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FECHA 2021-1

DEPORTE UNIVERSITARIO GRUPO

FICHA DEPORTIVA

I. DATOS PERSONALES

NOMBRES: ANDRES FELIPE APELLIDOS: PEÑA CORZO


LUGAR DE NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO: DIA: __01___ MES: 05___ AÑO: __1997___SEXO: M__ EDAD ACTUAL:
_______23_____
PESO EN KG: ____68____ TALLA (C.M): ___1.70__ IMC_____23,5_____ F.C.R_____56____
DOCUMENTO IDENTIDAD: _____1098783707_________DIRECCION RESIDENCIAL:
_______CALLE10#15ª40 SAN.PEDRO_______________
TELEFONO RESIDENCIAL: _X_____CELULAR: _________3155826464____SEGURO MEDICO_____NUEVA
EPS_____________

II. DATOS FISIOLOGICOS, PATOLOGICOS

GRUPO SANGUÍNEO Y RH: __A+___

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Marque con una X según corresponda:


Sarampión_____ Rubéola_____ Varicela_____ Paperas ______ Hepatitis _____Otras, especificar
_______________________

ENFERMEDADES CRONICAS: Marque con una X según corresponda:


Diabetes _____ Asma _______ Enfermedades renales _______ Enfermedades de la sangre ______ Obesidad
_______ otras: ________________________________

ENFERMEDADES DEL CORAZÓN Marque con una X según corresponda:


Soplos ______ Arritmias ________ Tensión Arterial _______ Mareos o desmayos al hacer ejercicios
__________ Dolor en el pecho _____X_______

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Marque con una X según corresponda:


Sinusitis _____ Bronquitis ______ Neumonía _____ Rinitis______ Alergias _____

ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Gastritis ________ Ulceras ________ Parásitos _______ Otras, especificar _____________________

ENFERMEDADES DE LOS HUESOS, MÚSCULOS Y ARTICULACIONES Marque con una X según corresponda:
Desgarros musculares ____ Esguinces ____ Roturas de ligamentos ____ Fracturas ____ Especifique la parte:
____________________________________________________

FIRMA DEL ALUMNO__________________ANDRES FELIPE PEÑA (1098783707)________________

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