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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 19 May 2021 07:33 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 12712973
Nombre : OSWALDO ENRIQUE OCHOA TORRES Fecha Nacimiento : 03 Sep 1948
Dirección : CLL18 19A 40 Telefono :5877147
Departamento : CESAR Municipio : Valledupar
Telefono Celular : 3003564131 E-Mail : biuniskarina@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : SEDE GAITAN Nit : 800130907 Código : 31170
Dirección : CL 18 12 88 Telefono : 5806675
Municipio : Valledupar Departamento : CESAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 15 Nov 2021
Diagnosticos :N39.0-U07.1 Nap Anterior : 31900-2121325224
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 05192021017740
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9071060000 1 UROANALISIS

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 52 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : CarmenzaA Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO GENITAL, EN FRASCO ESTERIL Y
PLASTICO.