COMISIÓN TÉCNICA

Concentración Deportiva de Pichincha

FICHA DE AFILIACIÓN
FECHA DE AFILIACIÓN: _ Nº ___________ FOTO
ENTIDAD DE PROCEDENCIA: Tola
DEPORTE: __Boxeo CATEGORÍA: __
APELLIDOS: __ Nº CÉDULA:
NOMBRES: __ GÉNERO:
FECHA DE NACIMIENTO: __ EDAD: __años NACIONALIDAD: __
PROVINCIA: __Pichincha CANTÓN: __Quito INSTRUCCIÓN: __Secundaria
TÍTULO: __________________ PROFESIÓN: __________________ ESTADO CIVIL: __Soltero
DOMICILIO: __
CALLE PRINCIPAL Nº TRANSVERSAL
BARRIO. __ TELEF: _________________ MOVIL: __
EMAIL: __ ESTATURA: __ PESO: __kg
CMS KGS
GRUPO SANGUINEO: __ N/R EDNIA: __Afro INICIO EN EL DEPORTE: __
CENTRO DE ESTUDIO O TRABAJO: __

GRADO O CARGO: __ TELEFONO: __

DIRECCIÓN: __
CALLE PRINCIPAL Nº TRANSVERSAL
NOMBRE DEL PADRE: __ EMAIL: __________________________
NOMBRE DE LA MADRE: _ EMAIL: __
ENTRENADOR: __Jorge Popa TELEFONO: _____________________

AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES PARA LOS MENORES DE 18 AÑOS

YO: __________________________________________________ Nº CÉDULA:___________________

PADRE DEL (SR) / (SRTA):_________________________________ Nº CÉDULA: __________________

(Adjunto copias a color de cédulas de ciudadanía del representante y deportista)

Nombre del padre: Nombre de la madre:

FIRMA DEL PADRE O MADRE DE FAMILIA FIRMA DEL DEPORTISTA
C.C: C.C: __

______________________ _________________ ________________________

PRESIDENTE DE CDP SECRETARIA COMISIÓN TÉCNICA