CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

Yo, Asto Flores Fidelma, de 33 años de edad y con DNI N° 45873635, voluntariamente
acepto que mi hija Reyes Asto Brianna, participe como evaluada en un proceso de
evaluación psicológica [DHF KOPITTZS], supervisado y guiado por: Vilchez Ramos
Mariling.

He recibido una explicación clara y completa sobre el carácter general y los propósitos
de la evaluación y de las razones específicas por las que se le examina, también he sido
informada de los tipos de pruebas y demás procedimientos que se aplicarán así como de
la manera en que se utilizarán los resultados.

Soy conocedora de la autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme el

ejercicio académico de mi hija, cuando lo estime conveniente y sin necesidad de
justificación alguna, que no me harán devolución escrita y que no se trata de una
intervención con fines de tratamiento psicológico.

Que se respetará la buena fe, la confidencialidad e intimidad de la información por mi

suministrada, lo mismo que la seguridad física y psicológica de mi menor hija.

Estudiente de psicología
Documento de identidad 75600612

Responsable de la evaluada (Madre)

Documento de identidad 45873635