Formulario de Referimiento Externo a los Servicios de Salud de la Red

DATOS DEL CENTRO

Centro: CAIPI ___ CAFI ___ Red:

Centro: Fecha:

Provincia: Municipio:
Distrito Municipal: Agente Salud y Nutrición:

DATOS DEL NIÑO O LA NIÑA

Nombres y apellidos:

Fecha Nac: ___________________ Edad: Años: _____ meses: _____ Sexo:___ F ___M

Nombres y Apellidos padre/madre/tutor:

Motivo del Referimiento:

DATOS DEL CENTRO DE SALUD DONDE SE REFIERE:

Lugar del referimiento:

Personal contacto: ______________________

Teléfono: ____________________

Autorización del Padre/madre/tutor:

Firma:____________________________________

Febrero 2017 – V.1 Salud y Nutrición