CODIGO SSOMA F -20

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FÍSICOS,

QUÍMICOS, BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES VERSION 0
DE RIESGO DISERGONÓMICOS
FECHA 8/3/2015
DATOS DEL EMPLEADOR

RAZON SOCIAL O DENOMINACION ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Direccion, distrito, departamento, provincia)
SOCIAL ECONOMICA EN EL CENTRO
LABORAL

DATOS DEL MONITOREO

TIPO DE RIESGO (AGENTE)
AREA MONITOREADA FECHA FACTORES DE RIESGO
FISICOS QUIMICOS BIOLOGICOS PSICOSOCIALES
DISERGONOMICOS

CUENTA CON PROGRAMA DE Nº TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL

FRECUENCIA DE MONITOREO
MONITOREO (SÍ/NO) CENTRO LABORAL

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

RESULTADOS DEL MONITOREO

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

RESPONSABLE DEL MONITOREO

NOMBRE
CARGO
FECHA

1
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