SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA – FACULTAD DE PSICOLOGÍA

INSTITUCIÓN
UNIVERSIDAD EL BOSQUE
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DOCUMENTO FORMATO VALORACIÓN INICIAL 22/10/2015
ACTUALIZACIÓN

VALORACIÓN INICIAL

Psicólogo quien realiza la

valoración:
Practicante:
¿Ha asistido alguna vez al psicólogo y/o psiquiatra? SI NO
¿Quién le sugirió consultar?
Está en terapia actualmente con
algún profesional
SER
S PSIOLÓGIC HISTO
HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA

Descripción de la problemática de consulta. Características de la problemática en términos de

síntomas. Operacionalización (frecuencia, duración, intensidad, etc.,). Descripción canales de
respuesta (cognitivo, fisiológico, conductual).

¿Hace cuánto presenta estas dificultades?

¿Hay algún antecedente familiar o personal (Herencia) asociado a esta problemática?

¿Qué factores o situaciones pudieron haber influido o desencadenado la problemática de consulta?

¿Dificultades en el sueño?

¿Dificultades en la Alimentación?

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ÁREAS AJUSTE
¿Cuál(es) de las siguientes áreas se ven afectadas por estos inconvenientes?
Por favor determine en una escala de 1 a 5 el grado de dificultad que le genera en cada una, siendo 1
poca dificultad y 5 máxima dificultad.

Familiar 1 2 3 4 5
Social 1 2 3 4 5
Afectiva/Pareja 1 2 3 4 5
Sexual 1 2 3 4 5
Académica 1 2 3 4 5
Laboral 1 2 3 4 5
Recreativa 1 2 3 4 5
Espiritual 1 2 3 4 5
Física 1 2 3 4 5
Otra (s) 1 2 3 4 5

ÁREA DE AJUSTE FAMILIAR

¿Qué personas componen su núcleo familiar?

¿Cómo es la relación con sus familiares más cercanos?

¿Con qué personas de su familia tiene conflictos?

ÁREA DE AJUSTE PERSONAL-EMOCIONAL

Cuénteme con sus palabras cómo se ha sentido de ánimo últimamente

¿Qué es lo que más le preocupa en estos momentos?

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¿Qué le genera mayor mal genio?

¿Qué personas, situaciones o actividades parecen producir o empeorar estas dificultades?

¿Cómo se ve a sí mismo? (Autoestima – auto concepto – autoimagen – autoeficacia)

¿Qué situaciones o personas lo hacen sentir feliz actualmente?

¿Cómo piensa que lo ven los demás?

AREA DE AJUSTE AFECTIVA-PAREJA

¿Tiene pareja? SI NO Tiempo de la Relación

¿Se siente satisfecho? SI NO ¿Por qué?

¿Cómo es la relación con su pareja?

ÁREA DE AJUSTE SEXUAL

¿Se encuentra satisfecho con su vida sexual? SI NO
¿Tiene alguna dificultad en ésta área? SI NO
En caso de ser afirmativo describa la problemática

ÁREA DE AJUSTE SOCIAL

¿Tiene amigos? SI NO

¿En algún momento ha tenido dificultades para establecer relaciones sociales? SI NO

Si la respuesta es afirmativa, describa cuál ha sido la dificultad

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¿Qué actividades realiza normalmente que requiera contacto con un grupo social? Especificar
frecuencia (1 vez/semana; 1 vez/semana;1 vez/15 días; 1 vez/mes; otro)

ÁREA DE AJUSTE RECREATIVA

Gustos, intereses, actividades, etc. (Qué actividades le resultan placenteras)

¿Cada cuánto realiza estas actividades?

¿Realiza estas actividades sólo o en compañía de alguien?

ÁREA DE AJUSTE ESPIRITUAL

¿Cree en algún ser superior?

¿Profesa alguna religión?

¿Realiza algún tipo ritual espiritual?

ÁREA DE AJUSTE ACADÉMICO

Institución Educativa Curso Semestre
Rendimiento escolar Excelente ___ Bueno ___ Regular__ Malo___

Por debajo del promedio Promedio Por encima del promedio

¿Cuáles materias le causan más dificultad?

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¿Por qué considera usted que le causan dificultad?

ÁREA DE AJUSTE LABORAL

¿Trabaja actualmente? SI ___ NO Empresa
___
¿Se siente a gusto con el ambiente laboral en el que se encuentra? SI NO
¿Por qué?

¿Cuál es el área o dependencia donde trabaja?

¿Cuál es su horario de trabajo?
¿Cuáles son las tareas o funciones que desempeña?

CIERRE
¿Qué espera usted del tratamiento psicológico?

Observaciones conductuales (conducta y aspecto general, actividad motriz – nivel de vigilancia –

orientación temporoespacial, contenido del pensamiento (alucinaciones, delirios, etc.)

DILIGENCIAR ÚNICAMENTE POR EL PROFESIONAL

Nivel de dificultad de la problemática
Bajo __
Medio __
Alto __

Nivel de ajuste de la persona (EEAG- DSM) 0 a 100

¿La problemática puede ser atendida en nuestro servicio de Consulta Externa?

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SI __ NO__
Remisión (en caso de ser necesario)
Si __
No __

Institución____________________________

El caso debería ser atendido por:

Pregrado IX__ X__
Especialización: Clínica y autoeficacia___ Especialización Clínica y Desarrollo infantil___
Maestría énfasis:
Clínica y autoeficacia___
Desarrollo Infantil___
Neuropsicología___

______________________ ________________________
Firma Psicólogo(a) Clínico Firma practicante
T.P. C.C.