CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, Virginia Valladares de Arteaga, identificada con DNI 03831777, manifiesto que he sido
informado acerca del método, objetivo y duración de la evaluación psicológica que se me aplicará
parte de los siguientes estudiantes del VI ciclo del programa académico de psicología de la
Universidad Privada Antenor Orrego:
a) Fiorella Ayala Perez identificada con DNI……………………
b) Mariana Castro Monroe identificada con DNI 74715478.
c) Jesvic Montero Lijap identificada con DNI……………………
d) Steven Santos Yenque identificado con DNI……………………
e) Marco Temoche Arteaga identificado con DNI……………………
Y declaro:
Que, he realizado las preguntas que me surgieron sobre la evaluación y que he recibido
información suficiente sobre el mismo.
Que, comprendo que mi participación es totalmente voluntaria;
Que, puedo retirarme del estudio cuando quiera sin tener que dar explicaciones y sin que esto
repercuta en manera alguna sobre mí.
Por lo tanto, presto libremente mi conformidad para su participación en la evaluación
psicológica mencionada.
He sido también informado de que mis datos personales serán protegidos e incluidos en un
fichero que deberá estar sometido a y con las garantías del Reglamento General de Protección de
Datos referido a la protección de las personas físicas en lo que respecta al tratamiento de datos
personales
Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO para cubrir los objetivos
especificados en la evaluación psicológica.
Adjunto al presente documento copia de mi DNI.

Piura, 14 de octubre del 2022

Firma del voluntario

DNI……………….