Capítulo 11

Complicaciones estéticas por implante malposiciones: etiología,

prevención, y tratamiento
Stephen T. Chen bds, mdsc, phd y Daniel Buser dds, Dr. med dent
Introducción
Está ampliamente aceptado que la terapia con implantes dentales es una opción de tratamiento
predecible para el reemplazo de dientes que faltan. Buena documentación científica a largo plazo.
de implantes dentales y biomateriales nuevos y mejorados, como superficies de implantes,
aleación de titanio y circonio, hueso sustitutos y membranas de barrera, han facilitado la
expansión de la terapia de implantes en la clínica diaria práctica. Al mismo tiempo, los conceptos
de tratamiento mejorados han permitido a los médicos ofrecer un mejor tratamiento resultados,
períodos de curación más cortos y menos cirugía morbilidad para los pacientes.

Inevitablemente, el aumento del uso de implantes dentales para la rehabilitación de pacientes

total y parcialmente desdentados ha resultó en un aumento en el número y la gravedad de las
complicaciones relacionadas con los implantes. Así, el diagnóstico y manejo de las complicaciones
relacionadas con los implantes se está convirtiendo en un problema cada vez mayor para los
clínicos activos en el campo de la odontología de implantes.

Para prevenir tales complicaciones, también es importante comprender las causas de las
complicaciones de los implantes. Las posibles causas de las complicaciones de los implantes están
relacionadas cuatro factores que influyen en el resultado del tratamiento de terapia de implantes
(fig. 11.1). Aunque estos cuatro factores fueron descritos originalmente por Buser y Chen [1] para
colocación de implantes en sitios posteriores a la extracción, también pueden aplicarse a la terapia
de implantes en general. En este contexto, el clínico juega un papel clave en la prevención del
implante complicaciones, en:

• LLevar a cabo el examen y la finalización de evaluación detallada del riesgo del paciente para
determinar su idoneidad para someterse a una terapia de implantes

• Seleccionar los biomateriales apropiados, incluidos los propio implante, injertos óseos o
sustitutos óseos, así como como membranas de barrera si se requieren procedimientos de
aumento óseo

• Seleccionar el enfoque de tratamiento que está documentado para proporcionar un resultado

exitoso con alta previsibilidad y un bajo riesgo de complicaciones,

• Llevar a cabo el tratamiento en sí, que implica tanto fases quirúrgicas y protésicas

• Ser responsable de diagnosticar y manejar las complicaciones durante el importante período de

mantenimiento.

Si bien se reconoce que los problemas sistémicos y Los factores del sitio son importantes para
determinar el resultado de tratamiento, es claro que el peso de la responsabilidad recae en el
clínico. Esto es particularmente relevante para la prevención de las complicaciones de los
implantes, ya que está en la fase de planificación y tratamiento donde muchas complicaciones
tienen su génesis debido a una clínica inadecuada decisiones que se toman.

Las complicaciones estéticas son especialmente exigentes para el médico, ya que a menudo se
asocian con fuertes respuestas emotivas de los pacientes y, a menudo, son difíciles resolver. Las
complicaciones estéticas pueden ser causadas por implantes mal posicionados, por un número
y/o tamaño inadecuado de los implantes utilizados, por un periimplantitis que conduce
progresivamente a la destrucción del hueso periimplantario, o por deficiencias óseas o de partes
blandas preexistentes en el proceso alveolar. Estos factores pueden tener un estrecha relación
entre sí. En el presente capítulo, la atención se centrará en las complicaciones estéticas causadas
por implantes mal posicionados.

ETIOLOGÍA
Los médicos comenzaron a centrarse en los resultados estéticos en el principios de la década de
1990, iniciado por Parel y Sullivan, quienes escribieron un libro de texto sobre el tema en 1989. A
mediados de la década de 1990, los médicos comenzaron a comprender mucho mejor la biología
del tejido alrededor de los implantes endoóseos.

Más significativamente, se demostró que el concepto de el ancho biológico alrededor de los

dientes naturales también se aplica a los tejidos blandos periimplantarios . Como consecuencia, se
entendió la importancia del hueso para sostener los tejidos blandos como una necesidad para
lograr resultados estéticos en el maxilar anterior. Además, la importancia de una correcta La
colocación de implantes tridimensionales (3D) también fue reconocido, de donde proviene el
término “impulsado por la restauración”. Se dio cuenta que la colocación de implantes debe seguir
tanto los principios biológicos como las necesidades protésicas para lograr el resultado esperado
del tratamiento.

El concepto de una posición correcta del implante 3D se desarrolló aún más en la 3ra Conferencia
de Consenso ITI celebrada en 2003, durante la cual se abordó el concepto de “comodidad” y Se
introdujeron zonas de “peligro” para la colocación de implantes dentales en la zona estética. El
propósito de este concepto fue para resaltar el riesgo de posibles complicaciones si los implantes
no se colocan correctamente en relación a los dientes naturales adyacentes. Estos consuelo y
peligro zonas (Fig. 11.2a-c) se han definido en tres direcciones, mesiodistal, coronoapical y
orofacial. En la siguiente sección, las malposiciones en estas tres direcciones discutido y
documentado con informes de casos para ilustrar su potencial de complicaciones estéticas.

MALPOSICIÓN MESIODISTAL
Un implante que se coloca demasiado cerca de un diente natural adyacente cae dentro de la zona
de peligro mesiodistal (Fig. 11.2a). En esta posición, existe el riesgo de una papila reducida, altura
en el diente adyacente debido a la reabsorción del hueso crestal y modelado durante la fase de
curación . Este biológico el fenómeno se observa rutinariamente alrededor de los implantes con
conexión hexagonal externa (p. ej., Brånemark System) e implantes a nivel de tejido (p. ej.,
Straumann Implant System), y da como resultado lo que a menudo se denomina "platillo de
hueso". Este platillo tiene un componente horizontal. de 1,0 a 1,5 mm, mientras que el
componente vertical mide alrededor de 2–3 mm (Fig. 11.3a, b). Por lo tanto, el clínico debe
mantenga una distancia de al menos 1,5 mm con este tipo de implantes a la superficie de la raíz
de los dientes adyacentes para evitar la pérdida de hueso crestal en los dientes adyacentes y la
reducción de la altura de la papila. Si un implante se coloca demasiado cerca del diente adyacente,
puede que no haya suficiente espacio para el que el tejido blando se desarrolle en absoluto, lo que
resulta en la ausencia completa de una papila (Fig. 11.4). Estas complicaciones son a menudo
causado por un implante de gran tamaño con una plataforma que es demasiado grande para un
espacio de un solo diente. Por ejemplo, un implante de gran tamaño puede causar un resultado
estético deteriorado si se utiliza en sitios de incisivos laterales. Tales situaciones provocan un perfil
de emergencia perturbado de la restauración del implante, aunque la correcta posición
mesiodistal solo se altera por aproximadamente 1 mm (Fig. 11.5a, b).

En algunas situaciones, aunque un implante con una correcta el diámetro del hombro ha sido
seleccionado para el disponible espacio, las estructuras anatómicas locales pueden resultar en la el
implante se coloca demasiado cerca de un diente adyacente. Este se encuentra a menudo en sitios
de incisivos centrales maxilares cuando la ubicación de un canal nasopalatino prominente puede
hacer que el implante se coloque más distalmente en el espacio, con posterior embotamiento de
la papila (Fig. 11.4).

Cuando la malposición mesiodistal del implante es extremo y difiere 2-3 mm de la prótesis ideal
posición, esto puede conducir a una pérdida significativa y permanente de soporte de tejidos
duros y blandos con condiciones extremadamente adversas resultados estéticos (Fig. 11.6a, b).

MALPOSICIÓN CORONO APICAL

Una malposición coronoapical puede causar dos complicaciones (fig. 11.2b). Si el implante no se
inserta lo suficientemente profundo en los tejidos, el hombro del implante de metal puede ser
visible, causando un resultado estético desagradable, aunque no hay recesión de la mucosa. Esta
malposición coronal se ha observado sólo en casos raros, en particular con implantes a nivel de
tejido (Fig. 11.7).

Conduce a una inflamación persistente de la mucosa periimplantaria, dificultad para mantener un

control adecuado de la placa y una mal resultado estético de los tejidos blandos (fig. 11.10a, b).

A principios de la década de 1990 se recomendó colocar Implantes tipo Brånemark de 3 a 4 mm

por debajo de la unión amelocementaria (UCE) de los dientes adyacentes [2]. Puede ser asumió
que esta posición del implante coronoapical en la mayoría de los pacientes causaron un cierto
grado de recesión de la mucosa tras la fase de modelado óseo, como se informó por primera vez
en un estudio clínico realizado por Small y Tarnow [10]. Los autores reportaron el desarrollo de
una recesión de la mucosa en alrededor del 80% de los pacientes, en promedio de alrededor de 1
mm. La recesión puede ser más pronunciado si una malposición apical se combina con una
malposición facial.

MALPOSICION OROFACIAL

Una mala posición orofacial de un implante también puede causar dos complicaciones diferentes
(fig. 11.2c). La primera complicación ocurre si el implante se coloca demasiado hacia el paladar.
Esto a menudo conducirá a un diseño de superposición de cresta del implante corona (Fig. 11.11a-
c). Si bien esto no siempre conduce a una complicación estética, puede dificultar la paciente para
mantener un control óptimo de la placa con las consiguientes implicaciones a largo plazo para la
salud de los tejidos periimplantarios. La colocación palatina también aumenta la dimensiones de la
corona en el lado palatino, que puede incidir en el espacio de la lengua.

La segunda complicación es una recesión de la cara. Si el implante está claramente colocado

demasiado lejos de la cara. Esto puede causar severas complicaciones estéticas, ya que la El curso
gingival armonioso se altera significativamente y a menudo requiere la extracción del implante
(Fig. 11.12a, b).

Estas complicaciones se han observado con frecuencia en pacientes con colocación inmediata de
implantes (tipo 1). Este enfoque de tratamiento en sitios de postextracción se asocia con un mayor
riesgo de recesión de la mucosa, como se documenta en varios estudios clínicos retrospectivos y
prospectivos estudios [11-16]. Algunos de estos estudios mostraron claramente que la malposición
facial es un factor de riesgo para el desarrollo de una recesión de la mucosa [15, 16]. Se puede
especular que la forma de un alvéolo de extracción fresco y el paladar denso la pared ósea a
menudo guía un implante hacia una malposición facial durante la inserción del implante. Este
riesgo aumenta aún más si se utiliza un implante de plataforma ancha de gran tamaño con tal
abordaje quirúrgico (Figs. 11.13a, b y 11.14a-c), ya que tiene sido recomendado en el pasado para
obliterar el alvéolo con un implante de gran diámetro .

PROBLEMAS DE EJE CON IMPLANTE ENDOOSEO

Otra posibilidad de complicación estética ocurre cuando se inserta un implante con un problema
de eje. Implantes que están demasiado inclinados facialmente se asocian generalmente con
recesión de la mucosa facial.

Si el problema del eje es menor y el hombro del implante se encuentra dentro de la comodidad
zonas, el problema del eje generalmente se puede corregir por medios protésicos, utilizando
pilares angulados que están disponibles para la mayoría de los sistemas de implantes. Si el
problema del eje es grave y si se combina con una malposición facial del implante hombro, la
complicación estética suele ser muy difícil o imposible de resolver (Fig. 11.15a, b).

En algunos casos, el puede corregirse mediante osteotomía segmentaria y reposicionamiento del

implante. Sin embargo, en la mayoría de los casos, el tratamiento más efectivo es eliminar el
implante, aumente el sitio y coloque un nuevo implante en el posición correcta y eje correcto.

MALPOSICION DE MULTIPLES IMPLANTES E IMPLANTES ADYACENTES

Malposiciones de implantes combinadas con múltiples adyacentes los implantes a menudo

conducen a desastres estéticos. Estos casos son generalmente como resultado de un diagnóstico
inapropiado, mala planificación del tratamiento, falta de comprensión de la biología respuesta de
los tejidos duros y blandos, y mala ejecución del tratamiento quirúrgico (Fig. 11.16a, b y Fig.
11.17).
PREVENCION DE LA MALA POSICIÓN DEL IMPLANTE

IMPORTANCIA DE LA EXPERIENCIA CLÍNICA Y HABILIDADES QUIRURGICAS

Para lograr un resultado de tratamiento estético óptimo, varios factores deben optimizarse o
cumplirse como ya se muestra en Figura 11.1. La colocación del implante en una posición 3D
correcta es principalmente influenciado por el clínico y por la selección de un tipo de implante
adecuado. Aquí, el diámetro de la plataforma del implante y el cuerpo del implante es lo más
importante.

Como ya se discutió anteriormente, los implantes de gran tamaño se debe evitar la plataforma
ancha en el implante estético, ya que aumentan el riesgo de invadir las zonas de peligro faciales o
mesiodistales. Como consecuencia, los implantes de plataforma regular con diámetros entre 4,0 y
Se recomiendan 5,0 mm para la práctica diaria en laterales incisivos, se pueden indicar implantes
de diámetro estrecho (NDI) con diámetros entre 3,0 y 3,5 mm.

Una reciente revisión sistemática sobre NDI demostró buena clínica resultados. Estos NDI
representan un producto de nicho hoy en día, en particular porque los materiales de implante más
resistentes, como las aleaciones de titanio y zirconio, están disponibles en el mercado. La inserción
del implante en una posición 3D correcta es solo un requisito previo importante para obtener
resultados estéticos exitosos.

El otro requisito previo es reconstruir un volumen suficiente de tejidos periimplantarios en el

aspecto facial del implante para lograr un resultado estético agradable con el corriente
conocimiento de la estética de los implantes, el énfasis principal para muchos médicos es el
aumento óseo en el aspecto facial del implante.

En áreas estéticas, la mayoría de los implantes requieren un aumento de contorno en los aspectos
faciales, ya que una atrofia facial está presente con mayor frecuencia en sitios, las actividades de
modelado óseo conducirán a la reabsorción y al aplanamiento del contorno facial en la sitios
postextracción, y la pared del hueso facial proporciona apoyo de la mucosa periimplantaria.

La inserción de implantes en una posición 3D correcta y el aumento de hueso en el aspecto facial

requiere tanto habilidades quirúrgicas y suficiente experiencia clínica. Ser un cirujano de implantes
exitoso, varios factores deben ser considerar. El médico debe poseer las habilidades clínicas y
competencia para llevar a cabo un determinado implante quirúrgico procedimiento con precisión.
El logro de este nivel apropiado de habilidad y competencia debe basarse en educación adecuada,
más preferiblemente en una universidad Programa de posgrado.

Otro aspecto importante es la disponibilidad de un gran grupo de pacientes para que el dentista
genere un número suficiente de pacientes con implantes cada año. Esto permite establecer una
buena rutina no sólo para el médico, sino también para los miembros del personal auxiliar. Los
médicos deben aspirar a realizar al menos un implante cirugía por semana en promedio como
requisito para establecer esta rutina necesaria. También es importante tener una infraestructura
adecuada en el consultorio dental que permita el procedimiento a realizar en un quirófano
higiénico.

Además, el médico también debe demostrar un correcto juicio sobre la situación clínica en una
situación clínica dada. Este juicio no solo debe proporcionar información sobre el nivel de
dificultad del tratamiento planificado dependiendo del perfil de riesgo del paciente, pero también
de la …

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA – EVALUACIÓN CLÍNICA

Se requiere un examen y diagnóstico cuidadoso de la situación clínica para establecer un plan de
tratamiento adecuado. Si bien no es el propósito de este capítulo proporcionar una revisión
detallada de los pasos de diagnóstico requeridos, hay ciertas condiciones que son importantes
para el médico conscientes para minimizar el riesgo estético.

Estas condiciones, que comprenden factores sistémicos, extraorales e intraorales, y las

expectativas del paciente, forman la base del riesgo estético evaluación (ERA) para la terapia de
implantes propuesta por Martinet al.

Los factores clave intraorales o locales son los siguientes:

• Biotipo gingival: Situaciones de biotipo gingival fino presentan un riesgo mucho mayor de
recesión de la mucosa que los biotipos gingivales más gruesos. En sitios dentados, biotipos finos
gingivales se asocian con hueso facial delgado, que puede sufrir una reabsorción significativa
después de la extracción dental.

• Forma del diente o coronas: En general, reemplazo de dientes que son más triangulares
presentan un mayor riesgo estético que los dientes con contorno rectangular. Se presentan
mayores desafíos para el médico en el cierre de espacios de troneras y la creación de contornos
cervicales al reemplazar dientes triangulares.

• Infección en el sitio del implante: En sitios dentados, la presencia de infección aguda aumenta la
dificultad de manejar los tejidos blandos periimplantarios durante el procedimiento quirúrgico y el
riesgo de complicaciones postoperatorias.

• Nivel óseo en dientes adyacentes: El nivel óseo en dientes proximales de los dientes adyacentes
dicta la altura y la forma de la papila del diente de implante después de la restauración de el
implante, dientes naturales con un proximal reducido nivel óseo aumentan el riesgo de una
reducción o ausencia papila.

• Estado de restauración de los dientes vecinos: cuando los dientes adyacentes en el sitio de
implante propuesto han sido coronados, hay un riesgo elevado de recesión que ocurre después de
la operación y exposición de los márgenes de la corona después de la cicatrización.

• Ancho del tramo edéntulo: en general, la falta multiple de dientes adyacentes son un desafío
mucho mayor para un punto de vista estético que los reemplazos de un solo diente. El principal
reto está en crear una “papila” entre dos implantes adyacentes, o entre un implante y un póntico.

• Anatomía de tejidos blandos: si el sitio preexistente presenta deficiencias de tejidos blandos en

forma horizontal y/o o dirección vertical, esto aumenta la dificultad en logrando resultados
estéticos ideales. Y a menudo se requieren procedimientos de injerto de tejido blando, o el uso de
cerámica rosa en la restauración del implante .

• Anatomía ósea de la cresta alveolar: este factor está íntimamente relacionados con la anatomía
de los tejidos blandos donde hay un efecto significativo en el hueso (ya sea en un dentado o sitio
edéntulo), por lo general se requieren procedimientos de injerto de tejido duro adyuvantes, la
capacidad del médico para realizar el procedimiento planificado.

Los médicos deben ser conscientes de su propio nivel de competencia, y no debe intentar
procedimientos más allá sus capacidades y experiencia.

Una herramienta útil es la clasificación SAC que proporciona al clínico ciertas pautas para clasificar
casos clínicos como S (sencillo), A (avanzado) o C (complejo).

Desde el punto de vista del aseguramiento de la calidad, parece lógico que cuanto más avanzada o
compleja sea una situación clínica, más experimentado y hábil el involucrado debe ser el clínico y
el técnico dental. Es importante reconocer que las diversas indicaciones de implante la terapia en
la zona estética ha sido clasificadas como ya sea avanzada o compleja. En tales casos, el
tratamiento a menudo se realiza con un enfoque de equipo, con colegas quirúrgicos y
reconstructivos especializados involucrados en colaboración con un técnico dental cualificado.

Además de estos factores generales, existen otros factores específicos que deben ser considerados
en el diagnóstico y etapas de planificación del tratamiento: El grosor del hueso facial, La cresta del
hueso facial es fundamental para el apoyo de la mucosa facial, y por lo tanto el mantenimiento de
los tejidos blandos niveles en implantes maxilares anteriores.

En un estudio clínico, Aerosol et al. demostró que si el hueso facial era al menos 1,8 mm de
espesor en el momento de la colocación del implante, luego se observó una pérdida mínima de la
altura del hueso cresta entre la cirugía de primera y segunda etapa.

Cuando la pared del hueso facial crestal tenía menos de 1,8 mm de espesor, vertical se observó
reabsorción, en algunos casos superando los 3 mm del hombro del implante. El clínico debe por lo
tanto, evalúe la dimensión de la cresta para asegurarse que se pueden mantener 2 mm de espesor
del hueso facial en el momento de la colocación del implante. Si el hueso facial se prevé que sea
inferior a 2 mm en el momento del implante colocación, se requiere un procedimiento de
aumento óseo simultáneo para aumentar el grosor del hueso(Figura 11.18a-e).

Injertos óseos con baja tasa de sustitución debe elegirse, combinado con cicatrización sumergida
o semisumergida. En sitios de implantes inmediatos, una dimensión similar de 2 mm también debe
mantenerse. En un estudio clínico de inmediato implantes, Chen y colaboradores encontraron
que cuando el distancia desde el hombro del implante hasta la superficie interna del la pared del
alvéolo facial era inferior a 2 mm, era un factor significativo.

Se observó asociación con recesión de la mucosa. Este hallazgo clínico es corroborado por un
experimento estudio en un modelo canino, que demostró que cuanto más cerca el implante se
coloca en el hueso facial de una extracción alvéolo, mayor es el riesgo de reabsorción crestal y la
aparición de una dehiscencia del hueso facial.
El contorno de la cresta En el maxilar anterior, la reabsorción de la cresta alveolar se a menudo
resultan en una concavidad del aspecto facial. Aunque el el hueso puede tener suficiente grosor
orofacial, hay una riesgo de que el médico pueda colocar inadvertidamente el implante en un
plano axial incorrecto, lo que provoca que el implante este demasiado inclinado facialmente
(Fig. .19a, b) esta es una situación a menudo se encuentra en sitios de incisivos laterales de un
solo diente, particularmente si falta congénitamente el diente permanente.

El médico debe evaluar esto cuidadosamente y determinar el riesgo de que se produzca una
fenestración del hueso facial cuando el implante se coloca en la posición axial correcta. El cuidado
debe tomarse en el momento de la colocación del implante para asegurarse de que el extremo del
implante se desvía facialmente a través de la fenestración. Por lo tanto, la exposición quirúrgica
amplia del sitio es esencial en estas situaciones clínicas. Si hay un potencial para que la
discrepancia axial sea demasiado grande, entonces una etapa Se recomienda el procedimiento de
implante e injerto óseo.

CANAL NASOPALATINO

La ubicación y el tamaño del canal nasopalatino deben evaluarse cuidadosamente antes de la

operación. La ubicación de el canal generalmente influirá en la posición mesiodistal del implante
en un sitio de incisivo central edéntulo, el riesgo de que el implante se coloque demasiado cerca
del lateral incisivo. La proximidad al incisivo lateral puede resultar en pérdida de la papila en la
cara mesial de este diente (Figura 11.4). Un canal nasopalatino ancho también puede forzar que el
médico inserte el implante más facialmente para mantener una pared ósea palatina de suficiente
grosor. De tal situación, un NDI podría estar indicado, incluso en un centro sitio del incisivo, para
superar este obstáculo anatómico.

SITIOS DE EXTRACCIÓN

Se debe tener precaución al considerar la inmediata colocación de implantes como enfoque de

tratamiento. En una revisión, se observó que la colocación inmediata de implantes se asoció con
una alta incidencia de recesión de la mucosa de 1 mm o más (n = 8 estudios; rango 9-41%;
mediana 26%) en relación con los dientes contralaterales 1-3 años después de la colocación del
implante. El riesgo de recesión de la mucosa aumentó con biotipos de tejido delgado, sitios de
extracción con daño en el pared del alvéolo facial y malposición facial de los implantes dentro de
los alvéolos de extracción . Por lo tanto, los médicos necesitan ejercitar el juicio y la habilidad
apropiados al llevar a cabo

COLOCACIÓN INMEDIATA DE LOS IMPLANTES

Como se discutió anteriormente, los implantes no deben colocarse demasiado cerca de la cavidad
facial pared, y debe colocarse preferentemente a una distancia de al menos 2 mm desde la
extensión facial del hombro hasta el superficie interna de la pared del alveolo facial (fig. 11.20). Él
defecto periimplantario debe ser injertado con un material que tiene una baja tasa de sustitución
para reducir el grado de reabsorción horizontal del hueso facial . Un riesgo particular es en
individuos que presentan Oclusiones de Clase 2 División 2 de Angle, donde la parte superior los
dientes anteriores están retroinclinados. En estas situaciones clínicas, es difícil colocar el implante
en una posición axial correcta. Existe riesgo de perforación de la pared del alveolo facial. al
preparar la osteotomía. En presencia de un biotipo de tejido delgado, y delgado y/o o hueso facial
dañado, un enfoque más seguro sería extraer el diente primero y retrasar la colocación del
implante unas ocho semanas. Este llamado “implante temprano “colocación” permite la curación y
un aumento en el volumen de tejido blando que se va a producir, lo que a su vez facilita el manejo
del colgajoquirúrgico y el mantenimiento de un espesor adecuado de la mucosa en el aspecto
facial del implante (Fig. 11.21a–e). En los últimos años, dos estudios prospectivos a largo plazo
confirmaron que esta cirugía enfoque ofrece una baja incidencia de recesión .

PLANIFICACIÓN PREOPERATORIA- EVALUACIÓN RX

Desde mediados de la década de 1990, la tomografía computarizada (TC) 3D ha se ha utilizado

cada vez más como herramienta de diagnóstico preoperatorio en implantología. Al principio, la TC
convencional Se utilizaron escáneres con un haz de abanico lineal para proporcionar imágenes de
las estructuras óseas. Hace aproximadamente 15 años, Se introdujeron por primera vez los
escáneres CT de haz cónico (CBCT) en odontología, utilizando haces de rayos X en forma de cono.
CBCT Los escáneres utilizan una matriz cuadrada bidimensional de detectores para capturar el haz
en forma de cono. En lugar de un conjunto de cortes consecutivos (como en la tomografía
computarizada convencional), Los escáneres CBCT producen un volumen de datos que luego se
reformateado utilizando un software informático de reconstrucción.

La llegada de CBCT ha ayudado aún más al uso de este 3D tecnología radiológica en odontología
debido al compacto tamaño del equipo, la reducción significativa en la dosis de radiación, en
particular con pequeños volúmenes de interés y la mejor calidad de imagen en comparación con
TC convencional [33]. Sin embargo, como ocurre con todas las herramientas tecnológicas, los
escaneos CBCT pueden usarse de manera inapropiada. La dosis de radiación relativamente baja no
justifica el uso indiscriminado de esta tecnología. Por lo tanto, el clínico necesita aplicar esta
herramienta de manera efectiva en la práctica clínica.

UTILIZACIÓN DE STENTS QUIRURGICOS

Para lograr una posición correcta del implante, el uso de un stent quirúrgico fabricado a partir de
un encerado ideal puede ser útil. Sin embargo, conviene recordar que no es necesario utilizarlos
en todos los pacientes, teniendo en cuenta tenga en cuenta el costo adicional para los pacientes.
Implante experimentado los cirujanos podrían no usarlos en espacios de un solo diente, ya que los
dientes adyacentes proporcionan puntos de referencia suficientes para que el clínico oriente
suficientemente la preparación del lecho del implante.

El borde incisal, el punto de emergencia vestibular y el CEJ de los dientes adyacentes proporcionan
estos importantes puntos anatómicos de referencia en sitios con múltiples dientes faltantes, el uso
de stents quirúrgicos es muy recomendable. El stent se basa en un encerado para determinar el
futuro forma y volumen de la restauración implantosoportada (Figura 11.22a). Muchos médicos
prefieren claramente el stent translúcido formado al vacío (succión hacia abajo), que perfila el
futuro margen vestibular de las coronas sobre implantes y los bordes incisales, pero sin una guía
de perforación incrustada en el stent en este diseño, el stent está abierto en el paladar aspecto
(Fig. 11.22b) dando al cirujano una cierta libertad con los diversos taladros utilizados durante la
cirugía. Este tipo de el stent elimina el riesgo de que los manguitos montados se coloquen
incorrectamente debido a errores en el laboratorio técnico, lo que potencialmente puede conducir
a implantes mal colocados. Con la ayuda de estos stents quirúrgicos, que pueden ser Fácil de
montar y quitar durante la cirugía, una correcta.

Se facilita el posicionamiento del implante 3D. En dirección mesiodistal, el hombro del implante
debe estar al menos 1,5 mm de distancia a las superficies radiculares adyacentes. En sitios
estéticos, un tipo de implante con un concepto de cambio de plataforma es recomendados,
porque se ha informado que resultan en menos reabsorción ósea que el tipo Brånemark
tradicional o implantes a nivel de tejido. Este concepto fue introducido por Lazzara y Porter en
2006 . Mientras tanto, varios los estudios clínicos demostraron que los implantes con un concepto
de compensación de pilar de este tipo muestran una reabsorción ósea significativamente menor
durante la cicatrización y la fase inicial de modelado óseo. En teoría, estos implantes se pueden
colocar ligeramente más cerca de las superficies radiculares adyacentes (Fig. 11.22c), ya que no
provocan el desarrollo típico de un ”hueso platillo." La posición correcta en la dirección orofacial
no difiere entre implantes a nivel de tejido y hueso.

Los implantes se colocan a unos 1,5–2,0 mm por palatino hasta el punto teórico de emergencia
(fig. 11.22e). En posiciones coronoapical, se ha recomendado coloque los implantes a nivel de
tejido alrededor de 2 mm apical a la futuro margen mucoso de las coronas sobre implantes . Este
corresponde a aproximadamente 1 mm apical a la UCE del diente contralateral, si el diente tiene
una condición periodontal no comprometida (Fig. 11.2b). Para nivel óseo implantes con un
concepto de cambio de plataforma, esta distancia difiere ligeramente. Es mejor poner estos
implantes con su plataforma aproximadamente 3 mm apical al futuro margen mucoso de la corona
del implante (Fig. 11.22d). Después del implante inserción, el eje del implante debe estar bien
posicionado para permitir una retención de tornillos transoclusales de la futura restauración sin el
uso de pilares angulados.

TECNOLOGÍA ASISTIDA POR COMPUTADORA

Ha habido un gran interés en la tecnología informática en la planificación y realización de la cirugía

de implantes.

Estas técnicas asistidas por ordenador se pueden dividir en sistemas de guía estáticos basados en
plantillas y dinámicos sistemas de navegación Ambos sistemas utilizan datos obtenidos de
exploraciones CBCT para reconstruir el hueso en la forma planificada sitios de implantes. Con los
sistemas de guía basados en plantillas estáticas, se construye una plantilla quirúrgica a partir de un
plano de los lugares de los implantes mediante software informático. Luego se coloca la plantilla
en la boca del paciente y separa guiar al cirujano en la colocación de los implantes.

La limitación de estas guías generadas por computadora es que la ubicación de los implantes no
puede modificarse a menos que el se prescinde de la plantilla y se realiza la perforación a mano.
Por el contrario, los sistemas de navegación dinámica utilizan cámaras infrarrojas para detectar la
posición del paciente y pieza de mano quirúrgica en tiempo real. El sistema permite que los
implantes que se colocarán de acuerdo con un plan predeterminado, pero también permite que el
plan sea alterado en tiempo real si surge la necesidad.

En una revisión sistemática reciente, Tahmaseb y colaboradores [37] identificaron 24 criterios de

precisión clínica y preclínica estudios que involucran nueve guías quirúrgicas estáticas diferentes
sistemas que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio. Metanálisis de la precisión
relacionado con un error medio total de 1,12 mm (máximo de 4,5 mm) en el punto de entrada de
la osteotomía y 1,39 mm en el ápice (máximo de 7,1 mm). Se requiere un mayor desarrollo para
mejorar la precisión de los sistemas de guía quirúrgica estática. En el manejo de áreas estéticas,
asistido por computadora técnicas pueden permitir al médico colocar implantes sin elevación del
colgajo, siempre que haya suficiente hueso volumen para tener en cuenta los errores inherentes
del sistema utilizado. La cirugía sin colgajo con técnicas asistidas por computadora se puede
considerar en pacientes dentados o sitios edéntulos sólo cuando no hay necesidad de aumento
óseo simultáneo para reparar el hueso facial defectos.

Por lo tanto, este enfoque es una técnica de nicho, ya que tales condiciones anatómicas favorables
rara vez están presentes en practica diaria. En presencia de una deficiencia ósea facial,

Se recomienda encarecidamente un procedimiento de solapa abierta.

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES ESTETICAS POR MALA POSICIÓN DEL IMPLANTE

Tratamiento exitoso de las complicaciones estéticas debidas a la mala posición del implante
generalmente está determinada por el grado de la malposición y del tamaño del implante. Al
presentar las opciones de tratamiento al paciente en cuestión, se debe tener mucho cuidado debe
tomarse para discutir las limitaciones del tratamiento, y subestimar la previsibilidad de los
tratamientos. En la siguiente sección, tratamiento de diferentes malposiciones serán discutidos,
con particular énfasis en las limitaciones del tratamiento presentado.

REDUCCIÓN DEL DIAMETRO DE LA PLATAFORMA DEL IMPLANTES

Si se ha elegido incorrectamente un implante con una plataforma "sobredimensionada" para el

sitio, a veces es posible.

Reduzca el diámetro de la plataforma mediante una cuidadosa preparación del hombro del
implante. Esta técnica solo es posible para implantes a nivel de tejido (Fig. 11.23a–c). Porque el
diseño de estos implantes, sólo es posible reducir el diámetro del hombro en menos de 0,5 mm
proximalmente. Por tanto, la posibilidad de reducir la dimensión mesiodistal del hombro es algo
limitada.

INJERTO DE TEJIDO BLANDO

Las principales complicaciones estéticas que resultan del implante malposición son embotamiento
o pérdida de las papilas (a menudo involucrando el diente natural adyacente), o la recesión de la
mucosa marginal facial. En términos prácticos, la pérdida de la papila es generalmente irreversible
y no se puede corregir de manera predecible. Por el contrario, la recesión de la cara la mucosa
marginal puede en ciertas situaciones ser corregible con injerto de tejido blando.

Se pueden utilizar dos enfoques para corregir la recesión del Mucosa marginal facial con injertos
de tejidos blandos. En el primero enfoque, el tejido conectivo se injerta a la superficie facial del
implante con la corona in situ (Fig. 11.24a–c). Él La técnica es similar a la del injerto para cobertura
de raíces.

Tras la reflexión de un colgajo de espesor parcial, un conectivo El injerto de tejido extraído del
paladar se asegura a la región cervical del implante y se une con suturas de cabestrillo. El colgajo
facial se puede avanzar coronalmente en un intento de cubrir el injerto. El colgajo se asegura en su
posición con suturas.

Las ventajas de este enfoque son las siguientes:

• No es necesario quitar la corona. Esto es un Ventaja particularmente cuando la corona ha sido

cementado sobre el pilar.

• Una prótesis removible provisional no necesita ser usado durante el proceso de tratamiento.

La desventaja de este enfoque es que la previsibilidad de lograr la cobertura de la mucosa es

limitada. En una serie de casos prospectiva, 10 pacientes con una recesión de la mucosa en un solo
sitio de implante fueron tratados con una combinación de injertos de tejido conectivo y colgajos
de avance coronal.

La corona del implante permaneció in situ. Después de seis meses, no los sitios exhibieron una
cobertura completa de la dehiscencia del tejido blando. Se obtuvo un promedio de 66% de
cobertura de los 10 sitios tratados [38].

La imprevisibilidad de esta técnica se puede atribuir a lo siguiente:

• Como la corona original se deja in situ, por lo general no se posible alterar o aplanar el contorno
de la corona en la región cervical. Alternativamente, una corona provisiona se puede unir al
implante, con el contorno cervical aplanado o subcontorneado para facilitar la colocación y
estabilización del injerto.

• Una malposición orofacial subyacente del implante no siempre puede ser identificable en el
momento de la cirugía.

• La mucosa periimplantaria es relativamente avascular y parece tejido cicatricial. Por lo tanto, el

potencial curativo puede no ser comparable a la curación observada para injertos de tejido
conectivo en el manejo de la raíz dehiscencias

Un segundo enfoque de injerto con tejido blando es retire la corona y el pilar, y use el tejido
blando avance del injerto/colgajo para sumergir parcial o completamente el implante (Fig. 11.25a–
e). Después de la curación, un entonces se puede realizar un procedimiento de reapertura menor
para reconexión del pilar y la corona.

La ventaja de este enfoque es el siguiente:

• Siempre que el implante esté en una buena posición 3D, se recomienda sumergir el implante con
injertos de tejido blando. previsible. Esto aumenta el volumen de tejido blando que
posteriormente puede ser desplazado a la aspecto facial al volver a conectar el pilar y corona.

• Una mala posición orofacial del implante se identifica fácilmente cuando se han colocado la
corona y el pilar. remoto. El médico puede entonces hacer un juicio como a si el injerto de tejido
blando será efectivo o no, y puede informar al paciente en consecuencia.
La desventaja del procedimiento es que la corona y el pilar debe retirarse antes del tratamiento. Si
la corona ha sido cementada en su lugar, esto generalmente implica la destrucción de la corona en
el proceso de extracción.

El paciente también debe usar un provisional provisional durante el proceso de tratamiento, lo

que genera un gasto adicional y puede abarcar varios meses.

Es importante señalar que la malposición facial de el implante no tiene que ser demasiado grande
para que haya ser un efecto significativo en la posición final de la cara mucosa El factor crítico es la
posición facial del complejo de pilares en relación con la curvatura facial de la arcada dentaria a
nivel del margen gingival de dientes adyacentes. Como regla general, debe haber al menos menos
1 mm entre la cara más facial del implante pilar y la curvatura ideal de la arcada dentaria. Como la
mayoría de los pilares se extienden facialmente entre 0,5 y 1,0 mm cuando conectado al implante,
el implante debe colocarse con la superficie facial a 1,5–2 mm de la curvatura de el arco (Fig.
11.26). Una malposición axial del implante hacia el aspecto facial sólo agrava el problema.

Por lo tanto, el éxito del injerto de tejido blando para la corrección de la recesión de la mucosa
está limitado por la posición orofacial y el eje del implante. Cuando la mala posición es un injerto
significativo de tejido blando no puede revertir la recesión (fig. 11.27a-i) extracción de implantes y
nuevo tratamiento de implantes Cuando las complicaciones estéticas causadas por un implante
severo la mala posición no se puede corregir con injertos de tejido blando, la única solución es la
extracción del implante. esto trae varios desafíos para el médico. Primero, es importante retirar el
implante sin causar pérdida ósea adicional.

Por lo tanto, el uso de trefinas está contraindicado en la actualidad. En los últimos años, los
sistemas especiales de torsión para extracción de implantes se han desarrollado, que permiten un
implante relativamente fácil eliminación mediante la aplicación de una rotación en sentido
contrario a las agujas del reloj con un instrumento especial que encaja en el implante y un
trinquete Fig. 11.28a-d). Uno de estos genéricos de extracción de implantes es el Kit de Extracción
de Implantes BTI (Instituto de Biotecnología BTI, Vitoria-Gasteiz, España). Este sistema tiene ha
sido probado a fondo en la práctica diaria y realiza bien en la extracción de implantes
osteointegrados [39]. Segundo, si hay una falta de mucosa queratinizada, esto debe corregirse con
un injerto de tejido blando de espesor parcial o total en un punto de tiempo apropiado. Esto se
puede hacer al mismo momento de la extracción del implante o durante la siguiente cirugía,
cuando se inserta el nuevo implante.

En tercer lugar, a menudo se necesita un procedimiento de aumento óseo para restablecer una
pared ósea facial en el nuevo implante usando la regeneración ósea guiada bien establecida (GBR)
técnica.

La técnica GBR se puede utilizar con un enfoque simultáneo o por etapas. Esta decisión depende
principalmente de la extensión y morfología del hueso. defecto causado por el procedimiento de
explantación. En cualquier momento posible, la colocación del implante con GBR simultánea es
utilizado, ya que esto elimina un procedimiento quirúrgico adicional para el paciente. Esto es
posible en defectos de dos paredes.

Sin embargo, muy a menudo, los defectos de una pared resultan de los procedimientos de
explantación. Estos requieren una puesta en escena abordaje con aumento inicial de la cresta
utilizando injertos autógenos en bloque combinados con una membrana de colágeno , seguido de
la inserción del implante aproximadamente de 5 a 6 meses luego. Estos tratamientos son
exigentes tanto para el paciente y el(los) médico(s), y a menudo dan como resultado compromiso
de los resultados estéticos (fig. 11.29a-g).

CONCLUSIONES

En la odontología de implantes actual, los pacientes y los médicos buscan métodos predecibles
para reemplazar los dientes en la estética. zona. La naturaleza estética de este tratamiento está
asociada con fuerte relación psicológica y emocional con el paciente factores que deben evaluarse
cuidadosamente antes del comienzo del tratamiento. Es responsabilidad del clínico determinar si
las expectativas estéticas del paciente pueden lograrse razonablemente con las técnicas clínicas
disponibles. Hay muchas situaciones en las que la situación clínica actual hace que sea imposible
revertir pérdida de tejido duro y blando y, por lo tanto, proporcionar un reemplazo protésico para
el diente o dientes perdidos que imita la dentición natural original. Estas limitaciones deben ser
discutido con el paciente antes de comenzar el tratamiento. El clínico también debe evaluar
críticamente su propia capacidad para proporcionar el tratamiento al nivel que se requiere para
lograr un resultado satisfactorio. Debe quedar claro desde las discusiones en este capítulo que las
variaciones menores a la posición del implante y los procedimientos de aumento de tejido blando
y/o duro tienen efectos significativos en los resultados estéticos. Los tejidos dentales no perdonan
cuando se trata para lograr resultados estéticos ideales con implantes dentales, y errores
aparentemente menores en el juicio y la ejecución del tratamiento puede tener profundas
implicaciones negativas.

Cuando se producen errores y los resultados estéticos son menores de lo ideal, los procedimientos
terapéuticos para corregirlos son limitado en este momento. Por lo tanto, el principio más eficaz
para el manejo de las complicaciones estéticas con implantes es asegurarse de que se toman
medidas para evitarlos en primer lugar.

CONSEJOS

●● Asegúrese de que el paciente comprenda la estética Implicaciones del tratamiento y riesgos

involucrados. Las deficiencias preexistentes de los tejidos duros y blandos a menudo impiden
lograr resultados estéticos ideales.

●● Evalúe cuidadosamente las dimensiones del tejido duro y blando del sitio en relación con el
implante planeado posición. El objetivo es mantener 2 mm de espesor del hueso facial. Si es
necesario, aumente el sitio primero en optimizar las condiciones de los tejidos duros y blandos

antes de colocar el implante.

●● No intente el tratamiento en la zona estética si el los procedimientos requeridos están más allá
de sus habilidades clínicas y experiencia.

●● Seleccione un implante con la plataforma de restauración correcta en relación con las

dimensiones del diente a ser reemplazado.

●● Asegúrese de que el implante esté colocado en la posición correcta posición 3D determinada

de forma restaurativa. el implante debe colocarse:
  En dirección mesiodistal, en a una distancia mínima de 1,5 mm de las raíces de los dientes
adyacentes;
 En la dirección coronoapical, entre 2 y 3 mm (dependiendo del diseño del implante) apical
al margen mucoso anticipado de la restauración de implantes;
 En la dirección orofacial, al menos 1,5–2,0 mm palatal a la curvatura facial del arco o
punto de emergencia a nivel del margen mucoso.

●● Se debe considerar un stent guía quirúrgico si es anticipó que puede haber dificultad en
correctamente posicionamiento del implante. Los stents quirúrgicos son altamente recomendado
en sitios con múltiples dientes faltantes.

●● Si en el momento de la cirugía existen dudas sobre la posición del implante, es mejor abortar el
procedimiento que colocar el implante en una posición incorrecta. Vuelva a evaluar el sitio y
determine el motivo de la posición incorrecta. Si es necesario, aumente el sitio para optimizar el
tejido duro y blando condiciones antes de volver a colocar el(los) implante(s).

Complicaciones estéticas por malposición de implantes son implacables y difíciles de tratar, y se

recomienda que el médico siempre se equivoque por el lado de precaución y evaluar su habilidad,
experiencia y los riesgos antes de emprender la colocación/restauración de un implante en la zona
estética.