL PACIENTE CRÍTICO
MÓNICA MEZA GARCÍA

CARLA CORNEJO VALDIVIA
2012
Servicio de Cuidados Intensivos General - HNCH

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Guía de Práctica Clínica NUTRICIÓN RELACIONADA A ENFERMEDADES AGUDAS CON
I. FINALIDAD:
La finalidad es nutrir farmacológicamente por vía enteral y/o parenteral al paciente mal
nutrido; incapaz de alimentarse en forma natural.
La administración de sustancias nutritivas es independiente de cualquier suplemento
nutricional oral y/o la administración de nutrientes vía endovenosa con el objetivo de
mantener la integridad y la función del tracto gastrointestinal en el primer caso; y
garantizar el aporte energético necesario en ambos casos para poder afrontar luego de
la estabilización de los pacientes críticos, el estado catabólico producido en los
pacientes críticos.
II. OBJETIVO:
Evitar o disminuir el catabolismo calórico proteico generado por la enfermedad aguda

en pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados Intensivos Generales.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN:
• Pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados Críticos Adultos (UCI-Medicina,

UCI-Emergencia y CIQ).
• Pacientes hospitalizados en otras áreas del hospital que requieran seguimiento de

Soporte Nutricional.
IV. NOMBRE Y CÓDIGO:
1. Desnutrición proteicocalórica severa E43

2. Desnutrición proteicocalórica moderada E44
3. Desnutrición proteicocalórica no especificada E46
4. Deficiencia de tiamina E51
5. Deficiencia de otros elementos nutricionales E61
6. Desnutrición en el embarazo O25
7. Diabetes mellitus asociada a desnutrición E12
V. CONSIDERACIONES GENERALES:
V.1. DEFINICIÓN DE DESNUTRICIÓN

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Es el término usado para definir un estado de desequilibrio cuando hay insuficiente

ingreso de sustratos al organismo, o excesiva pérdida de ellos, principalmente los
sustratos de recambio con excepción del agua y los gases.
La severidad de la desnutrición dependerá de un sustrato dado, en este caso de la
pérdida de proteínas en forma constante y excesiva; de ahí su importancia en el
mantenimiento de la estructura vital y de las reservas que de él posea para la
respuesta al stress al que esté sometido.
Si las células del organismo no disponen de la energía y sustancias reguladoras

necesarias, difícilmente podremos conseguir que este paciente supere su enfermedad.
Una corta interrupción en el aporte de sustratos energéticos puede desencadenar
importantes alteraciones enzimáticas, metabólicas y una restricción de la capacidad de
homeostasis. Esta asociación de estado nutricional y pronóstico ya fue descrita por
Hipócrates.
Tipos de soporte nutricional artificial
 Nutrición Enteral (NE): Produce menos complicaciones metabólicas y mecánicas que

la NP. La administración es a través del tubo digestivo. Es costo - efectiva. La
alimentación temprana se asocia menor complicaciones infecciosas.
 Nutrición Parenteral (NP): Su administración es por vía endovenosa. Es una forma de
llegar más rápida los requerimientos metabólicos del paciente crítico. Tiene mayores
complicaciones.
 Nutrición Mixta (NM): Es la combinación de nutrición enteral y parenteral. Actualmente
se preconiza este tipo de nutrición con el objetivo de cumplir las necesidades
metabólicas del paciente crítico en forma temprana.
V.2. ETIOLOGÍA Y FRECUENCIA
Se observado en estudios en pacientes críticos que un 65% de los pacientes que

ingresaban a la unidad se encontraron con desnutrición al alta de UCI. Igualmente se
describe que aquellos pacientes que ingresan con estado de desnutrición a la unidad
reportan la continua pérdida del 5% del peso magro. Además a pesar que se indica
terapia nutricional, se ha evidenciado que solo 66% de los pacientes reciben sus
objetivos de requerimientos calóricos y que solo el 78% de los volúmenes indicados
son realmente infundidos.
Finalmente se puede concluir que en el paciente crítico se desarrollan una serie de

interacciones de índole metabólica, neuroendocrina e inmunológica que predisponen al
paciente a la desnutrición aguda y que se resumen en la figura a continuación:

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META
METABÓLICAS
Retención de agua y sal.
Alcalosis postraumática
Utilización de la grasa corporal como
fuente de energía
Intolerancia a la glucosa y resistencia a la
insulina
Catabolismo tisular.
NEUROENDOCRINAS
Glicogenolisis
INMUNOLÓGICAS
Gluconeogénesis a partir de Producción de Factor de necrosis tumoral
proteólisis muscular esquelética alfa, IL1(inductor de proteólisis), IL2, IL4
Hidrólisis de triglicéridos e IL6
Ureagénesis Interferón gamma (induce inflamación
Cetogénesis pulmonar), IL8, IL10
END
Hiperlactacidemia Factor estimulante de colonias de INMU
Pérdida de la masa celular corporal granulocitos/macrófagos

Endotoxina estimula el estado
hipermetabólico, proviene translocación
bacteriana
V.3. FISIOPATOLOGÍA
En la práctica clínica, la malnutrición no sólo representa una enfermedad. Los expertos

aceptan en la actualidad que las causas de malnutrición, al igual que su gravedad,
varían de un individuo a otro. En el Consenso de la Semana Clínica de Nutrición
Vancouver 2011 (CNW) se presentó un nuevo sistema basado en la etiología para
definir la malnutrición (Anexo N°1). El comité reconoce la MALNUTRICIÓN
RELACIONADA A ENFERMEDADES AGUDAS con inflamación leve, moderada y
grave en el caso de los pacientes con sepsis, quemaduras, trauma severo, pancreatitis
severa y cirugías mayores.

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Los pacientes en la UCI presentan un grado de stress metabólico severo asociado a
El catabolismo proteico, también sirve para proveer

aminoácidos para síntesis urgente de proteínas sanguíneas
(fase aguda), proteínas estructurales y de enzimas, también
para la proliferación de fagocitos, macrófagos y para la
cicatrización.
hipercatabolismo e importante liberación de citoquinas IL -1, IL-6, FNT –alfa y
también catecolaminas que en conjunto producen un balance negativo de nitrógeno
que se traduce clínicamente en pérdida de peso magro, palidez, queilitis, atrofia
muscular y menor secreción de Inmunoglobulinas, disrupción de barreras, mala
cicatrización y sobre crecimiento bacteriano.
Los pacientes críticos entonces cursan con un grado de stress metabólico severo, el
cual puede ser medido y clasificado de acuerdo a parámetros bioquímicos que se
muestran en el Anexo N° 2.
El hipermetabolismo asociado a enfermedad crítica produce una redistribución de

macronutrientes (glucógeno, proteínas, grasa) desde las reservas lábiles del tejido
adiposo, musculo esquelético hacia tejidos metabólicamente más activos como
hígado, hueso, cerebro. Cuthbertson describió hace medio siglo (1942, 1976) las dos
fases que caracterizan la respuesta al trauma y que se aplican actualmente a la
evolución que tiene un paciente crítico en general las cuales son: (Ver Anexo N° 3)
• La fase aguda o fase inmediata o fase de shock que se denomino fase

“ebb”, la cual se caracteriza por la pérdida de sangre, de plasma o de exudado,
que si no es atendida en forma inmediata puede progresar la necrobiosis y la
muerte.
• La fase de hipercatabolismo, que se denomina fase “flow”, la cual se

caracteriza por exagerada proteólisis.
Sabemos que se pierden aproximadamente 270g de proteína muscular que
corresponden a 43 g de nitrógeno para proveer unas 1000 kcal, la mayor fuente
de gluconeogénesis, una forma antieconómica de provisión calórica, lo que
lleva a la depleción máxima de masa muscular y disminución de la fuerza
respiratoria.
• Fase de convalescencia, durante la cual se recuperan los tejidos perdidos y se

restablecen las reservas energéticas, o sea de los depósitos de grasa.

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También están descritos una serie de cambios hormonales en el estado crítico, que
según las fases previamente mencionadas están resumidas en el Anexo N° 4 y en la
figura a continuación.
V.4. EPIDEMIOLOGÍA: INCIDENCIA DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS
La existencia de desnutrición es un factor de riesgo para mortalidad hospitalaria y la

sepsis por enfermedad nosocomial es más frecuente en pacientes con desnutrición por
lo cual debe ser parte de los objetivos del manejo del paciente crítico. La desnutrición
intrahospitalaria aumenta:
• El tiempo de hospitalización

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• Días en ventilación mecánica

• Aumento del costo hospitalario
• Alteración en la cicatrización de heridas
• Complicaciones infecciosas
• Posibilidad de Disfunción Multiorgánica
• La mortalidad hospitalaria
Todos los pacientes críticos que ingresan al Servicio de Cuidados Intensivos General
tienen algún déficit carencial nutricional de base y a la vez el tener una enfermedad
grave obliga a la indicación de un soporte nutricional apropiado para prevenir el
catabolismo generado por la enfermedad aguda.
V.5. FACTORES DE RIESGO
Se describen diferentes factores de riesgo que favorecen la desnutrición en pacientes

críticos:
• Pérdida de peso de más del 10% del peso corporal en forma involuntaria.
• Síntomas gastrointestinales (vómitos, anorexia y diarreas).
• Inmovilización mayor a 48 horas.
• Administración tardía de nutrición enteral o parenteral o ambas.
• Ventilación Mecánica.
• Comorbilidades: EPOC, ICC, Diabetes Mellitus, IRC, Cirrosis hepática, HIV.
• Anestesia prolongada.
• Síndrome de Descondicionamiento.
• Edad > 85 años.
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:
VI.1. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO
Diagnóstico
Al realizar la evaluación nutricional en pacientes críticamente enfermos se puede divide

en:
• Evaluación Funcional
• Evaluación Metabólica.

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Evaluación Funcional
De poder realizarse se debe valorar:
• Signos deficientes de macro o micronutrientes
• El estado hídrico
• La función gastrointestinal
• El peso actual en caso de desnutrición previa y el peso ajustado en pacientes

obesos. Es muy importante consignar en caso de no poder pesarse al paciente
el peso habitual. Recordar que muchos pacientes ingresan con sobrecarga
hídrica.
• Postración y grado de dependencia, se puede utilizar escalas (Katzs).
Evaluación metabólica
 La medición de ciertos parámetros bioquímicos como nitrógeno ureico,
glicemia, etc. nos pueden orientar hacia el estado nutricional previo de cada
paciente y las posibles complicaciones metabólicas al soporte nutricional.
(ANEXO N° 2)
 Otros parámetros bioquímicas importantes en la administración de

soporte nutricional son: Sodio, potasio, cloro, PCO2, glucosa, TP, urea,
creatinina, hemoglobina, magnesio, calcio, fósforo, deben ser medidos al
ingreso y medidos periódicamente. Ver anexo 5
 Es importante consignar los niveles de la Proteína C reactiva, que

aumentan durante la fase catabólica como respuesta al stress.
 La evaluación de la inmunidad celular puede ser estimada a través de

la medida de la cantidad total de Linfocitos (CTL) y Reacciones de
hipersensibilidad tipo 4 (PPD). El compromiso de la inmunidad celular por
desnutrición es sugerido POR CTL<1000/mm3 o por una induración < 5mm
a las 48h, a menos que otra causa de inmunosupresión este presente (Estadio
SIDA, Quimioterapia).
VI.2. EXAMENES AUXILIARES
Proteína sérica Vida media Factores que aumentan Factores que

su valor disminuyen su valor
Albúmina 14 – 21 días Deshidratación, Enfermedad hepática,

administración exógena stress metabólico severo,
de albúmina hipervolemia, edad,
inflamación aguda y
crónica
Transferrina 8- 10 días Anemia ferropénica, Enfermedad hepática

hepatitis aguda, pérdidas terminal, edema, stress
crónicas de sangre, agudo severo,
deshidratación hipervolemia, infección

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aguda y crónica
Como consecuencia del stress, la vida media de la albúmina se reduce al 50%
Prealbúmina 2 – 4 días Enfermedad renal crónica, Enfermedad hepática,
fijadoradebido
de a su acelerado catabolismo, esto coincide con elstress
deshidratación aumento de las “proteínas
quirúrgico, trauma,
tiroxinade fase aguda” tales como fibrinógeno, haptoglobina, proteína C reactiva y
diálisis, hipervolemia
varias globulinas.
Proteína fijadora 12 horas Enfermedad renal Deficiencia de vitamina,
de retinol catabolismo agudo,
enfermedad hepática,
hipertiroidismo, fibrosis
quística
Fibronectina 12 – 15 horas Crioprecipitados o Malnutrición, quemaduras,

productos ricos en trauma, ayuno, sepsis
fibronectina
Somatomedina C 2 – 4 horas Falla renal, enfermedad

hepática, autoinmune
VI.3. MANEJO: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO
VI.3.1. Determinación de aportes básicos

1. Aporte Calórico:
Se parte por el concepto que la administración de calorías de los pacientes críticos

debe ser HIPOCALÓRICA E HIPERPROTEICA. Muchos estudios han demostrado que
el uso de dietas hipercalóricas aumenta la mortalidad, las complicaciones metabólicas,
estancia hospitalaria e intolerancia a la nutrición enteral. Los métodos para el cálculo
de los requerimientos calóricos pueden sobreestimar o subestimar los valores.
• El método más usado es 20-30 Kcal/kg/día.
• Otro método ideal para pacientes críticos es la medición de la velocidad de oxidación

de los sustratos y la producción de calor in vivo a partir del consumo de oxígeno y
eliminación de anhídrido carbónico de LA CALORIMETRÍA INDIRECTA.
• Otra forma es a través de la Ecuación de Harris –Benedict

 Hombres: 66.47+13.75(P) + 5.0(T)- 6.76(E)
 Mujeres : 65.10+9.567(P) +1.85(T)-4.68(E)
Se recomienda no utilizar el factor de corrección hasta lograr la estabilización completa

del paciente y recalcular los requerimientos calóricos en la fase de recuperación.

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Entidad clínica Factor de Corrección
Post operado sin complicaciones 1-1.1
Fractura de Hueso Largo 1.15-1.3
Cáncer 1.1-1.3
Peritonitis/Sepsis 1.1-1.3
Sepsis severa /trauma múltiple 1.2-1.4
Sind. Falla Multiorgánica 1.2-1.4
Quemaduras 1.2-2.0
2. Aporte de proteínas:
Entidad Proteínas (g/kg/día)
Inicio 1.2
Sepsis Severa/ Shock Séptico 1.5 – 2.0

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Neurotrauma y Politraumatismo severo 1.8 – 2.0
Pancreatitis Severa 1.5 – 2.0
Enfermedades Neuromusculares en VM 1.5 – 2.5
Grandes Quemados 1.8 – 2.5
Cirugías mayores 1.5 - 2.0
Falla Renal sin Hemodiálisis 0.8 – 1.2
Encefalopatía Hepática III - IV grado 0.6 – 0.8
VI.3.2. Determinación de formulación enteral basada en relación kcal no proteicas por

gramos de nitrógeno.
Para poder generar la prescripción terapéutica del soporte nutricional enteral debemos
una vez determinados los aportes determinar según el grado de estrés del paciente
que relación de kilocalorías no proteínas por gramo de nitrógeno consumido se
indicará al paciente. Esta relación es muy importante para evitar el catabolismo
proteico del propio organismo que podría generarse si se prescribe una cantidad de
proteínas menor en relación a las calorías no proteicas.
Esta relación la podemos calcular dividiendo las kilocalorías no proteicas que deberá
recibir nuestro paciente (suma de kilocalorías de los carbohidratos + kilocalorías de
lípidos) y dividirla entre los gramos de nitrógeno que recibirá el paciente asumiendo
una cantidad determinada de proteínas.
Deberá recordarse que por cada 6.25gramos de proteína tenemos 1 gramo de
nitrógeno. La relación que debemos prescribir dependerá el grado de estrés según el
siguiente cuadro:
Entidad Kcal no proteicas : gramo de Nitrógeno
Sepsis Severa 75 – 100 : 1
Neurotrauma Severo 100 – 200: 1
Insuficiencia Renal sin hemodiálisis 150 – 200 : 1
Insuficiencia Hepática 150 – 200 : 1
La relación normal es de 100-200 kilocalorías no proteicas por 1 gr de nitrógeno, pues

dichas relaciones son necesarias para asegurar la restauración proteica; y evitar la
utilización de las proteínas como fuente de energía.
VI.3.3. Requerimientos de agua:

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• Pacientes sin Injuria Pulmonar Aguda: 25 – 50 cc/kg/día

• Pacientes con Injuria Pulmonar Aguda: 20 – 30 cc/kg/día
VI.3.4. Vía de administración: ver fluxograma
VI.3.5. Fórmulas Enterales: (ver anexo N ° 9 de fórmulas disponibles en el Perú)
 Fórmulas Poliméricas: Macronutrientes Intactos

 Fórmulas Oligoméricas: Macronutrientes Hidrolizados
 Fórmulas Modulares.
 Fórmulas Especiales.
SI EL INTESTINO FUNCIONA, ÚSELO

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CLASE COMENTARIO
Poliméricas Contienen proteína intacta, son libres de

lactosa y presentan una distribución calórica
normal.
Están indicadas en pacientes con
funcionamiento del TGI normal o parcial
Oligoméricas Contienen proteína en forma de péptidos,

tripéptidos y/o aminoácidos libres, algunos
nutrientes son predigeridos, la mayoría tienen
un alto % de triglicéridos de cadena media
(TCM) y un bajo contenido de AG
Poliinsaturados. Se emplean en pacientes con
disfunción grave del TGI.
Modulares Enriquecidas con algún tipo de nutriente en

forma aislada: carbohidratos, proteínas, TCM,
glutamina.
Fórmulas especiales Diseñadas para situaciones clínicas

especiales tales como enfermedad renal,
hepática, pulmonar obstructiva crónica, SIDA,
Diabetes, SDRA e inmunodeficiencias.
Al escoger una fórmula entérica se debe tomar en cuenta:

 Tipo de patología de fondo
 Kilocalorías.
 Volumen de Líquidos.
 Densidad Calórica.
 Necesidad de proteínas/Nitrógeno.
 Vitaminas y Minerales.
 Nutrientes condicionalmente esenciales
VI.3.6. Consideraciones adicionales
a. Necesidad de Kilocalorías:
Como se comento anteriormente las necesidades calóricas en un paciente crítico varía

según su estado nutricional de base como su estado hipermetabólico que es dinámico.
De tal modo que la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral recomienda
que durante la fase aguda crítica inicial se deba administrar 20-25Kcal/Kg/d, debido a

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que terapias con hiperalimentación en pacientes con sepsis severa se han asociado a
mayores complicaciones metabólicas, estancia hospitalaria e intolerancia a la nutrición
enteral.
Durante la fase de estabilización y recuperación (Fase anabólica) mayores cantidades

de energía (25-30Kcal/kg) son requeridas para el soporte de la reconstrucción
anabólica.
COMPOSICIÓN RECOMENDADA DE KILOCALORÍAS
Energía
Estrés moderado 25 kcal/kg peso ideal Grado B
Estrés grave 30 kcal/kg peso ideal Grado B
Proteínas 1,5 g/kg peso ideal Grado B
Reparto calórico
Glucosa 50%
Lípidos 30% Grado C
Proteínas 20%
Del gasto energético en estrés
 Como ya mencionamos es difícil calcular los requerimientos exactos de los pacientes

críticos, pues tener un análisis antropométrico de los pacientes es casi imposible.
 La CALORIMETRÍA INDIRECTA RESPIRATORIA, es el Gold Standard, nos ayuda a

evaluar en forma más confiable el gasto energético total del paciente crítico.
Esta emplea el consumo de oxígeno (medido por un carro metabólico, que también
mide la producción de CO2, el cociente respiratorio (RQ) y otros parámetros) y el
equivalente calórico de este gas a través de la siguiente ecuación:
GER= VO2 * 4,83 kcal/L O2
INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
1. Pacientes con alteración de la 1. Pacientes con escapes en el

composición sistema ventilatorio
• Bajo peso, obesidad, amputación • tubo endotraqueal,
de extremidades
• tubo torácico,
• Edema periférico
• fístula endotraqueal

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• Ascitis
• Hipoalbuminemia grave
2. Pacientes con dificultad para 2. Pacientes con una fracción de O2 >

retirar del ventilador mecánico 60%
3. Pacientes pre o postransplantes 3. Pacientes en hemodiálisis
4. Pacientes sépticos o en estado

hiperdinámico
5. Estado hipercatabólico
• Pancreatitis severa
• Trauma
• Quemaduras
• Síndrome de Distress respiratorio
agudo
• Complicaciones postoperatorias
6. Respuesta deficiente al soporte

nutricional
b. Volumen de Líquidos y densidad Calórica:
 Los cálculos de la necesidad de agua se basan en varios factores como la ingesta

calórica, área de superficie corporal, peso corporal y situación clínica.
 Se debe evaluar las pérdidas por vía digestiva, fístulas; o el incremento adicional.
 En ciertas patologías (IRC, SDRA, Enfermedad hepática asociada a ascitis) se debe
restringir la ingesta de líquidos.
 La densidad calórica usualmente es de 1.0 kcal/ml de agua, pero algunas fórmulas
enterales pueden llegar de 1.5 – 2.0 kcal/ml de agua.
Secreción de ml ml Ml
volumen diario
Harig Ganong Guyton
Saliva 1500 1500 1000
Estómago 2500 2500 1500

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Bilis 1000 500 1000
Páncreas 1000 1500 1000
Intestino 1000 1000 1800
c. Vitaminas y oligoelementos.
 En pacientes críticos no se logra observar en la etapa aguda la deficiencia de estos

elementos, pero si sabemos que al estar en un continuo estrés metabólico se requieren
dosis altas de algunos de estos elementos; recordemos que muchas vitaminas del
Complejo B son principales coenzimas necesarias en el Ciclo de Krebs, que algunos
minerales como el selenio, son necesarios para la síntesis de proteínas.
 Al recibir fórmulas enterales o parenterales se está recomendando solo las

necesidades diarias de ingesta (RDI), lo que está calculado para pacientes sanos.
d. Nutrientes Esenciales en Condiciones Especiales (NECE).
Algunos nutrientes como la arginina, glutamina y la carnitina están presentes en la dieta

normal en cantidades adecuadas. Sin embrago estas necesidades están
incrementadas en pacientes críticos. Por esta razón a estos nutrientes se les considera
como (NECE).
• Glutamina:
Es un precursor de la síntesis de nucleótido y una importante fuente de energía para

células con rápido crecimiento celular, como el epitelio gastrointestinal.
El nivel sugerido por suplemento por vía enteral (como L-Glutamina) después de un
trauma quirúrgico mayor no complicado es de 12-14gr/día. Al momento actual se tiene
evidencia que valores de 30g/día de Glutamina, son requeridos en pacientes
quemados, politraumatizados y Post operados quirúrgicos del tracto gastrointestinal.
La información actualmente disponible no es suficiente para beneficios en morbi-
mortalidad, complicaciones infecciosas.
• Arginina:
Es un aminoácido con importantes roles en el metabolismo de nitrógeno, anabolismo y

en la generación de óxido nítrico. Por tal motivo se postula que favorece el proceso de
cicatrización asociado al aumento de síntesis de colágeno. El suplemento diario de

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arginina con 30 gr de aspartato de arginina (17gr de arginina libre) por vía oral se
aumenta la retención de nitrógeno tanto en pacientes voluntarios o quirúrgicos.
• Ácidos Grasos Omega 3:
Omega 3, tienen un profundo efecto en la fluidez de la membrana celular, estabilidad,

expresión de receptores y activación de señales intracelulares. En la práctica clínica se
administra conjuntamente con antioxidantes. Sus mejores beneficios han sido
observados en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto, mejora los
parámetros ventilatorios, menores días en ventilación mecánica y la disminución de
cursar con falla orgánica.
e. Inmuno nutrición.
Consiste en una formula enteral enriquecida con arginina, glutamina, nucleótidos y

ácidos grasos omega 3. El sustento esta en que estos elementos tienen mayor
demanda por las células de gran recambio celular como lo son sistema inmune
(linfocitos, monocitos, polimorfonucleares y folículos linfoides).
A diferencia de otras situaciones clínicas donde la inmuno nutrición ha

demostrado beneficios: cirugías electivas del tracto alto gastrointestinal, trauma; en
pacientes críticos médicos los resultados son conflictivos. Así los pacientes
críticos con sepsis con APACHE >25 se han asociado con mayor mortalidad, pero
en aquellos grupos con APACHE< 15 se ha visto que se benefician con menor
mortalidad. En los pacientes con APACHE 15-25 no se obtienen beneficios ni
deterioro con inmuno nutrición comparada con fórmulas estándares. La guía de
campaña de sobrevida para manejo de sepsis del 2012 no recomienda para dicha
patología el uso de selenio por ejemplo.
La utilización de inmuno nutrición, enriquecido con ácidos graso omega 3, ha

demostrado utilidad en pacientes con Síndrome de Distress Respiratorio del Adulto
como fue comentado anteriormente.
VI.3.7. Inicio de dieta enteral en el paciente crítico
Se debe iniciar nutrición enteral (NE) temprana (antes de las 24 horas), luego de lograr
la estabilidad hemodinámica, con progresión de la dieta dentro las 48 a 72 horas al
requerimiento total y cuando no tenga:
a. Inestabilidad hemodinámica severa, que significa que el paciente no puede

controlar la presión arterial con inotrópicos y fluidoterapia, en resumen un paciente
refractario a manejo protocolizado de shock. Por lo cual un paciente estabilizado
con inotrópicos no tiene ninguna contraindicación para recibir soporte nutricional
enteral.

27
b. Residuo gástrico mayor de 500cc.

c. Obstrucción intestinal completa corroborada clínicamente con dolor y distensión
abdominal marcada.
d. Diarrea Severa originada en intestino delgado o fístula de alto flujo en los cuales
se debe considera la nutrición parenteral.
VI.3.7.1. Nutrición Enteral Temprana versus tardía (Anexo N° 6)
La terapia precoz de nutrición enteral (<24-48h) debe ser instaurada en pacientes

que se encuentran hemodinámicamente estable y con un tracto gastrointestinal
funcional.
Los beneficios de la nutrición enteral temprana versus tardía son contundentes en

casos de patologías específicas como pancreatitis aguda severa con sonda
nasoyeyunal, en dicha patología se ha demostrado una reducción de complicaciones
infecciosas y menor estancia hospitalaria intensiva.
Además por concepto fisiopatológico si reconocemos que el intestino puede ser

generador o perpetuador de sepsis por translocación bacteriana, es fundamental
proteger al enterocito de su deterioro funcional y anatómico, dado que sabemos que
estas células sobreviven porque se nutren de la luz intestinal en un 70% y de la
irrigación sanguínea en un 30%, es fácilmente deducible que un paciente crítico al cual
no mantenemos en ayuno y en estado de shock los enterocitos sufrirán y se lesionaran
significativamente a menos que controlemos el estado de shock y los nutramos
tempranamente.
Las razones específicas para dar una NET son:
• Mantener la integridad del intestino (flujo sanguíneo, celularidad, vellosidades)

• Modular el estrés y la respuesta inmune sistémica y
• Atenuar la severidad de la enfermedad.
La nutrición enteral reduce significativamente el riesgo de infección (RR=0.72;95%), la

estancia hospitalaria (0.84 días; rango 0.36-1.33 días) y una tendencia a menor
dehiscencias de suturas (RR=0.53;95%) comparado con pacientes que no reciben
soporte nutricional.
El inicio de la dieta no debe verse retrasada por la o no presencia de ruidos intestinales

o eliminación de flatos o heces, pues los sonidos intestinales son traducción de la
motilidad mas no de la integridad de la mucosa y de su capacidad absortiva.
Recomendación B (ASPEN 2009).
La elección de la fórmula será de acuerdo al fluxograma N° 2.
VI.3.7.2. Nutrición Enteral versus NPT:

27
El progreso en la composición de las fórmulas enterales y en sus métodos de

administración, han llevado al uso exitoso de la nutrición enteral en enfermedades que
antes se manejaban exclusivamente con NPT, incluyendo enfermedad inflamatoria
intestinal, pancreatitis, íleo intestinal y fístulas intestinales. Los beneficios de la
nutrición enteral con respecto a la nutrición parenteral son:
• Disminución en complicaciones infecciosas.

• Reduce la respuesta hipercatabólica
• Mejor costo/beneficio
• Evita la atrofia de las microvellosidades intestinales.
VI.3.7.3. Vías de acceso de nutrición enteral (ver anexo 7)
No existen diferencias significativas en la eficacia, mortalidad o estancia entre

alimentación gástrica versus yeyunal en pacientes críticos, a pesar de presentar menor
frecuencia de presentar neumonía los de administración yeyunal.
Cuando el extremo de la sonda de alimentación se colocó en el duodeno yeyuno se

recomienda la administración continua con bomba de infusión, al cual se puede
administrar durante las 24 horas o en ciclos en el cual el volumen total de infusión se
administra en un lapso de 10-16 horas.
VI.3.8. Nutrición en el paciente con Pancreatitis Aguda Grave (PAG)
Los últimos meta análisis concluyen que la NE, comparada con la NP, sigue mostrando
una reducción significativa en la mortalidad en las complicaciones infecciosas y en la
duración de la estancia hospitalaria. La última revisión Cochrane 2010 con un análisis
de subgrupos con PAG concluye que la NE muestra beneficios significativos sobre la
NP al reducir la mortalidad, la insuficiencia orgánica múltiple, la infección sistémica y
las intervenciones quirúrgicas. Además, se asocia con una tendencia hacia la
disminución de la estancia hospitalaria, las complicaciones sépticas locales y otras
complicaciones locales, y por consiguiente a un menor costo.
Está demostrado que la colonización bacteriana y la infección se producen a las pocas

horas del inicio de la pancreatitis. En distintas series se ha observado una reducción de
la mortalidad, excluyendo los estudios que iniciaron la nutrición después de 48hrs. La
existencia de malnutrición previa (como en los casos de las PAG de causa etílica) es
otro motivo para iniciar la NE precoz. Si consideramos que la NE mejora el proceso de
la enfermedad iniciada lo antes posible, debemos recomendar la NE precoz en PAG,
en las primeras 24-48 hrs de ingreso, pasada la fase de resucitación inicial el flujo de
NE distal al ligamento de Treitz estimula mínimamente la secreción pancreática
respetando el “reposo pancreático”.
Se han publicado estudios aleatorizados de NE frente a NP, en los que la NE se

administró en yeyuno, sin apreciarse complicaciones secundarias a la localización, por
lo que se concluye que la utilización de la nutrición yeyunal es segura en PAG. El

27
empleo de una sonda de doble luz, que permite la perfusión yeyunal a la vez que la
descompresión gástrica, con monitorización de la cantidad y del aspecto del débito
gástrico, facilita la tolerancia y el manejo de la NE en estos pacientes.
Existen estudios aleatorizados comparando la NE por vía gástrica frente a vía yeyunall
en PAG que han mostrado resultados similares y aunque es difícil de establecer la
severidad de la PAG en dichos estudios se podría concluir que la vía gástrica puede
ser también utilizada en ciertas circunstancias. Existe una ventaja teórica de tolerancia
a favor de la dieta semielemental al contener péptidos pequeños y lípidos de cadena
media que no precisan de enzimas pancreáticas para ser digeridas, pero en opinión de
los expertos las dietas poliméricas pueden ser utilizadas con toda seguridad.
Se enfatiza que no hay contraindicación para la nutrición enteral por ausencia de ruidos
hidroaéreos, es más importante considerar la presencia de dolor abdominal.
6.3.9 Consideraciones básicas en la administración enteral
a. Velocidad de infusión: Iniciar con 20cc/hrs en forma continua, la nutrición sólo

debe ser interrumpida para la administración de medicación por sonda
nasogástrica o nasoyeyunal. De no lograr la meta en los requerimientos
nutricionales o la progresión de la dieta enteral se va a retrasar más de 72 horas,
iniciar nutrición mixta; pero de todas maneras se debe mantener una nutrición
enteral trófica (20cc/hora).
La dieta se debe iniciar con 25cc/hora, en forma continua, durante las 24 horas, y
cada 6 a 8 horas reevaluar para poder incrementar el 50% hasta cubrir el 100% de
tolerancia.
b. Medición de residuo gástrico: Sólo debe suspenderse la nutrición si el residuo

gástrico es mayor o igual a 500cc e indicarse metoclopramida y valorar reiniciar la
infusión enteral a una velocidad mínima de 10cc/hr a las 4 u 8 horas después. Si el
residuo es mayor de 200cc y menor de 500cc deberá indicarse metoclopramida y
reducir la infusión enteral. Si el residuo es menor de 200cc sólo deberá agregarse
metoclopramida no debe suspenderse la nutrición. Ver Anexo 8.
c. Infusión continua: Se recomienda infusión continua de 24 horas a pesar de que

no existe diferencia estadística en la mortalidad comparada con otros métodos; con
un (RR 0.60, 95% IC 0.20 – 1.8), tampoco en relación a episodios de diarrea en
ambos grupos, ni en incidencia de infección por aspiración (RR 0.33, 95% IC 0.02 –
7.8); pero con interrupciones cuando el paciente sea sometido a procedimientos,
cambios de posición o aspiración de secreciones y administración de algunos
medicamentos especiales (fenitoína).

27
d. El uso de una vía enteral postpilórica: Se recomienda en caso de alto riesgo de

aspiración, de la persistencia de residuo gástrico alto, a pesar del uso de
prokinéticos, y en casos de pancreatitis severa. Para el uso de vía transpilóricas, se
necesita una bomba de infusión para 24 horas continúas, recordar que el intestino
delgado no tolera bolos.
6.3.10 Seguimiento de soporte nutricional y reajustes a la prescripcion: Balance

nitrogenado
 Los requerimientos proteicos ya fueron mencionado anteriormente, sin embargo la

forma de evaluar el metabolismo proteico se realiza a través del BALANCE
NITROGENADO.
 De forma general, sabemos que en estados de estrés o agresión el balance será
negativo.
 Nuestro éxito radica en mantener el balance nitrogenado en valores normales de 0 a
+4.
 Pues el no reponer las pérdidas grandes de nitrógeno nos llevará:
o ↓ Masa muscular
o ↓ Proteínas viscerales INFECCIONES Y
o ↓ Función de órganos DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLE
o ↓ Respuesta inmune
 La fórmula del Balance Nitrogenado se calcula a partir de la ingesta de proteínas

menos la pérdida de ellas (medida en forma renal y extrarrenal).
B.N. = Nitrógeno Ingreso – Nitrógeno Egreso
INGRESOS: Vía Enteral

Vía Parenteral
EGRESOS: RENAL: Nitrógeno Urinario Total

Proteinuria
EXTRARRENAL: Heces
Piel (sudoración, heridas)
Descamación y uñas

27
 NITRÓGENO URINARIO TOTAL: Según el método de Kjeldahl

Nitrógeno de la Urea 80 a 90%
Nitrógeno Amoniacal 3%
Nitrógeno Creatíninico 3%
Nitrógeno Úrico 1%
Entonces la urea contiene el 85% del Nitrógeno Urinario, se deduce que de su fórmula
NH2-CO- NH2, con un peso atómico de 60 gramos, de los cuales contiene nitrógeno con 28
gramos.
 Las pérdidas extrarrenales tienen un valor fijo de 2 a 4 gramos al día.
 1 gramo de nitrógeno contiene 6,25 gramos de proteínas.
Nitrógeno Urinario Total (gr/día) Situación Clínica
0–5 Catabolismo Normal
5 – 15 Hipercatabolismo leve – moderado
>15 Hipercatabolismo severo
Por ejemplo:
Un paciente consume 2200cc de Osmolite como único soporte enteral. En 100ml de
Osmolite hay 4gr de proteínas por lo cual el paciente recibe 88gr de proteínas. Cada
6.25gr de proteínas contiene 1gr de nitrógeno, por regla de tres simple se obtiene que
el paciente recibe 14.08gr de nitrógeno.
El paciente mencionado elimina 30gr de urea obtenido por recolección de orina de 24

horas. Cada 60gr de urea contienen 28gr de nitrógeno por lo cual por regla de tres
simple se tiene que el paciente elimina 14gr de nitrógeno, que representa el 86%, por
regla de tres simple es 16.27gr. de nitrógeno.
Balance nitrógeno del paciente = Nitrógeno ingerido (14.08gr) – Nitrógeno eliminado

por orina (16.27gr) – Nitrógeno por perdidas extra (convencionalmente 4gr) = - 6.2gr.
Es decir tiene un balance nitrogenado negativo y debe mejorarse el aporte proteico
para evitar el catabolismo.
El balance nitrogenado debe repetirse cada semana al inicio y luego cada 2 semanas
para seguimiento del paciente.

27
6.4 COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

La macroaspiración es la complicación más temida de la nutrición enteral, también se
observa la presencia de diarrea, distensión abdominal, residuo gástrico, etc.
En algunas ocasiones especiales será necesario la utilización de los dos métodos de

nutrición (NE más NPT), Esto es frecuente en pacientes críticos que se alimentan
enteralmente pero no llegan a recibir o no toleran los requerimientos necesarios para
evitar la progresiva desnutrición, dichos pacientes se benefician de la suplementación
de la nutrición parenteral.
Cuando se asocia NE y NPT no se ha observado mayores complicaciones infecciosas,
ni mortalidad, ni estancia hospitalaria, ni mayores días en el ventilador.
6.4.1. Suspensión de nutrición enteral e indicaciones de la nutrición parenteral
A. Signos clínicos de intolerancia persistente (dolor abdominal, vómitos y diarrea).

B. Íleo persistente de causa médica que no puede ser corregido.
C. Residuo gástrico mayor de 500cc persistente.
D. Presión intraabdominal elevada mayor de 20 mmHg.

27
6.5. FLUXOGRAMA N°1
FLUXOGRAMA DE SOPORTE NUTRICIONAL EN PACIENTES CRÍTICOS ADULTOS
Evaluación Nutricional
Tracto GI Funcional?
Necesidad de Cirugía
abdominal?
SI
NO (Obstrucción, peritonitis, fístula GI, intestino corto)
Nutrición Enteral
Nutrición Parenteral Total
o mixta
Largo Plazo: Corto

> de 4 – 6 Plazo: Corto Plazo Largo Plazo
semanas < de 4 – 6
Use ostomías semanas
Use sondas
NP periférica NP Total
Función GI < 7 días >7 días
Normal Comprometida
Retorna función GI
Fórmula
Fórmula Oligomérica
Polimérica
Adecuada Inadecuada Adecuada

Progresar a vía Oral Suplementar NP Progresar a dieta más compleja
Progresar a Nutrición Enteral

27
FLUXOGRAMA N°2
ELECCIÓN DE FÓRMULA ENTERAL
STRESSS PATOLOGÍA
METABÓLICO ESPECIAL
INICIAR CON PACIENTE DIABÉTICO

ALITRAQ POR 7 DÍAS USAR GLUCERNA
CONTINUAR CON PACIENTE CON FALLA

RENAL USAR NEPRO O
OSMOLITE O PEPTISORB SUPLENA
O USAR FÓRMULA PACIENTE CON

SUPLEMENTADA CON PATOLOGÍA PULMONAR
ENTEREX PROTEIN USAR PULMOCARE
USAR GLUTAMINA PACIENTE CON HIV USAR

0.3 – 0.5g/día OSMOLITE O PEPTISORB
PACIENTE ONCOLÓGICO
USAR INMUNEX
SI TIENE INTESTINO SI TIENE FISTULA

CORTO, USAR NUTRICIÓN ENTEROCUTÁNEA USAR
MIXTA NUTRICIÓN MIXTA
EVALUAR SI AMERITA
EVALUAR SIEMPRE
OTRO
TOLERANCIA
INMUNONUTRIENTE

27
VII. ANEXOS
ANEXO N°1:
RECONOCIMIENTO DE LA MALNUTRICIÓN RELACIONADA A ENFERMEDADES

AGUDAS COMO ENTIDAD INDEPENDIENTE
RIESGO
NUTRICIONAL
Baja ingestión de
alimentos o pérdida de
masa magra
MALNUTRICIÓN MALNUTRICIÓN
MALNUTRICIÓN
RE LACIONADA RELACIONADA CON
RELACIONADA CON
CON ENFERMEDADES
LA INANICIÓN
ENFERMEDADES AGUDAS (Sepsis,
(Inanición crónica,
CRÓNICAS (Cáncer, quemaduras, trauma,
anorexia nerviosa)
obesidad sarcopénica) pancreatitis)

27
ANEXO N° 2: VALORACIÓN DEL ESTRÉS METABÓLICO

27
ANEXO N ° 3: CARACTERÍSTICAS DE LAS FASES METABÓLICAS

POST- ESTRÉS

27
ANEXO N ° 4:
CAMBIOS HORMONALES EN RELACIÓN

A LAS FASES POST-ESTRÉS
FASE EBB (horas) FASE FLOW (días) CONVALESCENCIA

(semanas)
Incremento de Incremento de catecolaminas, Incremento de insulina

catecolaminas cortisol
Disminución de insulina Disminución de insulina Disminución de ácidos grasos

libres
Aumento de glucosa Aumento de glucagon Disminución de aminoácidos

circulantes
Aumento de lactato Aumento de glucosa Disminución nitrógeno urinario
Aumento de ácidos grasos Aumento de lactato Aumento de peso

libres
Aumento de aminoácidos
circulantes
Aumento de nitrógeno urinario

27
ANEXO N° 5: FICHA DE SEGUIMIENTO DE SOPORTE NUTRICIONAL

SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES - HNCH
PACIENTE: PESO:
EDAD:
DIAGNÓSTICO:
GRADO DE STRÉS METABÓLICO:

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
DÍA 1 DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6
PROT(g/kg)
KCAL
Kcal/Ni
Fecha
N. P.
N. E.
(ml/h)
DIURESIS
DEPOSICIO-
NES
RESIDUO
GASTRICO
DRENAJES

27
PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
GLICEMIA
UREA/CRE
CALCIO
MAGNESIO
FÓSFORO
PROT. TOT
ALBÚMINA
HTO/HB
LINFOCITOS
PLAQUETAS
UREA EN
ORINA
B. N.
TRIGLICE-
RIDO
LACTATO
SOFA
APACHE
PCR

27
ANEXO 6:
ESTUDIOS QUE COMPARAN LA EFICACIA DE

NUTRICIÓN TEMPRANA

27
ANEXO 7:
TIPOS DE ACCESOS ENTERALES
TUBO DIGESTIVO
YEYUNAL DUODENAL GÁSTRICA
NASOYEYUNAL NASODUODENAL NASOGÁSTRICA
GASTROSTOMÍA GASTROSTOMÍA
GASTROSTOMÍA
EXTENDIDA EXTENDIDA
ENDOSCÓPICA
YEYUNOSTOMÍA PERCUTÁNEA (GEP)
PERCUTÁNEA RADIOLÓGICA /
ENDOSCÓPICA (YEP) SONOGRÁFICA
QUIRÚRGICA QUIRÚRGICA

27
ANEXO 8:
FLUXOGRAMA DE RESIDUO GÁSTRICO
Residuo Gástrico > 500

ml.
SI NO
Existen signos de intolerancia:

vómitos, distensión, dolor
abdominal?
NO
SI
Parar la infusión e iniciar Valorar el uso de metoclopramida

metoclopramida, reevaluar en 4 horas y medir el residuo cada 8 a 12
para iniciar a dosis de 20cc/hr horas
De persistir el residuo gástrico

mayor a 48 horas iniciar NPT

27
ANEXO 9:
PROTOCOLO DE MANEJO DE FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS
1.- Se procederá a la respectiva evaluación del paciente previa interconsulta.
2.- De tratarse de una fístula de intestino delgado asociada a íleo se procederá a iniciar
nutrición parenteral total.
3.- De tratarse de una fístula de intestino delgado o colón no asociadas a íleo se procederá a
iniciar nutrición entera total con sonda nasoenteral y bomba de infusión.
4.- Si la evolución de la fístula no fuese favorable con nutrición enteral, recién se procederá a
cambiar a nutrición parenteral total.
5.- Si el drenaje fistuloso persiste después de seis semanas y se ha descartado que la fístula
sea de naturaleza neoplásica, se asocia a un cuerpo extraño, o haya obstrucción distal,
se procederá a utilizar el análogo de la somatostatina (octreótida) por vía subcutánea a
dosis de 0.1mg cada 8 horas por un periodo de 10 días, paralelo a NPT. Después de este
período se reevaluará el caso y dependiendo de la respuesta se dará otro periodo de
tratamiento de 10 días de NPT y octreótida y de no haber una respuesta positiva se
procederá al tratamiento quirúrgico de la fístula.
6.- En caso de que durante el tratamiento de la fistulase detecten abscesos o colecciones

asociadas, éstas deben ser drenadas para continuar con el tratamiento de SNA.
7.- En caso de que el estado general de un paciente se continúe deteriorando, se procederá

a tratamiento quirúrgico, en lo posible con procedimientos de diversión intestinal externa
tratando de evitar procedimientos definitivos de continuidad intestinal.
• Aprobado por Resolución Nº 337-GG-HNERM-IPSS-96, del 10 de Octubre de 1996

** IPSS-PROTOCOLOS DE SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL 1997 - Lima Perú,
Pág 80-81 (5).
• Autor Dr. Ferreyra ME 1998
Tomado del artículo del Dr. Mario E. Ferreyra Mujica et al. “Sobre el Tratamiento Quirúrgico de
Fístulas Gastrointestinales Post operativas”

27
ANEXO N° 9: FORMULAS ENTERALES DISPONIBLES EN PERU
Nombre Nombre Osmolarida Densida Kcal Carboh Proteínas Lípidos Presentación

comercial d d no i-
Farmacológico
prote dratos
Calórica
i-
cas/g
r N2
Glutamina ALITRAQ 480mosm/lt 1kcal/ml 95/1 65% 21% 14% Sobre de 76gr.
Caja de 24
(15gr/lt=
sobres.
4.65gr/sobre)
Dilución
Arginina 4.5 gr/lt
estándar: 1
sobre de 76gr en
250ml de agua
Glutamina GLUTAPAK 60kcal/so No 33.33% 66.66% Sobre de 15

-10 bre útil gramos
(10gr/sobre)
por
dilución estándar
ser
1 sobre en 120ml
fórmu
de agua
la
modul
ar
Fórmula enteral Osmolite 252mosm/lt, 1kcal/ml 137/1 13.46gr 4gr/100ml 3.4gr/100 Frasco contenido
polimérica isotónico /100ml ml líquido.
No lactosa
no gluten 27.5meq TCM Una vez abierto
Na+/lt 20% puede ser
refrigerado 48hr.
Fórmula Glucerna 486mosm/lt 1kcal/ml 105/1 12.16gr 4.57gr/100ml 3.32gr/10 Frasco contenido
especial para /100ml 0ml líquido por
Caseinato de
paciente 235ml. Puede
calcio y sodio TCM
diabético darse por sonda
19%
8F bolos y 5F
Omega6: infusión o vía
3 7:1 oral.
Fórmula NEPRO 446mosm/lt 1.84 154/1 51.1 16.6gr/lata 22.7gr/lat Frasco líquido
Especial para kcal/ml gr/lata a
200mg
paciente renal
Na+/lata
250mg
K+/lata
Fórmula ENTEREX 747mosm/lt 2kcal/ml 125/1 56gr/lat 20gr/lata 20gr/lata Frasco líquido
Especial para RENAL a
Omega
paciente renal
240mg -3
Na*/lata
140mg
K+/lata
Formula PULMOCA 383mosm/lt 1.5kcal/m 128/1 26gr/lat 16gr/lata 23gr/lata Frasco líquido
Especial para RE l a
paciente Servicio de Cuidados Intensivos General - H N CTCM
H
20% 27
problema
pulmonar
1. Mario E. Ferreyra Mujica et al., Sobre el Tratamiento Quirúrgico de Fístulas

Gastrointestinales Postoperativas. Revista de Gastroenterología del Perú -
Volumen 18, Nº2- 1998.
2. Mario Ferreyra*, Renee Cervantes**, María Ocaña CRITERIOS DE CALIDAD

FARMACOLÓGICA EN EL SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL APLICADOS
AL PERÚ Revista de Gastroenterología del Perú - Volumen 16, Nº2 - 1996
3. Recomendaciones para el Soporte Nutricional del Paciente Crítico. Medicina

Intensiva 2011:35(1): 1-85.
4. Singer P, Shapiro H Enteral omega 3 in acute respiratory distress syndrome Curr

Opin Clin Nutr Metab Care. 2009;12(2):123-8
5. Gento Peña E. Martín de la Torre E. , Nutrición Artificial y Pancreatitis Aguda:

Revisión y Actualización. Nutr. Hosp. 2007;22 (1):25-37.
6. Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al., Negative Impact of Hypocaloric Feeding
and Energy Balance on Clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24 : 502–9.
7. D. Radrizzani G. Bertolini Early enteral, Immunonutrition Vs. Parenterall Nutrition in

Critically ill patients Without Severe Sepsis: A randomized clinical trial Intensive
Care Med 2006; 32:1191–1198
8. Stephen J. D. O’Keefe a Guide to Enteral Access Procedures and Enteral Nutrition

Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 6, 207–215 (2009
9. Renee D. Stapleton Feeding, Critically ill Patients: What is the optimal amount of
energy? Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S535–S540.
10. Terapia Nutricional Total, Cuidados Integral del Paciente, Versión 2.0. Edición
Felanpe, Sao Paolo Brasil 2003
11. J. F. Patiño Restrepo: Metabolismo, Nutrición y Shock; 4ª Edición, Bogotá 2006
12. Weinsier, RL, Hunker, EM, Krundieck, CL, et al. Hospital Malnutrition: A
Prospective evaluation of general medical patients during the course of
hospitalization. Am J Clin Nutr 1979; 32:418
13. McWhirter, JP, Pennington, CR. Incidence and recognition of malnutrition in

hospital. Br Med J 1994; 308:945

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14. .K.G. Kreymanna, M.M. Bergerb, N.E.P. Deutzc ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Clinical Nutrition 2006;25:210–223
15. McClave, SA, Sexton, LK, Spain, DA, et al. Enteral tube feeding in the intensive
care unit:Factors impeding adequate delivery. Crit Care Med 1999; 27:1252.
16. Abineau, TJ, Borlase, BC, Blackburn, GL. Applied Total Parental Nutrition in the
Critically Ill. In: Intensive Care Medicine, Rippe, JM, Irwin, RS, Alpert, JS, Fink, MP
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19. Gianino, S, St. John, RE. Nutritional assessment of the patient in the intensive care
unit. Crit Care Nurs Clin North Am 1993; 5:1.
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Calorie Malnutrition. Ann Intern Med 1973; 29:54
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23. Ibrahim EH, Mehringer L, Prentice D, et al. Early Versus Late Enteral Feeding of
Mechanically Ventilated Patients: Results of a clinical trial. J Parenter Enteral Nutr
2002;26:174–81
24. Marik PE, Zaloga GP. Early Enteral Nutrition in Acutely ill Patients: A Systematic
Review. Crit Care Med 2001;29: 2264–70.
25. Peng X, Yan H, You Z, Wang P, Wang S. Effects of Enteral Supplementation With
Glutamine Granules on Intestinal Mucosal Barrier Function in Severe Burned
Patients. Burns 2004;30:135.
26. Houdijk AP, Rijnsburger ER, Jansen J, et al., Randomised Trial of Glutamine-
enriched Enteral Nutrition on Infectious Morbidity in Patients with Multiple Trauma.
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27
27. Montecalvo MA, Steger KA, Farber HW, et al. Nutritional Outcome and Pneumonia
in Critical Care Patients Randomized to Gastric Versus Jejunal Tube Feedings. The
Critical Care Research Team. Crit Care Med 1992;20:1377–87
28. Montejo JC, Grau T, Acosta J, et al. Multicenter, Prospective, Randomized, Single-
Brind Study Comparing the Efficacy and Gastrointestinal Complications of Early
Jejunal Feeding with Early Gastric Feeding in Critically ill Patients. Crit Care Med
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29. Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D, et al. Early Enteral iImunonutrition in Patients

with Severe sepsis: Results of an Interim Analysis of a Randomized Multicentre
Clinical Trial. Intensive Care Med 2003;29:834–40
30. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al., Immunonutrition in the Intensive

Care unit. A systematic Review and Consensus Statement. Clin Nutr 2003;22:221–
33.
31. Heyland et al. Guidelines The Canadian Critical Care Society, and The Canadian
Society for Clinical Nutrition. 2003
IX. RECURSOS MATERIALES
9.1. EQUIPOS BIOMÉDICOS
A. Cámara de flujo laminar: Para la formulación de nutrición parenteral y/o medicamentos

especiales en su administración por vía enteral.
B. Bombas de infusión
Se recomienda utilizar sistemas de circuitos cerrados, es decir, que tengan el mínimo
contacto con el exterior.
Las bombas de infusión deben contar con programadores de lavado automático cada 4 a
8 horas, especialmente cuando se usa sondas nasoyeyunales, después de la
administración de medicamentos o aspiración de residuo gástrico.
Nosotros contamos con sistemas de circuito abierto “Bolsas Patrol”, las cuales utilizarán
bombas Patrol para infusión continua.
Se deben fijar con material antialérgico a la altura del pómulo en la cara para evitar
lesiones por desplazamientos.

27
Parar la administración de fórmulas cuando se va ha realizar procedimientos o transporte,

suspender su administración, especialmente si son nasogástricas.
No olvidar también que la administración de las fórmulas debe ser con medidas antirreflujo, lo
que merece tener al paciente con cabecera de 45°, especialmente los pacientes intubados,
con problemas neurológicos y al momento de aspirar las secreciones bronquiales.
Programar la colocación de sondas nasoduodenales siliconadas, si el paciente va a recibir
nutrición enteral mayor de 10 días.
C. Equipo para medición calorimetría indirecta

D. Equipo para medición de signos físicos de desnutrición: Medición de pliegue tricipital, etc
E. Soporte de laboratorio para medición de balance nitrogenado, electrolitos, gasometría
arterial, bioquímico.
9.2. MATERIAL FUNGIBLE:
A. Sondas Nasoenterales
En los últimos años se ha popularizado el uso de sondas flexibles y de diámetro pequeño
(10-14 Fr), para adultos, de silicona o poliuretano, de 105- 114 cm de longitud, con guía
metálica y con lastres de mercurio, tungsteno o acero inoxidable (Clintec, Flexifló, Rüsh,
entre otras) que facilitan su paso a través del píloro y su descenso al yeyuno.
• Sonda nasoenteral con o sin peso en la punta o para monitoría de pH (10-14
Fr.)
• Guantes
• Lubricante hidrosoluble
• Jeringa de 20 ó 50 ml
• Esparadrapo hipoalergénico
• Marcador
• Estetoscopio
• Cinta de medición de pH* o monitor electrónico de pH (de disponer en la institución).

27
Confirmación:
A parte de aspirar contenido gástrico, se debe tomar una radiografía de abdomen o de

tórax que muestre la cámara gástrica para confirmar la ubicación de la sonda.
B. Gastrostomía
A través de una gastrostomía se puede poner un catéter especial de gastrostomía de
poliuretano o silicona 18-24 Fr.
X. RECURSOS HUMANOS
A. Se requiere un equipo multidisciplinarlo médico, enfermera, nutricionista,

químico farmacéutico y administrativo asistencia para iniciar un programa de
soporte nutricional artificial del HNCH.
B. Médicos intensivistas: Responsable de la identificación de los pacientes
en riesgo y diagnóstico de desnutrición. Determina el tipo de soporte
nutricional que requiere el paciente crítico. Efectúa la formulación de nutrición
especificada. Realiza el seguimiento de paciente. Cumple con solicitar las
formulaciones necesarias en el paciente crítico con sustento técnico.
C. Médicos cirujanos: Identifica pacientes en riesgo de desnutrición.
Seguimiento de pacientes postoperados de cirugía abdominal y determina si
el tracto gastrointestinal se encuentra indemne para reiniciar o inicial soporte
enteral en los pacientes críticos en función a la intervención o complicaciones
quirúrgicas de los pacientes.
D. Nutricionistas: Responsable de cumplimiento de la formulación efectuada
para el soporte enteral o vía oral generado en la terapéutica del paciente
critico. Comunica al medico intensivista las formulas disponibles en el
hospital.
E. Químico-Farmacéutico: Responsable del cumplimiento de la formulación
de la nutrición parenteral efectuada por el personal médico.
F. Licenciadas de Enfermería: Responsables de la administración de la
nutrición enteral y parenteral. Cuidado de los dispositivos de nutrición del
paciente crítico.
G. Ambiente físico con personal administrativo para el inicio de soporte
nutricional.
XI. FECHA DE ELABORACION Y VIGENCIA:
Elaboración y revisión: Setiembre –Diciembre 2011

Vigencia: 2-3 años

27

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MANEJO Y SOPORTE NUTRICIONAL ARTIFICIAL EN MAL

Guía de Práctica Clínica

CONSECUENCIAS DEL RETRASO EN EL INICIO DE NUTRICION EN EL PACIENTE CRÍTICO

MÓNICA MEZA GARCÍA

Servicio de Cuidados Intensivos General - HNCH

Evitar o disminuir el catabolismo calórico proteico generado por la enfermedad aguda

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN:

• Pacientes hospitalizados en el Servicio de Cuidados Críticos Adultos (UCI-Medicina,

• Pacientes hospitalizados en otras áreas del hospital que requieran seguimiento de

IV. NOMBRE Y CÓDIGO:

1. Desnutrición proteicocalórica severa E43

V.1. DEFINICIÓN DE DESNUTRICIÓN

Servicio de Cuidados Intensivos General - HNCH

Es el término usado para definir un estado de desequilibrio cuando hay insuficiente

Si las células del organismo no disponen de la energía y sustancias reguladoras

Tipos de soporte nutricional artificial

 Nutrición Enteral (NE): Produce menos complicaciones metabólicas y mecánicas que

V.2. ETIOLOGÍA Y FRECUENCIA

Se observado en estudios en pacientes críticos que un 65% de los pacientes que

Finalmente se puede concluir que en el paciente crítico se desarrollan una serie de

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Pérdida de la masa celular corporal granulocitos/macrófagos

En la práctica clínica, la malnutrición no sólo representa una enfermedad. Los expertos

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Los pacientes en la UCI presentan un grado de stress metabólico severo asociado a

El catabolismo proteico, también sirve para proveer

El hipermetabolismo asociado a enfermedad crítica produce una redistribución de

• La fase aguda o fase inmediata o fase de shock que se denomino fase

• La fase de hipercatabolismo, que se denomina fase “flow”, la cual se

• Fase de convalescencia, durante la cual se recuperan los tejidos perdidos y se

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V.4. EPIDEMIOLOGÍA: INCIDENCIA DE DESNUTRICIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS

La existencia de desnutrición es un factor de riesgo para mortalidad hospitalaria y la

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• Días en ventilación mecánica

V.5. FACTORES DE RIESGO

Se describen diferentes factores de riesgo que favorecen la desnutrición en pacientes

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS:

VI.1. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

Al realizar la evaluación nutricional en pacientes críticamente enfermos se puede divide

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• Signos deficientes de macro o micronutrientes

• El peso actual en caso de desnutrición previa y el peso ajustado en pacientes

• Postración y grado de dependencia, se puede utilizar escalas (Katzs).

 Otros parámetros bioquímicas importantes en la administración de

 Es importante consignar los niveles de la Proteína C reactiva, que

 La evaluación de la inmunidad celular puede ser estimada a través de

Proteína sérica Vida media Factores que aumentan Factores que

Albúmina 14 – 21 días Deshidratación, Enfermedad hepática,

Transferrina 8- 10 días Anemia ferropénica, Enfermedad hepática

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Fibronectina 12 – 15 horas Crioprecipitados o Malnutrición, quemaduras,

Somatomedina C 2 – 4 horas Falla renal, enfermedad

VI.3. MANEJO: SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRÍTICO

VI.3.1. Determinación de aportes básicos

Se parte por el concepto que la administración de calorías de los pacientes críticos

• El método más usado es 20-30 Kcal/kg/día.

• Otro método ideal para pacientes críticos es la medición de la velocidad de oxidación

• Otra forma es a través de la Ecuación de Harris –Benedict

Se recomienda no utilizar el factor de corrección hasta lograr la estabilización completa

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Entidad clínica Factor de Corrección

Post operado sin complicaciones 1-1.1

Fractura de Hueso Largo 1.15-1.3