PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de las anemias

normocíticas
A. Batlle, J. Núñez, C. Montes Gaisán y A. Insunza
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España. Instituto de Investigación Marqués de Valdecilla. Universidad de
Cantabria. Santander. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia normocítica El término anemia normocítica se utiliza para identificar aquellas anemias con un VCM entre 80 y
- Anemia de trastorno crónico 100 fl asociadas a una gran variedad de trastornos, generalmente de curso crónico, tales como he-
- Hepcidina patopatías, insuficiencia renal, enfermedades autoinmunes, neoplasias, endocrinopatías o infec-
ciones crónicas, en los que intervienen distintos mecanismos etiopatogénicos, siendo la anormal
- Eritropoyetinas
utilización del hierro por el organismo y una producción deficiente de eritropoyetina dos de los me-
canismos más frecuentes. El diagnóstico diferencial es generalmente complicado, dado que con
frecuencia estos pacientes presentan anemias con componente mixto. Por otro lado, otras ane-
mias típicamente microcíticas (como la ferropénica) o macrocíticas (como las regenerativas) pue-
den presentarse con un VCM normal en estadios incipientes. El tratamiento se basa en la correc-
ción de la enfermedad de base y, con frecuencia, además es necesario utilizar eritropoyetina.

Keywords: Abstract
- Normocytic anemia
Diagnostic protocol of normocytic anemias
- Anemia of chronic disease
- Hepcidin The term normocytic anemia is usually used to identify those arregenerative anemias with a MCV
- Erythropoietin between 80 and 100 fl, generally related to a heterogeneous group of chronic disorders such as
hepatopathy, renal insufficiency, autoimmune disorders, endocrinopathies, neoplasias, and chronic
infections, in which several etiopatogenic mechanisms are involved, like an abnormal use of the
organism iron or a deficient production of erythropoietin. The diferential diagnosis is frequently
complicated as many of these patients often have an anemia of mixed etiology. Also, a number of
anemias typically microcytic (like iron deficiency anemia) or macrocytic (like regenerative
anemias) may appear with a normal MCV at the beginning. Treatment is based on the therapy of the
underlying disease and frequently requires the administration of erythropoietin.

Introducción tiempo para que el cambio en el VCM o la respuesta medular

Las anemias normocíticas se caracterizan por un volumen
corpuscular medio (VCM) comprendido entre 80 y 100 fl.
La forma más característica de anemia normocítica es la
que se presenta en asociación a enfermedades crónicas o pro-
cesos inflamatorios1. Sin embargo, no hay que olvidar que
muchas anemias típicamente microcíticas o macrocíticas en
sus fases iniciales pueden ser normocíticas, ya que se necesita
sean apreciables. Así, por ejemplo, es muy frecuente que la
anemia ferropénica al inicio sea normocítica o que las ane-
mias por sangrado o hemolisis, en los primeros días, hasta
que se produce la respuesta reticulocitaria, también lo sean.
Lo mismo puede ocurrir en anemias de etiología mixta, por
ejemplo ferropénica más megaloblástica.
En la anemia asociada a enfermedades crónicas o infla-
mación, la anemia se produce por diferentes mecanismos que

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS NORMOCÍTICAS
TABLA 1
Etiología de las anemias normocíticas
Anemia de la insuficiencia renal crónica
Anemia de las endocrinopatías
Anemia de la hepatopatía
Anemia de trastorno inflamatorio crónico
 Dermopatías Úlceras cutáneas extensas, quemaduras extensas
 Neoplasias Multifactorial
 Infecciones Generalmente de larga evolución (al menos un
mes): endocarditis, tuberculosis, brucelosis,
osteomielitis, etc.
 Enfermedades Artritis reumatoide
autoinmunitarias
Lupus eritematoso sistémico
Sarcoidosis
afectan a la eritropoyesis a distintos niveles. Un mecanismo
muy común es una retención del hierro por el sistema mo-
nonuclear fagocítico (SMF), mediada por la hepcidina, que
impide su utilización para la eritropoyesis2. Otros mecanis-
mos son una reducción relativa en la producción de eritropo-
yetina (EPO), principal estimulante de la eritropoyesis, una
disminución de la respuesta de la eritropoyesis a la EPO y un
acortamiento en la vida media de los hematíes, que parece
más importante en los casos agudos. Estos fenómenos se
atribuyen a la acción de citoquinas como IL-1, IL-6, factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-α) o interferón β o γ. Es la
principal causa de anemia en pacientes hospitalizados y la segun-
da, tras la ferropenia, en pacientes ambulatorios3-5.
Por sus distintos mecanismos etiopatogénicos predomi-
nantes, en los últimos años se han establecido distintos gru-
pos en relación con trastorno crónico de base. Así se distin-
guen la anemia de la insuficiencia renal (en la que predomina
el déficit de EPO), la anemia de la hepatopatía, la anemia de
las endocrinopatías y, finalmente, la anemia de trastorno in-
flamatorio crónico (TIC), que engloba anemias asociadas a
distintos procesos infecciosos, enfermedades reumatológicas,
dermopatías o neoplasias (tabla 1). A pesar de su denomina-
ción, esta anemia también se observa en procesos más agudos
como traumatismos o infecciones agudas (neumonía, etc.) y
en procesos no claramente inflamatorios como la diabetes o
la insuficiencia cardiaca.
Protocolo diagnóstico
Las manifestaciones de este tipo de anemia serán, por un
lado, las motivadas por el síndrome anémico que suele ser
leve y, por otro, las que se relacionan con el proceso de base,
que muchas veces dominan el cuadro.
Desde un punto de vista diagnóstico, la mayor dificultad
radica en realizar un correcto diagnóstico diferencial con
otro tipo de anemias tales como anemia ferropénica, anemias
secundarias a hemorragia o hemolisis, sobre todo en estadios
incipientes, anemias con componente mixto de ferropenia y
déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, o anemias asociados
a determinados fracasos medulares primarios.
En la figura 1 se propone una aproximación para intentar
establecer el diagnóstico en estos pacientes. Un paso inicial
consistiría en determinar el índice reticulocitario. Una elevación
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en el mismo indica un aumento en la producción de hema-
tíes, en cuyo caso es necesario descartar un cuadro de he­
molisis o sangrado agudo.
Por el contrario, unos reticulocitos bajos sugieren una eri-
tropoyesis ineficaz, siendo compatible, por tanto, con una
anemia de trastorno crónico. El estudio morfológico de sangre
periférica es también una prueba esencial para dirigir el diag-
nóstico. En caso de detectarse anomalías características en la
serie roja (megaloblastosis, esferocitos, esquistocitos, etc.) se
puede orientar el diagnóstico, y en caso de observarse ano-
malías en las otras series será necesario realizar un estudio de
la médula ósea. Si no se observan anomalías en la revisión del
frotis sanguíneo, la anemia es leve, el perfil de hierro es com-
patible y existe un trastorno crónico, no es necesario realizar
más estudios diagnósticos, puesto que la anemia se podría
considerar en relación con el trastorno crónico de base. Sí
será preciso realizar una monitorización del paciente por si
el grado de anemia empeorase injustificadamente.
Ante un paciente con un trastorno crónico conocido pero
con una anemia normocítica de grado moderado o intenso, en
principio no justificado por dicho trastorno, será conveniente
realizar una batería de pruebas para descartar otros procesos
que puedan estar contribuyendo al cuadro de anemia6.
Un problema práctico frecuente es la valoración de un
posible componente ferropénico en un paciente con trastorno in-
flamatorio, teniendo en cuenta que no es nada rara la coexis-
tencia de ambos tipos de anemia. La diferencia fundamental
en las formas puras de anemia es que en la anemia ferropé-
nica la capacidad total de fijación de hierro está aumentada y
la ferritina disminuida, mientras que en la anemia de TIC
ocurre lo contrario. Sin embargo, la ferritina se comporta
como un reactante de fase aguda, y aumenta en los estados
inflamatorios, de modo que puede haber ferropenia con va-
lores de ferritina de hasta 60 o incluso 100 ng/ml. Se suele
aplicar la regla práctica de multiplicar por 3 para considerar
el límite de la ferritina. También se han buscado pruebas de
laboratorio más específicas para resolver esta cuestión. Una
de ellas es el cociente entre el nivel del receptor soluble de la trans-
ferrina y el nivel de la ferritina o, mejor aún, su logaritmo. Un
valor menor de 1 indicaría TIC y un valor mayor de 2 ferro-
penia. Sin embargo, no es una prueba fácilmente disponible
y muchas veces, en casos dudosos, resulta más práctico reali-
zar una prueba terapéutica con hierro que es barata e inocua.
Es probable que en el futuro los niveles de hepcidina ayuden
a resolver la cuestión.
Tratamiento
Aparte del tratamiento sustitutivo con EPO (o similares) en
la insuficiencia renal crónica, el tratamiento de la anemia de
TIC consiste en tratar el proceso de base. La anemia suele ser
leve y no requiere medidas concretas. En los casos en que es
más grave, sobre todo en procesos agudos, puede tener que
plantearse la transfusión de hematíes. Una posibilidad tera-
péutica en casos sintomáticos es el empleo de EPO (o simila-
res), pero esto exige siempre determinar antes los niveles de
EPO, que no deben ser muy altos, y las reservas de hierro, que
deben ser suficientes (ferritina mayor de 100 ng/ml)7.
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 ENFERMEDADES DE LA SANGRE (I)

Anemia normocítica

Reticulocitos

Altos Normales o bajos

Descartar Revisar frotis

reticulocitosis por
sangrado,
hiperesplenismo o
hemolisis (consumo
haptoglobinas, aumento
LDH, aumento bilirrubina
indirecta)
Alteraciones típicas de otras
series y/o evidencia de displasia
Estudios dirigidos
y/o estudio de MO
No alteraciones
Perfil de hierro: ferritina
(F), índice de saturación
de la transferrina (IST),
hierro sérico (Fe),
capacidad total de
fijación de hierro (CTFH)

Estudio sugestivo de anemia de Estudio compatible con

trastorno crónico (CTFH baja, Fe anemia ferropénica
bajo, IST N o bajo, F alta) incipiente (CTFH alta, Fe
bajo, IST baja, F baja)

Historia clínica
Realizar ensayo
terapéutico con hierro

Anemia no justificada por Anemia leve justificada

trastorno de base

No realizar más estudios.

Descartar componente asociado Controles periódicos
-Vitamina B12 y ácido fólico
-Función hepática
-Función renal
-Hormonas tiroideas
-Estudios microbiológicos dirigidos en función
de historia clínica (brucelosis, lehismaniasis,
tuberculosis, etc.)
-Proteinograma
-Perfil inmunológico (despistaje celiaquía
y/o conectivopatía)
-Marcadores tumorales. Si clínica sugestiva
de neoplasia valorar prueba de imagen
Si existe sospecha de componente de
ferropenia valorar realizar ensayo terapéutico
con hierro

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.   Aproximación diagnóstica en las anemias normocíticas.

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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
✔ Metaanálisis
✔ Ensayo clínico controlado
✔ Epidemiología
✔1. ••  Sans Sabrafen J, editor. Hematología clínica. 5th ed. Madrid:
Elsevier; 2006.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LAS ANEMIAS NORMOCÍTICAS
✔ Artículo de revisión
✔ Guía de práctica clínica
✔
2. Theurl I, Schroll A, Nairz M, Seifert M, Theurl M, Sonnweber T, et al.
Pathways for the regulation of hepcidin expression in anemia of chronic
disease and iron deficiency anemia in vivo. Haematologica.
2012;96(12):1761-9.
✔3. Brill JR, Baumgardner DJ. Normocytic anemia. Am Fam Physician.
2000;62(10):2255-64.
✔ ••
4.   Guidi GC, Lechi Santonastaso C. Advancements in anemias rela-
ted to chronic conditions. Clin Chem Lab Med. 2010;48(9):1217-26.
✔•
5.   Theurl I, Aigner E, Theurl M, Nairz M, Seifert M, Schroll A, et al.
Regulation of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron
deficiency anemia: diagnostic and therapeutic implications. Blood.
2009;113(21):5277-86.
✔•
6.   Agarwal N, Prchal JT. Anemia of chronic disease (anemia of in-
flammation). Acta Haematol. 2009;122(2-3):103-8.
✔ ••
7.   Sanz M, Carreras E, editors. Manual práctico de hematología
clínica. Capítulo1.4. 3ª ed. Barcelona: Antares; 2008.
Medicine. 2012;11(20):1238-41  1241
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