EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

Fecha/Hora 05/Marzo/2018 9:10 AM

S: Paciente refiere “me siento bien y de buen ánimo, pero no sé él porque estoy
en el hospital ni mucho menos quien me trajo. Solo sé que veo y escucho
personas del estado que me quieren arrestar y que un extraterrestre me manda
papeles con el nombre de esas personas”. O: Examen Mental; Paciente presenta
tono afectivo aumentado, con episodios de júbilo, es decir, con alegría
desbordada pero con cambios de ánimo sin razón aparente; presenta trastornos
variables en el área psicomotora, pues gesticula de manera exagerada y con
movimientos estrambóticos; la paciente dice incoherencias e inventa palabras,
también habla de manera vulgar y cambia el timbre de su voz; tiene delirios de
persecución y creencias místicas que afectan su desempeño personal, de igual
manera presenta hipocondría y delirios cósmicos pues manifiesta que ve seres y
objetos extraterrestres; presenta pensamientos ilógicos alejados de la realidad y
no es coherente; presenta alucinaciones auditivas y visuales, pues manifiesta que
ve y escucha personas del estado que la quieren arrestar y un extraterrestre le
manda papeles con el nombre de estos; memoria reciente afectada y no orientada
en persona, manifiesta no tener interés en dar su opinión a temas tratados;
paciente comprometida; no es consciente de su enfermedad, y manifiesta que se
toma las pastas porque su enfermero es guapo y el medicamento sabe rico.
Refiere “quiero conocer mi dios extraterrestre, terminar mi carrera, y atrapar a
quienes me persiguen”, como metas y planes en su vida. Examen físico; Paciente
femenino, de 21 años de edad, 46kg y talla 152cm, estado nutricional normal y un
IMC 19.9, Normolineo que deambula sin dificultad. Cráneo y cara sin alteraciones
y sin hematomas. Piel sin hematomas y sin alteraciones. Cabello color castaño
oscuro bien implantado, con buena distribución e higiene. Ojos simétricos,
movimientos normales, pupilas normo reactivas, presenta alteración en el II par
craneal pues refiere hipermetropía, astigmatismo y miopía en ambos ojos; Orejas
simétricas y sin presencia de secreciones en el conducto auditivo y sin
alteraciones auditivas. Nariz y fosas nasales simétricas, permeables y sin
secreciones. Labios, mucosas y encías hidratadas sin aftas, piezas dentarias
completas, presenta perforación en la lengua, cavidad oral sin dificultad para
deglutir. Cuello simétrico, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,
extensión, lateralización y rotación, tiroides no palpable ni visible, ni ganglios
inflamados. Tórax simétrico, presenta expansión de una adecuada ventilación,
mamas simétricas sin alteraciones, no presenta hematomas, no presenta ganglios
inflamados supraclaviculares ni axilares. Abdomen distendido, con movimientos
respiratorios sin alteraciones y doloroso a la palpación en epigastrio y
mesogastrio. Columna vertebral sin alteraciones y escapulas a nivel simétrico.
Brazos y antebrazos de forma y posición anatómica sin alteraciones, sin atrofismo
y sin hematomas u otras lesiones. Manos y dedos sin alteraciones en forma,
tamaño, color y humedad, sin atrofismo. Muslos y piernas sin alteraciones en
forma, tamaño y posición y sin atrofias. Pie y dedos sin alteraciones en forma,
tamaño, color y humedad y sin atrofias. Uñas sin alteraciones. Articulaciones sin
alteraciones y movimientos activos. SIGNOS VITALES: TA 120/80mmhg, FC 75
latidos xmin, FR 20 respiraciones xmin, T°36.5. A: NANDA 00069 Afrontamiento
ineficaz; NOC 1302 afrontamiento de problemas; NIC 5230 mejorar el
afrontamiento; ACTIVIDADES: 1. Ayudar al paciente a resolver los problemas de
forma constructiva, 2. Fomentar la relaciones con las personas, 3. Valorar el
impacto de la situación vital del paciente en las relaciones; NANDA 00053
aislamiento social; NOC 1502 habilidades de interacción social; NIC 4362
modificación de la conducta: habilidades sociales; ACTIVIDADES: 1. Ayudar al
paciente a identificar los problemas interpersonales, 2. Animar al paciente a
manifestar verbalmente los sentimientos asociados con los problemas
interpersonales, 3. Ayudar y orientar al paciente para que siga pautas para buenas
relaciones interpersonales; NIC 5100 potenciación de la socialización; Actividades:
1. Fomentar la implicación en las relaciones ya establecidas, 2. Animar al paciente
a desarrollar relaciones, 3. Fomentar actividades sociales y comunitarias, 3.
Fomentar la sinceridad y el compartir, 4. Fomentar el respeto hacia los demás, 5.
Establecer límites. NANDA 00129 Confusión crónica; NOC 0901 orientación
cognitiva; NOC 0903 comunicación expresiva; NOC 0916 nivel de delirio; NOC
1215 conciencia de uno mismo; NOC 1300 aceptación estado de salud; NOC 1403
autocontrol del pensamiento distorsionado; NIC 4820 orientación de la realidad;
ACTIVIDADES: 1. Dirigirse al paciente por su nombre, acercarse despacio y de
frente y hablarle de manera clara, 2. Interactuar calmadamente con el paciente, 3.
Tener un enfoque de la situación que se congruente y que refleje las necesidades
y capacidades del paciente, 4. Hacer las preguntas de una en una para evitar
frustrar al paciente; NIC 6440 manejo del delirio, ACTIVIDADES: 1. Identificar
factores etiológicos que causan delirios, 2. Fomentar terapias para reducir los
factores causantes de delirios, 3. Identificar el tipo de delirio, 4. Monitorizar el
estado neurológico de forma continua. 5. Mantener vigilado al paciente para
evaluar los episodios de delirio, 6. Reconocer miedos y sentimientos del paciente.
NANDA 00131 deterioro de la memoria; NOC 0908 memoria; NIC 4760
entrenamiento de la memoria, ACTIVIDADES: 1. Estimular la memoria mediante la
repetición del ultimo pensamiento expresado del paciente, 2. Recordar
experiencias pasadas del paciente, 3. Implementar técnicas de memoria
adecuada, 4. Ayudar con las tareas asociadas al aprendizaje, 5. Proporcionar
actividades para la concentración. NANDA: 00138 Riesgo de violencia dirigida a
otros; NOC 2702 nivel de violencia social; NOC 2805 control de riesgo social:
violencia; NIC 6487 manejo ambiental: prevención de la violencia; ACTIVIDADES:
1. Eliminar armas potenciales del ambiente, 2. Registrar al paciente y sus
pertenencias, 3. Limitar al paciente el uso de armas potenciales; NIC 4350 manejo
de la conducta, Actividades: 1. Hacer que el paciente se sienta responsable de su
conducta, 2. Establecer límites con el paciente, 3. Establecer hábitos. E: Paciente
acepta límites y hábitos impuestos en la terapia de manejo de conducta. Ha
mejorado su memoria con los estímulos y actividades propuestas. Responde bien
a las terapias de manejo del delirio. Establece relaciones interpersonales sin
conflicto alguno.

Luisa Fernanda Aricapa Gomez