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VII.

lceras por presin

LCERAS POR PRESIN


Dr. Arturo Prado, Dr. Patricio Andrades y Dra. Susana Bentez

I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. X.

Definicin ............................................................................................................... 112 Epidemiologa ......................................................................................................... 112 Fisiopatologa .......................................................................................................... 113 Evaluacin clnica y clasificacin ........................................................................... 115 Prevencin .............................................................................................................. 117 Principios del tratamiento ...................................................................................... 119 Tratamiento no quirrgico ..................................................................................... 120 Tratamiento quirrgico ........................................................................................... 122 Complicaciones no quirrgicas ............................................................................... 125 Lecturas recomendadas ........................................................................................... 126

VII

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I.

DEFINICIN
1. Lesin provocada por presin mantenida en una determinada regin corporal que resulta en dao al tejido subyacente. Se produce una isquemia del tejido blando por compresin entre dos estructuras rgidas (prominencia sea y superficie exterior). 2. Existen muchos trminos utilizados para referirse a la misma entidad: escaras por decbito, heridas de la cama y lceras por presin. No todas estas lceras se producen por el decbito o por el estar postrado en una cama, por lo que el trmino preferido es lceras por presin ya que adems, hace referencia al mecanismo fisiopatolgico ms importante.

II.

E PIDEMIOLOGA
1. Son un producto de la medicina moderna y producen prdidas de productividad que se han calculado en 2 billones de dlares por ao En la actualidad, la mayora de los pacientes con lceras por presin tienen una lesin neurolgica, son aosos o estn hospitalizados. 2. La incidencia intrahospitalaria es de 10% aproximadamente, su prevalencia entre 3.5 y 29.5 %, que aumenta a 33% en unidades de cuidados intensivos, 23% en parapljicos y hasta 66% en fracturas femorales. 3. En USA se producen 200.000 lesionados medulares por ao, de los cuales 50.000 tendrn una escara durante su evolucin variando el costo de tratamiento entre 2 y 30 mil dlares. 4. Estas lesiones se ubican de preferencia en reas que circundan las prominencias seas: occipucio, escpula, codos, sacro, irocnter, isquion, rodillas, tobillos, talones. El 95% de las lesiones ocurre bajo el ombligo y 75%, en el rea plvica (ver figura 1). 5. Las ubicaciones varan dependiendo de: - Individuos incluidos en la muestra: cuando se incluyen ms pacientes parapljicos, aumenta la localizacin trocanterea. Profundidad de las lceras estudiadas (ver clasificacin ms adelante): cuando se analizan solo las tipo III-IV, las lceras trocantereas e isquiticas son ms frecuentes, pero cuando son solo tipo I-II, las sacras y taln son las ms importantes.

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Figura 1. Distribucin de las presiones en un hombre normal. A: decbito prono, B: sentado (Modificado de Mancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: LippincottRaven, 1997; captulo 90)

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III.

FISIOPATOLOGA
1. La produccin de una lcera por presin est determinada por la aplicacin de presin y por la disminucin de la tolerancia tisular mediada por factores intrnsecos y extrnsecos. 2. La presin - Intensidad: debe exceder la presin capilar de los tejidos (32 mmHg), lo que producira isquemia, muerte celular y ulceracin. Duracin: relacin parablica inversa entre presin y tiempo, es decir, a mayor tiempo de aplicacin de la presin, menor es la presin necesaria para generar una lcera (ver figura 2). Efecto: hipoxia y trombosis a nivel de la microcirculacin. En orden de severidad, el plano muscular es el ms afectado siendo la epidermis la estructura ms resistente a la hipoxia prolongada y por ende, la ltima en mostrar signos de isquemia (ver figura 3).

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Figura 2. Relacin entre presin y tiempo para el desarrollo de una lcera por presin. (Modificado Cohen M, Ramasastry S. lceras por Presin. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. Cap. 70. Pp. 414-417.)

3. La tolerancia tisular - Adems del mecanismo de isquemia-presin, existen mltiples factores que contribuyen en el proceso, disminuyendo la tolerancia tisular y creando las condiciones para que se genere la lcera. Estos factores pueden ser extrnsecos o intrnsecos. Factores extrnsecos (externos al paciente) a. Maceracin, incontinencia, transpiracin, exudado de la herida producen un exceso de humedad de la piel, hacindola ms blanda y susceptible de lesionarse. b. Friccin: el roce con otra superficie daa la epidermis y causa abrasiones superficiales. c. Fuerzas cortantes o cizallamiento: la friccin en combinacin con la gravedad mueve el tejido blando sobre un hueso fijo produciendo disrupcin de vasos, lo que genera ms isquemia. Se produce al elevar la cabecera ms de 30 y el paciente se desliza hacia abajo. Factores intrnsecos (determinados por el paciente) a. Edad: en pacientes aosos, la piel es ms seca, menos elstica y con reduccin de la masa tisular lo que favorece la ulceracin. b. Nutricin: la baja ingesta oral o la desnutricin favorecen la produccin de estas lceras. c. Movilidad: en circunstancias normales, las personas se mueven cuando la presin produce incomodidad y dolor. La parlisis, los trastornos sensoriales, la debilidad extrema, apata, falta de lucidez mental y la sedacin excesiva afectan esta respuesta.

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Figura 3. Efecto tmpano de la presin sobre los tejidos blandos, afectando primero al msculo y finalmente a la piel. (Modificado de Mancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 90)

d. Hipoxia tisular: cualquier trastorno que resulte en una hipoxia tisular tambin favorece la gnesis de estas lceras. Entre estos trastornos estn las alteraciones circulatorias o respiratorias, anemia y edema. e. Higiene: la falta de higiene aumenta el nmero de microorganismos en la piel, la macera y la hace ms proclive a lesionarse. f. Lesiones medulares, enfermedades neurolgicas, como espasticidad. g. Otros: anemia, hiporoteinemia, hipovitaminosis, drogadiccin, patologa psiquitrica asociada, patologa respiratoria, sntomas autodestructivos, infecciones crnicas, patologa urinaria, digestiva, abandono familiar, patologas seas y articulares. VII

IV.

EVALUACIN

CLNICA Y CLASIFICACIN

1. El diagnstico es eminentemente clnico. Los exmenes complementarios son tiles para el diagnstico de complicaciones (radiologa simple, fistulografa, TAC, RNM, cintigrafa sea, ecotomografas, doppler). 2. La evaluacin clnica tiene como objetivo valorar los siguientes elementos: - El paciente a. Bsqueda de factores deletreos para el proceso de cicatrizacin que pudieran ser modificables o controlables (ver captulo Cicatrizacin Patolgica). b. Condicin general del paciente, patologas asociadas importantes y posibilidad de caminar en el futuro, son elementos a considerar para determinar el tipo de tratamiento. Pregunta fundamental el paciente volver a caminar?

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c. Aspectos psicolgicos: identificar y manejar problemas psicosociales y fuerzas autodestructivas subyacentes que tienen muchos de estos enfermos. La lcera Describir caractersticas de la herida (ver captulo Cicatrizacin Patolgica) a. Localizacin (sacra, trocantrea, isquitica, taln, otras) b. Dimensiones (largo, ancho y profundidad) c. Fondo (epitelizado, granulado, necrtico, esfacelo) d. Calidad del exudado (cantidad, color, olor) e. Piel circundante Los factores favorecedores: factores intrnsecos y extrnsecos que puedan estar participando en la aparicin de la lcera para instaurar medidas que los controlen (ver fisiopatologa).

3. La clasificacin de la lcera se basa en la profundidad y tipo de tejido comprometido. Es la clasificacin ms utilizada y se basa en la Conferencia de Consenso realizada en 1989 en Estados Unidos (Panel Nacional para lceras por Presin) y que en 1992 fue avalada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de ese mismo pas. - Grado I: eritema con piel indemne que no se blanquea con la presin. Aspecto clnico: eritema persistente, edema, despigmentacin, calor local o induracin de la piel sin ulceracin. Grado II: prdida cutnea de espesor parcial que involucra epidermis, dermis o ambas. Aspecto clnico: lcera superficial tipo abrasin o vescula. Grado III: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta la fascia sin comprometerla. Aspecto clnico: lcera profunda con compromiso del tejido celular subcutneo variable. Grado IV: prdida cutnea de espesor completo que se extiende hasta el plano muscular, seo o estructuras de soporte (por ejemplo: tendones, articulaciones). Aspecto clnico: lcera profunda con necrosis extensa y destruccin de tejidos vecinos. En esta etapa pueden observarse trayectos fistulosos que amplan la extensin del rea comprometida inicialmente.

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4. Es importante tener en consideracin que en presencia de una escara (necrosis cutnea) no es posible una etapificacin certera sin previo debridamiento de la herida. 5. Tambin es importante aclarar que la clasificacin es solo de utilidad para el diagnstico inicial y no para la evaluacin de tratamientos.

V.

P REVENCIN
1. Un entendimiento acabado de la etiopatogenia de las lceras por presin, constituye el pilar fundamental de su prevencin y tratamiento. Si se homologaran pautas de prevencin de escaras solo en hospitales generales, se podra disminuir su incidencia en un 3% con un ahorro promedio de 40 millones de dlares. 2. Su incidencia intrahospitalaria y su prevencin son utilizadas como indicadores de atencin en salud. A pesar de que se han reportado descensos de hasta un 30%, estas reducciones son generalmente inestables en el tiempo debido a cambio de personal, polticas o por el azar y ningn trabajo ha logrado eliminarlas por completo. 3. Sin embargo, la mejor oportunidad de tratamiento sigue siendo la prevencin ya que una vez desarrollada la lcera, tiene una probabilidad de curacin completa de tan solo un 10%. 4. Principios de la prevencin - Reconocimiento de pacientes en riesgo. Disminuir los efectos de la presin. Evaluacin y mejora del estado nutricional. Preservar la integridad de la piel. Masificar normas de atencin de estos pacientes en todo el hospital. VII

5. Reconocimiento del paciente en riesgo - Existen varias escalas probadas para detectar pacientes en riesgo. Las ms conocidas son las de Braden, Norton y Gosnell. La escala de Braden es la ms utilizada (tabla 1). Con un puntaje igual o inferior a 16 se considera alto riesgo y es en quienes debemos intensificar las medidas.

6. Disminuir la presin, friccin y cizallamiento - Cambios posturales programados para pacientes en decbito cada 2 horas y para pacientes en silla, cada 1 hora. Evitar el apoyo sobre prominencias seas.

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Uso de superficies de apoyo para alivio de la presin: estticos o dinmicos (ver ms adelante en Tratamiento No Quirrgico). Deambulacin precoz en los casos pertinentes. Evitar espasmos musculares que pueden producir abrasiones por friccin y contracturas sostenidas que pueden llevar a posiciones limitadas. Reforzamiento musculares y medidas para mejorar el retorno venoso.

7. Manejo nutricional - Evaluacin completa del estado nutricional (antropometra y laboratorio). Clculo de requerimientos adecuado. Aporte de protenas no inferior a 1-1.5 gr./Kg./da. Otros suplementos: vitaminas y oligoelementos.

8. Cuidados de la piel - Evitar humedad y sequedad excesiva. Mantener higiene genitourinaria y perianal. No usar agentes irritantes (alcohol, jabones no neutros, etc.). Cuidado en la movilizacin y traslado del paciente para evitar injuria mecnica. Evaluacin diaria del estado de la piel por personal entrenado en manejo de heridas. Educacin del paciente y familiares en medidas preventivas.

TABLA 1. Escala de Braden para la evaluacin de riesgo de lceras por presin.


1 Percepcin Limitado sensorial completamente (estmulos dolorosos) Humedad Constante d el ap i e l Actividad Confinado f s i c a a la cama Movilidad Inmvil ( c o n t r o l posicin corporal) Nutricin Completamente (patrn ingesta inadecuada alimentaria) Friccin y roce Presente 2 Limitado p a r c i a l 3 Limitado leve 4 S i n limitaciones

Abundante Confinado al as i l l a Muy limitada

Ocasional Camina ocasionalmente Levemente limitada

Raramente Camina frecuentemente Sin limitaciones

Probablemente Adecuada inadecuada Potencial Ausente

Excelente

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VI.

PRINCIPIOS

DEL TRATAMIENTO

1. Una vez producida una lcera por presin debe ser evaluada y clasificada para iniciar un tratamiento inmediato. 2. Se han descrito tasas de recurrencia de hasta 95% por lo que se hace imprescindible un diagnstico oportuno para plantear un tratamiento adecuado. 3. La estrategia de tratamiento depender de la etapificacin de la lcera y su objetivo teraputico debe ajustarse a las condiciones del paciente. 4. En pacientes con patologa grave concomitante no es recomendable el tratamiento quirrgico y el objetivo de la terapia ser la optimizacin de las medidas preventivas y un adecuado manejo de heridas para evitar la extensin de la lesin y complicaciones derivadas de su infeccin. 5. Teniendo este concepto en consideracin se puede plantear que en general las lceras Grado I y II sern de tratamiento no quirrgico, mientras que las Grado III y IV sern de resolucin quirrgica. 6. Previo a cualquier tratamiento quirrgico o conservador deben optimizarse las condiciones tanto locales como sistmicas. Se utilizan una serie de medidas y cuidados que se enumeran a continuacin, destinados principalmente al control de las causas que originaron la lcera por presin. - Optimizacin del estado nutricional: albuminemia > 3 g/dl y/o proteinemia > 6g/dl. Tratamiento de anemia: hemoglobina >12 g. Tratamiento de infecciones de acuerdo a su compromiso local y/o sistmico. Manejo de espasmos musculares y espasticidad: estos fenmenos no controlados se relacionan con alta tasa de recurrencia y fracaso del tratamiento quirrgico. Debe plantearse un manejo en conjunto con neurologa para el tratamiento farmacolgico adecuado y neurociruga en caso de requerir neuronectomas. Alivio de presin (ver ms adelante). Evaluar mediante estudio clnico y radiolgico la presencia de osteomielitis y fstulas genitourinarias y perianales.

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VII. TRATAMIENTO

NO QUIRRGICO

1. Entre 70-90% de las lceras por presin son superficiales (Grado I o II) y pueden cicatrizar por segunda intencin, sin necesidad de ser sometidas a un procedimiento quirrgico. 2. Los resultados del tratamiento no quirrgico de una lcera por presin dependen de su etapificacin. Las grado I y II tienen mejor respuesta con un cierre de 60% de los casos a 6 meses de seguimiento. Este porcentaje cae a 40% para las grado III y a 10% para las grado IV. 3. Control de la infeccin (para informacin adicional, ver captulos sobre Cicatrizacin Normal y Patolgica). - El diagnstico de infeccin en lceras por presin es controversial y debe intentar identificar el microorganismo, cuantificarlo y detectar su invasin en el tejido. El mtodo ms cercano a lo ptimo es la biopsia bacteriolgica cuantitativa. Con microorganismos como la pseudomona, providencia, peptococos, bacteroides y clostridio debemos ser ms agresivos porque retardan la curacin de estas lceras. Los antimicrobianos tpicos deben utilizarse ante signos locales de infeccin, biopsia bacteriolgica cuantitativa positiva y lcera que no progresa correctamente. Entre los antimicrobianos tpicos recomendados estn la sulfadiazina de plata, gentamicina y metronidazol. Los antimicrobianos sistmicos solo deben utilizarse en infeccin con repercusin sistmica (fiebre, compromiso del estado general, aumento de la VHS, leucocitosis).

4. Aseo y debridamiento de tejido necrtico - Aseo: tiene como objetivo remover bacterias y detritus de la herida produciendo el menor dao posible para favorecer la cicatrizacin. Se recomienda el lavado por arrastre con abundante suero fisiolgico. Debridamiento: los agentes utilizados deben ser seguros y no citotxicos y tienen como objetivo la remocin del tejido necrtico del lecho de la lcera. Existen varios tipos: a. Quirrgico: es el mtodo ms rpido, pero el ms agresivo, requiriendo pabelln y anestesia. b. Mecnico: con gasa tejida seca sobre la herida, es barato, pero doloroso.

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c. Autoltico: usando hidrogel, transparentes o hidrocoloides es ms lento, pero muy efectivo. d. Por presin negativa (VAC, ver captulo Cicatrizacin Patolgica): Excelente debridante, barato, cmodo y con buenos resultados. En uso creciente. e. Enzimtico: en desuso, puede daar tejido sano, es efectivo y un poco ms rpido. 5. Alivio de la presin - Intensificar las medidas de prevencin. Determinar tratamiento mdico o quirrgico de la espasticidad. Las superficies de apoyo para aliviar la presin se pueden clasificar en: a. Estticas: sin componentes mviles y estn compuestos de espuma, gel, agua o aire. Las limitaciones del peso del paciente deben respetarse para optimizar su efectividad. b. Dinmicas: con componentes mviles y requieren una fuente de energa elctrica. Utilizan flujos o burbujas de aire en ciclos para suspender al paciente. 6. Eleccin del apsito - Eleccin del apsito adecuado de acuerdo a los principios de curacin avanzada de heridas, la etapificacin de la lcera y los objetivos del tratamiento. En cada etapa el apsito adecuado debe ser capaz de: a. Grado I: proteger indemnidad cutnea y evitar dao progresivo. b. Grado II: mantener el lecho de la lcera hmeda y tejido perilesional seco, minimizando el dolor y protegiendo del trauma. c. Grado III y IV: mantener el lecho de la lcera hmeda, debridar tejido necrtico, absorber exudado, proteger tejido de granulacin y mantener tejido perilesional seco, minimizando el dolor. VII

VIII. TRATAMIENTO

QUIRRGICO

1. Lo principios bsicos del tratamiento quirrgico descritos por Conway y Griffith (1956) son: - Extirpacin completa de la lcera, bursa (pseudocpsula de epitelio inflamatorio que recubre la superficie ulcerada en estados avanzados), tejido cicatricial circundante y calcificaciones.

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Reseccin total de prominencias seas y tejido seo infectado. Hemostasia cuidadosa y evaluacin de posibles daos rectales y urinarios. Uso de drenajes aspirativos no menos de 10 das postoperatorios. Obliteracin de todo espacio muerto y cobertura cutnea. Diseo cuidadoso para no comprometer la irrigacin de futuros colgajos. Sutura por planos y sin tensin y alejada de las zonas de apoyo.

2. Como recomendacin postoperatoria se insiste en evitar el apoyo y en el cumplimiento de las medidas preventivas. 3. Las opciones de cobertura cutnea son: - Cierre primario e injertos: mala calidad de cobertura por lo que no resisten ser sometidos a presin nuevamente y la recidiva es 100%. Colgajos: son la cobertura de eleccin (ver captulo colgajos). a. Colgajos cutneos: solo opciones de colgajos aleatorios en la zona plvica y con limitaciones de tamao por lo que no son la eleccin. b. Colgajos fasciocutneos: solo opciones de colgajos fasciocutneos tipo A de Cormak-Lamberty. tiles en pacientes sin parlisis que van a volver a deambular y en lceras ms superficiales. Los ms conocidos son el colgajo lumbosacro transverso, colgajo posterior de muslo y el colgajo de Garcs. c. Colgajos musculocutneos: son la mejor eleccin ya que aportan irrigacin, resistencia a la infeccin y de un colchn extra para soportar la presin. Deben ser usados con precaucin en pacientes que van a deambular por la posible secuela funcional. 4. Algunas alternativas quirrgicas para la cobertura de las lceras ms frecuentes son: - Isquion a. Colgajo fasciocutneo de muslo posterior en pacientes que deambulan. b. Colgajo muscular de glteo mayor inferior (ms usado en ciruga primaria), de isquiotibiales, bceps femoral, gracilis y fascia lata en pacientes paralizados. Trocnter a. Colgajo fasciocutneo aleatorio local en pacientes que deambulan. b. Colgajo musculocutneo de tensor de fascia lata (ms usado en ciruga primaria), vasto externo, recto femoral.
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Sacro a. En pacientes que deambulan, se puede plantear un colgajo fasciocutneo de rotacin y avance irrigado por vasos perforantes lumbares (lumbosacro) y/o glteos. b. Colgajo musculocutneo glteo mayor unilateral o bilateral de avance en V-Y o rotacin.

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Figura 4. Colgajos en lceras por presin sacras (A, B, C), isquiticas (D, E, F, G) y trocantreas (H, I, J). A: Glteo mayor en V-Y. B: Glteo mayor en rotacin. C: Lumbosacro fasciocutneo. D: Glteo inferior. E: Isquiotibiales en V-Y (hamstring muscles). F: Muslo posterior fasciocutneo. G-H-I: Fascia lata. J: Lateral de muslo bipediculado. (Modificado de Mancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 90)

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Perineales a. En caso de fstulas genitales, urinarias o digestivas deben ser reconstruidas primero. b. Para cobertura se puede utilizar el colgajo de Gracilis, recto anterior del abdomen o colgajo total de muslo.

Plvicas mltiples, extensas y/o recurrentes a. Est indicado el uso del colgajo total de muslo para el cual se requiere la amputacin de una de las extremidades inferiores y el aprovechamiento de su piel para cobertura de grandes lesiones. b. Los colgajos microquirrgicos podran ser una alternativa en lesiones recurrentes donde se han agotado las alternativas locales.

5. Resultados del tratamiento quirrgico - Las complicaciones ocurren en el 20-40% de los casos y se incluyen la necrosis del colgajo, hematomas, seroma, infeccin, dehiscencia y recurrencia. En general, la ciruga proporciona una rpida resolucin de la herida, pero su eficacia es solo en el corto plazo, sin considerar el elevado costo que tiene cada ciruga en comparacin con el tratamiento mdico. Se ha determinado que el 80% de los pacientes estn curados al momento del alta, pero el 60% recurre a los 9 meses y el 91%, a los 19 meses. Por otro lado, al analizar las distintas series se puede decir que en cada una aproximadamente el 65% de las lceras tratadas son secundarias, es decir, ya haban recibido algn tipo de tratamiento previo exitoso. En pacientes con paraplejia traumtica la recurrencia es de 79% a los 11 meses y el 79% tiene lceras en otras localizaciones En pacientes sin paraplejia la recurrencia es de 40% a los 8 meses y el 69% tiene lceras en otras localizaciones

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IX.

COMPLICACIONES

NO QUIRRGICAS

1. Aumento de la mortalidad - Durante una hospitalizacin, el hecho de presentar una lcera por presin aumenta cuatro veces la mortalidad. Los pacientes que logran curar su lcera por presin tienen menos mortalidad a los 6 meses que aqullos que no lo logran. Todo lo anterior debido a la asociacin entre lceras por presin y comorbilidad.

2. Osteomielitis - Ocurre en el 38% de los pacientes con lceras por presin III-IV. El principal problema es su diagnstico. a. Radiologa convencional no es til. b. Cintigrafas con tecnecio-99 o galio-67 son sensibles, pero con un 41% de falsos positivos. c. La TAC tiene una sensibilidad de 90%, pero una especificidad de 10%. d. La RNM tiene una sensibilidad de 92% y una especificidad de 75%. e. La biopsia con aguja del hueso tiene una sensibilidad de 73% y una especificidad de 96%. Para su tratamiento se requiere la escisin del hueso afectado, cobertura con msculo y terapia antibitica prolongada (promedio 6 meses).

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3. Sepsis - La bacteremia por lceras por presin es muy poco frecuente con una incidencia de 1.7 por 10 mil altas hospitalarias. Cuando ocurre tiene alta mortalidad (48%) especialmente en pacientes mayores de 60 aos. Los microorganismos aislados son generalmente mltiples (polimicrobiano). Requiere de tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

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X.

LECTURAS

RECOMENDADAS

1. National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) Pressure ulcers: incidence, economics, risk assessment. Consensus Development Conference Statement. West Dundee, IL: SN Publications; 1989. www.npuap.org. 2. Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al: Treatment of Pressure Ulcers. Clinical Practice Guideline Number 14. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service. AHCPR Publication No. 95-0642. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services; 1994. 3. Colen S. Pressure Sores. En McCarthy JC (ed.): Plastic Surgery. The Trunk. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1990. pp. 3797-3838. 4. Feldman D.: Pressure Sores. En: Giorgiades G, Riefkohl R, Levin S (eds). Plastic, Maxilofacial and Reconstructive Surgery. Pennsylvania, Williams and Wilkins, 1997 (3 ed.) Pp. 1111-1123. 5. Mancoll J., Phillips L.: Pressure Sores. En: Aston S, Beasly R, Thorne CH, (eds). Grabb and Smith Plastic Surgery. Nueva York: Lippincott-Raven, 1997; captulo 90. 6. Mathes SJ, Nahai F: Reconstructive Surgery Principles: Anatomy and Techniques. New York, Churchill Livingstone Quality Medical Publishing Inc. 1997. 7. Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcer: what works? And what doesnt?. Cleveland Cl J Med 68: 704, 2001.

8. Cohen M, Ramsastry S. lceras por Presin. En: Weinzweig J. (ed). Secretos de la Ciruga Plstica. 1ra Edicin (traduccin). Mxico: McGraw-Hill Companies, 2001. Cap.70. Pp. 414-417.

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