FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
PUESTO DE SALUD CRUZ BLANCA
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

21 ABRIL P.S CRUZ BLANCA DNI 42508963 BERTHA APOLAYA

7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALORLAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1 2 3

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. EVALUACION INTEGRAL DE ADOLESCENTE P D R 2 99384
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 2 99384
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. CONSJEREIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. PLAN DE ATENCION DE SALUD P D R 2 C8002
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. APLICACIÓN DE CUESTIONARIO P D R U100

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. ATENCION DE NUTRICION P D R 1 99209
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN NUTRICION P D R 1 99403
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE OIDO P D R N Z011

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 1 99402.09
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. EVALUACION INTEGRAL DE ADOLESCENTE P D R 2 99384
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 2 99384
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. CONSJEREIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. PLAN DE ATENCION DE SALUD P D R 2 C8002
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. APLICACIÓN DE CUESTIONARIO P D R U100

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. ATENCION DE NUTRICION P D R 1 99209
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN NUTRICION P D R 1 99403
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE OIDO P D R N Z011

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 1 99402.09
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. EVALUACION INTEGRAL DE ADOLESCENTE P D R 2 99384
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 2 99384
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. CONSJEREIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. PLAN DE ATENCION DE SALUD P D R 2 C8002
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. APLICACIÓN DE CUESTIONARIO P D R U100

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. ATENCION DE NUTRICION P D R 1 99209
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN NUTRICION P D R 1 99403
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE OIDO P D R N Z011

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 1 99402.09
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
VALOR LAB.
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R 1 2 3

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. EVALUACION INTEGRAL DE ADOLESCENTE P D R 2 99384
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 2 99384
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. CONSJEREIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. PLAN DE ATENCION DE SALUD P D R 2 C8002
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. APLICACIÓN DE CUESTIONARIO P D R U100

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. ATENCION DE NUTRICION P D R 1 99209
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN NUTRICION P D R 1 99403
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE OIDO P D R N Z011

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 1 99402.09
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. EVALUACION INTEGRAL DE ADOLESCENTE P D R 2 99384
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 2 99384
58 CRUZ BLANCA D F Pab Hb R R 3. CONSJEREIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. PLAN DE ATENCION DE SALUD P D R 2 C8002
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. APLICACIÓN DE CUESTIONARIO P D R U100

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. ATENCION DE NUTRICION P D R 1 99209
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN NUTRICION P D R 1 99403
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE OIDO P D R N Z011

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 1 99402.09
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. EVALUACION INTEGRAL DE ADOLESCENTE P D R 2 99384
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. EVALUACION DE DESARROLLO SEXUAL P D R 2 99384
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. CONSJEREIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA P D R 2 99402.03

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. PLAN DE ATENCION DE SALUD P D R 2 C8002
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSJERIA INTEGRAL P D R 2 99401
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. APLICACIÓN DE CUESTIONARIO P D R U100

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. ATENCION DE NUTRICION P D R 1 99209
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. CONSEJERIA EN NUTRICION P D R 1 99403
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. EXAMEN DE OIDO P D R N Z011

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. CONSEJERIA EN SALUD MENTAL P D R 1 99402.09
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/________
A PESO N N 1. P D R
10 CHINCHA M PC
M TALLA C C 2. P D R
58 CRUZ BLANCA F Pab
D Hb R R 3. P D R