Manejo de complicaciones prostodonticas en implantes

INTRODUCCIÓN
Las tasas de éxito de los implantes dentales son muy altas e históricamente se
han medido por la presencia de osteointegración y ausencia de periimplantitis. Sin
embargo, todo tratamiento puede presentar complicaciones. Estas complicaciones
se informan para involucrar componentes de implantes y prótesis a tasas más
altas en comparación con implantes pérdida. La causa de estas complicaciones es
multifactorial y puede ser biológica o mecánica. Estos tipos de complicaciones
aumentan en incidencia con el tiempo, lo que indica que el riesgo de
complicaciones de componentes y materiales aumenta con el uso continuo.1 Las
complicaciones protésicas ocurren en terapias de implantes dentales de todo tipo,
incluidas las y múltiples implantes restaurados mediante prótesis fijas y
removibles. La causa y La relación del efecto de las complicaciones no se ha
considerado completamente, y La dinámica en el tratamiento de implantes y
componentes da como resultado una restauración compleja que pueden
experimentar complicaciones mecánicas con tendencia a convertirse en una causa
de Falla en la selección, diseño o fabricación de los componentes. El más
comúnmente reportado Las complicaciones mecánicas del implante incluyen el
ajuste de sobredentaduras. debido a la pérdida de retención, rebase o fractura del
clip / accesorio2–5; fractura de la carilla en prótesis fijas6,7; fractura por
sobredentadura8,9; fractura de resina acrílica en prótesis híbridas1,10,11;
aflojamiento y fractura de tornillos12,13; y fractura de estructura metálica14,15.
Muchas de estas complicaciones están relacionadas con una mala planificación,
una mala selección de casos o incluso mala implementación del plan de
tratamiento.
MALPOSICIÓN DEL IMPLANTE
La mala posición del implante contribuye a un mayor riesgo de complicaciones
biomecánicas con implantes, componentes y prótesis. Desplazamiento del eje del
implante desde la carga funcional impuesta crea o aumenta el momento flector
que actúa sobre el restauración de implantes. Este aumento se manifiesta de
diversas formas, las consecuencias de los cuales incluyen complicaciones
biológicas, mecánicas y estéticas y incluso el fracaso del implante.
Posicionamiento inadecuado de los implantes, ya sea en una zona
vestibulolingual, mesiodistal u oclusogingival. ubicación desde la posición ideal,
puede comprometer el tejido óseo y blando apoyo necesario para el éxito de los
implantes biológicos a largo plazo. Complicaciones mecánicas surgen del aumento
de fuerzas que se aplican sobre la prótesis, el pilar y / o cuerpo del implante.16,17
Parámetros estéticos, como el perfil de emergencia y los contornos de la prótesis
también puede verse considerablemente afectada por una mala posición del
implante. La incapacidad para limpiar la prótesis puede sobreponerse a desafíos
inflamatorios mediados por biopelículas que conducen a la pérdida del soporte
óseo.18,19 Aunque una planificación cuidadosa del tratamiento definitivo La
restauración como punto de partida para la posición del implante es el enfoque
ideal para garantizar la posición adecuada del implante y las consecuencias
relacionadas de la carga para limitar la biomecánica riesgos biológicos y
biológicos, existen varios métodos para superar los complicaciones. Algunas de
esas estrategias incluyen el uso de soluciones de pilares personalizadas. y
mejoras de prótesis utilizando cerámicas de color gingival.
El objetivo final en el manejo de la mala posición del implante es crear una
restauración que sea biológica, funcional y estéticamente sinérgica con la función
del paciente y Expectativas. Un problema que se encuentra a menudo es la falta
de espacio de restauración. (dimensión oclusogingival) necesaria para la creación
de una robusta y formada correctamente prótesis dental (Fig. 1). Para una
restauración unitaria en situaciones de oclusogingival limitaciones dimensionales,
una opción atornillada con corona y pilar fabricados ya que 1 pieza reduce el
espacio necesario para construir la restauración en comparación con una
restauración cementada. En esta situación, las restauraciones atornilladas
presentan menor riesgo de desprendimiento de la prótesis debido a la falta de
resistencia y características de retención en el pilar del implante que pueda tener
una restauración cementada (Fig. 2). Este punto también es válido para las
prótesis dentales fijas segmentarias. Espacio restaurativo para Las restauraciones
de arcada completa son fundamentales para su éxito tanto por razones estéticas
como estructurales. Esta solución protésica tiene requisitos dimensionales
mínimos, basados en la material de restauración elegido, para cumplir con los
requisitos de resistencia y minimizar el potencial riesgo de fallo mecánico (Fig. 3).
Otro aspecto crítico para las restauraciones de arcada completa es la longitud del
voladizo distal y cuánto apalancamiento agrega a los pilares e implantes.
Al considerar opciones para una prótesis de múltiples unidades, una opción
removible puede ser fabricado en lugar de una restauración fija. Aunque esto
puede no cumplir con las expectativas iniciales, puede proporcionar una solución
viable para una prótesis que de otra manera ser antiestético, antihigiénico y
susceptible a más complicaciones.
Colocación incorrecta del implante que da como resultado un volumen y contorno
inadecuados del hueso. y / o la arquitectura gingival tiene varias opciones de
manejo. Preventivamente, duro o se puede utilizar un injerto de tejido blando para
restaurar las dimensiones apropiadas del tejido con diversos grados de éxito.20,21
Diseño creativo de prótesis que incorpora el color gingival También se puede usar
cerámica o acrílico para reemplazar la encía gingival ausente o inadecuada.
arquitectura. Este enfoque debe realizarse con precaución, ya que una
sobrecontorneado prótesis voluminosas o voluminosas pueden tener
consecuencias biológicas adicionales debido a falta de facilidad de limpieza. Otra
complicación que se ve comúnmente es un canal de acceso de tornillo que sale
por un ubicación no ideal, como el borde incisal, un espacio de tronera, o incluso a
través de la superficie bucal. Una opción viable para la corrección es utilizar un
pilar angulado, que puede corregir hasta 25 de los errores de angulación22. Más
recientemente, el uso de tornillos de acceso angulados Los canales han permitido
una corrección equitativa de la falta de lenguaje dentro del pilar. y corona (Fig. 4).
Este método es una forma notablemente eficaz de superar Limitaciones estéticas
y de diseño del canal de acceso al tornillo y solo requiere destornilladores para
adaptarse a este diseño. Si la restauración se planeó inicialmente para retenerse
con tornillos, se puede encontrar otra solución utilizando el diseño asistido por
computadora / pilares personalizados de fabricación asistida por ordenador (CAD /
CAM) y cementados restauraciones (ver Fig. 4). No todas las opciones para
superar la mala posición del implante pueden ser adecuadas para facilitar la
construcción de prótesis con parámetros biológicos, funcionales y estéticos
aceptables. En tales circunstancias, se puede considerar la extracción del
implante. Aunque el tiempo y costo para retirar el implante, realizar un injerto óseo
y colocar un nuevo implante puede ser sustancial, los beneficios a largo plazo son
superiores.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LOS COMPONENTES DE
IMPLANTES DENTALES
Se han introducido una variedad de diseños y materiales de implantes y pilares
para superar las limitaciones reales y percibidas encontradas clínicamente. La
integridad mecánica de estos componentes está determinado por la dimensión, el
tipo de conexión, el tipo de material y tipo de restauración.23,24 La categorización
general de los pilares incluye titanio versus circonio y cono interno versus ajuste
deslizante interno o Conexiones hexagonales externas. Cuando se compararon
los pilares de conexión interna con pilares de conexión externa mediante revisión
sistemática, el pilar no influyó tasas de supervivencia o complicaciones del
implante, pero conexiones de cono interno mostraron menor pérdida de hueso
marginal.25 En cuanto a los materiales, no hubo diferencias con respecto a la
supervivencia o falla de pilares cerámicos o metálicos se observaron en unrevisión
de los implantes unitarios.26 Sin embargo, surgen complicaciones en la
clínicapráctica. El aflojamiento o la fractura del tornillo es más común con los
tornillos protésicos en comparación con tornillos de pilar, 14 y esta es la
complicación más común del componente. Tornillo Las complicaciones también
son más comunes en las restauraciones de implantes de un solo diente en
comparación con con múltiples unidades27. Consistentemente, una de las
complicaciones reportadas con mayor frecuencia es el aflojamiento tanto del
tornillo del pilar como del tornillo protésico, con una incidencia de 5,6% después
de 5 años, y podría llegar al 59,6% en 15 años.28,29 El resultado se ve afectado
por el diseño de la conexión del implante, con implantes con conexiones externas
teniendo una incidencia más alta, con una media del 18,3% después de 5 años,
30-33 mientras que El aflojamiento de tornillos asociado con la conexión interna
fue del 2,7% después de 4,5 años28,34-37. Siempre se ha propuesto que los
pilares y los tornillos protésicos deben apretarse con un instrumento de torsión
para lograr la fuerza de sujeción requerida derivada de la recomendada esfuerzo
de torsión.
La oclusión y los voladizos se consideran factores de riesgo importantes en el
resultado de la restauración del implante. La fractura de implantes es una falla
terminal para la terapia con implantes y está asociado con varios factores, incluido
el material, el diámetro y la longitud del implante, presencia de un voladizo y
bruxismo38. El bruxismo puede reducir significativamente la supervivencia del
implante. 39 La presencia de un voladizo en prótesis de implantes se asocia con
mayor incidencia de complicaciones como la fractura de la carilla y el aflojamiento
de los tornillos40. Estos dos factores de fuerza incrementada y magnificación de la
fuerza impuesta deben ser preocupaciones primordiales en la planificación del
tratamiento. Encontrar bruxismo o aumento La carga debe fomentar el uso de
implantes de mayor diámetro y adicionales, así como la evitación absoluta de
voladizos. Colocación de implantes mediante implantes cortos o Los implantes
inclinados pueden evitar el requisito de voladizos distales en muchos implantes.
prótesis. La recuperación del tornillo fracturado depende de si el tornillo está suelto
dentro del implante o pilar o bien unido dentro de las roscas de los tornillos.
Muchos métodos tienen Se ha propuesto extraer un tornillo fracturado, incluido un
instrumento dental (explorador, raspador de mano, raspadores ultrasónicos) girado
en sentido antihorario, así como un extractor de horquillas en un taladro
funcionando en reversa. Si se ha quitado la cabeza del tornillo y un destornillador
no puede agarre el tornillo, se ha recomendado perforar una ranura horizontal
cortada en la cabeza del tornillo para conectar el instrumento con un controlador o
instrumento de cabeza plana. Tambien hay muchas empresas que ofrecen kits de
recuperación de tornillos; no importa la solución, atención extra debe pagarse al
perforar para no dañar las roscas del orificio interno, porque entonces es posible
que sea necesario retirar el implante. La base de unión de titanio prefabricada (Ti
Base) se utiliza para crear un pilar híbrido o una corona de implante atornillada.
Aunque este sistema ofrece varias ventajas, incluido el bajo costo de los
componentes, la fabricación en el sillón, titanio-titanio conexión del implante y la
capacidad de laúd extraoralmente, hay informes de fractura y Desunión de la base
de Ti. Estas complicaciones pueden deberse a la pequeña superficie y área de la
sección transversal de estos componentes. Sin embargo, faltan datos clínicos. El
manejo del despegado de Ti Base consiste en utilizar un pilar con un base robusta
para soportar la restauración, incluido un sistema de pilar de colado o un Pilar
personalizado CAD / CAM (Fig.5).
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA PRÓTESIS DE
IMPLANTES DENTALES
Las complicaciones que involucran prótesis implantosoportadas o retenidas por
implantes son comunes ocurrencias en la terapia con implantes dentales. Estas
complicaciones pueden variar desde ser mínimo y fácilmente gestionado a
catastrófico que requiere una gestión compleja y incluso sustitución completa de la
prótesis del implante. Las complicaciones de los implantes protésicos para varios
tipos y diseños protésicos pueden ser categorizados como los siguientes:
desgaste y fractura del material protésico, pérdida de retención de prótesis de
sobredentadura, fractura o pérdida de uniones de sobredentadura, fractura de
estructura protésica, aflojamiento o fractura de tornillos protésicos y estética
complicaciones.
Desgaste y fractura del material protésico
Esta complicación puede ocurrir en todo tipo de reconstrucciones de implantes
pero ocurre en fullarch en particular, prótesis fijas de implantes completos de
resina metal-acrílica (Fig. 6). Bozini y colegas1 documentaron en un metaanálisis
que el desgaste y la fractura de la carilla material en resina de metal-acrílico de
arco completo prótesis fijas de implante completo fue el complicación más
frecuente. Sadid-Zadeh y colegas28 en una revisión de la literatura informaron una
incidencia del 3,4% para la fractura de la cerámica de recubrimiento y
metalcerámica restauraciones después de 5 años.29,33,41 Su investigación
mostró una mayor incidencia de la complicación para implantes posteriores (3,1%)
que para implantes anteriores (1,7%). También reveló una mayor incidencia en los
implantes de conexión externa (5,4%) en comparación con los implantes de
conexión interna (2,9%) después de 4,7 años. La incidencia de La fractura del
material de recubrimiento aumenta al 12,4% en unidades fijas soportadas por
implantes. prótesis después de 5 años37,42,43 Priest y colegas15 documentaron
la necesidad de reemplazar los dientes protésicos causada por desgaste o fractura
como la complicación protésica más común para mandibular Prótesis soportadas
por implantes de arcada completa. Además, observaron que en voladizo Las
estructuras tenían un alto riesgo de fractura cuando se oponían a prótesis fijas. A
diferencia de, no se produjeron fracturas en ninguna de las estructuras opuestas
por dentaduras postizas completas o prótesis de implantes removibles.15 Para
tales prótesis, reemplazo de dientes de prótesis y resina de color gingival mientras
se mantiene la subestructura metálica de soporte es una práctica (Fig. 7). Este
protocolo se implementa normalmente para reparar fracturas o como un protocolo
de reconstrucción para abordar el desgaste avanzado de los dientes protésicos y
la falta de oclusal funcionalidad de las prótesis (Fig. 8). En capas de cerámica de
metal y capas de cerámica completa Figura 6.
Pueden ocurrir reconstrucciones de arcada completa, fractura o astillado de la
cerámica suprayacente. La El manejo de tales complicaciones puede variar desde
un ajuste de pulido menor del restauración en casos de astillamiento menor para
completar el decapado y reemplazo del cerámica superpuesta en casos de
fracturas importantes que afecten significativamente a la estética y la funcionalidad
de la prótesis. Protocolos como la unión de la restauración de cerámica fresada a
las restauraciones existentes en una forma de revestimiento de cerámica se han
utilizado.44 Además, Los protocolos para unir resina compuesta para reparar
cerámica fracturada y astillada han Se ha informado, aunque la predictibilidad de
este protocolo sigue siendo cuestionable45. El astillado y la fractura de la
cerámica de recubrimiento también pueden ocurrir en unidades individuales y
múltiples. restauraciones de implantes fijos de arco parcial y de tramo corto con
raras ocasiones de fractura de todo el núcleo restaurador.14,46 En casos de
fractura mayor que involucre ejemplo de una fractura catastrófica de una corona
de implante anterior; la fractura fue inmediatamente gestionado por la fabricación
de una restauración provisional utilizando un policarbonato prefabricado forma de
corona provisional que se rebasó con resina compuesta provisional a base de
resina material con una corona completa de cerámica o metal-cerámica como
restauración definitiva. En fijo prótesis implantosoportadas, un lugar común de
fractura es el área del conector entre pónticos y retenedores o entre pónticos.
Estudios que utilizan análisis de elementos finitos mostró que esta es el área de
mayor concentración de estrés, especialmente en los casos con espacio
interoclusal mínimo y conectores cortos.7 Este hallazgo reitera la importancia de
espacio restaurador en la construcción de una prótesis de implante robusta.
Adecuado planificación del implante, diseño de la prótesis, manejo de la tensión
oclusal, elección adecuada Los materiales protésicos y el número de implantes
son factores importantes para minimizar las complicaciones. y fractura del material
en la terapia con implantes dentales28,47–49 (fig. 10). el material de restauración
del núcleo o la fractura del área del conector de un implante soportado prótesis,
normalmente se indica una nueva versión completa de la prótesis. La figura 9
muestra un
Pérdida de retención de prótesis de sobredentadura
Las sobredentaduras de implantes son una opción confiable para pacientes
edéntulos, particularmente en el arco mandibular. Sin embargo, requieren un
mantenimiento continuo.50,51 Uno de los Las principales complicaciones
asociadas con las sobredentaduras de implantes es la pérdida de retención, que
se atribuye normalmente al desgaste que se produce en el inserto macho del
accesorio incrustado en la base de la dentadura. Esta complicación se puede
manejar fácilmente reemplazando al macho.insertar con uno nuevo. Sin embargo,
una discusión con el paciente sobre la necesidad de el mantenimiento y el
seguimiento son fundamentales para la satisfacción del paciente. Complicaciones
similares puede ocurrir con sobredentaduras con barra, aunque la literatura
muestra que la incidencia de tales complicaciones es menor que con las
sobredentaduras de implantes independientes. 14,50 El desgaste del pilar
transmucoso de sobredentadura en la boca es otro complicación que puede ocurrir
con el tiempo, particularmente con implantes que están fuera del eje y no paralelo.
Para superar este problema, es necesario instalar un nuevo pilar. Tales
complicaciones están asociadas con un costo de tratamiento significativo y deben
ser dirigidos a pacientes en la etapa de planificación del tratamiento. Otro factor en
la pérdida de retención en prótesis de sobredentadura es la necesidad de rebase
de prótesis causada por reabsorción continua de crestas residuales. Esta
complicación es común en mandibular 2- sobredentaduras sobre implantes.51,52
Un procedimiento de rebasado en el laboratorio o en el sillón es necesarios para
manejar esta complicación.
Pérdida de retención de prótesis de sobredentadura
Las sobredentaduras de implantes son una opción confiable para pacientes
edéntulos, particularmente en el arco mandibular. Sin embargo, requieren un
mantenimiento continuo.50,51 Uno de los Las principales complicaciones
asociadas con las sobredentaduras de implantes es la pérdida de retención, que
se atribuye normalmente al desgaste que se produce en el inserto macho del
accesorio incrustado en la base de la dentadura. Esta complicación se puede
manejar fácilmente reemplazando al macho. insertar con uno nuevo. Sin embargo,
una discusión con el paciente sobre la necesidad de el mantenimiento y el
seguimiento son fundamentales para la satisfacción del paciente. Complicaciones
similares puede ocurrir con sobredentaduras con barra, aunque la literatura
muestra que la incidencia de tales complicaciones es menor que con las
sobredentaduras de implantes independientes. 14,50 El desgaste del pilar
transmucoso de sobredentadura en la boca es otro complicación que puede ocurrir
con el tiempo, particularmente con implantes que están fuera del eje y no paralelo.
Para superar este problema, es necesario instalar un nuevo pilar. Tales
complicaciones están asociadas con un costo de tratamiento significativo y deben
ser dirigido a pacientes en la etapa de planificación del tratamiento. Otro factor en
la pérdida de retención en prótesis de sobredentadura es la necesidad de rebase
de prótesis causada por reabsorción continua de crestas residuales. Esta
complicación es común en mandibular 2- sobredentaduras sobre implantes.51,52
Un procedimiento de rebasado en el laboratorio o en el sillón es necesarios para
manejar esta complicación.
Fractura o pérdida de los aditamentos de las sobredentaduras
Otra complicación protésica relacionada con las prótesis de sobredentadura
retenidas por implantes es pérdida o fractura del accesorio.14 La fractura del pilar
dentro del implante requiere la recuperación de la parte restante del pilar que
todavía está dentro de la conexión del implante. Esta recuperación debe realizarse
con cuidado para evitar dañar la conexión. Similar Deben seguirse las técnicas
para la extracción de pilares rotos o tornillos rotos. Es común que el accesorio o su
alojamiento dentro de la sobredentadura se desprenda o perdido. Pastilla intraoral
con una resina de reparación de fraguado rápido o un composite fotopolimerizable
El material de resina es necesario y siempre debe realizarse en una posición de
boca cerrada. para asegurarse de que este procedimiento no altere la oclusión
establecida de la prótesis.
Fractura del marco protésico
La fractura completa de la estructura de una prótesis es una complicación rara,
pero puede ocurrir y presentar un fallo catastrófico de la restauración del implante.
Esta complicación puede ocurren en todos los tipos de reconstrucción protésica,
desde prótesis unitarias hasta fullarch reconstrucción. El manejo de esta
complicación requiere el reemplazo completo de la prótesis y la mayoría de las
veces se requiere una restauración provisional mientras se está fabricando la
restauración definitiva (Fig. 11). Si la prótesis definitiva fuera un restauración de
metal-cerámica, la estructura se puede soldar o soldar y reutilizar como marco
para la prótesis de reemplazo. Zonas comunes donde fractura de armazón ocurren
son áreas de conector y segmentos en voladizo que se extienden más allá los
límites aceptables.14,28,46,53 La llegada de los marcos CAD / CAM ha mejorado
tanto el diseño como la fabricación de prótesis. El ajuste mejorado de estos
marcos evita el requisito de la soldadura o soldadura láser que creó en riesgo
sitios de fractura. Más recientemente, la zirconia se ha convertido en un material
preferido para las reconstrucciones de implantes, Prótesis particularmente grandes
o de arco completo. Las revisiones sistemáticas informan favorablemente menos
complicaciones para las restauraciones monolíticas de zirconio. 54,55 Sin
embargo, el desprendimiento de Ti Base y se informan raras fracturas
catastróficas. Cuando se enchapa, astilla del enchapado se informa el material.
Para prótesis construidas con circonio totalmente recubierto armazones, la fractura
de la carilla y el astillado se observan con mayor frecuencia56 y estos no se
recomienda a la luz del uso alternativo de diseños monolíticos (Fig. 12).
Aflojamiento o fractura del tornillo protésico
Esta complicación es similar al aflojamiento y la fractura del tornillo del pilar.
Prótesis (y pilar), el aflojamiento del tornillo se informa con más frecuencia que la
fractura del tornillo57. caso de restauraciones atornilladas, la prótesis se fija
mediante el tornillo protésico y el aflojamiento o la fractura del tornillo hace que la
prótesis sea móvil o completamente desalojado. Normalmente, esta complicación
se puede abordar apretando y apretar el tornillo en caso de que se afloje. El
tornillo de fractura es manejado por el extracción del tornillo restante dentro de la
conexión del implante y el sustitución del tornillo protésico. Para recuperar el
tornillo fracturado, un protocolo similar al del tornillo de pilar fracturado se puede
seguir la recuperación.
Complicaciones estéticas
Las complicaciones estéticas son comunes en la terapia con implantes. Estas
complicaciones pueden incluyen problemas de sombra y contorno y problemas de
recesión, margen del pilar colocación y colocación del implante en las dimensiones
oclusogingival o mesiodistal. 12,16 Una discusión detallada de las complicaciones
estéticas de los implantes va más allá del alcance de este artículo y se presenta
en detalle (ver Lyndon F. Cooper y colegas artículo, "Manejo prostodóntico de la
terapia con implantes: complicaciones estéticas", en este problema).