El Tratamiento de las Quemaduras

Infantiles
Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Tratamiento de las Quemaduras
en Urgencias
de
Peñalba Citores A, Marañon Pardillo R
integrantes del
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
El artículo original, compuesto por 6 páginas, fue editado por
Protocolo de Urgencias Pediátricas
(16): 199-204, 2010

El diagnóstico adecuado y la aplicación de las medidas

de tratamiento inicial en el niño quemado inciden directamente en la evolución
del paciente. Los autores describen paso a paso las medidas terapéuticas
y las recomendaciones en situaciones especiales.

Introducción maduras de segundo grado profundo. En este último caso

Las quemaduras son la tercera causa de muerte por ac-
cidente en menores de 14 años. En los menores de 4 años
constituye la segunda causa de muerte. Los varones y los
niños de 2 a 4 años son los más afectados. Habitualmente,
las quemaduras se producen en el hogar debido a agentes
térmicos (80% al 90%). Se observó, hasta en un 15% de
los casos, una asociación con situaciones de maltrato infan-
til. Las quemaduras se localizan con mayor frecuencia en las
extremidades superiores, seguidas por la cabeza y el cuello.
La piel protege al organismo de las infecciones, regula la
temperatura corporal y previene la pérdida de líquidos cor-
porales. Formada por la epidermis y la dermis, en la primera
se encuentran los estratos córneo, lúcido, granuloso y germi-
nal, mientras que en la dermis están los folículos pilosos, las
glándulas sudoríparas, las fibras nerviosas y el tejido conec-
tivo. El paciente quemado tiene una susceptibilidad mayor
a las infecciones, puede presentar alteraciones en el control
de la temperatura y pérdida de líquidos corporales. El objeti-
vo de este trabajo es plantear el tratamiento inicial del niño
quemado y establecer los criterios de derivación a centros
asistenciales especializados.
 
Evaluación de las lesiones
En las quemaduras se debe evaluar la profundidad, la loca-
lización y la extensión de las lesiones. Según la profundidad,
se clasifican como quemaduras de primero, segundo o tercer
grado. Definir la profundidad permite evaluar, por ejemplo,
la necesidad de injertos de piel.
Las quemaduras de primer grado se caracterizan por pre-
sentar eritema y dolor. Sólo está afectada la epidermis, no se
forman ampollas ni existe pérdida de líquidos. Se curan en 3
a 7 días y no dejan cicatrices. En estos casos no es necesario
calcular la superficie corporal afectada. Las quemaduras so-
lares suelen tener estas características.
En las quemaduras de segundo grado superficiales se ob-
serva destrucción de la epidermis y de menos del 50% de
la dermis. Son eritemas claros o rojo brillante, dolorosos,
con aspecto húmedo y formación de flictenas. El proceso
de curación se extiende por una semana a 10 días. Persisten
cicatrices mínimas o hipopigmentación. Los líquidos calien-
tes suelen provocar este tipo de lesiones, y también que-
están afectadas la epidermis y más del 50% de la dermis.
Al existir destrucción de las fibras nerviosas, el dolor puede
ser menor. Se observa un color rojo oscuro o blanquecino.
Cuando las quemaduras son extensas, la pérdida de líquidos
es importante. Suelen requerir injertos de piel. El proceso de
curación se extiende hasta 3 semanas y pueden presentarse
retracciones e infección.
En las quemaduras de tercer grado están afectadas todas
las capas de la piel y, en ocasiones, se extienden hasta las
fascias, los músculos y el tejido óseo. La apariencia de las le-
siones es blanco perlada o carbonizada, sin flictenas ni dolor.
Se necesitan injertos y la resolución demora semanas. Pue-
den ser causadas por diferentes sustancias químicas, electri-
cidad o contacto prolongado con líquidos calientes.
En algunas localizaciones las quemaduras se clasifican
como graves, independientemente de su extensión, debido
a las consecuencias estéticas y funcionales, y requieren un
tratamiento especializado. Es el caso de las manos, los pies,
los genitales, el periné, las articulaciones, la cara y el cuello y
cuando se localizan en forma circunferencial.
En el cálculo de la superficie corporal quemada (SCQ), en
mayores de 14 años y adultos se utiliza la regla del 9, en la
que se adjudica un 9% a la superficie corporal de la cabeza
y a cada extremidad superior, respectivamente; correspon-
de el 18% a cada pierna y a la parte anterior y posterior
del tronco, y un 1% para el área genital. Para los niños
menores se dispone del gráfico de la superficie corporal de
Shriners, o la superficie corporal afectada puede estimarse
como sigue: 0.8%-1% para la palma de la mano, 18%
para la cabeza, 9% para cada uno de los brazos, 14% para
cada pierna, 5% los glúteos, 13% el tronco anterior y 13%
el tronco posterior.
 
Tratamiento
El primer enfoque del tratamiento se realiza según la eva-
luación de la vía aérea y la circulación (ABC), seguido por
las medidas iniciales para controlar el dolor y el tratamiento
local de las lesiones. En los niños con traumatismos múlti-
ples que comprometen la vía aérea se suma el control de la
columna cervical, hasta que se excluyan lesiones medulares.
En el caso de inhalación de aire caliente, se puede encon-
trar edema y obstrucción de la vía aérea durante las 24 a
48 horas iniciales. Cuando existen quemaduras faciales o en
las cejas, esputo carbonáceo, disfonía, estridor, estertores,
sibilancias, cianosis o alteración del estado de la conciencia,
debe considerarse la intubación. Se indica oxigenoterapia
con mascarilla con reservorio al 100% y seguimiento de la
saturación de oxígeno, control de gases en sangre y medi-
ción de la carboxihemoglobina.
Para el tratamiento de reposición de líquidos se requieres
2 vías periféricas y, eventualmente, una vía intraósea, para
mantener una diuresis > 1 ml/kg/h. La líquidoterapia dismi-
nuye la probabilidad de fallo multiorgánico y la mortalidad.
Cuando la quemadura afecta más del 10% de la superficie
corporal, la fórmula de Parkland es útil para calcular las ne-
cesidades de líquidos durante el primer día: 4 ml/kg/SCQ,
desde el inicio de las lesiones; se repone la mitad en las pri-
meras 8 horas y la otra mitad en las 16 horas siguientes. En
los menores de 5 años se suman las necesidades basales.
El enfermo debe ser separado de la fuente que causa las
quemaduras. Posteriormente, se retiran los restos de ropas
y se lava el área mediante arrastre con líquidos (agua tibia,
solución salina o solución antiséptica suave). Las compresas
estériles húmedas son útiles para el alivio local. No está indi-
cada la aplicación de hielo. Es necesario evitar la hipotermia.
Para el control del dolor en quemaduras poco extensas se
puede administrar paracetamol (15 mg/kg/dosis) o metami-
zol (20 a 40 mg/kg). En los enfermos con quemaduras exten-
sas o profundas, hemodinámicamente estables, se considera
el uso de cloruro mórfico (0.1 mg/kg) o fentanilo (1 μg/kg).
Es conveniente realizar el desbridamiento de las ampollas
(íntegras o rotas) en el centro asistencial donde se complete
el tratamiento del niño. La punción externa de las ampollas
conlleva el riesgo de infección y está contraindicada.
En relación con los exámenes complementarios, es nece-
sario realizar hemograma, evaluación del estado ácido-base
y del ácido láctico. El hallazgo inicial de leucocitosis es fre-
cuente. En las quemaduras de origen eléctrico puede en-
contrarse mioglobinuria. En cada caso se determinará si es
necesario realizar electrocardiograma (ECG), radiografías de
tórax o medición de los niveles de carboxihemoglobina.
Para prevenir las infecciones son importantes las medidas
de asepsia en la manipulación de las lesiones. Los antibió-
ticos tópicos pueden reducir la colonización bacteriana. La
antibioterapia profiláctica no disminuye la incidencia de in-
fecciones. Cuando aparecen signos de infección está indi-
cado realizar cultivos e iniciar un tratamiento antibiótico de
amplio espectro eficaz para estreptococos y Pseudomonas.
En las quemaduras dérmicas superficiales extensas se rea-
lizará el desbridamiento de las lesiones en el quirófano, y
luego se cubrirán con pomadas antibióticas como la sulfa-
diazina argéntica al 0.5% o 1%, o los apósitos biosintéticos.
Las quemaduras en la cara o los genitales se dejan expues-
tas y se realizan curas periódicas con povidona yodada. Los
apósitos biosintéticos pueden utilizarse en quemaduras de
menos de 48 horas de evolución, dérmicas superficiales y en
superficies lisas; permiten espaciar las curaciones y favorecen
el proceso de cicatrización.
Cuando las quemaduras son más profundas, circulares de
cuello, tórax, abdomen o extremidades, o comprometen las
articulaciones, es necesario realizar escariectomías y autoin-
jertos en forma precoz, pero luego de estabilizar al paciente.
El inicio de la alimentación en las primeras 4 a 6 horas
previene la aparición de íleo paralítico. Se realiza por sonda
nasogástrica o transpilórica. Del 20% al 25% del aporte ca-
lórico total se cubre con proteínas (2 a 3 g/kg/día). La inclu-
sión de aminoácidos, como arginina y glutamina, puede ser
útil. Los hidratos de carbono deberán cubrir del 60% al 70%
de las calorías totales, con control periódico de la glucemia.
También es necesario administrar oligoelementos y vitami-
nas y evaluar los niveles de magnesio y fósforo en sangre.
Para la profilaxis de las úlceras de estrés está indicada la
ranitidina. Se aplica toxoide tetánico si el niño no fue vacu-
nado en los 5 últimos años. En los no vacunados se aplica
también gammaglobulina antitetánica.
Las quemaduras infantiles requieren tratamiento hospita-
lario cuando son de segundo grado y afectan del 10% al
20% de la SCQ, o bien cuando llegan a ser de tercer gra-
do con SCQ del 5% al 10%. También es necesario el trata-
miento hospitalario de los casos de quemaduras eléctricas,
traumatismos concomitantes, quemaduras circunferenciales
y compromiso de cara, cuello, manos, pies, genitales, periné
y articulaciones. Los criterios de tratamiento en Unidad de
Quemados son las quemaduras de segundo grado mayores
del 20% de la SCQ, de tercer grado mayores del 10% y las
localizaciones especiales.
Quemaduras eléctricas y químicas
Las lesiones provocadas por la electricidad varían según
las características de la resistencia de la piel y las mucosas
afectadas, el tipo de corriente eléctrica y la frecuencia y du-
ración del contacto. Cuando la corriente es de bajo voltaje
las quemaduras son más leves. Es importante considerar que
aunque la piel esté poco afectada, pueden existir lesiones
internas. En la infancia son relativamente frecuentes las le-
siones orofaciales por mordedura de cables.
En las 2 o 3 semanas posteriores a la quemadura, al des-
prenderse la escara, pueden producirse hemorragias. Entre
las complicaciones de las quemaduras eléctricas se encuen-
tran las arritmias, la tetania muscular, el edema por des-
trucción de tejidos o la insuficiencia renal por depósito de
mioglobina. Es necesario realizar ECG y sedimento urinario
con medición de la mioglobinuria.
En relación con las quemaduras por productos químicos,
pueden ser causadas por numerosos cáusticos. La mayor
parte de los casos son producidos por productos de limpie-
za. Los álcalis provocan lesiones más graves que los ácidos.
En el abordaje inicial del paciente, la irrigación abundante de
la zona afectada con solución fisiológica evita que el agente
continúe actuando. Estos casos requieren, en general, aten-
ción en centros especializados.
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