Capítulo
17
Reconstrucción con colgajo
pediculado del dorsal ancho
Julián Illana Moreno
Recuerdo histórico
El colgajo del dorsal ancho (CDA) es uno de los procedimientos
más conocidos en la reconstrucción de la mama.
Corresponde a Iginio Tansini, profesor de Cirugía de Pavía,
el mérito de su primera descripción en 1896 como un método
para restaurar las secuelas de la mastectomía. En aquella época
se realizaba la intervención de Halsted. En esta operación se
extirpaba ampliamente la piel de la mama y, según los consejos
de Halsted, la herida había que dejarla cicatrizar por segunda
intención. Aunque rápidamente comenzó a aproximar los bordes
de la piel para acelerar la cicatrización e incluso el uso de injertos
libres, hay que imaginarse el tiempo de curación que necesitaban
estas heridas y, por tanto, el calvario que sufrían las mujeres mas-
tectomizadas. En este contexto aparece la aportación de Tansini
para acortar el tiempo del postoperatorio; así pues, el diseño del
italiano fue para cubrir, con un colgajo pediculado, el defecto
cutáneo que quedaba con la mastectomía de Halsted y no con
la finalidad estética-reconstructora con que hoy lo conocemos.
Posteriormente, Stefano D’Este (otro profesor de Cirugía italia-
no) publicó a principios del siglo xx sus experiencias.
El procedimiento de Tansini tuvo una rápida aceptación y
su uso se extendió a toda Europa, con notable éxito, hasta la
«gira europea» que realizó Halsted en los años veinte en la que
condenó fulminantemente el uso del colgajo, pues pensaba
que iba en contra de la ortodoxia oncológica. Estas fueron las
palabras de Halsted: «Huid del médico de los colgajos, pues
estos son absurdos e innecesarios».
El colgajo de Tansini dejó de utilizarse, siguiendo los criterios
de Halsted, y durante varios años quedó en el olvido hasta que
Hutchins en 1936 lo utilizó con la finalidad de prevenir y tratar
el linfedema, pues proporcionaba una vía alternativa al drenaje
linfático. Posteriormente, Davis y Campbell, en 1949, lo em-
plearon para cubrir un gran defecto torácico, tras extirpación
de un condrosarcoma.
Este colgajo permaneció prácticamente en el olvido durante
muchos años hasta que Schneider, Muhlbauer, McCraw y Bos-
twick, en los años setenta, lo diseñaron para reconstruir la mama
y lo utilizaron ampliamente tal y como lo conocemos en la ac-
tualidad. Durante varios años, constituyó el «gold standard» de la
reconstrucción mamaria, hasta la aparición del colgajo de mús-
culo recto anterior (TRAM), según la concepción de Hartrampf,
en 1982, que lo impuso como el método de elección. A su vez, el
TRAM o TRAM libre ha sido desbancado recientemente por
© 2013. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos
el uso de los colgajos libres tipo DIEP (deep inferior epigastric
perforator) o SIEA (superficial inferior epigastric artery).
Corresponde a un español, el Dr. Miguel Ángel Rodrigo Cu-
calón, de Zaragoza, el mérito de haber realizado en 1979 la am-
putación-reconstrucción inmediata de la mama con CDA como
primicia mundial, desarrollando su técnica «de los 3 túneles»
para la obtención del colgajo y, en 1982, la primera reconstruc-
ción bilateral inmediata con CDA tras mastectomía. Además de
su labor pionera, hay que reconocerle su trabajo como maestro
de otros cirujanos de la mama en España, gracias a sus cursos de
formación ad hoc, que han permitido la difusión y popularidad
de la que goza entre nosotros este método reconstructor.*
Nosotros trataremos de reflejar en el presente capítulo cómo
realizamos la técnica, basándonos en las enseñanzas de Rodrigo-
Cucalón, con algunas modificaciones.
A pesar del auge actual de los colgajos libres (TRAM libre,
DIEP, SIEA, SGAP, etc.), los colgajos pediculados siguen tenien-
do sus indicaciones. Al CDA lo consideramos un procedimiento
seguro, al alcance de cualquier cirujano de la mama, que puede
realizarse en cualquier hospital, pues no necesita especial uti-
llaje ni entrenamiento y que ofrece unos excelentes resultados,
cualquiera que fuere el volumen de mama deseado.
Recuerdo anatómico
El músculo dorsal ancho, que es el más grande del cuerpo, es
una estructura de aspecto triangular que ocupa el dorso del
tórax. Se origina en la cresta bicipital del húmero y, a escasos
centímetros, realiza un giro de 180° sobre su eje, apoyándose
sobre el redondo mayor. Se desliza hacia la espalda, a modo de
un abanico, insertándose en la línea media posterior desde la
D-7 hasta L-V, a nivel de los ligamentos supraespinosos. Otros
fascículos alcanzan la cresta ilíaca y sacra.
La vascularización procede del pedículo toracodorsal, que es
rama de los vasos axilares. Este pedículo se desliza, en sentido
descendente, por encima del músculo subescapular, marcando la
línea de separación con el redondo mayor. En su descenso, antes
de penetrar en el seno muscular existen unas ramificaciones
*El Dr. Miguel Ángel Rodrigo Cucalón es el autor de una muy valiosa monografía titulada
Amputación-reconstrucción inmediata con colgajos miocutáneos en el cáncer de mama.
(Ed. Institución Fernando El Católico [CSIC], Excma. Diputación de Zaragoza, 2000)
–lamentablemente agotada– en la que explica, con todo lujo de detalles e iconografía, los
pasos necesarios para confeccionar un CDA.
233
234    Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas
laterales, en número de 2 o 3, que se dirigen hacia el serrato
mayor y que reciben el nombre de «tridente de Finochietto».
Estas ramas laterales debemos preservarlas al tallar el colgajo,
pues nos proporcionan la nutrición y el drenaje del mismo, en
el caso de que puedan aparecer problemas con la vía principal.
Existen otras conexiones vasculares con grupos musculares
vecinos (redondo mayor, serrato posterior, etc.), que serán
seccionadas al confeccionar el colgajo.
Desde la masa muscular del gran dorsal salen unas perforan-
tes que se dirigen a la piel y que son responsables de la vitalidad
de la isla cutánea suprayacente, que diseccionaremos en mono-
block con el músculo.
La inervación corresponde al nervio toracodorsal, rama del
plexo braquial, con origen segmentario en C-6, C-7 y C-8 y que
tiene una función motora.
Indicaciones de la reconstrucción
con colgajo del dorsal ancho (CDA)
El CDA puede utilizarse para restaurar cualquier mama, de
cualquier tamaño y a cualquier edad, aunque nosotros es-
tablecemos el límite a los 70 años, tanto en la reconstrucción
inmediata como en la diferida.
El volumen a obtener va a depender del tamaño de la prótesis
que utilicemos, aunque existen modalidades del uso de este
colgajo sin necesidad de prótesis, como veremos más adelante.
A continuación, expondremos tres técnicas diferentes para
proceder a la reconstrucción.
Reconstrucción parcial de la mama
tras cirugía conservadora
En estos casos, una vez realizada la cirugía oncológica (tumo-
rectomía), en lugar de llevar a cabo técnicas de deslizamiento-
rotación del parénquima vecino, según se describe en otros
capítulos, se confecciona el CDA y se emplea para rellenar el
defecto que había creado la cuadrantectomía, utilizando la isla
de piel correspondiente para conseguir así el volumen de mama
deseado. No es preciso ayudarnos de prótesis, pues el volumen
lo proporciona el propio músculo, plegado sobre sí mismo
hasta conseguir las dimensiones apropiadas. Esta indicación ya
ha sido expuesta en el capítulo 13. Este proceder tiene algunos
inconvenientes, que son:
1. Al tratarse de una cirugía conservadora tendremos que
utilizar radioterapia, y es bien conocido el efecto adverso
que tiene la irradiación sobre los tejidos, con fibrosis,
retracciones, necrosis grasa, pigmentación, etc., que
ocasionan un resultado estético deficiente.
2. Si hubiera que ampliar márgenes y, sobre todo, realizar
una eventual mastectomía posterior, habríamos perdido
la opción del CDA como método reconstructor.
3. Las cicatrices de la isla cutánea quedan en una zona
determinada de la mama y, junto a la discromía de la
isla, ofrecen un aspecto poco estético.
Reconstrucción total de la mama
exclusivamente con el CDA (dorsal
ampliado) (ver vídeo núm. 43
en www.elsevier.es/tec_oncoplasticas_mama)
Esto es, sin utilizar prótesis. Se trata de un procedimiento in-
troducido en 1987 por Hokin y Silfverskiold. En esta opción
debemos cosechar un dorsal ancho en toda su extensión,
ampliado a tejido celular subcutáneo abundante; es decir, al
obtener el colgajo, el plano de sección deberá ser por el tejido
celular subcutáneo por encima de la fascia superficial del tórax
(al contrario de lo que sucede habitualmente) para recolectar,
junto con el músculo dorsal seccionado a nivel de la inserción
en la cresta ilíaca, una cantidad considerable de grasa.
Esto nos permite hacer la neomama enrollando este material
sobre sí mismo y, así, conseguir la proyección y el tamaño desea-
do. El procedimiento se ve favorecido por la tendencia actual de
la mastectomía ahorradora de piel, es decir, la mayor parte del
colgajo estará recubierta por la piel original y eso ayuda mucho
a mejorar la estética de la reconstrucción. Las figuras 17.1 a 17.4
ilustran algunas aplicaciones de esta modalidad reconstructiva.
El inconveniente fundamental consiste en que podremos
«fabricar» únicamente mamas de pequeño-mediano volumen.
Otro aspecto desfavorable consiste en que el contorno de la neo-
mama, incluso habiendo utilizado la mastectomía ahorradora
de piel, no queda uniforme y su efecto visual es poco atractivo.
Reconstrucción total de la mama
con CDA y prótesis
Es la situación más frecuente del uso de este colgajo. El tamaño
de la prótesis elegida nos condicionará el volumen final de la
mama. El músculo se limita a facilitar una cobertura alrededor
del implante y a fijar el mismo en la pared torácica, de modo
que quede a la altura y forma deseada; por último, la isla de
piel suple el defecto de la misma que se había producido por la
amputación (figs. 17.5 y 17.6).
Teniendo en cuenta que hay prótesis de diferentes diseños y
proyecciones, se trata de escoger aquella que mejor se adapte
al volumen de la mama contralateral. El recubrimiento con el
músculo «protege» al implante, evita su extrusión y disminuye
la formación de cápsula, proporcionando un tacto bastante
natural de la neomama aunque esta sea más «fría» que en la
reconstrucción exclusiva con tejido autólogo.
Contraindicaciones
de la reconstrucción con CDA
Absolutas
j Edad mayor de 70 años.
j Valoración negativa del riesgo quirúrgico.
j Negativa de la paciente al uso de implantes (valorar posibi-
lidad de reconstrucción exclusivamente con tejido autólogo
(dorsal ampliado).
j Toracotomía previa en el lado afecto: por la lesión del mús-
culo y sus conexiones vasculares.
Relativas
j Radioterapia previa en axila (sobre todo cobaltoterapia): por
el daño posible de la irrigación del colgajo, que se manifes-
tará con necrosis parcial-total del mismo al cabo de varios
días de la reconstrucción).
j Obesidad.
Diabetes.
j
j Tabaquismo activo.
Estas tres últimas circunstancias son factores que comprome-
ten la microcirculación del colgajo y favorecen la infección de
las heridas. Es muy importante informar a la paciente de estas
 Capítulo 17­—Reconstrucción con colgajo pediculado del dorsal ancho    235

Figura 17.1 La reconstrucción autóloga con un colgajo ampliado de dorsal ancho está indicada en mamas de pequeño tamaño y asociadas a una mas-
tectomía ahorradora de piel. Esta mujer de 32 años ha sido diagnosticada de un carcinoma ductal infiltrante en el polo inferior de la mama izquierda. Se
ha propuesto una mastectomía ahorradora de piel tipo I y se ha marcado el surco inframamario para su preservación. El centro de la mama se reconstruye
a partir de una isla cutánea del propio colgajo simulando la areola. Cortesía Dr. Acea Nebril.

situaciones desfavorables para la vitalidad del colgajo; es muy
frecuente la aparición de escaras necróticas parciales. La suma
de las tres condiciones multiplica el peligro. La suspensión del
tabaco durante 3-4 semanas antes de la operación disminuye
considerablemente el riesgo.
En las etapas III y IV de la enfermedad aconsejamos recons-
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que obligaría a reintervenir para ubicar correctamente el
implante.
j El muñón del dorsal, colocado de esta guisa, ofrece un aspecto
natural de la neomama, pues simula la cola de Spence. Por
ello, incluso en los casos en que la BSGC resulta negativa,
realizamos vaciamiento del nivel I de Berg, para obtener

trucción diferida. espacio donde colocar el extremo muscular; de no hacerlo

Confección del CDA
El procedimiento puede utilizarse tanto en la reconstrucción
inmediata (RI) como en la diferida (RD). La obtención del mis-
mo no cambia en ambas situaciones. Obviamente, en la RI es
preciso realizar la mastectomía radical modificada (MRM) antes.
La mastectomía se asocia, según las indicaciones, con la
biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) o con la linfa-
denectomía axilar (MRM propiamente dicha). En este último
caso la linfadenectomía deja un «hueco o depresión» en la
axila que resulta muy antiestético. Para evitarlo y proporcionar
una apariencia más natural a la mama reconstruida, hemos
introducido una pequeña aportación técnica. Consiste en fi-
jar, con unos puntos, a la pared torácica, el muñón del dorsal,
previamente seccionado de su inserción humeral, como lo
detallaremos más adelante; con este proceder conseguimos los
dos objetivos siguientes:
j Se evita la migración de la prótesis hacia la axila; circunstan-
cia catastrófica, desde el punto de vista de la reconstrucción,
así, el músculo quedaría redundante, con resultado final de
una «tumoración» axilar que altera la estética y dificulta la
aducción del brazo. Es decir, la linfadenectomía del nivel I no
tendría finalidad oncológica (aunque puede contribuir a ello)
sino que su objetivo es puramente «logístico-reconstructor».
No hay que olvidar que, en esta reconstrucción, hay que valo-
rar la simetrización simultánea de la mama contralateral con
pexias, reducción de volumen, aumento de la mama, etc. No
vamos a comentar los aspectos técnicos de esta faceta, pues
excede al contenido del capítulo. El objetivo final será conseguir,
en un solo acto quirúrgico, dos mamas de volumen, forma y
ubicación en el tórax similares.
La intervención la podemos dividir en 3 fases.
Primera fase: amputación de la mama
y preparación del lecho receptor
La amputación de la mama y la preparación del lecho receptor
requieren una serie de procedimientos que vamos a exponer en
los siguientes apartados.
236    Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas

Figura 17.2 La reconstrucción autóloga con un colgajo de dorsal ancho es una indicación apropiada en mujeres mastectomizadas que precisan
radioterapia en pared torácica. En estos casos, la reconstrucción llevada a cabo con el músculo dorsal ancho no se ve comprometida por la irradiación
y solo conllevará una discreta reducción del volumen mamario con el tiempo. Esta mujer de 27 años ha sido diagnosticada de un carcinoma infiltrante
multifocal en mama izquierda tratado con una mastectomía preservadora de piel (tipo I) y reconstrucción inmediata con colgajo de dorsal ancho. Su
irradiación posterior no produjo alteraciones significativas en el resultado estético. Cortesía Dr. Acea Nebril.

Dibujo de los patrones a utilizar en la mama
enferma y en la contralateral
j Sobre la mama afectada por el cáncer dibujamos el límite
de la areola y tomamos nota de su diámetro en centímetros.
Podemos hacerlo a mano alzada o utilizar unos artilugios
diseñados ad hoc que tienen diferentes diámetros. Estos
mismos aparatos nos servirán, en la fase reconstructora,
para diseñar el círculo donde será implantado, a modo de
injerto libre de piel, el complejo areola-pezón (CAP).
j Se dibuja el huso de piel que vamos a extirpar. Este debe
comprender la piel supratumoral, de tal suerte que la lo-
calización del óvalo de piel dependerá de la ubicación del
tumor. Si es posible, el límite inferior debe coincidir con el
surco mamario; así, en el resultado final, esta cicatriz que-
dará oculta y su efecto visual mejora el resultado. También
hay que tener presente que la cicatriz superior no coincida
con la futura ubicación de CAP, pero esto no es siempre
posible y la estética será inferior.
j Sobre la mama contralateral, en los casos en que fuera ne-
cesaria la simetrización, se indican los límites de la areola y
el patrón de abordaje. Nosotros, en la mayoría de ocasiones,
utilizamos el esquema de Wise, con patrón del pedículo
doble o superior, especialmente si tenemos previsto re-
alizar una mastectomía subcutánea, pues la «isla de piel
inferior» de dicho patrón, debidamente desepidermizada,
nos permitirá suturarla al extremo inferior del pectoral
mayor, una vez desinsertado de las costillas, y así cubrir y
proteger el implante de silicona. También es muy útil este
diseño de Wise si queremos realizar la mastopexia reductora
de volumen y /o para corregir la ptosis mamaria.
Para aumentar la «proyección» de la mama recurrimos a
enrollar sobre sí mismo el sector del parénquima mamario
subyacente al esquema de la piel, según la «técnica de la pelota»
de Rodrigo Cucalón.
Existen otras técnicas, como la de Lejour, que también ofrecen
excelentes resultados. Por último, si lo que deseamos es aumen-
tar el volumen de una mama que no tiene ptosis, utilizamos la
vía periareolar o la del surco mamario para dejar un implante en
situación retroglandular; es decir, entre el parénquima mamario
y el pectoral mayor; en estos casos, aconsejamos «fabricar» un
hueco en este espacio que tenga un diámetro superior al de la
prótesis, para que esta no quede «aprisionada-arrugada» y le
confiera un aspecto más natural a la mama.
Las dimensiones del implante y su proyección deben ser
evaluadas en cada caso y corresponden al terreno del arte qui-
rúrgico; en cualquier caso, recomendamos que las prótesis sean
del tipo «redondo», pues aunque giren sobre sí, no deformarán
la mama. Aunque somos conscientes de la moda actual de ubi-
car los implantes en situación retropectoral, no compartimos
este proceder, pues no ofrece ventajas objetivas y sí aumenta
 Capítulo 17­—Reconstrucción con colgajo pediculado del dorsal ancho    237

Figura 17.3 En mujeres con un panículo adiposo abundante es posible la utilización de un colgajo de dorsal ancho ampliado para la reconstrucción
autóloga de mamas de volumen medio. En estas pacientes el aprovechamiento de rodetes adiposos en la espalda («michelines») permite incrementar el
volumen del colgajo para rellenar mamas de tamaño medio. Esta paciente de 47 años fue intervenida mediante una mastectomía ahorradora de piel por
un carcinoma ductal infiltrante en mama derecha. La presencia de abundante tejido adiposo en la espalda ha permitido una reconstrucción inmediata
autóloga con un colgajo de músculo dorsal ancho para el relleno de una mama de tamaño medio. Cortesía Dr. Acea Nebril.

los inconvenientes, como son: una mayor dificultad técnica, un
riesgo mayor de sangrado, problemas para obtener una celda
amplia donde alojarlos y la posibilidad de que la prótesis quede
en un plano horizontal diferente al del parénquima mamario
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
en ese punto y a la altura de la línea mediomamaria
hacemos un trazo horizontal. A nivel de esta cruz, en
sentido inferior, diseñamos el «ojo de la cerradura» del
patrón de Wise. Para ello, utilizamos el adminículo ad

(mama que tiene dos prominencias).
El diseño lo realizamos en quirófano, con la paciente sentada,
de la siguiente manera:
1. Se dibuja la línea medioesternal hasta llegar a las cerca-
nías del ombligo.
2. Línea marcando ambas clavículas.
3. Sobre las líneas claviculares se miden 5-6 cm desde la línea
medioesternal. Si la paciente es obesa o tiene un tórax
muy ancho serán 6 cm; en mujeres normales basta con
5 cm. Este punto, que deberemos marcar con una grapa
metálica cuando la enferma esté anestesiada, nos señala
el inicio de la línea mediomamaria, que tendrá mucha
importancia para ubicar posteriormente el CAP bilateral.
4. Desde este punto y hasta el pezón, se traza una línea
(línea mediomamaria) y se mide esta distancia en las dos
mamas. Así conocemos la altura de ambos pezones en
situación sentada. Si hay que intervenir sobre la mama
contralateral, para conocer la localización futura del
pezón, colocamos el dedo medio de nuestra mano a nivel
del surco mamario y presionamos en sentido cenital, de
modo que protruya a nivel de los cuadrantes superiores,
hoc; si no disponemos del mismo, dibujamos a mano
alzada un semicírculo incompleto en su parte inferior,
que tenga 4 cm de diámetro. A partir de cada extremo
lateral se trazan dos líneas divergentes, en sentido des-
cendente, que tendrán 5-6 cm de largo. Al final de estas
y en sentido divergente-descendente se realizan otros
dos trazados hasta el surco submamario. Por último,
a nivel de dicho surco se unen los extremos finales de
las líneas anteriormente descritas. Es de desear que el
diseño se haga de tal manera que la suma de las dos
líneas inferiores coincida con la medida de la línea del
surco submamario, pues ambas serán suturadas después
a la incisión del surco, una vez tratado el «polígono de
piel» resultante del patrón de Wise. Si, a pesar de todo,
quedara en el momento de la reconstrucción una «oreja
de perro» en uno o ambos ángulos, deberá ser corregida
según el proceder habitual para este menester.
5. Marcado de ambos surcos mamarios con rotulador y
grapas de piel.
6. En la espalda de la paciente marcamos con una «V» la
punta de la escápula. Debajo de esta marca y a la altura
238    Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas

Figura 17.4 La utilización de un colgajo ampliado de músculo dorsal ancho como método autólogo (sin implantes) puede ser utilizado para la recons-
trucción diferida en mujeres con abundante panículo adiposo. En esta paciente de 48 años se ha realizado una mastectomía y linfadenectomía axilar
derecha por un carcinoma infiltrante. Se planifica una reconstrucción diferida con un colgajo ampliado de músculo dorsal ancho aprovechando la exis-
tencia de una masa adiposa en la región dorsal. El diseño de la isla cutánea del colgajo se hace coincidir con esa «mama dorsal» para incluir la mayor
cantidad posible de grasa en el colgajo e incrementar así su volumen. Durante el diseño de las islas cutáneas de este colgajo es importante identificar
las oportunidades anatómicas de cada paciente con el fin de incrementar el éxito del procedimiento. Cortesía Dr. Acea Nebril.

del surco submamario homolateral, trazamos una línea
horizontal que tenga 15 cm. En su punto medio realiza-
mos una línea vertical, perpendicular a la anterior, de
8 cm. Sobre esta cruz realizamos, a mano alzada, el dibujo
de un óvalo, que será el huso de piel que trasladaremos,
junto al músculo dorsal ancho subyacente, al plano an-
terior del tórax para hacer la reconstrucción mamaria.
Las dimensiones de esta isla de piel pueden sufrir alguna
pequeña variación, tanto en longitud como en altura, en
función de las características del tórax de la enferma, la
laxitud-elasticidad de los tejidos y las dimensiones del
óvalo de piel de la mama a extirpar. Hay que tener un
cuidado especial en que la altura de la isla de la espalda
no sobrepase las dimensiones señaladas antes, pues pue-
de haber dificultad en el cierre de la herida de la espalda,
si los tejidos no tienen elasticidad o hemos realizado un
despegamiento insuficiente del plano supramuscular,
como veremos más adelante.
 Capítulo 17­—Reconstrucción con colgajo pediculado del dorsal ancho    239
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Realización de la mastectomía
j Primero desinsertamos el CAP, siguiendo el dibujo esta-
blecido. El espesor de la piel de la areola-pezón debe ser el
mínimo posible. Fuera del campo quirúrgico, con el bisturí
«frío» realizamos una sección horizontal de la base del pezón,
dejando este con el mínimo espesor posible, y remitimos la
muestra para biopsia intraoperatoria. Lo que le pedimos al
patólogo es que nos diga si hay, o no, infiltración tumoral. Así
conoceremos la posibilidad de utilizarlo en la fase de recons-
trucción. Si la biopsia es negativa reservamos el CAP envuelto
en una gasa con suero frío hasta la fase reconstructora.
j Se realiza la mastectomía radical modificada (MRM) tipo
Madden-Auchinclos con incisiones de Stewart o de Orr. Ya
hemos comentado que, incluso si la BSGC es negativa, proce-
demos a eliminar el nivel I de Berg, por las razones ya enume-
Figura 17.5 En la mayoría de las pacientes, la reconstrucción con colgajo
de músculo dorsal ancho precisa de un implante para proporcionar volu-
men a la nueva mama. Esta mujer de 42 años ha sido mastectomizada
por un carcinoma ductal infiltrante de mama derecha. Tras la irradiación
de la pared torácica, se ha indicado una reconstrucción diferida con
colgajo de músculo dorsal ancho e implante. Durante la intervención
se ha realizado una mastopexia izquierda mediante un patrón vertical.
Cortesía Dr. Acea Nebril.
radas. Obviamente, hay que tener especial cuidado en no dañar
el pedículo toracodorsal y preservar el tridente de Finochietto,
pues nos aporta una vía extra de nutrición y drenaje.
j Mediante disección digital separamos el pectoral menor del
mayor; siguiendo, en sentido distal, este músculo, con el bis-
turí eléctrico lo desinsertamos de sus digitaciones costales
y esternales hasta llegar a la altura del ángulo medial de la
incisión de la mastectomía. Se hace hemostasia cuidadosa
del extremo muscular y así queda ya preparado para la
ulterior fase reconstructora.
j En la axila localizamos el borde del dorsal ancho y lo
traccionamos con 2-3 pinzas ALLIS. Separamos la piel y
avanzamos en el plano subcutáneo en dirección a la espalda.
Esta maniobra nos facilita el trabajo para la obtención del
colgajo en el tiempo dorsal.
240    Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas

Figura 17.6 Esta mujer de 48 años ha sido intervenida de un carcinoma infiltrante de mama derecha hace 7 años y se le practicó una tumorectomía,
biopsia de ganglio centinela y radioterapia. Posteriormente se ha diagnosticado de un carcinoma in situ de mama derecha que precisó una mastectomía.
Actualmente solicita una reconstrucción de mama derecha y se le propone la realización de un colgajo de dorsal ancho para recrear el polo inferior
mamario y la colocación de un implante de silicona para proporcionar volumen. El colgajo de dorsal ancho se sutura al nuevo surco inframamario para
mejorar el resultado estético final. Cortesía Dr. Acea Nebril.

j Mediante visión directa del pedículo toracodorsal, a la altura
de la vena axilar y por debajo de la misma, separamos el
dorsal ancho del redondo mayor; esta maniobra es más fácil
con disección digital y tiene por finalidad llegar cerca de la
inserción humeral del dorsal, que ya tiene un color blan-
quecino y es, fundamentalmente, tendinosa. Traccionando
el músculo con el dedo índice de la mano izquierda, a modo
de gancho, realizamos la sección de dicho tendón. En la
mayoría de ocasiones, basta con una sección incompleta,
que luego se terminará en la fase operatoria de la espalda,
pero que sirve como «marca en el músculo».
Segunda fase: obtención del CDA (ver vídeo
núm. 44 en www.elsevier.es/tec_oncoplasticas_mama)
j Primero hay que colocar a la paciente en decúbito lateral
estricto, apoyando sobre la mesa el hemitórax contralateral.
Tiene mucha importancia la colocación de la extremidad
superior homolateral, que debe estar apoyada sobre un
soporte ad hoc, formando un ángulo de 90° con respecto al
tronco y elevado del plano del mismo para tener un buen
acceso a las estructuras de la axila. Insistimos en la impor-
tancia de la fijación y el almohadillado de la extremidad al
elemento que la soporta; debe quedar de una manera «natu-
ral», sin tracción ni estiramiento, pues esto puede ocasionar
una neurapraxia del plexo braquial, con la consiguiente
impotencia funcional en el postoperatorio. Nos llamará la
atención que el eje mayor del óvalo, señalado en la espalda,
ha sufrido un giro en dirección craneal. Podemos caer en la
tentación de «redibujarlo» para que quede «horizontal». No
hay que hacer tal cosa, sino seguir el esquema previamente
establecido; de no hacerlo así, la cicatriz, como resultado
final, quedará desviada en sentido caudal.
j Después se incide la piel y, a partir del tejido celular sub-
cutáneo, utilizamos el bisturí eléctrico, seccionando la
aponeurosis superficial del tórax. Por debajo de la misma
ya tenemos el plano quirúrgico que hay que separar muy
extensamente tanto en sentido craneal como caudal. Este
plano es prácticamente avascular y permite llegar por arri-
ba hasta la cresta escapular y por abajo hasta la cresta ilíaca.
En sentido lateroinferior avanzamos hasta sobrepasar 2 cm
la línea media posterior y por el extremo laterosuperior
enseguida contactamos con el plano que habíamos prepa-
rado en la fase anterior al separar el dorsal ancho de la piel
(fig. 17.7). Si lo que pretendemos es confeccionar un CDA
ampliado, para hacer una reconstrucción exclusivamente
con el mismo, el plano quirúrgico será en el tejido celular
subcutáneo por encima de la fascia superficial del tórax.
Obtenemos así más cantidad de grasa, lo cual permite
un volumen de tejido suficiente para la reconstrucción
 Capítulo 17­—Reconstrucción con colgajo pediculado del dorsal ancho    241

Figura 17.7 Liberación de la isla cutánea del colgajo. El primer paso en la disección de un colgajo de músculo dorsal ancho es la liberación de la isla
cutánea del resto de piel y panículo adiposo toracolumbar. Para ello, tras incidir en la isla, despegamos el tejido celular subcutáneo desde la periferia
de la isla en sentido caudal, cefálico y lateral. De esta forma, liberamos la cara anterior del músculo dorsal ancho del envoltorio cutáneo toracolumbar.

autóloga. Sin embargo, estas maniobras son más sangrantes
y laboriosas.
j A nivel del ángulo inferior de la herida, cerca de la línea
media posterior, buscaremos el borde del músculo trapecio,
que tiene una dirección oblicua-craneal; lo rechazamos late-
ralmente y nos aparece la fascia del músculo dorsal largo, de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el bisturí eléctrico y, nuevamente con disección digital,
nos abrimos camino entre los músculos dorsal ancho y
el serrato posterior, subyacente a nuestro dedo medio.
En ocasiones, es problemático caer en el plano correcto
y, al presionar para obtener el túnel, elevamos algu-
nas fibras del serrato posterior. Más adelante, cuando

aspecto anacarado. Ya estamos en condiciones de localizar
los 3 túneles de Rodrigo-Cucalón (fig. 17.8):
j Primer túnel: Sobre dicha fascia, a 2 cm de la línea media
posterior y a 2 cm del ángulo de la elipse cutánea, rea-
lizamos una incisión perpendicular al eje mayor del
dorsal largo, que nos permita introducir el dedo índice
de la mano izquierda en sentido caudal, separando las
fibras de su aponeurosis. Ya tenemos el túnel n.° 1.
j Tercer túnel: Palpamos la punta de la escápula y a 2 cm
en sentido caudal realizamos con el bisturí eléctrico una
incisión oblicua-descendente paralela a las fibras del
dorsal ancho. Con el dedo índice de la mano izquierda
nos introducimos debajo del mismo, tratando de hacer
una disección digital-roma, dirigiéndonos hacia la parte
anterior del tórax para obtener así el plano quirúrgico
subyacente al dorsal. Ya tenemos el túnel n.° 3.
j Segundo túnel: Es el más difícil de localizar. El «truco»
que utilizamos es el siguiente: el cirujano introduce
el dedo anular de su mano izquierda en el túnel n.° 1 y el
dedo índice en el n.° 3; la ubicación del túnel n.° 2 nos
la indica la posición del dedo medio. Ahí abrimos con
comuniquemos los 3 túneles, nos daremos cuenta de
ello y podemos rectificar o incluirlas en el colgajo que
estamos realizando.
Aunque también se puede separar el músculo dorsal ancho
comenzando desde su parte anterior, esto es, cercana al flanco
torácico, y liberarlo de sus estructuras vecinas, en sentido caudal
hasta la cresta ilíaca, continuando después por la parte posterior
del torso, para nosotros la maniobra de los 3 túneles es un
recurso técnico excelente, de probada eficacia y fácil realización,
según los pormenores técnicos mencionados.
j Comunicación entre los 3 túneles: Para ello utilizamos un
instrumento quirúrgico, de relativa novedad, que es la pinza
Focus-Harmony, aunque puede hacerse con el bisturí eléc-
trico y utilizando ligaduras hemostáticas clásicas. Comen-
zamos seccionando, en sentido caudal, la aponeurosis del
dorsal largo, siguiendo el eje longitudinal del mismo, hasta
cerca de la cresta ilíaca, traccionando, en sentido cenital,
del borde superior de esta fascia. Obtenemos así un plano
quirúrgico por encima de la aponeurosis del músculo ilio-
costal. En este momento se secciona el puente muscular que
separa los túneles 3 y 2 y después el 2 con el 1; seguimos
242    Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas

Figura 17.8 Identificación de los túneles musculares. El segundo paso para la liberación del colgajo es la identificación de los túneles musculares antes
del despegamiento del músculo dorsal ancho de la pared torácica. Para ello, identificamos en primer lugar el músculo trapecio e incidimos en su límite
(primer túnel). Posteriormente nos situamos en la punta de la escápula e incidimos a este nivel para penetrar con el dedo por debajo del músculo dorsal
(segundo túnel). Finalmente, se puede identificar el segundo túnel a medio camino entre los dos anteriores.

con la tracción cenital del colgajo y entramos en un plano
en gran parte avascular. En el extremo caudal de la apertura
hecha en la fascia del dorsal largo dirigimos la pinza en
sentido perpendicular-ascendente, para seccionar las fibras
del dorsal ancho cerca de su inserción en la cresta ilíaca. Por
último, continuaremos ya en dirección craneal, siguiendo
el borde anterior del dorsal ancho hasta contactar con el
área de despegamiento que habíamos realizado, en la fase
de la mastectomía, entre la piel y el músculo. Ya tenemos
«fabricada» una estructura que recuerda a un triángulo isós-
celes con base inferior (línea de sección del dorsal ancho),
con una isla cutánea y cuyo ángulo superior será la inserción
en el húmero (fig. 17.9).
j A la altura del ángulo escapular, siguiendo el borde externo
de la misma, separamos el músculo dorsal del redondo
mayor hasta obtener un plano avascular, que es más fácil
conseguir con la disección digital. A continuación, seccio-
namos, en sentido craneal-oblicuo y en dirección a la axila,
las fibras del dorsal ancho. Para esta maniobra es importante
que el ayudante levante la piel en sentido cenital y tener así
una buena visión de lo que cortamos. No debemos olvidar
que el pedículo toracodorsal estará muy cerca, al otro lado
 Capítulo 17­—Reconstrucción con colgajo pediculado del dorsal ancho    243

Figura 17.9 Despegamiento del músculo dorsal ancho de la pared torácica. Una vez identificados lo túneles, procedemos a la sección de la inserción
aponeurótica del músculo dorsal ancho en la columna, seccionamos su cuerpo muscular en su borde inferior y lo levantamos identificando las perforantes
intercostales. Cuando hayamos seccionado dichas perforantes, tendremos el cuerpo muscular completamente liberado de la pared torácica.

de las fibras musculares. Por ello, hay que ser muy cuidadoso
en la disección para no dañar la vascularización del colgajo;
de vez en cuando se palpa el latido de la arteria toracodorsal,
para recordar la ubicación del pedículo y nos ayudamos con
disección roma. El músculo se va estrechando cada vez más
de suerte que, en su extremo más alto, lo podemos abarcar
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
j Ahora el colgajo se traslada al plano anterior del tórax
pasándolo por debajo del túnel cutáneo entre la espalda
y la brecha de la mastectomía y se fija la piel con grapas
cutáneas, para que no se mueva con los cambios de posición
de la paciente. Hay que destacar que, al mismo tiempo que
el traslado del colgajo, se hace un giro del mismo de 180°

con el dedo índice de la mano izquierda, a modo de gan-
cho, y precisamente a la altura donde habíamos realizado
la sección parcial del tendón en la fase de la mastectomía.
Llegado a este punto, el cirujano permuta su posición con
el ayudante para que, bajo visión directa de las estructuras
vasculares de la axila, se proceda a la separación definitiva
del músculo cerca de su inserción humeral. A partir de este
momento la única conexión del colgajo será su pedículo
vasculonervioso. Esta gran «liberación» del dorsal tiene
ventajas e inconvenientes. A su favor, tiene que permite un
mayor desplazamiento del colgajo y fijarlo así al plano cos-
tal para formar el nuevo surco mamario, proporciona una
cobertura total al implante y confecciona una seudocola de
Spence, como veremos más adelante. Por otro lado, al tener
desconectada origo e insertio, el músculo no se puede con-
traer y, en consecuencia, provocar un ascenso del implante y
la visualización tan antiestética de «mama que sube» al hacer
algunos movimientos. En contra, tiene la extraordinaria
fragilidad de la vascularización, pues cualquier tracción
o giro del pedículo sobre su propio eje pone en peligro su
vitalidad.
sobre el plano horizontal y en sentido contrario a las agujas
del reloj, de tal suerte que, lo que era borde inferior de la
isla cutánea de la espalda pasa a ser borde superior. Así,
podemos utilizar la mayor parte del músculo dorsal ancho
obtenido para cubrir el implante.
Por último, se coloca drenaje aspirativo tipo BLAKE y se cie-
rra la herida de la espalda con puntos absorbibles 00 y nudo
invertido haciendo presa en la piel, que soportará muy bien la
tensión, permitiendo el cierre de aquella. Se finaliza con sutura
intradérmica continua 000.
Tercera fase: construcción de la nueva mama
Se coloca a la enferma en decúbito supino y semisentada, con
un ángulo de inclinación de 45° y brazos extendidos en cruz.
Nuevo surco mamario
Con hilo Vicryl 00 fijamos el borde inferior del músculo del
colgajo al plano costoesternal comenzando por un primer
punto a nivel del ángulo interno del colgajo; es decir, el que
está más cerca del esternón, de tal suerte que coincidan el
244    Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas
ángulo de la herida de la mastectomía con el de la isla cutánea
del dorsal. Continuamos fijando el músculo al plano costal
al nivel adecuado, para que concuerde con la altura de las
grapas que habíamos dejado en la piel y que será el nuevo
surco mamario.
Recordemos que habíamos girado 180° el colgajo; por ello
la cantidad de músculo en esta parte inferior del colgajo será
muy escasa. Esto es, la distancia entre el borde muscular y la
isla de piel será de pocos centímetros. Hay que tener presente
que luego tendremos que unir piel receptora con piel donante
y estas no pueden quedar solapadas.
Esta circunstancia hay que valorarla. Por ello, en ocasiones,
para que no ocurra tal solapamiento, el borde del músculo no
se suturará al plano costal, sino al tejido celular subcutáneo
de la piel receptora, de tal suerte que la línea señalada por las
grapas sea el futuro surco. Después, al finalizar la operación,
pondremos unas bandas de esparadrapo para fijar esta altura
durante unos días. Otra alternativa técnica puede ser solapar la
piel receptora sobre la isla donante y marcar con un rotulador el
nivel en que deberían unirse; será necesario, entonces, extirpar
el fragmento de piel redundante de la piel donante (es mejor
sacrificar piel donante que receptora).
En cualquiera de los casos, la fijación de este plano debe
hacerse de tal suerte que permita cierta distensión del mismo,
pues debemos recordar que, al colocar el implante, este tiene
que bajar hasta el nuevo surco y no quedar aprisionado por la
línea que hemos hecho.
Nueva cola de Spence
Con puntos de Vicryl 00 anclamos el muñón del dorsal al borde
externo del pectoral menor y al plano costal con 3-4 puntos en
dirección descendente. Seguimos sujetando el borde posterior
del colgajo muscular al plano costal, suturándolo al serrato
mayor con varios puntos, descendiendo, por la parte lateral,
hasta contactar con el surco ya realizado.
Con estos gestos quirúrgicos conseguimos remedar una pro-
longación axilar y, lo que es más importante, evitar una luxación
del implante hacia la axila. Al dar estos puntos debemos evitar
puncionar o estrangular el pedículo.
Colocación del implante
Ya tenemos una bolsa muscular perfectamente limitada por
la zona inferior y lateral. Basta con depositar aquí la prótesis
elegida en función del tamaño deseado.
La elección del tipo de implante pertenece al terreno del
arte quirúrgico y estará en función de varias variables, como
son volumen y aspecto de la mama contralateral, perfil de la
misma, realización de mastopexia o mastectomía subcutánea,
preferencias de la paciente con las dimensiones de la mama, etc.
Para ello disponemos de una gran variedad de prótesis y
debemos elegir la más adecuada. Para ayudarnos en la decisión,
disponemos de talladores que nos permiten previsualizar el
resultado.
Una vez decidido el implante, este se coloca en la bolsa dise-
ñada, orientando hacia la línea mediomamaria las marcas de la
prótesis, en el caso de utilizar una de tipo anatómico.
A continuación, se deposita sobre el implante el músculo
pectoral mayor (recordemos que lo habíamos seccionado de sus
inserciones costoesternales) y sobre él, el músculo dorsal ancho
(que suele ser muy abundante). Fijamos el borde superior del
dorsal al pectoral y así acabamos de cerrar la bolsa protésica.
El solapamiento del dorsal sobre el pectoral proporciona un
perfil muy natural de la parte superior de la neomama, incluso
si hemos colocado una prótesis de tipo «redondo».
Cierre de la piel
Con Vicryl 000 y nudo invertido anclado en la dermis vamos
uniendo la piel receptora con la donante, evitando los solapa-
mientos. Si hay piel redundante procedemos eliminando la que
sobre, como ya hemos visto más arriba. Por último, hacemos la
sutura intradérmica con PDS 000.
Si hay discordancia en las dimensiones de los óvalos, recurri-
mos a disminuir las dimensiones del área receptora en la parte
cercana a la axila, a modo del «mango de una raqueta de tenis».
Reconstrucción del CAP (fig. 17.10)
Puede hacerse de modo inmediato o diferido. Nosotros pre-
ferimos la RI aunque somos plenamente conscientes de que,
algunas veces, hay una pequeña discordancia de altura con
respecto al contralateral. Sin embargo, también es cierto que
muchas mujeres, a las que se les ha dejado la maniobra recons-
tructora diferida, no lo hacen y se sienten «felices» con su monte
mamario, sin areola ni pezón. Creemos que, desde un punto de
vista estético, esta situación es muy deficiente.
Nuestra estrategia es resolver todas las indicaciones quirúr-
gicas en un solo acto.
En nuestro centro empleamos distintas técnicas para pro-
ceder a la reconstrucción del CAP que son las que siguen a
continuación.
Utilizar el propio CAP
Es el procedimiento de elección. Ya mencionamos que la in-
tervención comenzaba con la desinserción y biopsia intraope-
ratoria de la base del pezón, con las debidas consideraciones
oncológicas.
Con la tijera Metzenbaum realizamos el desgrase del frag-
mento para reducir al mínimo su espesor y así permitir que
prenda el injerto.
Para la localización de la zona donde lo vamos a injertar,
medimos la distancia a la que está el pezón en la mama opues-
ta. Estos centímetros son los que marcamos, desde el punto
clavicular, sobre la mama reconstruida añadiendo 1 cm más,
pues la enferma está en posición semisentada y es previsible
que, cuando adopte la bipedestación, aún descenderá algo más
la mama sana. Se mide, en sentido horizontal, la distancia del
pezón sano hasta la línea media; desde aquí se traslada esta
magnitud hacia la mama objeto de la reconstrucción. El punto
de intersección nos indicará la ubicación del futuro pezón.
Para conocer el diámetro de la areola nos servimos de unos
marcadores que hay de diferentes diámetros y, desde los pies
de la mesa de quirófano, visualizamos si la ubicación del CAP
es adecuada. Este diámetro debe ser discretamente inferior al
de la mama sana, pues al desepidermizar observaremos que
aumenta de dimensiones.
Por último, se coloca el CAP y se fija con puntos de Vicryl
Rapid 0000 en los 8 puntos cardinales, dejando los hilos largos;
se completan con otros 8 puntos intermedios, dejando los
hilos cortos. Se toma una gasa de Linitul desgrasado que se
coloca sobre el injerto y, sobre la anterior, 2 gasas normales.
Se anudan los hilos largos de tal suerte que queda como un
moño sobre el tejido injertado; así aseguramos su contacto
con el lecho sangrante-receptor y nos aseguramos la nutrición
por imbibición.
 Capítulo 17­—Reconstrucción con colgajo pediculado del dorsal ancho    245
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Por último señalar que, si tuviéramos que actuar sobre la ma-
ma opuesta en el sentido de mastopexia de reducción, aumento
o mastectomía subcutánea, todas las maniobras descritas, para
el injerto del CAP en la mama reconstruida, deben posponerse
hasta la finalización de la cirugía sobre la mama sana, pues
las mediciones, después de estas maniobras, pueden alterarse
considerablemente.
Para algunos autores utilizar el propio CAP para autoin-
jertarlo no reúne los criterios de la ortodoxia oncológica pues
«deja tejido mamario en el pezón», y yo les pregunto: ¿hay
alguna mastectomía que elimine el 100% del tejido mamario?
Para nosotros este proceder que hemos descrito es oncoló-
gicamente seguro. En nuestra experiencia no tenemos cons-
Figura 17.10 Injerto del CAP en la mama reconstruida con el colgajo
del músculo dorsal ancho.
tancia de ningún caso de recidiva a este nivel ni tampoco de la
información facilitada por otros compañeros.
Utilizar parte de la areola contralateral
Lo indicamos cuando no podemos emplear el propio pezón por
afectación del mismo en la biopsia intraoperatoria, situación del
carcinoma retroareolar y/o a poca distancia del que provoque
retracción del mismo.
En estos casos, diseñamos un sector circular de la areola sana,
en la periferia de la misma, con resultado de una «cinta» que
injertamos en la zona receptora enrollándola como si se tratara
de un caracol o una serpiente.
246    Cirugía oncológica de la mama. Técnicas oncoplásticas y reconstructivas
Fruncimos la areola donante ajustando el diámetro externo
con el interno, mediante sutura en jareta.
Utilizar piel de la ingle
Esta piel, que está más pigmentada, nos sirve como tercer re-
curso. El disco diseñado se sutura y se extirpan los triángulos
laterales para conseguir una cicatriz lineal en la zona donante.
Realizar un tatuaje
Esto lo hacemos con carácter diferido, seleccionando los colores
adecuados, que pueden simular un CAP.
Con cualquiera de los procedimientos mencionados, incluido
el propio pezón (técnica del «desgrase» y «pelado» de la base),
la proyección que conseguimos es escasa. Si la discordancia
Comentarios
Nuestra experiencia con el colgajo del músculo dorsal ancho ha sido
gratificante. No valoramos su utilización en cirugía conservadora ya
que habitualmente existen soluciones alternativas con buena calidad
estética. Cuando la extirpación mamaria es extensa, preferimos la
realización de una mastectomía y reconstrucción inmediata evitando
así la radioterapia en un número significativo de casos
En los casos de reconstrucción preferimos siempre que sea
posible la utilización del colgajo de dorsal ancho, sin expansor ni
implante, recolectando toda la grasa adyacente al músculo, siempre
en el plano subfascial. Esta maniobra incrementa la morbilidad
de la zona donante. La reconstrucción inmediata es una opción
excelente y con buen resultado estético aunque excluimos los casos
que precisan radioterapia. No realizamos la simetrización simultá-
nea ni la reconstrucción del CAP. Comprendemos las razones que
fundamentan su realización y asumimos el perjuicio que supone a
la calidad estética final.
Luís Manuel Rosado de Sousa
En este comentario aportamos algunas ideas sobre este tipo de
reconstrucción que es una técnica muy habitual en nuestra unidad
de mama.
Con respecto a la reconstrucción parcial de la mama tras la cirugía
conservadora, es verdad que tiene algunos pequeños inconvenien-
tes; pero desde un punto de vista estético, se pueden conseguir unos
resultados excelentes con pocas complicaciones, pues nos aporta el
volumen que necesitamos la calidad de tejido para corregir cualquier
deformidad del contorno o de volumen.
En lo concerniente a la reconstrucción total de la mama tras
mastectomía, nuestro planteamiento es, si se va a realizar la recons-
trucción tras la mastectomía, realizarla en el mismo acto quirúrgico,
con conservación de piel y usando un relleno de dorsal ampliado
sin prótesis. Esta técnica tiene todas las ventajas y muy pocos in-
convenientes: no necesita implantes, con lo que evitamos sus com-
plicaciones, se puede aplicar a todo tipo de mamas lo ideal son las
pequeñas y medianas, pero se pueden realizar diferentes patrones
de reducción en mamas grandes), la mama reconstruida aguanta
los efectos de la radioterapia, se realiza todo en un mismo acto
quirúrgico (la paciente no tiene que volver a entrar en quirófano si no
hay que simetrizar la otra mama), y el resultado estético es excelente.
Es decir, la idea es que si la piel está sana no es necesaria quitarla,
pues es la mejor envoltura para la mama reconstruida; salvo que sea
con respecto al contralateral es muy ostensible, recurrimos a
la disminución del volumen del sano, con carácter inmediato
o diferido, mediante «decapitación» o resección en cuña ho-
rizontal. A su vez, este material puede utilizarse para lograr
mayor protrusión del pezón en la mama reconstruida o utilizar
diferentes métodos diseñados para tal menester, pero que no
mencionamos, pues escapan a los objetivos del presente capítulo.
A modo de resumen de este capítulo, diremos que la recons-
trucción mamaria con CDA es una de las técnicas más utilizadas
tanto en su acepción de RI como en la RD. Es un procedimiento
fiable, seguro, al alcance de cualquier cirujano de la mama y
que ofrece unos resultados excelentes con mínimas secuelas
funcionales y cicatrices razonables.
En la actualidad, es una de las opciones a considerar cuando
una paciente precise una mastectomía.
estrictamente necesario (carcinoma inflamatorio, piel afectada, etc.);
no es buen proceder sustituir piel sana de mama por un parche de
piel de la espalda (como se comenta en este capítulo).
Cuando la reconstrucción es diferida o es necesario extirpar la
piel, el comentario del Dr. Illana de intentar colocar la piel de colgajo
en el surco mamario es muy acertado, pues estéticamente queda
mejor. Pero nosotros, además, fijamos o recreamos todo el surco
mamario con material no absorbible, pues la tensión de la prótesis
en el colgajo hace que este no quede marcado como debiera.
Para la reconstrucción del CAP, por razones oncológicas, no so-
lemos usar el CAP de la mama afectada, salvo que se trate de otro
tipo de cirugía como una mastectomía profiláctica, pues existen
métodos sencillos de realizar para esta reconstrucción.
Nosotros en la reconstrucción con relleno de dorsal, el CAP lo
realizamos en el mismo acto quirúrgico, con la piel del colgajo
muscular, situándolo en su sitio original y, así, no nos tenemos que
preocupar de medidas de diámetro ni de altura, pues lo hacemos
en su lecho quirúrgico.
En cuanto a los comentarios sobre la simetrización que se hace
en este capítulo, nos gustaría aportar unas ideas. La mama recons-
truida tanto si es diferida como inmediata, debido a los efectos de la
radioterapia, queda más fija en el tiempo a la pared torácica, con lo
que va a tener menos ptosis que la mama contralateral, es decir, con
el trascurrir de los años nos encontraremos una asimetría importante
entre las dos mamas. Por esta razón, el hecho de usar prótesis para
la simetrización no es lo más correcto, pues al aumentar el peso
de la mama sana acelera su ptosis, y sobre todo si la prótesis no se
pone retropectoral. La colocación de una prótesis retroglandular
favorece más la caída de la mama y aumenta sus complicaciones
con el tiempo.
Nosotros, cuando necesitamos realizar la simetrización de la
mama contralateral, resolvemos este problema de la ptosis en el
tiempo fijando la mama a la pared torácica con una malla de material
no absorbible y, hasta ahora, los resultados después de 6 años son
muy buenos.
Por lo demás, estamos de acuerdo en que la construcción con
gran dorsal es una técnica sencilla e imprescindible en el arsenal qui-
rúrgico de cualquier cirujano que se dedique a la patología mamaria.
M.I. Correa Antúnez
J.L. Amaya Lozano
 Capítulo 17­—Reconstrucción con colgajo pediculado del dorsal ancho    247
La mastectomía ahorradora de piel (MAP) y la mastectomía aho-
rradora de piel total (MAT, con conservación del CAP) representan
la última fase en el desarrollo de formas de mastectomías menos
mutilantes. Con este cambio, la reconstrucción mamaria ha pasado
de ser diferida a inmediata y de «recrear» una mama mutilada a
ser un proceso de «rellenar» una mama, con mejores resultados es-
téticos y simetría. Siguiendo esta idea, nuestras indicaciones actuales
para la reconstrucción con colgajo de dorsal ancho (CDA) asociado
a un ahorro de piel son las siguientes:
j En reconstrucción inmediata: CDA ampliado, sin prótesis, des-
pués de una MAP o MAT, en mamas de pequeño o mediano ta-
maño y cuando la paciente desee una reconstrucción autóloga.
j En reconstrucción inmediata: CDA más prótesis definitiva cuando
no se pueda realizar una MAP y no se quiera reconstruir con un
expansor o una prótesis expansora.
j En reconstrucción diferida: CDA más prótesis cuando la piel
sea de mala calidad o no se quiera realizar un primer tiempo de
expansión dérmica.
j En complicaciones de reconstrucciones con prótesis o autólogas.
Con la técnica de CDA ampliado pretendemos aportar volumen
suficiente para un relleno mamario sin necesidad de prótesis. Lógi-
camente, esta reconstrucción autóloga está indicada en pacientes
con buen panículo dermograso y con una mama de un tamaño
adecuado al mismo. El CDA ampliado consigue el volumen por la
aportación de tejido dermograso de una amplia isla cutánea (pues se
utilizará para dar volumen, no para aportar piel) y la recolección de
la grasa supramuscular y de cúmulos grasos por encima de la cresta
ilíaca, por delante del músculo dorsal y próximo a la escápula. En la
espalda, la isla elíptica cutánea del colgajo tenderá a ser amplia en
anchura y no superar los 7-8 cm de alto, para no dificultar su cierre.
El trazado es horizontal y a la altura del pliegue submamario. La
liberación de los colgajos dermograsos debe llegar a la punta de la
escápula en la zona superior y hasta la parte superior de la cresta
ilíaca en la liberación inferior. La profundidad de liberación de los
colgajos dérmicos debe ser hasta la aponeurosis superficial para
conseguir que parte de la grasa subdérmica (± 1 mm de grosor)
quede sobre la superficie del músculo dorsal ancho. Como ya he
comentado, se pueden recolectar otros cúmulos grasos para in-
crementar el volumen.
Aunque en los primeros casos utilizamos la técnica de los tres
túneles, en la mayoría de los casos comenzamos la separación de
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
la cara profunda del músculo dorsal ancho por su borde anterior
y por su borde superior liberándolo de sus conexiones laxas a los
músculos serrato anterior y redondo mayor. Terminada esta fase,
Bibliografía
Bostwick J. Tratado de Mamoplastia. Caracas: Amolca; 2001.
Klimberg S. Atlas of breast surgical techniques. Philadelphia: Elsevier; 2010.
seccionamos el músculo en la proximidad de sus inserciones en la
cresta ilíaca y continuamos liberándolo de sus inserciones verte-
brales, a la vez que vamos seccionando y ligando los vasos arterio-
venosos (6-8) de las arterias intercostales que penetran en el mús-
culo dorsal y que pueden ocasionar hemorragias postoperatorias.
Realizamos la sección del tendón blanco del músculo dorsal ancho
(DA), pues permite rellenar sin tensión los cuadrantes internos y
se evitan sus contracciones vigorosas ya que no seccionamos el
nervio del DA para disminuir su atrofia. Para proteger el pedículo
vascular, liberamos el músculo DA del músculo redondo mayor y
rodeamos su tendón con un drenaje de penrose seccionándolo a
continuación. Con esta maniobra, el volumen total del CDA queda
fuera de la axila y nunca realizamos linfadenectomías axilares para
crear espacio al colgajo.
Para disminuir los seromas crónicos en la espalda damos unos
puntos de capitonaje a los colgajos dérmicos, lo que reduce los
espacios muertos y disminuye la tensión de la sutura de piel. En
los casos de seroma crónico, se coloca drenaje percutáneo del tipo
serocath.
Después de transponer el CDA a la zona mamaria su parte más
distal debe sobrepasar los cuadrantes internos de la mama. El ten-
dón seccionado se fija con uno o dos puntos a la parte lateral del
músculo pectoral para evitar tensión en el pedículo vascular y, a
continuación, se realiza un remodelamiento del colgajo miocutáneo
lo más semejante a la mama contralateral, comenzando por los cua-
drantes internos, ya que son los más problemáticos para simetrizar
el volumen. Se fijan con puntos provisionales y se continúa con
los cuadrantes inferiores, teniendo en cuenta que el volumen de
esta localización lo va a facilitar en parte la gravedad. El cuadrante
superoexterno lo rellena el paso del colgajo y es donde el músculo y
su tendón tienen más grosor. En la mayoría de los casos, es necesario
realizar un doblamiento de algunas zonas del colgajo para dar el
volumen adecuado a determinados sitios de la neomama. En este
momento se marca, en la isla cutánea del colgajo, el círculo de piel
que sustituirá el CAP extirpado y se desepidermizará el resto de la
piel. A continuación, se fija definitivamente la remodelación al mús-
culo pectoral y la nueva areola a la piel mamaria. Opcionalmente,
se puede desepidermizar la piel de la nueva areola y autoinjertar
el CAP reservado. Al final, el volumen recolectado debe ser algo
superior al volumen de la mama contralateral para compensar la
posible atrofia muscular. Si no se consigue volumen o se produce
una atrofia exagerada, se puede complementar con una prótesis
redonda de pequeño volumen.
Manuel Ramos Boyero
Querci della Rovere G, Benson J, Nava M. Oncoplastic and reconstructive surgery
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Rodrigo Cucalón M. Amputación-reconstrucción inmediata con colgajos
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el Católico; 1984.