SALUD SOCIAL S.A.

S
HISTORIA CLINICA
Historia No:1090497021
Lugar Atención: Hospital San pedro II Nivel FECHA: 22/07/2021
Nombre: Gerson Steven Serrano Serrano Cedula de Ciudadanía: 1090497021 Edad:27 A
9M 22D Sexo: M Fecha Nacimiento: 22/09/1994 Grupo Sanguíneo: A+ Estado Civil:
unión libre
Lugar Residencia: NORTE DE SANTANDER VILLA DEL ROSARIO
Dirección: CLL 18 16-46 1 DE MAYO Grupo Étnico: NINGUNO Religión: CATOLICO
Escolaridad: BACHILLER Ocupación: EMPLEADO Teléfono: 313205826/3203857923
Empresa: Medimás EPS Tipo Usuario: CONTRIBUTIVO
MOTIVO DE CONSULTA O PROBLEMA PRINCIPAL:
“Consulta por presentar cuadro clínico de dolor abdominal de tres días de evolución,
asociado a vomito y fiebre de 39°C”
ENFERMEDAD ACTUAL
°” El cirujano diagnostica Apendicitis y lo lleva a cirugía, donde encuentran apéndice
perforada más peritonitis generalizada”
ANTECEDENTES
° Antecedentes mórbidos: paciente presenta traumatismo en su brazo izquierdo con fisura
en cubito y radio hace aproximadamente 9 años. antecedentes gineco obstétricos.
NINGUNO
° Hábitos:
TOMAR CAFÉ TRES VECES AL DIA
° Antecedentes sobre uso de medicamentos
ACETAMINOFEN 500 mg :2 TABLETAS DIASRIAS
° Alergias
ALERGIA A LA PICADURA DE LOS INSECTOS
° Antecedentes sociales y personales
PASIENTE CON BIPOLARIDAD
Antecedentes familiares
El padre presenta cuadro clínico de azúcar en l sangre con tratamiento
° Inmunización
SARAMPION Y RUBEOLA HACE 10 DIAS
° Revisión por sistemas
Síntomas generales: FIEBRE, VOMITO Y DOLOR ABDOMINAL
Sistema respiratorio: NORMAL
Sistema cardiovascular: PERDIDA DE APETITO
Sistema genitourinario: NORMAL
Sistema endocrino: TEMBLOR FINO
Sistema neurológico: MAREOS POR PERIODOS DE TIEMPO CORTOS, AL LEVANTARSE EN
LAS MAÑANAS.
° Otras manifestaciones
Visión: SIGNOS DE FATIGA OCULAR (OJOS LLOROSOS O SECOS)
Piel: PASIENTE CON POCA PIGMENTACION EN SU PECHO