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CARTOGRAFIA DE LAS URGENCIAS SUBJETIVAS

EN UN HOSPITAL PUBLICO1
Autora:
Anabel Arias.
DNI: 32.029.561
Licenciada en Terapia Ocupacional. Egresada de la Universidad Nacional del Litoral
(2010).
Especialista en Salud Mental. Egresada de la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental
(R.I.Sa.M) Sede Paraná- Entre Ríos (2014).
Colaboradora docente de la R.I.Sa.M (2013- Actualidad)
Instructora de la R.I.Sa.M (2016- Actualidad)
Ex miembro del equipo de Hospital de Día y del Equipo de Guardia Interdisciplinaria.
Miembro de Dispositivo de Atención Psicosocial.
Miembro del Comité de Docencia e Investigación.
Hospital Escuela de Salud Mental. Paraná. Entre Ríos.
Publicaciones en revistas, notas periodísticas y libros y co-ganadora del 1er premio en el
I Concurso de artículos científicos de residentes de Salud Mental (2012).
Correspondencia: anabelarias85@gmail.com

RESUMEN

El presente escrito acerca algunas dimensiones abordadas en un estudio individual realizado


con el apoyo de las Beca “Ramón Carrillo – Arturo Oñativia”, otorgada por el Ministerio de Salud
de la Nación, a través de la Comisión Nacional Salud Investiga en el año 2015. El mismo se basó
en la oferta de atención del Servicio de Guardia del Hospital Escuela de Salud Mental de la ciudad
de Paraná y permitió conocer las condiciones que subjetivizan la recepción y atención de las
urgencias subjetivas. Los hallazgos de la investigación constituyeron una referencia institucional
y regional, permitiendo la reflexión y evaluación del funcionamiento de ésta oferta sanitaria.

El articulo recorta y profundiza acerca de algunas coordenadas en relación a este dispositivo,


como son el deseo, la ética y transmisión, la guardia como un territorio relacional y narrativo, la
noción de experiencia y finalmente algunas consideraciones sobre el tiempo en las urgencias.

PALABRAS CLAVES: Subjetividad - Urgencia – Espacio – Tiempo – Ética

INTRODUCCIÓN
Agradezco la generosa convocatoria de parte de una de las miembros del comité editorial de
compartir algún aporte en este potente espacio de intercambios.

Me gustan las plazas, porque habilitan espacios, tiempos, relatos, historias, tramas. En las plazas
hay yuxtaposiciones y alguna que otra paradoja. Tienen esquinas, sonidos, colores, cuerpos.
Infancias en despliegue, quien pasea su perro, vecinos intercambiando sobre el barrio, comienzos
de amores y tristes despedidas, carcajadas y lágrimas, aventuras, peligros a ciertas horas,
políticos con sus discursos, personas en situación de calle, vendedores ambulantes… las plazas
alojan todas las edades como situaciones de vida. Podemos decir que son una construcción social,
que mejor o peor, sobrevive a todos los tiempos.

Me gustan las plazas, porque me gustan las historias. Y en esta oportunidad el intercambio al
que fui convocada estará articulado en torno a la clínica de las urgencias en un hospital público.

1 Publicado en: Revista La Plaza AT. Nº 6 - Junio 2019

1
Temática que tiene mucha historia (institucional, disciplinar, interdisciplinar, personal), de la que
intentare de alguna manera dar cuenta. Me resulta importante recuperar algo de estas historias
porque son modos de organizarnos, de poner cierto ordenamiento al caos, nos permiten (de
momentos) definirnos.

La clínica de las urgencias en el Hospital Escuela de Salud Mental (HESMi) de la ciudad de


Paraná, fue habilitando un intenso recorrido que compartí con otros (en ese momento residentes
de primer año de la R.I.Sa.M Entre Ríos) y que nos hizo en el 2011 (re)construir un proyecto que
diera lugar a un dispositivo de guardias interdisciplinarias, en un hospital monovalente y en un
servicio tradicional ligado, desde sus orígenes, a un paradigma biomédico, siendo la oferta de
atención centrada en la enfermedad, además territorio exclusivo del médico psiquiatra. Con
enorme orgullo (y no sin dar tratamiento a malestares de variada índole) decimos que dicho
dispositivo se sostiene hasta la actualidad y próximamente celebraremos sus diez años.2

Por ese entonces me interpelaba poder decir/hacer algo respecto de lo especifico disciplinar de
la Terapia Ocupacional en la urgencia que era una demanda social que se nos hacía 3. Con el
tiempo me di cuenta que responder a ese pedido tenía más que ver con acercar tranquilidades a
ciertos narcisismos que se veían “tocados” y con poder dividir fronteras claras en ese mapa
interdisciplinario. Me di cuenta que lo visible era lo que nosotros estábamos pretendiendo dividir
(los unos de los otros en múltiples sentidos: la guardia estrictamente medica de la
interdisciplinaria, los haceres disciplinares en la interdisciplinaria, por ejemplo) y no las líneas que
verdaderamente nos dividían, que eran (son) siempre invisibles, dan cuenta del deseo y de cómo
nos posicionamos en torno a eso, es decir, la ética que sostiene nuestras praxis. Por eso hoy
entiendo que, si bien el alojamiento subjetivo de quien llega urgido a un dispositivo de guardia
tiende a ser favorecido por la Interdisciplina y el despliegue de recursos que pueden entramarse
(y esto lo digo empíricamente), no se agota allí, porque lo que determina ese alojamiento y
entramado tiene que ver con la fuerza de esas líneas invisibles que mencionaba antes.

Al finalizar la residencia siendo suplente del hospital, pude hacer de algunas horas de mi carga
asistencial, la manera de continuar vinculada al dispositivo aprovechando que la decisión
política institucional apuntaba al fortalecimiento estratégico de estas construcciones.
Interpelada en aportar algunos otros argumentos sólidos que sustentaran el por qué de un
dispositivo interdisciplinario que alojara las urgencias en un hospital público, en el año 2015
presenté una postulación al programa de becas de investigación en Salud Pública “Ramón Carrillo-
Arturo Oñativia” que ofrecía la entonces Comisión Nacional Salud Investiga del entonces
Ministerio de Salud de la Nación, hoy, devenido en Secretaria -para el pesar de muchos y el
beneficio de pocos-. Este escrito retomará algunos capítulos de ese trabajo de investigación
enmarcado en la oferta de atención del Servicio de Guardia del HESM (Arias.2016).

Institucionalmente, insistíamos en los efectos subjetivos que tenía la recepción de las demandas
de usuarios desde la modalidad interdisciplinaria y la hipótesis que sosteníamos es que resultaba
cualitativamente superior respecto de la recepción tradicional (exclusivamente médica). Esto se
desprendía de la idea de que la intervención en el marco de un equipo posibilita evitar
internaciones, disminuir el uso de psicofármacos, ampliando la red de contención y la articulación

2 El proyecto se propuso instalar una ruptura respecto de un modelo reproductor de lógicas de alienación, control,
vigilancia, disciplinamiento y objetivación. Como toda reforma, comprende desafíos teóricos, prácticos y la confrontación
con la hegemonía del saber. Es sostenido, con una frecuencia de dos por semana, fundamentalmente a partir de la
convicción y el compromiso del recurso humano y de la flexibilidad para encontrar condiciones dignas de trabajo por
parte de la gestión institucional. La modalidad interdisciplinaria de abordaje de la urgencia resultó pionera en la provincia,
no registrándose éste tipo de práctica en otros efectores de la región. A nivel nacional, si bien existen diversas
experiencias de servicios de guardia con modalidad interdisciplinaria, se cuenta con una producción dispersa en el campo
de la investigación.
3 Para ampliar ver: Arias, A (2017) «Dispositivo de guardia en salud mental. El hacer del terapeuta ocupacional en el
abordajeinterdisciplinario de la experiencia de urgencia subjetiva.» Mesa 16: Clínica en salud mental. Pag 508 -512.
Libro: El encuentro con el otro transforma escenarios. 1a ed.- Paraná: Editorial Fundación La Hendija. Archivo Digital:
descarga y online. ISBN 978-987-3900-67-9.
http://www.cotoer.com.ar/imagenes/documentos/IXCONGRESOARGENTINOTO.pdf

2
con otros dispositivos de atención ambulatoria. La falta de sistematización de datos de base
empírica que sustentara tales supuestos impulsó el estudio cuyos objetivos fueron la observación
y el análisis de las representaciones sociales y los significados personales de la oferta de atención;
caracterizando ambas modalidades de intervención (médica e interdisciplinaria) y analizándolas
a partir de indicadores que permitieron conocer condiciones que subjetivizan la atención de la
urgencia subjetiva4.

Y si bien actualmente no realizo esta práctica en la institución conformando equipos de guardia,


desde mi actual función en la Residencia, sigo vinculada al dispositivo, a través de la escucha que
ofrecemos en las supervisiones de la guardia interdisciplinaria de “la resi”. Así es que la temática
de la clínica de las urgencias, me acompaña y la escritura, cual ritual, ha posibilitado diversos
tránsitos, pasajes. Cuando avizoro algo del orden de un cierre o final, aparece algún comienzo,
de otra cosa, de otra función que renueva el entusiasmo. Por ello la eterna gratitud a este
dispositivo que siempre me pone en movimiento y me hace pensar. Y aunque en esta ocasión he
optado por escribir en primera persona, cada palabra se teje en interlocuciones de las cuales sin
“otros” hubiera sido imposible pensar/hacer/sostener.

A continuación, algunos ejes que me interesa trabajar en relación al dispositivo de recepción de


las urgencias son el deseo, la ética y transmisión, la guardia como un territorio relacional y
narrativo, la noción de experiencia y algunas consideraciones sobre el tiempo en las urgencias.

Deseo / Ética / Transmisión


El proyecto de (re)armar un dispositivo de Guardia Interdisciplinaria (que se articulara en
principio y que fuera sustituyendo a las Guardias médicas) tiene su nacimiento en el 2011, en un
fuerte y convencido deseo que partió del pulso de la inconformidad (no de la insatisfacción,
aunque también había de esa). En ese entonces, movilizados por la reciente sanción de la Ley
Nacional de Salud Mental Nº 26.657 que ofrecía un marco legal y epistemológico siendo un
potente organizador de prácticas. La coyuntura enmarcada en dicha sanción que reconocía en el
universo de las leyes, derechos fundamentales a los sujetos con padecimientos subjetivos y
delimitaba las condiciones en que la oferta de atención debe efectuarse en los servicios de salud,
sumado a las transformaciones institucionales y de innovación en políticas sanitarias, permitió
relanzar este proyecto. Digo relanzar, porque en el año 1992, surge la primera experiencia de
guardia interdisciplinaria de la provincia, como dispositivo institucional que pudiera acotar el
tradicional y crónico modo de dar atención a las crisis. También fue propuesto por un grupo de
residentes de la R.I.Sa.M. Las coyunturas políticas e institucionales del momento llevaron a que
el proyecto se interrumpiera luego de un año, dejando una primera marca institucional que
pudimos retomar en el 2011. Algo de lo antiguo siempre sobrevive en la transformación.

El origen del Servicio de Guardia en el hospital está muy vinculado a su noción etimológica.
“Guardia” proviene del germánico wardon que significa vigilar, custodiar, proteger. Esto guarda
relación con el espectro de definiciones planteadas por la Real Academia Española: “conjunto de
soldados o gente armada que asegura la defensa de una persona o de un puesto”; “defensa,
custodia, protección”; “servicio especial que con cualquiera de estos fines, o con varios de ellos,
se encomienda a una o más personas”; “cuerpo encargado de las funciones de vigilancia o
defensa”; “cuerpo de tropa” y “en algunas profesiones, servicio que se presta fuera del horario
normal para los demás profesionales.” De aquí, es que se plantea un origen ligado a cierta
estructura que busca “mantener el orden”. La propuesta era transformar esa oferta de atención

4 A través de un abordaje cuali-cuantitativo, se triangularon datos provenientes de variables cuantitativas,


articulando el análisis con datos cualitativos que enfatizaron la trama socio-histórico-político-cultural en que
las prácticas de salud acontecen. Para orientar la recolección de los datos, se confeccionó una matriz de
indicadores agrupados en categorías de análisis. Se analizaron documentos, encuestas a usuarios y
entrevistas realizadas a trabajadores y autoridades vinculadas al Servicio. Se efectuó una amplia revisión
bibliográfica entretejiendo conceptualizaciones que complementaron la operacionalización de las variables.

3
en un aguardar, que según el mismo diccionario significa: “Esperar a que llegue alguien o algo,
o a que suceda algo”, “Creer que llegará o sucederá algo o tener la esperanza de ello”, “dar
tiempo o esperar a alguien”; “Atender, respetar, tener en aprecio o estima”, “detenerse,
retardarse”. Algo así como estar a la espera de que una urgencia subjetiva necesite ser alojada,
pudiendo la guardia ser pensaba como aquel lugar seguro donde algo es cuidado. (Arias, A.
Peltzer, P. 2014)
El sostenimiento del dispositivo que proyectamos para cambiar estas estructuras permitió trazar
algunos mapas. De los compartidos interdisciplinariamente y también de los específicos y
disciplinares5. Mapas, más o menos confiables, que nos dieron sentido, que posibilitaron de
momentos ordenar el caos a través de la delimitación de algunas fronteras. Con el tiempo y la
distancia, el dibujo de estos mapas ha ido transformándose, como sucede cuando nos alejamos
de algo y las fronteras empiezan a desaparecer, a desdibujarse, nos cuesta advertir los relieves
y las mesetas. Con el tiempo fueron apareciendo los desgastes, las fisuras, nuevas disputas en la
cartografía, pero las historias no desaparecen si decidimos contarlas, recrearlas, sostenerlas en
el tiempo. Visibilizar una práctica, dar cuenta del deseo que la impulsa, hacer de lo que parece
imposible algo posible, tiene que ver con la ética. La posibilidad de enlazar teoría y praxis en una
narrativa siempre situada en las coordenadas de época, habilita cierta formalización en algo del
orden de la transmisión.

La guardia como heterotopía:


La dimensión del Espacio (topos) vinculada a la dimensión del tiempo (cronos), configuró un
importante indicador de análisis en la investigación desarrollada, al mismo tiempo es considerada
una coordenada clínica, un recurso en tanto productor de subjetividad y de salud.6 Así es que se
indagó sobre los espacios utilizados y construidos por el dispositivo considerando la doble
vertiente planteada por Flory (2010): por un lado “en su acepción más corriente, concreta,
objetivable si se quiere, espacio físico, como lugar que muchas veces es condición de posibilidad
para llevar adelante la tarea cotidiana”; y por otro lado, su acepción ligada al territorio, “como
espacio construido por los grupos sociales a través del tiempo, a la medida y a la manera de sus
tradiciones, pensamientos, sueños y necesidades, territorios que significan mucho más que
espacio físico poblado por distintas formas de vida, de saberes, que se relacionan, cooperan y
compiten entre sí; lo que permite concebir al territorio como un campo relacional.”
Empezando por la acepción de lugar, decimos que en la guardia convergen espacios que
propician tanto lo íntimo/privado como lo público/colectivo. En relación a lo primero, se dispone
de un consultorio, una oficina de enfermería, de las salas de internación con sus consultorios y
una habitación de guardia de uso exclusivo de los profesionales. Los espacios en donde discurre
lo público o colectivo son aquellos destinados a la espera: los pasillos, los salones en las salas de
internación, el predio con mesas y sillas- En ocasiones las intervenciones se realizan allí,
trascendiendo los límites del consultorio –espacio tradicional de atención-. Podrían situarse
también los espacios vinculados a las prácticas que propician enlaces con lo cotidiano y la
comunidad, el barrio, y otros efectores de salud.
En su acepción de territorio –categoría relacional- éstos escenarios de esperas no están vacíos
ni son homogéneos, por el contrario, están cargados de cualidades en dónde se producen cruces
diversos e inesperados con otros que también esperan o pasan por allí. Convergen palabras,
diálogos, gritos, silencios, miradas que no son planificadas ni construidas desde una intención
terapéutica o institucional pero que pueden ser puntos de partida, puntos de encuentro, lugares

5¡A la Terapeutas Ocupacionales por ejemplo vaya si nos puso a trabajar!


6El estudio se centró principalmente en la oferta de atención definida por todos aquellos recursos (físicos,
humanos, espaciales, materiales, simbólicos) que son puestos a disposición de los usuarios en un contexto
determinado para producir un Servicio que tenga como objetivo dar respuesta a una situación problemática.

4
de realización posible, heterotopías en los términos planteados por Foucault (2010)7. Resulta
pertinente el planteo que dicho autor desarrolla respecto de la dimensión espacial ligada
intrínsecamente a la construcción del saber médico: la arquitectónica de espacios creados y
organizados, a partir del siglo XVIII, específicamente para disciplinar y vigilar – y en el mejor de
los casos, alojar, cuidar- los cuerpos de sujetos que sufren, mueren o curan, alejados de sus
hogares, que son los hospitales, cárceles y escuelas. Esa fuerte asociación del saber y el espacio
se ha naturalizado al punto de tornarse incuestionable muchas veces.

En relación al surgimiento del dispositivo de Guardias Interdisciplinarias del HESM, me gusta


pensar que nació regulado por el espacio de la utopía que plantea Foucault, que como su nombre
indica, no tiene lugar real, pero está presente, configurando, ordenando, constituyendo esa
instancia que nos aliena necesariamente para la vida enlazada a otros, y con el tiempo fue
configurándose como un espacio heterotópico, posible, real. El dispositivo como síntesis de la
tensión entre las líneas de lo posible como espacio de realización heterotópico y las líneas
ondulantes de lo utópico, es la dimensión ética de nuestras prácticas.

La noción de la experiencia
Otro aporte interesante para pensar la dimensión relacional y dinámica del territorio tiene que
ver con la noción de experiencia.

El dispositivo se fue instituyendo, decía antes, en un espacio asociado directamente al saber del
médico, al abordaje predominantemente farmacológico y a la internación como principal recurso.
Las nuevas definiciones, esa resignificación, supuso toda una puesta en marcha estratégica de
diversos actos sostenidos en el tiempo, en el que principalmente las prácticas y experiencias
fueron la dimensión de su constitución. Implico asumir -en principio- que ningún espacio es virgen
y que requiere ponerse a trabajar con la historia. No existen espacios que, al decir del antropólogo
Visacovsky (2008:98) “no estén ya apropiados, definidos e identificados por un saber –lo contrario
carece socialmente de sentido–. Es decir, el espacio está siempre socialmente pre constituido.”.

Michel de Certeau –retomado por Visacovsky- plantea que la apropiación del espacio se da en
la medida de que es usado y ese uso tiene un doble carácter constituyendo una práctica y una
experiencia a la vez. El uso actualiza el espacio y en ese sentido “hay tantos espacios como usos
posibles del mismo” (Ibídem:99). Según ésta perspectiva la creación de un territorio implica una
serie de tres operaciones: una de ellas es el “acto de nombrar” lo que delimita una zona con
determinadas actividades que funda homogeneidades y heterogeneidades. El dispositivo de
guardia interdisciplinaria necesitó revisar categorías, nominaciones previas, actividades
realizadas, recreando el espacio a través de la nominación; otra operación es el establecimiento
de “reglas de entrada, salida, circulación y permanencia, con límites devenidos en fronteras” y en
este sentido hubo que definir ese ordenamiento: días, horarios, criterios para constituir los
equipos, espacios de supervisión, a quienes recurrir en situaciones críticas, entre otras; y
fundamentalmente, otra operación medular para crear ese espacio social es la transmisión por
medio de narrativas, itinerarios, memorias espaciales, que narrativizan los espacios, confieren
sentidos e historicidad y son la síntesis del acto de usar y experimentar, generando ciertos
modelos para futuros desplazamientos.

7
Foucault, en el año 1967 en su texto “Espacios diferentes” (2010) profundiza sobre los conceptos de espacio utópico y
heterotópico, proponiendo un debate que intenta reivindicar el espacio, como lugar heterogéneo. En este sentido, no
pretende negar el tiempo y la historia, sino darles un tratamiento a través del espacio.
La heterotopía -como madeja que puede ser tejida en sus cruces y relaciones- nombra aquellos lugares o espacios
yuxtapuestos, de simultaneidad, de lo otro, de lo desigual, de lo diferente, de la alteridad. Los espacios heterotópicos,
aluden a aquello que puede realizarse como lugar concreto: el hospital psiquiátrico, como las cárceles, los cementerios,
los moteles, las bibliotecas, los museos. A diferencia de la utopía que “son espacios que fundamentalmente,
esencialmente, son irreales” (2010:69).

5
Así la nominación, el ordenamiento practico y la narrativa de los diversos lugares relacionados
a la atención de las urgencias, posibilitan el acontecimiento de distintos “emplazamientos” que
son irreductibles, ligados a lo más vital de la heterotopía. Para Foucault “el emplazamiento es
definido por las relaciones de vecindad entre puntos o elementos (…) se los puede describir como
entramados” (2010:65). Es el momento en el cual un espacio de relaciones sociales abstracto se
vuelve real y concreto, en tanto se entreveran sentidos a la manera de una madeja en que se
condensan particularidades específicas. Emplazamientos que pueden leerse en esas
conversaciones que acontecen entre quienes esperan en el pasillo ser atendidos, el olor a cigarrillo
o a desinfectante que a alguien le trae un recuerdo, las conversaciones con el compañero de
habitación, los amores y desamores sostenidos en las plazoletas, y todos los cruces inimaginables
producidos en esos espacios como lugares de encuentro con lo diverso. Emplazamientos que se
originan al interior de la heterotopía, en tensión con aquellos que simultáneamente se ligan a lo
utópico invitando a transitar por la responsabilidad, la autonomía, la ciudadanía, es decir, todos
los “afueras”: las casas, los lugares de encuentro, los de descanso, los viajes en colectivo, la calle,
los lugares donde guardar sus cosas, etc.

La mayoría de las sociedades modernas, reservan ciertos lugares para los sujetos que, respecto
de la sociedad, se encuentran en estado de crisis, pudiendo transitar las mismas “en otra parte”.
Estos espacios constituyen “heterotopías de crisis”, que al decir de Foucault están siendo
reemplazadas por “heterotopías de desviación” (2010:72). Ésta conceptualización supone una
división del “adentro” y del “afuera”, ubicando a las heterotopías en la segunda: “lugares que
están fuera de todos los lugares, aunque sin embargo sean efectivamente localizables” (2010:70).
En este sentido, podemos deducir que la internación en estos espacios heterotópicos, sería un
estar adentro de un afuera. Distinción que tensiona con algunos supuestos habituales del campo
de la salud mental: “el hospital es el adentro”, “lo social es el afuera”. Dozza de Mendonça
interesado también por la determinación de estos supuestos, dice que lo “social es un lugar que
no existe” (1999) puesto que el sujeto, se encuentre donde se encuentre, nunca deja de habitar
lo social y propone, en cambio, problematizar si ese social en que se encuentra un sujeto aparece
como psiquiatrizante o socializante. El hospital, la casa, la ciudad, se vuelven heterogéneos
espacios donde a modo de madeja se entreveran, se cruzan, se atraviesan relaciones sociales,
que pueden subjetivar u objetivar la vida de alguien. A modo de hipótesis podemos visualizar que
existen prácticas que refuerzan el carácter heterotópico, y otras que proponen al sujeto un
acompañamiento, desde el campo heterotópico, pero apuntando a la construcción de la vida
cotidiana en un campo regulado por la utopía.

Concluyendo, nuestras prácticas transcurren en el cotidiano de un hospital pensado, en sus


orígenes, como una institución de encierro, y allí decimos que conviven diversas lógicas. Las
tensiones entre el espacio y las prácticas harán que ciertas experiencias devengan
“psiquiatrizantes” y otras “socializantes”, dependiendo de cómo éstas sean leídas y de la ética
que las sustente. Se puede pensar que aquellas que apunten a la reconfiguración de la
cotidianeidad, a bordear el malestar que se presenta en exceso, a reconstruir la trama de
relaciones, y a acompañar la reparación de las prerrogativas que constituyen al sujeto de la
modernidad; potenciarán los emplazamientos que lo sostengan en lo cotidiano, devolviendo algo
de lo que, en momentos de urgencia, estalla.

Algunas consideraciones sobre el tiempo en las urgencias:


En relación a la coordenada del tiempo, Foucault plantea que las heterotopías están ligadas a
recortes del tiempo, abriendo heterocronías, una suerte de ruptura absoluta de su tiempo
tradicional (2010:76). En el espacio hospitalario, ya sea en la espera de quien está urgido o en
la espera crónica de quien lleva años de internación, el tiempo aparece conmovido, detenido,
puro presente. De allí que decimos que las intervenciones que se ofrecen tienen que orientarse

6
a poder soltar algo de ese tiempo eterno que la urgencia, la arquitectura y, fundamentalmente,
las rutinas del hospicio proponen.

Desde un posicionamiento crítico, la oferta de atención y su producción de salud (o de


enfermedad) merece ser pensada también desde la temporalidad en su sentido estrictamente
cronológico y en su acepción subjetiva. En ese sentido, en este estudio se indagó sobre el tiempo
promedio y las condiciones espaciales en las que se produce la espera, los motivos por los cuales
se espera, el tiempo promedio de atención y las representaciones de la temporalidad ligada a la
urgencia.

En relación al tiempo de espera el 34,62% de los usuarios manifestó esperar entre 20 y 30


minutos, el 23, 08% hasta 10 minutos, el 15,38% entre 10 y 20 minutos, el 15,38% entre 30 y
60 minutos y el 11,54% más de 60 minutos. La mínima expresada fue de 5 minutos y la máxima
de 4 horas. Los trabajadores refieren que siempre existe una espera aunque sea mínima y que
se ha reducido a partir de ciertas medidas institucionales que priorizaron la demanda de las
situaciones de urgencia8; y también en función de la organización de los equipos de guardia que
son desdoblados para la atención simultánea cuando hay excesiva demanda, priorizando la
consulta de urgencia por sobre el criterio general que es el orden de llegada.

En relación al lugar de espera, el 76,92% refirió esperar en un lugar cerrado -luminoso, que
dispone de bancos- y que el mismo resulta cómodo. Quienes manifestaron que no era cómodo
argumentaron que “faltan sillas, un dispenser de agua”, u “otros usuarios molestan pidiendo
cigarrillos, dinero, o hablando en tono alto”.
En cuanto a los motivos de espera, la mayoría de los usuarios (80.77%) refirió que es producida
porque los profesionales se encuentran atendiendo y sólo una minoría (11,54%) manifestó
motivos burocráticos. Los trabajadores ligan las esperas a variables institucionales,
administrativas y clínicas:
a) El escaso recurso humano en los días de guardia médica, que no permite el desdoblamiento
del equipo para atender situaciones de urgencia en simultaneidad.
b) Las demandas diferenciadas según los momentos del día, ubicándose la más importante
en el transcurso de la mañana y al posibilitar mayores articulaciones por dentro y por fuera de la
institución los tiempos de atención y consecuentemente de espera se incrementan. Por la tarde
y noche la respuesta tiende a ser más inmediata.
c) En ocasiones, la atención de consultas que no son de urgencias (consultorio externo y sala)
demora la respuesta de las reales consultas de urgencia.
d) Los registros de historias clínicas y de planillas de referencia, que en general se realizan al
finalizar la atención, salvo cuando tiene que producirse una derivación. En estos casos esperan
por cuestiones burocráticas pero ligadas a la atención. Ningún trabajador y fundamentalmente
ningún usuario hizo mención a la espera iatrogénica, caprichosa, absurda y común de las largas
listas de espera de desafortunados “que no llegaron a tiempo”, y en la que opera la violencia
institucional invisible y silenciosa.
e) En determinadas situaciones, desde una lógica particular de atención de las urgencias, la
espera puede encuadrarse como estrategia clínica, como intervención. Es la espera como
contrapunto de la necesidad de resolver en la inmediatez, como posibilidad de repensar la
situación, como pausa, recurso, un segundo momento en una entrevista.

Una de las particularidades intrínsecas que diferencian a una guardia de salud mental tiene que
ver con la cuestión del tiempo y el manejo que se hace del mismo. Una temporalidad que es
particularmente diferente a una guardia de medicina general en la que son asistidas

8 Se reordenaron los turnos de consultorios externos para evitar la asistencia de control de tratamientos en
la guardia salvo excepciones, se mejoró la cobertura interdisciplinaria, entre otras.

7
principalmente situaciones de emergencias en las que se pone en riesgo la vida. Aunque en las
guardias de salud mental también aparece el riesgo de vida, la temporalidad es otra. Una de las
funciones del equipo de salud tiene que ver con poder hacer una lectura y manejar esas
temporalidades, es decir, instalar un tiempo distinto.
La amplia categoría de Urgencia está asociada a un espectro de definiciones respecto del
sujeto, de los procesos de salud-enfermedad, del reconocimiento de las situaciones complejas, y
las relaciones de intercambio que allí se producen. Las respuestas que se ofrecen, sostenidas en
esa definición de urgencia, varían según el posicionamiento ético-clínico-político y es una vía de
entrada para problematizar el funcionamiento del servicio.
Para Camaly (en Sotelo, 2009. Pág. 128) la definición de la urgencia como categoría ligada a la
vida y/o la muerte –sostenida principalmente por la medicina- “está definida por la aparición
abrupta de una alteración del cuerpo biológico que hay que volver a la normalidad y que no puede
esperar”. Desde ésta comprensión a partir de la relación del cuerpo biológico y desde ese vector
temporal, un servicio de guardia resuelve omitiendo la historicidad del sujeto, anulando la
demanda subjetiva y quedando a decisión del médico lo que sería importante para ese sujeto que
no encuentra espacio/tiempo para comenzar a elaborar o tramitar los motivos que lo llevaron a
la consulta. La intervención se dirige hacia una oferta prescriptiva que busca “devolverle al
paciente la normalidad, la homeostasis” reduciéndose en una respuesta automática e inmediata
asociada la mayoría de las veces a la medicalización o internación.
Pero también, desde otros posicionamientos ligados al campo de la salud mental y colectiva, la
recepción de la urgencia, puede no tratarse de una acción inmediata dirigida a suprimir o reducir
síntomas sino ser lugar de alojamiento del sujeto. La condición es que pueda “introducir una
demora” (Jasiner. 2007: 37) o pausa como recurso básico para que el sujeto pueda escucharse
y escuchar, dejar la posición de objeto para posicionarse como sujeto responsable de aquello que
le sucede, como sujeto capaz de elaborar, significar y reconstruir aquello que le genera malestar.9
En este punto, la urgencia subjetiva puede constituirse como un momento decisivo en
la vida de un sujeto. Ruiz y Betti (2014) plantean que nuestro trabajo tiene que ver con
transformar una crisis, es decir, aquello que irrumpe fenomenológicamente dejado al sujeto sin
recursos para responder, en urgencia, ante lo cual es necesario ofrecer un espacio/tiempo para
que la misma pueda alojarse y desplegarse. “Si hablamos de urgencia, estamos hablando de por
lo menos dos: el sujeto que padece la crisis y un dispositivo capaz de soportar esa crisis.”.
En el dispositivo, no hay un tiempo protocolarmente pautado de antemano para las entrevistas.
Hay algunas entrevistas extensas, otras muy extensas y otras breves. Esto depende de diversos
factores: el tiempo subjetivo y singular de cada sujeto, las articulaciones necesarias para resolver
cada situación, las presiones externas y también se pone en juego la experiencia del equipo. Pero
el tiempo del reloj no es el tiempo con el que medimos la asistencia. Si pretendemos una atención
digna, respetuosa del padecimiento de los sujetos, el tiempo será siempre el que el usuario
requiera, el propicio para construir una apreciación diagnóstica de acuerdo a las coordenadas que
la época dispone. El tiempo que permita resolver una demanda o al menos darle algún cauce sin
exceder lo que se valora como lugar de lo urgente. La urgencia entonces no tiene que ver solo
con el tiempo cronológico sino con uno lógico -el de cada sujeto que consulta-, siendo la escucha
ofrecida una posibilidad de acotamiento y la apertura a una dirección para un tratamiento posible.
Es necesario ubicar, que la dificultad para establecer con exactitud el tiempo en una entrevista
se vincula con el primer tiempo planteado por Ulloa (2008) en el que se está afectado por la
escucha –en cierto punto contaminado, involucrado emocionalmente-, y esas coordenadas

9 Nombrar esos recursos (el tiempo, el espacio) como oferta de atención establece un doble corrimiento respecto de
los servicios tradicionales de atención de la enfermedad: el corrimiento de las prácticas como “prescripción” o “indicación”
y el corrimiento de lugar social de pasividad y acatamiento del receptor nominado “paciente”. El usuario analizará de
modo crítico junto al profesional y considerará si hará uso de la oferta que se pone a disposición, responsabilizándose
de la decisión tomada (Souza Campo 2005:59-67.)

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temporales tienden a suspenderse. Los trabajadores manifiestan con frecuencia que un pedido
habitual que reciben es que concluyan la entrevista con prisa. Pedido de quienes consideran que
el tiempo prolongado se torna un obstáculo para la dinámica de otros sectores, principalmente:
las salas de internación. Este planteo ligado a cierto criterio de mantener el orden y pensado
desde el parámetro del tiempo cronológico, se liga a la medida de la eficiencia. Onocko (2004)
plantea que “la eficiencia es una medida relacionada a la producción en el tiempo, en relación a
su costo” evaluada en números, cantidades. Cuanto más produzcamos, en menos tiempo más
eficaces seremos. Esa demanda de eficiencia se vincula a la temporalidad de nuestra cultura
marcada por un empobrecimiento del lenguaje que impulsa a la velocidad, a la fugacidad, a la
pura sensación de las imágenes, al pasaje al acto para evitar una demora o pausa crítica. Galende
(2008) plantea que estos cambios culturales tienen que ver con la fuerza que cobró la
globalización de la economía que ha potenciado el consumo como valor supremo para el
desarrollo de las sociedades. Ningún sector social puede permanecer indemne a los nuevos
valores y significados que esto propone, determinando también un cambio en los conceptos y
prácticas de la Salud Mental.

Sin embargo, otra medida para pensar la temporalidad, y claramente la que aspira el dispositivo,
es la eficacia, definida por Testa (1993) como la “probabilidad de que una actividad alcance el
máximo de su efecto potencial”.

CONCLUSIONES
Si entendemos a la Salud Mental como un campo complejo, plural y polisémico de conocimientos
y de prácticas sociales en el ámbito de las políticas públicas de salud que no son reductibles a la
psiquiatría, mucho menos a la mera atención de la enfermedad, resulta indispensable abarcar la
historicidad y las coordenadas de la época, es decir, aquellos condicionantes sociales que operan
en las producciones de salud-enfermedad. (Amarante. 2007:17)
Este escrito (devenido del trabajo de investigación), intentó reflexionar críticamente sobre
disposiciones y condiciones que son necesarias conmover para que los sistemas tradicionales
centrados, desde una concepción reduccionista, en la atención de la enfermedad puedan
orientarse hacia la producción de salud enlazada a la dimensión subjetiva de los procesos de
salud-enfermedad-atención. Es decir, instituirse como “dispositivos estratégicos, como lugares de
acogimiento, de cuidado y de intercambios sociales” (ibídem: 233). Territorios en donde la
producción tenga que ver con sentidos como el fortalecimiento de lazos, la autonomía, la
solidaridad, la creación.
Para esto fue necesario construir una propuesta en base al deseo y la ética, establecer algún
marco de ordenamiento simbólico para empezar a ponerla en práctica, ir haciendo los actos de
nominación necesarios para inscribirla en el universo institucional, es decir, construir realidades
en un proceso de significación que nos permitió hacer bien propia una experiencia. Fue un proceso
que se dio tanto en lo individual como en lo social. Implicó un arduo trabajo narrativo que fuera
instalando una matriz organizadora de sentido y que solo con el tiempo es posible resignificar.
Los procesos de ruptura de las prácticas manicomiales en las reformas de los servicios, implican
necesariamente profundizar en la historia, en las narrativas, en los significados y sentidos, en las
diversas matrices en que los sujetos nos posicionamos.

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BIBLIOGRAFÍA
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El Servicio de guardia se inscribe en la orgánica institucional en 1963, año en que es inaugurada esta
institución monovalente bajo la nominación “Hospital Neuropsiquiátrico Dr. Antonio Roballos” en
reconocimiento a quién fue pionero en la atención de personas con padecimiento psíquico en la Provincia.
Desde entonces fue territorio exclusivo del médico, respondiendo a una concepción hegemónica –positivista
y biológica- especialmente centrada en la neuropsiquiatría que entendía los problemas mentales como
campo específico de la ciencia médica. El modelo organizado para dar respuesta a la urgencia, respondía a
la psiquiatría asilar que legitimaba una demanda social –y política- de vigilar y custodiar los problemas
segregados por la sociedad. De ésta forma el usuario de los servicios de salud queda por fuera de los
espacios compartidos por la ciudadanía. Cabe mencionar que, en la jerga cotidiana de la ciudad, la
representación “Roballos” continúa operando en asociación a la locura, lo peligroso, y a las prácticas que
sostienen a las instituciones monovalentes como lugares de asilo permanente, reforzando la estigmatización
del sufrimiento subjetivo.
La población que concurre se caracteriza por ser hombres y mujeres de entre 18 y 65 años, en su mayoría
con graves padecimientos psíquicos y dificultades en el lazo social, cuyos diagnósticos más frecuentes son:
psicosis, problemáticas de adicciones, depresión, neurosis, trastornos de personalidad, demencias, entre
otras. Estas personas, son provenientes de diferentes barrios de la ciudad de Paraná y zonas aledañas,
funcionando además como lugar de referencia en la provincia en tanto es uno de los cuatro hospitales
monovalentes que se han erigido como repuesta asistencial.
A partir del 2010, cambia su nominación por la de “Hospital Escuela de Salud Mental” (HESM), procurando
acentuarse en una perspectiva de salud y no en la de enfermedad e instituyendo la función formadora para
el trabajo (prácticas estudiantiles, concurrencias, residencias). Desde 1990 el hospital es sede de la primera
R.I.Sa.M de la provincia, contando en la actualidad con Médicos, Psicólogos, Trabajadores Sociales,
Terapeutas Ocupacionales y Comunicadores sociales.

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