MODELO DE INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

Auditoría N° 001-MINSA-2016

A : LIC. DIANA UFEMIA GAMEZ VERA

COORDINA DE CALIDAD DE LA RED AREQUIPA CAYLLOMA

DE : EQUIPO AUDITOR DEL CENTRO DE SALUD CAYLLOMA

ASUNTO : AUDITORIA DE LA ATENCIÓN BRINDADA AL PACIENTE RECIÉN

NACIDO NN, HIJO DE RUTI TARAPAQUI FLORES

REFERENCIA : MUERTE PERINATAL

FECHA DEL INFORME: 18 DE JULIO DEL 2016

1. ANTECEDENTES:

 05 de febrero del 2009: Antecedente de Retardo mental. Paciente refiere presentar

cefalea, indicándosele ibuprofeno.

 05 de junio del 2009, en atención extramural: refiere cefalea. Al examen lúcida,

orientada en tiempo, espacio y persona, conjuntivas rosadas, mucosas orales
húmedas, cefalea generalizada, resto sin particularidades. Se le indica paracetamol.

 10 de marzo del 2013: Paciente refiere tos productiva, dolor de cabeza, desde 4 días
antes de la consulta, los cuales han aumentado con los días. Funciones biológicas
conservadas. Al examen: PA: 80/50, FC: 74x’, FR: 16x’, peso: 57,100, talla: 150. Buen
estado general, buen estado de hidratación, Buen estado de nutrición. Orofaringe
congestiva, eritematosa; murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares,
no ruidos agregados, ruidos cardiacos normofonéticos, no soplos; resto sin
particularidades. Se le diagnostica Faringitis aguda. Se le indica eritromicina 1 tab c/12
horas por 7 días, clorfenamina 1 cucharadita c/8 horas por 5 días, paracetamol 1
tableta c/8 horas por 5 días. Tamizaje VIF, y consejería en cáncer de estómago,
pulmón e hígado.

 05 de febrero del 2016, a las 09 horas: promotor de salud de nombre Martín Silloca y
vecina de paciente se apersonan al puesto de salud Jachaña, refiriendo que el día
anterior paciente dio parto a horas 13:00 en el anexo de Ñequeta, obteniéndose un
recién nacido sin vida; refieren haber ido a buscarla aproximadamente a las 17:00
horas. El señor Martín no pudo cumunicarse con el puesto de salud por la falta de
accesibilidad y las fuertes lluvias que le impidieron llegar sino hasta ese día.

 El personal de salud de Jachaña realiza llamada de emergencia al centro de salud

Caylloma para solicitar apoyo, llegando a horas 12:00 con el equipo: médico, obstetra,
enfermera y policía. Se trasladan en ambulancia del puesto de salud Jachaña hacia el
anexo de Ñequeta, llegando a las 14:00 horas por la inaccesibilidad del camino, por lo
que luego avanzan a pié. Se encuentra a paciente en mal estado general.

 Paciente se encuentra en mal estado general, a sus pies se encuentra su recién nacido
sin vida, se procede a retirarlo de la vivienda y evaluar a la paciente. Familiar refiere
que paciente tuvo sangrado abundante que mancha la ropa y que expulsó placenta a
las 12 horas después de la expulsión del recién nacido (01:00 horas). Paciente con
pulso de 112 x’, presión arterial no perceptible, frecuencia respiratoria 18 x’. Se indica
cloruro de sodio al 0,9% con oxitocina10 UI: 500 ml a chorro y luego a 30 gotas por
minuto, ampicilina 1 g EV, gentamicina 160 mg EV.
  Se indica referencia a Cetro de Salud Caylloma, se procede a conversar con los
familiares, los cuales no acepan el traslado porque no tienen con quien dejar su
vivienda y animales. Se logra convencer a los familiares, trasladándose a la paciente
hacia el puesto de salud Jachaña donde se llega a las 19:00 horas y luego se refiere al
centro de salud Caylloma.

 12 de febrero del 2016, a las 13:00 horas: paciente es traída por conductor del centro
de salud Caylloma, acompañada de su pareja, viene con contrarreferencia; paciente
tranquila, no refiere molestias. Al examen físico PA:100/60, FC: 70x’, FR: 18x’, con
aparente regular estado general, buen estado de hidratación y de nutrición, piel tibia,
conjuntivas palpebrales pálidas, mucosas orales húmedas, murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos,
abdomen blando depresible, no doloroso. AU: 8 cm, no se evidencia sangrado
transvaginal activo, no edemas. Neurológico: lúcida, orientada en tiempo, espacio y
persona. Diagnóstico: puérpera tardía, anemia moderada, retardo mental moderado.
Se indica sulfato ferroso 300 mg c/12 horas por 2 meses, bromocriptina 2,5 mgc/12
horas por 7 días, vendaje de mamas. Se inició método anticonceptivo con
medroxiprogesterona 150 mg en centro de salud Caylloma y es citada para el11 de
mayo del 2016.

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA:

 DIRECCIÓN DE RED DE SALUD AREQUIPA-CAYLLOMA

3. TIPO DE AUDITORÍA:

 AUDITORÍA INCIDENTAL (DE CASO).

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA:

DIRECCIÓN DE RED DE SALUD AREQUIPA-CAYLLOMA: atención proporcionada al

paciente RECIÉN NACIDO NN, HIJO DE RUTI TARAPAQUI FLORES, en el Puesto de
Salud Jachaña del 05 de febrero del 2916 al 12 de febrero del 2016.

5. INFORMACION CLINICA:

 05 de febrero del 2016, a las 09 horas: promotor de salud de nombre Martín Silloca y
vecina de paciente se apersonan al puesto de salud Jachaña, refiriendo que el día
anterior paciente dio parto a horas 13:00 en el anexo de Ñequeta, obteniéndose un
recién nacido sin vida; refieren haber ido a buscarla aproximadamente a las 17:00
horas. El señor Martín no pudo cumunicarse con el puesto de salud por la falta de
accesibilidad y las fuertes lluvias que le impidieron llegar sino hasta el día de hoy.

 El personal de salud de Jachaña realiza llamada de emergencia al centro de salud

Caylloma para solicitar apoyo, llegando a horas 12:00 con el equipo: médico, obstetra,
enfermera y policía. Se trasladan en ambulancia del puesto de salud Jachaña hacia el
anexo de Ñequeta, llegando a las 14:00 horas por la inaccesibilidad del camino, por lo
que luego avanzan a pie. Se encuentra a paciente en mal estado general.

 Paciente se encuentra en mal estado general, a sus pies se encuentra su recién nacido
sin vida, se procede a retirarlo de la vivienda y evaluar a la paciente. Familiar refiere
que paciente tuvo sangrado abundante que mancha la ropa y que expulsó placenta a
las 12 horas después de la expulsión del recién nacido (01:00 horas). Paciente con
pulso de 112 x’, presión arterial no perceptible, frecuencia respiratoria 18 x’. Se indica
 cloruro de sodio al 0,9% con oxitocina10 UI: 500 ml a chorro y luego a 30 gotas por
minuto, ampicilina 1 g EV, gentamicina 160 mg EV.

 Se indica referencia a Cetro de Salud Caylloma, se procede a conversar con los

familiares, los cuales no acepan el traslado porque no tienen con quien dejar su
vivienda y animales. Se logra convencer a los familiares, trasladándose a la paciente
hacia el puesto de salud Jachaña donde se llega a las 19:00 horas y luego se refiere al
centro de salud Caylloma.

 12 de febrero del 2016, a las 13:00 horas: paciente es traída por conductor del centro
de salud Caylloma, acompañada de su pareja, viene con contrarreferencia; paciente
tranquila, no refiere molestias. Al examen físico PA:100/60, FC: 70x’, FR: 18x’, con
aparente regular estado general, buen estado de hidratación y de nutrición, piel tibia,
conjuntivas palpebrales pálidas, mucosas orales húmedas, murmullo vesicular pasa
bien en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos,
abdomen blando depresible, no doloroso. AU: 8 cm, no se evidencia sangrado
transvaginal activo, no edemas. Neurológico: lúcida, orientada en tiempo, espacio y
persona. Diagnóstico: puérpera tardía, anemia moderada, retardo mental moderado.
Se indica sulfato ferroso 300 mg c/12 horas por 2 meses, bromocriptina 2,5 mgc/12
horas por 7 días, vendaje de mamas. Se inició método anticonceptivo con
medroxiprogesterona 150 mg en centro de salud Caylloma y es citada para el11 de
mayo del 2016.

 Epicrisis con fecha 05 de febrero del 2016, firmada por médico Herson Santiago Flores
Sanga, de la paciente Ruti Tarapaqui Flores, de 27 años de edad, con dirección
Ñequeta- Jachaña. En cuyo resumen indica: TE: 1 día, que familiar de la paciente
refiere que paciente dio parto vaginal a las 13 horas aproximadamente, a un recién
nacido que falleció a las tres horas, “no dan buenos datos”. Además refiere que
expulsó la placenta a las 12 horas de la expulsión del recién nacido. Refieren sangrado
abundante que manchó ropas y mojó el suelo, por presentar todo ello es que acude al
PS Jachaña, quienes dan parte al C.S. Caylloma, para recibir apoyo e ir en busca de la
gestante hasta su anexo. Al examen físico T: 36°C. FC: 112x’, FR: 18x’, PA: palpatoria
de 55 mmHg, SatO2: 85%. Paciente en mal estado general, mal estado de hidratación,
buen estado de nutrición; mucosas rosadas secas, piel y conjuntivas pálidas. Tórax:
murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares. Cardiovascular: rítmicos,
IY (-), no edemas. Abdomen b/d, no doloroso a la palpación, AU: 12cm, involución
uterina adecuada, consistencia dura, desgarro a nivel de borde inferior de labio mayor y
menor inferior de unos 4 cm aproximadamente no sangrante lineal, no se encuentran
restos de membranas o cotiledones en canal vaginal, solo algunos coágulos escasos.
Neurológico: paciente orientada en tiempo, espacio y persona, pupilas isocóricas,
reactivas al estímulo, no signos meníngeos ni de focalización. Resto de examen
conservado. Diagnósticos: hemorragia post parto, anemia severa y d/c infección
puerperal. Siendo referida al centro de salud Caylloma con indicaciones de control de
funciones vitales, cloruro de sodio al 0,9% + oxitocina 10UI pasar a chorro 500 ml y
luego 30 gotas por minuto EV, ampicilina 1 g c/6h EV, Gentamicina 160 mg c/24 EV.

 Protocolo de necropsia realizada el 06 de febrero del 2016, concluye con causa de

muerte asfixia perinatal, indicando que de acuerdo a las pruebas de docimacia
realizadas y examen anatómico de pulmones2, el recién nacido nació vivo, respiró y
luego falleció, concluyendo como causa de muerte: asfixia perinatal.

 Ficha de notificación inmediata de muerte perinatal y neonatal, presentada por Lic, Enf.
Elizabeth Charca Flores, Con fecha 04 de febrero del 2016, que indica como causa de
muerte asfixia del nacimiento con código CIE 10: P21 y que adjunta ficha de
investigación epidemiológica de muerte perinatal.

6. OBSERVACIONES:

 La historia clínica no fue adecuadamente llenada por triaje.

  Una de las atenciones de la madre registrada en la historia clínica no cuenta con sello
ni nombre del personal de salud que atendió.
 En algunas atenciones la anamnesis es demasiado corta.
 No se realizaron controles prenatales: Al parecer ni madre ni familiares informaron al
personal de salud del puesto de salud Jachaña sobre la gestación. Personal indica que
el domicilio de la paciente es muy inaccesible.
 Se encontraron algunas omisiones en la historia clínica, por ejemplo funciones
biológicas, diagnóstico, vía de administración de medicamentos.
 No hay coordinación adecuada con los promotores de salud.

7. CONCLUSIONES:

El comité de auditoría determinó las siguientes conclusiones:

1) La muerte del menor pudo ser evitada.

2) No hay coordinación entre las diferentes instituciones y los servicios de salud.
3) No hubo seguimiento de la paciente con factores de riesgo.
4) Hay deficiencias en el llenado de la historia clínica.

8. RECOMENDACIONES:

1) Atención integral coordinada con otras instituciones para la captación oportuna de

gestantes.
2) Mejorar el llenado de la historia clínica.
3) Sensibilizar a la población en el cuidado de la madre gestante y el recién nacido.
4) Seguimiento a pacientes con factores de riesgo.
5) Capacitación y coordinación a promotores de salud sobre cuidados de la gestación y
del recién nacido.
6) Promover la estadía en la casa materna, para madres gestantes.

LIC. ENF. SANDRA ENRIQUEZ NEYRA

MED. MADLYN MILAGROS SUÁREZ ANDALÚZ

C.D. LUZ KARINA VILCA VARGAS

BIOL. CELVIS GASTÓN AMABLE