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Código: ML2-CJV-SST-FR-015

INSPECCIÓN DE TRABAJOS EN ALTURA Revisión: 01

I. Datos Generales:
Empresa Inspeccionada: Fecha: Hora: N° de Trabajadores:
Lugar de la Inspección: Actividad:
Objetivo de la Inspección: Inspección: ( ) Planeada ( ) No Planeada
II. Inspección:
Colocar "x" donde corresponda.
DESCRIPCIÓN SI NO No Aplica
Se cuenta con el permiso de trabajo en altura autorizado por el
Supervisor.
El trabajador ha realizado la inspección de pre-uso del equipo de
protección contra caídas.
Se cuenta con la inspección de la escalera, plataforma o andamio para
realizar el trabajo en altura.
Se cuenta con la documentación en el área de trabajo de forma accesible
(ATS, check list de pre-uso, permiso de trabajo)
Se evidencia el permiso de trabajo de otra actividad de riesgo, adicional
a la de trabajos en altura.

El personal cuenta con los equipos de protección personal anticaídas.

Los equipos de protección personal se encuentran en buenas


condiciones para su uso.

La línea de anclaje utilizada es la adecuada para la actividad y distancia


en la que se encuentra el trabajador sobre el nivel de piso.

La línea de vida se encuentra adecuadamente instalada

El punto de anclaje es adecuado y tiene una resistencia de 2265 Kg-F

Se evidencian medidas de prevención para la caída de materiales

El área se encuentra delimitada

El área se encuentra señalizada

FECHA ESTADO DE
ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA PROGRAMADA
EJECUTADA CUMPLIMIENTO

1.
2.
3.

Descripción de la causa ante resultados desfavorables:

Conclusiones y Recomendaciones:

III. Responsable del Registro:


Nombres y Apellidos: Cargo: Firma: Fecha:

Razón Social: Consorcio Constructor M2 Lima; Actividad Económica: Construcción


RUC: 20557987020; Dirección: Av. Guillermo Dansey 1660, Lima –Lima

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