UNIVERSIDAD CIENTÍFICA DEL SUR

CLÍNICA DE SIMULACIÓN
Medicina I – Práctica Historia Clínica

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA

Filiación
Nombre JAKE RICH
Edad 22 años
Fecha de Nacimiento 27/10/1998
Estado civil Soltero
Grado de instrucción Secundaria Completa
Ocupación actual Estudiante
Lugar de nacimiento Huancayo, El Tambo
Lugar de residenia El Agustino
Dirección actual Av chiquian N*5214
Religión Católica
DNI 71271289
Persona de contacto Padre, N* 975036021
Fecha de atención 7/04/2021
Fecha de Historia
7/04/2021
Clínica

Enfermedad Actual
Tiempo de
10 DIAS
enfermedad
Forma de Inicio INSIDIOSO
Curso: PROGRESIVO
Síntomas Principales FIEBRE INTERMITENTE DE 38.6* GRADOS DE PREDOMINIO
NOCTURNO, TOS CON SECRECION AMARILLO VERDOSO,
HEMOPTISIS.
Relato Paciente de 19 años refiere que presenta hace 10 días presenta tos
productiva con secreción amarillo verdoso de predominio matutino
acompañado de astenia y dolor agudo en el hemitorax izquierdo de
carácter opresivo que calma con reposo , fiebre intermitente de 38.6*
grados que se exacerba en las noches acompañado de sudoración
nocturna . El dia de ayer presento hemoptisis por lo cual decide ir a la
consulta.
Funciones Biológicas
Apetito: Disminuido
Sed: Conservado
Deposiciones: 3 veces al dia, blandas
Orina: Conservado
Peso: Conservado
Sueño: Conservado

III.-ANTECEDENTES

III.1.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Su tipo de vivienda :

Habitaciones : 6

Servicios: Agua, luz y desague

su higiene personal: Buena higuiene

su escolaridad : Secundaria incompleta

Deportes: Futbol

Pasatiempos: Jugar Ajedrez

Inmunizaciones: Completas

Alergia: Polvo

Tabaquismo, alcoholismo, toxicomanía : Niega consumir

Alimentación: No mantiene una dieta adecuada

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades de la infancia : Asma a los 6 años recibió nebulizaciones y no utiliza medicamento para esta
patologia.
Enfermedades no quirúrgica: diabetes mellitus tipo 2 hace 5 años recibiendo metformina 1 vez por dia hace un
año
Enfermedades quirúrgicas: Ninguna
Accidentes: NINGUNA
Traumatismos: Ninguna
Fracturas : NINGUNA
Transfusiones de sangre: Ninguna
Incapacidades: NINGUNA

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES :

SU PADRE: ASMA CON TRATAMIENTO DE CORTICOESTEROIDES PADECE LA ENFERMEDAD DESDE LOS

8 AÑOS

SU TIO: TUBERCULOSIS PULMONAR QUE TUVO TRATAMIENTO CON Rifampicina  DURANTE 1 AÑO,
PADECE LA ENFERMEDAD HACE 1 AÑO Y MEDIO.