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I. Datos Generales:
Empresa Inspeccionada: Fecha: Hora: N° de Trabajadores:
Lugar de la Inspección: Actividad:
Objetivo de la Inspección: Inspección: ( ) Planeada ( ) No Planeada
II. Inspección:
Colocar "x" donde corresponda.
DESCRIPCIÓN SI NO No Aplica
Se cuenta con el permiso de trabajo en altura autorizado por el
Supervisor.
El trabajador ha realizado la inspección de pre-uso del equipo de
protección contra caídas.
Se cuenta con la inspección de la escalera, plataforma o andamio para
realizar el trabajo en altura.
Se cuenta con la documentación en el área de trabajo de forma accesible
(ATS, check list de pre-uso, permiso de trabajo)
Se evidencia el permiso de trabajo de otra actividad de riesgo, adicional
a la de trabajos en altura.
FECHA ESTADO DE
ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA PROGRAMADA
EJECUTADA CUMPLIMIENTO
1.
2.
3.
Conclusiones y Recomendaciones: