CASO PRÁCTICO 3.

MANUEL

Laura Acíbar

Lilian Díaz

Gonzalo Ferreras

Diego de la Guerra

Sofía Hernández

Alejandro López

MPGS 20: Diagnóstico e intervención de los trastornos mentales de inicio en la infancia y la

adolescencia

ÍNDICE
1. PRESENTACIÓN DEL CASO

2. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA Y MARCO TEÓRICO

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

4. EVALUACIÓN Y RESULTADOS

5. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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 1. PRESENTACIÓN DEL CASO

En la primera entrevista inicial con los padres es importante tener en cuenta que en sí

misma, es un momento importante para el desarrollo terapeútico. El terapeuta debe entender

que para ellos la decisión de tener que recurrir a un profesional puede generarles sentimientos

de culpa al cuestionarse su función parental por no verse capaces de solucionar por ellos

mismos los problemas de su hijo. En esta intervención, además de recoger datos importantes

acerca de la historia evolutiva y el retrato actual del niño es necesario recoger información

sobre la historia y el contexto familiar. Se recomienda la presencia de ambos progenitores en

esta primera toma de contacto ya que, de esta manera, se puede analizar la percepción de cada

uno de ellos sobre el problema actual de su hijo y la relación que existe entre ellos como

pareja. (Barón, 2006).

Tras una lectura y análisis pormenorizado del siguiente caso clínico y con el objetivo

de establecer una serie de hipótesis diagnósticas, un diagnóstico final y una propuesta de

intervención y tratamiento, se destacan aquellos signos y síntomas más relevantes.

Manuel es un niño de tres años y dos meses que acude a una escuela infantil y a un

centro de Atención Temprana de carácter privado, donde está aprendiendo diversas

estrategias junto a su familia. Tiene una hermana mayor, de cinco años, llamada María con la

cual mantiene una buena relación.

Tras una entrevista inicial con sus padres, se destacan varios elementos significativos

de su conducta que se han clasificado de la siguiente manera:

Alteración en la interacción y la comunicación social: el niño muestra conductas

que indican dificultades a la hora de relacionarse con los demás. Los padres verbalizan que

generalmente juega solo, se aparta del resto de niños y no muestra interés por los demás

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(incluso con personas familiares), evitando el contacto social con ellos e ignorándoles como

si no estuvieran.

Se muestra indiferente cuando le llaman por su nombre o cuando le agarran o le abrazan otros

niños para animarle a que juegue con ellos.

Además, tampoco muestra gestos cuando algo le interesa, no lo señala, ni intenta que

los demás lo miren. Estas conductas ocurren tanto en su contexto familiar como en la escuela.

Alteración en la flexibilidad: muestra conductas repetitivas (se balancea mientras ve

su programa de televisión favorito, pasa horas haciendo girar figuras esféricas, monedas…), y

las acompaña en ocasiones de movimientos bruscos y enérgicos de sus manos. En ocasiones

se expresa con rabietas incontrolables, sin motivo aparente que las desencadene.

Datos Generales Alteración en Interacción y Alteración en la Flexibilidad

Comunicación Social

❏ 3 años y dos meses ❏ Juega solo ❏ Rabietas incontrolables

❏ Hermana 5 años ❏ No habla ❏ Se balancea

❏ Centro de Atención ❏ Indiferente si le llaman ❏ Gira figuras esféricas

Temprana ❏ No mirada comunicativa ❏ Movimientos bruscos

❏ No hace gestos manos

❏ Rehuye las situaciones (“aleteo” fuerte)

sociales

❏ Ignora a los demás

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2. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA

Tras realizar una primera entrevista y analizar minuciosamente los diferentes

comportamientos que nos han contando los padres; indiferencia ante los otros, ausencia de

relaciones sociales, ausencia de contacto visual, lenguaje no funcional con sonidos guturales,

indiferencia cuando es llamado, no comparte intereses con los demás niños aunque con la

hermana sí, manía de hacer girar objetos, hiperactividad motora…se ha optado por pensar

que podría tener un Trastorno del Espectro Autista.

Según la Teoría de la Mente, a los tres años los niños ya manifiestan capacidad para

comprender que son diferentes a los demás, y para ello, es necesario que tengan un mundo

interno lleno de deseos, intenciones, creencias, emociones… La conciencia de saber que

tienen mente implica tener conciencia de que los demás también la tienen, permitiéndoles

compartir intereses mutuos y mantener interrelaciones, además de poder simbolizar, realizar

juegos espontáneos y predecir las conductas. Hay una primera diferenciación con el otro,

muy importante para el humano debido a que su desarrollo posibilita la independencia a todos

los niveles; emocional, vivencial, conductual, deseos, intenciones, actos, relaciones... Estos

estados mentales permiten relacionarse con uno mismo y con el exterior de una manera

funcional y adaptativa, pudiendo guiar las conductas de uno mismo hacia diferentes objetivos

basados en las propias creencias, emociones, experiencias y relaciones. La Teoría de la Mente

fue creada ante la ausencia de la misma, ya que así es más fácil comprender lo que por

naturaleza debería de estar en el ser humano. En el caso de los niños autistas hay una

paralización y dichas capacidades están alteradas, en cada niño se manifiesta de una manera

diferente (Barbolla & García, 1993).

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 Kanner (1943), en su artículo recogen diferentes casos que presenta de manera

compleja y en el que se observan rasgos específicos que determinan la unicidad de cada niño,

pero compartiendo todos los que les rodean una visión generalizada de ellos:

«autosuficiente»; «encerrado en su concha»; «más feliz cuando se

le deja sólo»; «actuando como si la gente no estuviera allí»;

«totalmente ajeno a todo lo que le rodeaba»; «dando la impresión de

una sabiduría silenciosa»; «fracasando en el desarrollo de la cantidad

normal de conciencia social»; «actuando casi como si estuviera

hipnotizado» (p. 28).

En todos los casos de autismo en mayor o menor medida se encuentran con un

ensimismamiento, aunque tengas rasgos distintivos (Kanner,1943). Etimológicamente el

autismo dice, autos- uno mismo, “está metido en sí mismo” sin poder contactar con la

realidad y con los demás desde un lugar dónde la emoción sea claramente apreciada (Benito,

2011).

Según los criterios del DSM V en relación al Trastorno del Espectro Autista, Manuel

puntúa en los mismos de una manera bastante clara (APA. (2018).

A nivel de relaciones sociales (comunicación):

- No muestra reacción ante el contacto con los otros. Con la única persona con la que se

relaciona es con su hermana, pero cuando ella se va a jugar con otros niños, él se

queda solo jugando en el arenero, viendo como la arena pasa entre sus dedos.

- Cuando necesita de los otros para hacer real su deseo, como puede ser ir al parque,

Manuel se pone el abrigo y/o les empuja hasta la puerta. Aquí podemos ver una señal

de que se relaciona con los otros cuando necesita algo, pero sin tener en cuenta los

deseos, emociones...de sus padres, como podría ser esperar a que terminen de hacer

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 alguna actividad. Manuel trata a sus padres como objetos, algo muy normal en el

TEA. En este claro ejemplo se puede observar la ausencia de la teoría de la mente.

- Cuando algo le llama su atención no lo comunica, su mundo interno permanece

aislado del exterior. No muestra miradas comunicativas con los otros. Huye de las

relaciones sociales, sobre todo cuando no conoce o no son personas del entorno

familiar. Es decir, mantiene contacto con las personas con las que comparte

diariamente(si se da cuenta del exterior, y lo rechaza).

- Mantiene una comunicación no verbal indiferente, no mira a sus padres y no le

muestra reacción alguna al contacto corporal.

Aspectos motores y patrones comportamentales:

- Viendo la TV se balancea constantemente, aletea fuertemente y rápidamente sus

manos, y hace girar como una peonza diferentes objetos que están en el salón

(monedas, frutos secos…) mientras ve entusiasmado sus dibujos.

- Expresa “rabietas incontrolables” espontáneas, los padres no saben a qué atribuírselas.

Piensan que tal vez sea porque en muchos momentos no lo entienden.

Momento de presentación de síntomas:

- Teniendo en cuenta el DSM V y la aparición de la teoría de la mente anteriormente

mencionada nos empuja a pensar una vez más que Manuel ya teniendo tres años y dos

meses tendría que tener desarrollado la capacidad de metarepresentaciones.

El nivel de gravedad de Manuel según el DSM podría oscilar entre el nivel 2 y el

nivel 3 ya que muestra un gran deterioro comunicacional, su foco atencional está dirigido a

sus intereses confusos, excepto cuando ve la TV que muestra un gran entusiasmo, o ante sus

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caramelos. Aún se han visto manifestaciones que están interfiriendo en la vida diaria del niño,

como la inflexibilidad o las dificultades antes los cambios . Probablemente su edad sea una

respuesta a ello, y a medida que crezca ella aumentará (APA,2018).

Teniendo en cuenta la Teoría de la Mente (1993), los estudios de Kanner (1943) y los

criterios del DSM V sobre las conductas recogidas de Manuel, hipotetizamos que el

diagnóstico será Trastorno en el Espectro Autista (TEA) (APA, 2018).

Apreciaciones a tener en cuenta a la hora de intervenir serían, cómo se comunica

cuando quiere sus objetivos como es ir al parque o la llamada ante sus caramelos, en estas

situaciones Manuel si tiene la capacidad de comunicarse y atender a estímulos externos, a su

manera cuando lo requiere. Por otra parte, tener muy en cuenta la relación afectiva que

mantiene con su hermana de cinco años, todos ellos rasgos que hace único a Manuel.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Tras haber establecido una hipótesis que apunta al diagnóstico de trastorno del

espectro del autismo en Manuel, es importante para el proceso descartar que los síntomas que

presenta puedan deberse a la presencia de un trastorno distinto.

De forma preliminar a realizar el diagnóstico diferencial, y como se ha establecido en

el informe que se ha recibido sobre el caso de Manuel, resulta de especial interés descartar

que los síntomas que presenta Manuel no se deben a un problema físico que cause deterioro

en las actividades que realiza el niño, como podría ser la sordera, que ha procedido a

descartarse en el análisis preliminar del caso. Según lo que se expone en el resto del informe,

no parece existir ningún otro problema físico comórbido.

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 A lo largo de la elaboración del presente informe se tuvo en cuenta la posibilidad de

que existiese un trastorno de movimientos estereotipados, que a menudo es diagnosticado

erróneamente como trastorno del espectro del autismo y viceversa (Freeman, Soltanifar y

Baer, 2010). Sin embargo, en el caso de Manuel se observa que, a pesar de que las

estereotipias comunes en este trastorno se pueden observar de manera puntual en el

comportamiento del niño, como el aleteo de las manos cuando está fascinado con algún

objeto que llama su interés, existen también otros signos que se deben tener en cuenta y que

no coinciden con este diagnóstico. Además de esos movimientos, también se incluyen en el

informe del caso datos que nos dan a entender que Manuel muestra deficiencias en el

desarrollo del lenguaje, una intención comunicativa muy reducida con las personas que tiene

a su alrededor, incluidos sus familiares, y episodios de rabietas incontrolables, signos que no

coinciden con un trastorno de movimientos estereotipados.

Se cuenta con información insuficiente en el informe inicial para considerar que

Manuel pueda sufrir un trastorno específico del aprendizaje, además de no cumplir con los

criterios generales del DSM-V que se utilizan para considerar que pueda existir este trastorno.

El niño aún no ha alcanzado una etapa académica en la que tenga unas exigencias

intelectuales que permitan pensar que se estén manifestando este tipo de dificultades, pero se

considera que puede existir cierto grado de discapacidad intelectual.

Por último, es importante realizar una diferenciación entre la hipótesis diagnóstica

establecida y el síndrome de Asperger, a pesar de que este síndrome actualmente se engloba

en el DSM-V dentro de la etiqueta de trastorno del espectro del autismo. La diferencia

fundamental entre uno y otro es que en el síndrome de Asperger de manera general no suele

aparecer un retraso en las funciones del lenguaje ni cognitivas, que es uno de los motivos

principales que han llevado a consulta a los padres de Manuel (Vargas, Cárdenas, Cabrera y

León, 2019).

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4. EVALUACIÓN Y RESULTADOS

A fin de examinar las hipótesis diagnósticas planteadas, se suministran múltiples

cuestionarios.

En relación con la capacidad intelectual:

WPPSI- IV (D.Wechsler, 2012):

Puesto que la capacidad intelectual desempeña una función determinante en el

diagnóstico diferencial, se administra al infante la Escala de Inteligencia de Wechsler para

preescolar y primaria.

Así, se determina si el intelecto explica total o parcialmente la sintomatología(o si,

contrariamente, la conducta responde a otras cuestiones).

Ante la posibilidad de un Trastorno del Espectro Autista (TEA):

ADI-R (M. Rutter, A. Le Couteur y C. Lord, 2011):

Considerando la notable semejanza entre la conducta manifiesta del paciente y el

comportamiento propiamente autista, se suministra la Entrevista para el Diagnóstico del

Autismo - Revisada.

No sólo se aprovecha la información proporcionada por los progenitores, sino que se

evalúan las tres áreas funcionales determinantes en el TEA:

1. Lenguaje y/o comunicación

2. Interacciones sociales recíprocas

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 3. Conductas e intereses restringidos, repetitivos y estereotipados.

ADOS-2 (C.Lord et al., 2015):

Mientras que el instrumento anterior obtiene la información de los progenitores, la

Escala de Observación para el Diagnóstico del Autismo - 2 es suministrada expresamente por

el psicólogo, permitiéndole examinar la presencia de un TEA y, en caso afirmativo,

esclarecer su naturaleza y gravedad.

Resulta especialmente útil, puesto que mediante el juego y la recolección directa de

datos, el terapeuta puede constatar o desmentir la información proveniente de los padres.

Además, constituye una ocasión perfecta para descartar condiciones tales como el Síndrome

de Asperger o el Trastorno Desintegrativo Infantil.

Interpretación de los resultados

En cuanto al funcionamiento cognitivo visto en el WPPSI-IV de Weschler, vemos que el CI

total de Manuel asciende a 91,83. La puntuación para Comprensión Verbal ha sido de 93,5, la

de Razonamiento Perceptivo, 97,7, Memoria de Trabajo 95,3 y Velocidad de Procesamiento

81,7. Todo ello apunta a un funcionamiento cognitivo general bajo, propio de un TEA.

En el ADI-R se registran 16 alteraciones cualitativas de la interacción social

recíproca, 16 alteraciones de la comunicación y 4 alteraciones en el desarrollo evidentes a los

36 meses o antes. Esto supera los puntes de corte para autismo.

En cuanto al ADOS-2, las puntuaciones de Afectación social ascienden a 16, siendo

Comunicación 2 e Interacción social 14. Las puntuaciones de Comportamiento restringido y

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restrictivo ascienden a 6, dando una puntuación total en el test de 22, lo que da lugar a un

diagnóstico de TEA moderado.

5. PROPUESTA DE INTERVENCIÓN

Una vez analizados los resultados se infiere que se trata de un trastorno del espectro

autista (TEA), por lo que la intervención se hará de una forma multidisciplinar, abordando

cada una de las conductas deficitarias así como sus fortalezas.

En el caso de las rabietas incontrolables, se deriva al niño a un profesional que aporte

sus conocimientos de farmacología para reducir estas conductas y las estereotipias

observadas (balancearse mientras ve su programa favorito, girar las monedas…).

La risperidona, un antipsicótico para adultos, fue aprobado en 2006 para el

tratamiento sintomático de la irritabilidad, incluida la agresión, las autolesiones deliberadas y

las rabietas, en niños y adolescentes autistas. Se encontró que la risperidona, que actúa

bloqueando los receptores cerebrales de la dopamina y la serotonina, es segura y eficaz para

el tratamiento a corto plazo, con mejoras observadas en el comportamiento estereotipado y la

hiperactividad (McCracken et al, 2002).

En cuanto al resto de síntomas observados (falta de lenguaje funcional, aislamiento

social, ausencia de miradas comunicativas, interacción social…), se recomienda una

intervención a nivel conductual. Las intervenciones conductuales realizadas en una etapa

temprana de la vida, utilizando un formato de administración intensiva, se consideran el

tratamiento de referencia actual para los síntomas conductuales asociados con los TEA

(Eldevik et al, 2009).

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 En este caso se trata del programa de análisis del comportamiento aplicado (ABA),

que consiste en una intervención conductual intensiva. ABA es un método para enseñar

comportamientos apropiados dividiendo las tareas en pequeños pasos discretos y entrenando

de manera sistemática y precisa. Se caracteriza por una presentación discreta de estímulos

con respuestas seguidas de retroalimentación inmediata, refuerzo intenso, recolección de

datos y ensayos sistemáticos de instrucción (Medavarapu et al, 2019).

Con ello se consigue reducir cualquier comportamiento desadaptativo que interfiera

(ausencia de lenguaje funcional y comunicación de deseos,falta de interacción social,

indiferencia cuando se le llama por su nombre…), aumentar y reforzar los comportamientos

adaptativos deseables (p. Ej., juego e interacción con su hermana), enseñar nuevas

habilidades y generalizar comportamientos a nuevas situaciones y entornos (p. Ej.,

comunicación a través de gestos o conductas cuando quiere ir al parque). Las técnicas se

pueden utilizar en diferentes tipos de situaciones, como situaciones cotidianas naturales,

situaciones estructuradas, y tanto en clases individuales como grupales.

En esta intervención es necesaria la coordinación entre todos los agentes relacionados

con el tratamiento del niño. La familia debe ser entrenada para que sea capaz de manejar

todas las técnicas psicológicas precisas para el ambiente familiar; se le proporciona

información sobre las diferentes asociaciones y centros educativos, donde podrán asistir a

reuniones o charlas relacionadas con el trastorno y que suponen también una red de apoyo

con familias que se encuentran en la misma situación. Los grupos psicoeducativos para

padres de niñas y niños recién diagnosticados se ofrecen ahora de forma rutinaria en muchos

centros de atención a la infancia y la adolescencia, y su objetivo es la mejora de la

comprensión de los padres sobre el autismo; cómo fomentar habilidades sociales y

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comunicativas; y cómo gestionar comportamientos "difíciles" como rituales, rabietas y/o

agresividad, miedos y fobias, y/o problemas con la alimentación, dormir y el control de

esfínteres. Los programas suelen estar estructurados en sesiones de grupo (a veces

complementadas con unas pocas sesiones individuales y/o en el hogar); normalmente durante

unas pocas semanas, y se ha comprobado que mejoran las habilidades y el bienestar de los

padres, así como el comportamiento de adaptación de los niños. El programa denominado

Escalones Intermedios es una intervención de grupo específicamente diseñada para ayudar a

desarrollar habilidades parentales positivas (Fuentes, Hervás y Howlin, 2020).

Este trastorno trae consigo repercusiones indirectas en los padres del niño (estrés,

frustración, ansiedad…), por lo que es tan importante que cuiden el bienestar psicológico del

niño, como el suyo propio. Los efectos del TEA sobre los padres y la familia impactan

recíproca y negativamente en el niño diagnosticado e incluso pueden servir para disminuir los

efectos positivos de la intervención (Karst y Van Hecke, 2012).

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6. BIBLIOGRAFÍA

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