Malaria severa

● Marcos Gonzalez ● César Lecarnaqué

● Javier Guerrero ● Valeria Li
● Natalia Huamán ● Paul Llamoja
● Mariana Jaramillo ● Juan Carlos Macalupú
 Caso clínico 1
Anamnesis indirecta: paciente varón previamente sano de 35 años de edad es traído por familiar al servicio
de emergencia del HNCH por presentar ictericia, dificultad respiratoria y deterioro progresivo del nivel
conciencia. Antecedente: viaje a la selva de Iquitos hace 20 días. No alergias.

DIA DEL
10 7 d.a.i. 4 d.a.i. 2 d.a.i. 1 d.a.i.
INGRESO
d.a.i.

Sensación Fiebre 38,5 °C; Acude a E.S. Persisten Se añade No responde al

“leve” de alza se añade por síntomas vómitos y llamado de
térmica y mialgias, Persistencia descritos y se sensación de familiares y es
malestar artralgias y de síntomas. añade dolor falta de aire. llevado por
general.. escalofríos. metamizol IV y abdominal y estos al
antibióticos no tendencia al servicio de
referidos por sueño EMG
familiar.
Examen físico
Paciente en mal estado general; FC 148 x’, FR 32 x’, PA: 75/40. SatO2 84% a
FiO2 0,21. Sin aditamentos.

● Piel: llenado capilar > 2’’, palidez. Leve ictericia en rostro.

● Cabeza: Ictericia en escleras.
● T y P: bradipnea. MV pasa en ambos HT. Se auscultan crepitos bibasales.
● CV: bradicardia. RCR, no se auscultan soplos. Pulsos periféricos débiles.
● Abdomen: RHA (+). No se palpan masas o visceromegalia.
● GU: PPL no evaluable. PRU no evaluable.
● SNC: EG 9. FM no evaluable. ROTs 0-1/4. No signos meníngeos. Fondo de
ojo sin alteraciones.
 Aproximación diagnóstica

Signos Síntomas Aproximación diagnóstica

● Fiebre ● Astenia
● Ictericia ● Mialgias SÍNDROMES
● Vómitos ● Artralgias
● Somnolencia ● Escalofríos
● Estupor ● Dolor abdominal
● Hipotensión ● Disnea
● Bradicardia
● Bradipnea
 Aproximación diagnóstica

Signos Síntomas Aproximación diagnóstica

● Fiebre ● Astenia 1. Síndrome febril agudo

● Ictericia ● Mialgias a. D/c parásitos
● Vómitos ● Artralgias i. Malaria
● Somnolencia ● Escalofríos b. D/c viral
● Estupor ● Dolor abdominal i. Dengue
● Hipotensión ● Disnea c. D/c bacteriano
● Bradicardia i. Leptospira
● Bradipnea ii. Rickettsia
Exámenes de laboratorio
 Exámenes de laboratorio
Exámenes post-mortem con muestras tomadas a las 2h
de fallecido el paciente:

1. Frotis de sangre periférica: > 10% de eritrocitos

infectados con parásitos y pigmento. presencia
de monocitos pigmentados.
2. Gota gruesa: se observan múltiples trofozoitos de
Plasmodium falciparum

Se confirma Dx por PCR y es positivo para

Plasmodium falciparum.

Serología post-mortem para dengue fue negativa.

no se aisló dengue, VSR o enterovirus en muestras de
órganos.

Serología para leptospira fue negativa

CONTENIDO

● Definición
● Manifestaciones clínicas
○ Compromiso cerebral
○ Compromiso renal
○ Compromiso pulmonar
● Malaria severa por P. vivax
● Tratamiento
DEFINICIÓN
MALARIA SEVERA

Glóbulos rojos Pequeños infartos,

parasitados (y no fuga capilar y
parasitados) disfunción orgánica

Citoadherencia (adhesión
a pequeños vasos
sanguíneos)
DEFINICIÓN - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
MALARIA SEVERA por P. falciparum, si:

1. Parasitemia asexual por P. falciparum, sin otra

etiología para la clínica del paciente

2. La presencia de una (1) o más de las siguientes

características clínicas o de laboratorio
DEFINICIÓN - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

MALARIA GRAVE

● Conciencia alterada*
● Anemia severa*
● Dificultad respiratoria*
● Hipoglicemia*
● Convulsiones múltiples
● Acidosis
● Postración
● Intolerancia Oral*
● Agitación
● Alteración renal*
● Edema pulmonar
● Hiperparasitemia
● Sangrado anormal
● Ictericia*
DEFINICIÓN - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (TX)

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3
DEFINICIÓN - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

GRUPO 1

Riesgo de muerte inmediata, TX parenteral y soporte

● Postración u obnubilación
● Dificultad respiratoria (respiración acidótica)
● Shock (PAS < 80 mmHg)
● Anuria
● Hemorragia digestiva alta significativa
DEFINICIÓN - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

GRUPO 2

Riesgo de deterioro, TX oral, pero supervisado

● Hemoglobina < 7 g/dl o hematocrito < 20 %
○ < 5 g/dl o < 15 %
● Convulsión(es) en 24 h.
○ >o=2
● Hemoglobinuria
● Ictericia
DEFINICIÓN - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

GRUPO 3

TX parenteral debido a vómitos persistentes

Sin características del grupo 1 y 2
DEFINICIÓN - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
MALARIA SEVERA, por P. vivax si:

1. Mismos criterios que para P. falciparum

MENOS

2. Límites de parasitemia
DEFINICIÓN - CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

● La enfermedad es un continuo desde malaria

asintomática hasta la forma severa y mortal.

● Determinantes más importantes de resultado en adultos y

niños:
1. Nivel de conciencia
2. Grado de acidosis metabólica
● Si en duda, tratar como malaria severa.
Malaria cerebral
Fisiopatogenia

● Secuestración de
GRs (adherencia a
ICAM-1 y EPCR;
formación de
rosetas)
● Respuesta inmune
(edema citotóxico)
● Alteración de la
coagulación
(edema
vasogénico)

I.M. Medana, G.D.H. Turner. Human cerebral Malaria and the Blood Brain Barrier. International Journal
for Parasitology. 2006; 36: 555–568
Manifestaciones
Retinopatía malárica
● Alteración del sensorio
○ Incapacidad de localizar estímulo
doloroso
○ Escala de Glasgow < 11 en adultos
○ Escala de Blantyre < 3 en niños
● Convulsiones (más comunes en niños
que en adultos)
● Suelen estar ausentes meningismo o
signos de focalización
● Retinopatía malárica:
○ Enblanquecimiento de la retina
○ Decoloración de vasos retinales
○ Papiledema
○ Hemorragias retinales

Newton et al. Cerebral malaria. J Neurol Neurosurg D.G. Postels, G.L. Birbeck. Cerebral Malaria.
Psychiatry. 2000; 69: 433-441. Handbook of Clinical Neurology. 2013; 114: 91-102
Pronóstico

Idro et al. Cerebral Malaria: Mechanisms of Brain Injury and Strategies

for Improved Neurocognitive Outcome. Pediatric research. 2010; 68: 267-274.
Compromiso Renal - Fisiopatología

➔ Es una manifestación común Más común en adultos que

en malaria severa por P. en niños
falciparum.
➔ La mortalidad es 4 veces más
alta.
Definición:
➔ Se producen mayores IRA (Malaria) = Cr > 3 mg/dl
complicaciones.
◆ Acidosis Metabólica.
◆ Hipoglicemia.
◆ Ictericia. Usualmente se presenta una IRA:
◆ Mayor tiempo en coma.
● Oligúrica: < 400 ml/día
◆ Edema Pulmonar.
● Anúrica: < 50 ml/día
Compromiso Renal - Fisiopatología
Proporciones de los
síntomas y signos
presentes en PX con
malaria severa por P.
falciparum.

En niños: Suele ser

una IRA prerenal
secundaria a
deshidratación.
 Compromiso Renal - Fisiopatología

En los vasos
Infiltración glomerulares y
leucocitaria
Daño de las peritubulares.
células
epiteliales
tubulares. Secuestro de
GR infectados
Insuficiencia por
Plasmodium
Renal Aguda -
Problemas Malaria Severa
Daño en la agregados:
microvascularización
Shock, Hemoglobinuria
anemia, etc. secundaria a
Reducen los niveles de hemólisis.
oxigenación renal.
Compromiso Pulmonar

● Presentación común en P. vivax y P. Más común en adultos que

en niños
falciparum
● Probable asociación con inflamación
post-tratamiento
● Frecuente asociación a compromiso Definición:
sistémico confirmación radiológica
● Mayor mortalidad por SDRA vs. o
compromiso conciencia, hipoglicemia saturación < 92% y FR > 30/min
o ictericia.

Puede progresar a SDRA

● Efecto post-inflamatorio: ARDS
ocurre cuando parasitemia está
disminuyendo

● Factores de riesgo asociados:

○ Acidosis metabólica
○ Hiperparasitemia
○ Falla renal
○ Gestante

● Aparición tardía (2.5d post-Tx)

respecto a otras complicaciones
sistémicas.
 Mecanismo fisiopatológicos y
hallazgos en histopatología

Fase
Inflamación Fase exudativa
proliferativa
Malaria severa por P. vivax
Grupos de riesgo:
Manifestaciones clínicas ● Niños menores de 5 años
○ Más que P. falciparum
★ Anemia severa: MÁS ● Malnutrición
● VIH
COMÚN ○ En P. falciparum, no claro en vivax
★ Distress respiratorio: ● Comorbilidades
○ Infecciosa no infecciosa
MÁS LETAL ○ Aguda o crónica
★ Falla renal aguda
★ Ruptura esplénica Bajas cargas
Anemia severa
★ Acidosis metabólica parasitarias
con baja
(5 veces menores que
★ Ictericia parasitemia
en falciparum)
★ Disfunción multiorgánica
★ Shock
Riesgo intraútero: Comorbilidades:
● Bajo peso al nacer ● Manaus, 2012
● Aborto ○ Neumonía
● Malaria congénita ○ Enfisema
● Anemia severa en periodo neonatal ○ Diabetes
○ ACV hemorrágico
○ Cirrosis
Distress respiratorio descompensada
● 10-32% de pacientes con malaria ○ Insuficiencia cardiaca
severa congestiva
● 50-67% de fatalidad
● Más común en P. vivax que en P. ● USA, 2012
falciparum ○ Gastroenteritis aguda
Malaria severa vivax en Perú
● Se presentaron casos de viajeros en Lima (area no endemica) con malaria severa
por vivax adquirida en áreas no endémicas

● Malaria severa en Perú tiene las mismas características que en resto de amazonía.
○ Característica:
■ Postración severa
■ Generalmente el nivel de conciencia está preservado

● En Loreto más de dos tercios de los casos de malaria severa que llegan a hospitales
de referencia son por P. vivax y pertenecen al grupo 1 segun WHO
○ Por la posibilidad de que sea mixta, se da artesunato, adicional a la terapia para
vivax.

.
Tratamiento

● Prevención secundaria: tratamiento precoz de la

enfermedad sin complicaciones para evitar la
presentación grave.
○ Objetivo: cura (eliminación de los parásitos)
■ Tratamiento combinado

● Objetivo del tratamiento de malaria grave: evitar la

muerte del paciente y prevenir discapacidad
Manejo inicial: inmediato

Evaluar respiración y circulación Evaluar estado de conciencia: GCS

Hematocrito Glicemia

Función renal Parasitemia

Manejo inicial:

Bicarbonato y/o lactato Hemocultivo

Hemograma completo (con

Electrolitos
plaquetas)

Perfil de coagulación Balance hídrico

Tratamiento

Derivados de artemisina:
● Artemeter Alkaloides de quinina
● Artemisina ● Quinina
● Artemotil ● Quinidina
● Artesunato

En adultos y niños, se prefiere utilizar artesunato IV

Si se usa quinina: debe controlarse la velocidad de infusión
Quinidina debe ser la última opción por cardiotoxicidad
Tratamiento

● Adultos y niños:
○ Artesunato: 2.4 mg/kg de peso IV o IM (3 dosis cada 12 horas en las
primeras 24 horas), luego una dosis cada 24 horas
o
○ Artemeter: 3.2 mg/kg de peso IV o IM como dosis de carga, luego 1.6
mg/kg cada 24 horas
o
○ Quinina: 20 mg/kg de peso IV o IM como dosis de carga, luego 10 mg/kg
cada 8 horas
Tratamiento

El tratamiento parenteral se debe continuar por un mínimo de 24

horas. Se pasa a vía oral, cuando el paciente tolere.

● Artesunato + Amodiquina
● Artemisina + Lumefantrina
● Dihidroartemisina + Piperaquina
● Artesunato + Clindamicina/doxiciclina
● Quinina + Clindamicina/doxiciclina
Tratamiento

Si el establecimiento de salud a donde acude el paciente no puede

proporcionar el tratamiento completo, se debe iniciar con la
primera dosis:

● Artesunato rectal/IM
● Quinina IM
● Artemeter IM
● En niños <5 años: artesunato rectal
Caso clínico final
Anamnesis directa:
Gestante de 35 años de edad con 32 sem de embarazo, natural de Nauta -
Loreto, maestra de educación inicial.
Persisten los síntomas y se añaden 2
Paciente refiere malestar vómitos durante la mañana y sensación de
general “dolor de cuerpo” y alza térmica. Tomó paracetamol y luego
cefalea leve. presentó un vómito más. Refiere cansancio
aumentado.
día del ingreso
4dai

5 dai 3dai
Persiste malestar general, Paciente refiere que
cefalea se hace más intensa y cesó la fiebre pero el
se localiza en región frontal. malestar general
Se añaden náuseas durante la aumentó.
tarde.
Funciones biológicas
APETITO Disminuido
SED Aumentada
DEPOSICIONES Sin alteraciones
ORINA Oscura
SUDOR Aumentado en las noches
SUEÑO Aumentado
PESO Sin alteraciones
Antecedentes
Sociales
- Vivienda de madera, no cuenta con servicio de agua y desagüe, utiliza pozo de agua.
- Trabaja en un ”pueblito” a 3 horas de su vivienda donde a veces se queda a dormir y las viviendas son de
madera sin servicios de agua, desagüe ni luz.
- Niega consumo de OH, tabaco y otras drogas

Ginecológicos
- G4P1112
- Partos vaginales
- Acude a controles prenatales
- Refiere vacunación en embarazos previos pero ninguna vacuna durante esta gestación
Antecedentes
Patológicos
- Hace 15a: Hospitalización por malaria (cuadro con convulsiones y síncope )
- Hace 5a: Hospitalización por malaria (cuadro más leve) y dengue

Familiares
- Mamá: alergia a pescado
- 7 hermanos: malaria a todos por lo menos una vez
Examen físico
La paciente luce en REG, REH, BEN. LOTEP
Funciones vitales
- FC: 90
- FR: 18
- PA: 120/80
- Temp: 38
Piel y anexos: piel ligeramente pálida, mucosas secas.
Sist linfático: No se palpan ganglios.
Cardio: RCR de buena intensidad, no se auscultan soplos
Tórax y pulmones: MV pasa bien en ambos hemitórax
Abdomen: no se examinó por gestación avanzada
Aproximación diagnóstica

Signos Síntomas Aproximación diagnóstica

● Fiebre ● Malestar general 1. Síndrome febril agudo

● Vómitos ● Cefalea a. D/c parásitos
● Fatiga i. malaria
● Náuseas a. D/C bacteriano
i. leptospira
a. D/C viral
i. dengue
ii. chikungunya
iii. zika
Exámenes auxiliares
Hemoglobina 10.5 g/dL

Hematocrito 33 %
Examen de gota gruesa:
Plaquetas 200mil mm3 GR infectados con parásitos

Leucocitos 8000 mm3 Frotis:

Positivo para P. falciparum
Glucosa 90 mg/100ml

Úrea 36 mg/100ml

Creatinina 0.9 mg/dL

Sodio 120 mEq/L

Potasio 4 mEq/L

TGO / TGP 39 / 37 mU/mL

¿ES UN CASO DE
MALARIA SEVERA?
- Paciente con náuseas y vómitos en los días previos al ingreso.