FORMATO PARA LA PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO DESDE UN MODELO BIO-PSICO-SOCIAL

Psicología de la salud
Programa de Fisioterapia
Universidad Autónoma de Manizales

I. DATOS PERSONALES DEL PACIENTE:

Nombre: Santiago Alarcón Suarez Estado civil: Soltero

Edad: 14 años Formación académica: Escolar
Sexo: Masculino Actividad laboral: Estudiante

II. GENOGRAMA:

Genograma: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-89582010000100010#:~:text=Es%20la%20representaci%C3%B3n%20gr%C3%A1fica%20a,por%20lo%20menos%20tres%20generaciones
 Paciente masculino de 14 años de edad, con diagnóstico de parálisis cerebral desde el nacimiento, quien vive con su hermana mayor y con ambos padres. La
madre del paciente padeció de un aborto espontáneo a los 19 años de edad, posteriormente tuvo a su hija de 17 años de edad y finalmente a su hijo Santiago de
14 años de edad. La relación de los padres es conflictiva porque llevan un tiempo largo con muchos problemas económicos y falta de comunicación entre ellos,
generando así que el padre no le ayude a la mamá con el cuidado del paciente, la relación del paciente con su hermana es muy buena, son muy cercanos y ella
contribuye positivamente al proceso de recuperación de su hermano y se preocupa por él, sin embargo siempre ha recibido menos atención por parte de su
madre lo cual afecta su relación (madre e hija) y a su vez su convivencia. La relación entre la madre y el paciente es positiva ella se dedica completamente a él,
siendo parte fundamental en la vida del paciente ya que, él tiene un alto grado de dependencia debido a sus limitaciones de movimiento y sus alteraciones
cognitivas causadas por su enfermedad, debido a esto, la madre está cargada emocionalmente ya que en ocasiones puede sentirse agobiada, frustrada, cansada
o triste lo cual podría afectar su estado de ánimo y repercutir directamente sobre el paciente.

La red de apoyo familiar del paciente es débil puesto que la relación de sus padres es conflictiva. El padre es un hombre de 45 años de edad el cual tiene una
mala relación con la madre del paciente y no muy buena comunicación con su hijo. Es una familia de estrato 1, el padre se encarga del sustento económico del
hogar y la madre es ama de casa y se dedica principalmente al cuidado del paciente.

Parálisis Cerebral

"La parálisis cerebral (PC) describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura que causan limitación de la actividad, esto se debe a
trastornos (no progresivos) que ocurrieron durante el desarrollo del cerebro en la etapa fetal o infantil. Los trastornos motores de la parálisis cerebral se
acompañan a menudo de trastornos sensoriales, cognitivos, de la comunicación, perceptivos, y/o de conducta". (1)

III. ANÁLISIS BIOPSICOSOCIAL

CRONOLOGÍA ANTECEDENTES (Estado de la persona, previo a la SITUACIÓN ACTUAL (Estado de la CONSECUENTES (Estado de la persona,
enfermedad) persona, a partir del surgimiento de durante el tratamiento y la recuperación)
------------------
la enfermedad)
-

DIMENSIÓN

BIOLÓGICA Antecedentes médicos (enfermedades importantes de Motivo de consulta: (situación que Evolución del paciente: se pretende que, el
cualquier tipo que haya padecido la persona antes de la llevó a la atención médica) paciente pueda volver a adoptar y mantener la
enfermedad actual y que haya sido objeto de atención posición en bipédo, para que posteriormente
médica): pueda retomar la marcha con asistencia, ya sea
del familiar o con ayudas técnicas como
Paciente llega a consulta en
prótesis.
compañía de su madre, por una
Antecedentes ginecobstetricos: El paciente fue luxación de cadera después de sufrir
prematuro, nació de 32 semanas de gestación y tuvo
bajo peso al nacer. La madre presentó un aborto
espontaneo años atras. Estos antecedentes pudieron ser
los causantes de la parálisis cerebral del paciente.
Antecedente clínico: A los dos años de edad, se
evidenció que el paciente tenía un retraso en el
desarrollo motor, por lo cual se pudo detectar la parálisis
cerebral.
Antecedentes traumáticos: El paciente sufrió una caída
desde su propia altura (dos días antes de consultar al
médico) al intentar levantarse de una silla por su cuenta,
lo cual desencadenó una luxación de cadera. Debido a
esto el paciente requirió una consulta médica.
Antes de presentar la luxación de la cadera el paciente
podía ponerse de pie (con ayuda de su madre) y podía
realizar desplazamientos cortos con asistencia (mamá o
hermana). La mayoría del tiempo permanecía en cama o
en silla de ruedas debido a las limitaciones de
movimiento que presenta por su enfermedad base
(parálisis cerebral). Como el paciente no realiza descarga
de peso (frecuentemente) sobre sus extremidades
inferiores, las estructuras óseas y musculares son más
débiles lo cual lo hace más propenso a sufrir una
luxación, esto unido a la caída que presentó le ocasionó
la lesión actual (luxación de cadera).
El paciente entiende órdenes verbales simples (como SI,
NO, levante la mano, etc), según la mamá se ayuda en
una caída.
Pronóstico: Se espera que el paciente recupere
y mantenga las funciones básicas que tenía
Diagnóstico: previo al evento de la luxación de la cadera.
Teniendo en cuenta la patología base del
paciente, (parálisis cerebral) se busca mantener
1.Diagnóstico principal: Parálisis y evitar que el paciente pierda más
cerebral (enfermedad del desarrollo funcionalidad, ya que las mejoras en su
motor que lo predispone a presentar condición son mínimas aunque su pronóstico
de vida sea largo.
la luxación de cadera)
Estrategia de intervención (técnicas) médica:
2. Diagnóstico actual: Luxación
--------------
cadera.
Objetivo de la intervención médica: Estrategia de intervención (técnicas)
fisioterapéutica:
Objetivo de la intervención
fisioterapéutica: Se le ha proporcionado un plan de intervención
el cual consiste en la continua repetición de
actividades básicas con el fin de que fortalezca
dicho proceso y no degrade con pausas
Favorecer la movilidad general del excesivas que opaquen el ejercicio realizado
paciente que le permita realizar anteriormente.
desplazamientos con mayor facilidad
para evitar futuros accidentes
mejorando así su calidad de vida.
Además se le pueden prescribir ayudas
externas como prótesis, caminadores o
bastones.
Objetivos específicos:
actividades básicas como bañarse, pero no realiza - Aumentar rangos de movilidad.
ninguna actividad de manera independiente,
generalmente necesita asistencia de su mamá. - Modular el tono muscular.

El paciente demuestra con gestos o sonidos lo que siente - Volver a adoptar la posición de pie
y trata de comunicarse con pequeñas acciones como
- Reeducar la marcha
señalar objetos.
PSICOLÓGICA Antecedentes psicológicos (condiciones psicológicas Descripción psicológica de la Descripción psicológica de la persona durante
previas que hayan ameritado atención por especialista persona en su respuesta ante la el tratamiento y su recuperación:
de salud mental): enfermedad:

Al empezar el tratamiento el paciente tenía una

Antecedentes psicológicos: A los 10 años de edad el
paciente presentó cambios en su comportamiento,
Santiago dormía más de lo acostumbrado, no tenía el
mismo apetito y no realizaba juegos ni actividades que
anteriormente sí realizaba. Dichos comportamientos
indicaron que el paciente podía tener depresión, por lo
cual requirió intervención psicológica.
Debido a los cambios de su entorno
el toma una actitud rebelde, que lo
llevan a lesionarse, dicha lesión le
causa dolor generando así un
cambio en su estado de ánimo, se
vuelve poco colaborador y no se deja
examinar (corre la pierna) y busca
frecuentemente a su mamá.
mala disposición, la cual se puede asociar al
dolor físico que presentaba por la lesión junto
con los cambios de su entorno que le
generaron inestabilidad emocional. Pero
posteriormente con ayuda de incentivos (un
premio) y con actividades lúdicas empezó a
aceptar la terapia.

Descripción psicológica de la persona antes de la ● Comportamientos personales (Respecto al

enfermedad:
Anteriormente el paciente tenía una actitud más
tranquila, le colaboraba a su madre cuando ella lo
ayudaba a bañar y vestir, no presentaba
comportamientos agresivos y obedecía la mayoría de
órdenes verbales básicas que se le decían.
Sin embargo en los últimos meses, debido a la mala
relación del núcleo familiar del paciente, la madre se
siente cansada, agobiada y triste por lo cual empieza a
realizar cambios en la rutina que tiene con Santiago (p.ej.
lo dejaba más tiempo viendo televisión), para así poder
compartir con su otra hija. Cuando él empieza a percibir
dichos cambios en su rutina cambia su comportamiento,
adquiere una postura y empieza a intentar ponerse de
pie (en repetidas ocasiones) sin ninguna ayuda, se puede
deducir que esto lo hace con el fin de llamar la atención
● Comportamientos personales tratamiento y su evolución)
(Respecto a la patología, al
diagnóstico)
Durante el tratamiento el paciente comenzó a
cooperar, también comenzó a sonreír durante
Debido a la luxación el paciente está la actividad y abrazaba al personal de salud.
irritable porque llora
frecuentemente, se queda quieto
(no quiere trabajar) cuando se le da
● Pensamientos (Respecto al tratamiento y
una orden básica que anteriormente
su evolución)
si cumplía.
Se puede deducir que durante el proceso de
● Pensamientos (Respecto a la
tratamiento, el paciente puede pensar que, sí
patología, al diagnóstico)
es capaz de alcanzar algunas metas acordes a
su condición.
El paciente rechaza el tratamiento o
la terapia porque puede pensar que
● Emociones y actitudes (Respecto al
es muy dolorosa.
tratamiento y su evolución)
 de su mamá.
● Comportamientos personales (Que pudieran incidir
como antecedentes de la patología):
● Intentó ponerse de pie en repetidas ocasiones sin
ayuda, hasta que un día, en un intento de levantarse
de una silla tuvo la caída.
● Pensamientos (Que pudieran incidir como
antecedentes de la patología):
Podemos deducir que, el paciente piensa o cree que la
mamá ‘’lo quiere menos’’ debido a que percibe que está
recibiendo menos atención.
● Emociones y actitudes (Que pudieran incidir como
antecedentes de la patología):
Podemos decir que el paciente siente enojo porque le
manotea a la mamá cuando ella intenta compartir con la
hermana.
SOCIAL
● Emociones y actitudes
(Respecto a la patología, al
diagnóstico)
Puede sentirse frustrado o enojado
porque no puede hacer algo que
antes sí podía realizar.
Objetivo de la intervención
psicológica:
Hacerle entender al paciente con
ayuda de su madre, la importancia
de aceptar la intervención
terapéutica.
Hacer evidentes los beneficios de la
terapia para mejorar su condición
actual.
Al disminuir el dolor del paciente,
influimos directamente sobre su
irritabilidad por ende puede mejorar
su comportamiento.
Al inicio del tratamiento, el paciente pudo
haberse sentido frustrado por el hecho de no
poder caminar debido a la luxación.
Pero durante y después del tratamiento
rehabilitador puede sentir satisfacción personal
por recuperar su funcionalidad. Dicha
satisfacción se puede evidenciar en el cambio
positivo de la actitud del paciente frente a la
terapia.
-Estrategia de intervención psicológica: --------
Contribución del fisioterapeuta en la
recuperación psicológica del paciente:
Al ayudarle al paciente a cumplir metas
mediante la terapia, el paciente puede sentir
autorrealización y satisfacción personal. Ya que
al poder cumplir algunos objetivos el paciente
puede demostrarse a sí mismo que sí puede
cumplir con sus objetivos.
Satisfacción personal del paciente por los
logros alcanzados en la terapia
Incluir al núcleo familiar en el proceso
rehabilitador para fortalecer la relación
familiar.
Condición y contexto socioeconómico: (estrato), y su Incidencia de la condición y
incidencia sobre la aparición de la enfermedad) contexto socioeconómico en las
posibilidades de atención de la
enfermedad:
Paciente masculino de 14 años de edad, con diagnóstico
de parálisis cerebral, quien vive con sus padres y con su
hermana mayor (18 años de edad). La relación entre los padres es mala,
por lo que la mayoría de veces, la
Viven en un sector estrato 1, en una casa que tiene dos mamá sola debe llevar a su hijo a
cuartos y una sala. Viven en un segundo piso y no
terapia. Para ir a terapias la madre
cuentan con ascensor lo cual dificulta el acceso del
debe desplazarse 40 minutos en bus
paciente a su propia vivienda. Cuentan con los servicios hasta el centro de atención
básicos (agua, luz y gas). hospitalario, en donde espera
aproximadamente 15 minutos el
Redes de apoyo (familia, amigos, etc.)
turno para ser atendida.
La red de apoyo familiar del paciente es débil puesto que Posteriormente debe almorzar y
la relación de sus padres es conflictiva. El padre trabaja volver con el paciente a las 5 horas
como celador y se encarga únicamente del sustento para finalizar las revisiones y tener
económico del hogar y no participa en el tratamiento del un informe de la visita, y esto son 3
paciente y la madre es ama de casa y se dedica veces a la semana.
principalmente al cuidado del paciente.
Participación redes de apoyo:
La madre del paciente pertenece a
un programa de ayudas del gobierno
en el cual por ser estrato 1, se
prioriza su atención y además recibe
un ingreso mensual para el cuidado
de sus hijos con el fin de mejorar su
calidad de vida.
Objetivo de la intervención a nivel
Influencia de la condición y contexto
socioeconómico en el tratamiento y la
recuperación.
Si el padre se dedica únicamente al sustento
económico del hogar y no intenta vincularse al
proceso de tratamiento del hijo, la relación
familiar seguirá siendo mala y puede afectar
directamente el proceso de recuperación del
paciente. Esto es importante ya que, debido a
que la condición base del paciente (parálisis
cerebral) requiere de un tratamiento constante
y de por vida, y el entorno en el que se
desenvuelve influye sobre su recuperación.
Participación redes de apoyo en el
tratamiento.
A pesar de que la madre del paciente recibe
una ayuda económica del gobierno, este dinero
se destina únicamente para los cuidados del
paciente y se debe considerar que es una
familia de 4 personas con múltiples gastos, en
donde el ingreso del papá muchas veces no
alcanza para cubrir todas las necesidades. Para
estos casos son importantes las fundaciones las
cuales brindan oportunidad de cuidar los
jóvenes y niños para que ambos padres puedan
trabajar.
Estrategia intervención a nivel de la dimensión
 de la dimensión social: social:

El objetivo de esta intervención es Direccionar a la familia para que se unan a

ayudar al paciente para que él y su grupos de apoyo de personas que estén en una
familia puedan estar tranquilos, y situación similar.
mejorarlas de cierto modo la calidad
de vida a través de las terapias que
no solo se le brindan a la paciente
Contribución del fisioterapeuta en la
sino a su cuidador.
intervención de la dimensión social:

Con el proceso de rehabilitación el

fisioterapeuta ayuda a que el paciente tenga
más participación social (p.ej favorecer la
movilidad del niño, permite que él pueda jugar
más fácilmente con otros niños o con su
hermana)

Además puede recomendar incluir a toda la

familia en el cuidado del paciente, para
fortalecer el núcleo familiar y puede brindarle
información a la familia para participar en más
grupos de apoyo con el fin de mejorar la
calidad de vida del paciente

IV. ANÁLISIS TEÓRICO:

Descripción teórica del concepto: psicosomática: Definición y descripción según los autores consultados (Citar las fuentes de las que fue extraída la
información).

“La psicosomática es un fenómeno en donde lo orgánico es descartado, y se le atribuye su origen a aspectos psicológicos“ según cual autor????

Agregar más conceptos según otros autores…

Descripción práctica del concepto: Cómo se ve reflejado el concepto en el desarrollo del caso en particular.

Este concepto tiene gran influencia en el caso que se desarrolló anteriormente por la misma carga psicológica de la persona, por el papel tan
importante que juega el mismo ambiente, el trato hacia la persona y el que se sienta cómodo, tranquilo, bien alimentado, que se encuentre de una
manera sana, con condiciones aptas para poder sentirse bien emocionalmente en donde comprenda y se sienta aceptado, se debe trabajar mucho en
la parte psicológica para poder que la persona no se acompleja y se saque las limitantes de la cabeza porque es una persona un ser con una condición,
pero esta condición no puede impedirnos rechazó una carga psicológica una enfermedad que descontrola la mente y el cuerpo,el ámbito social en
cualquier tipo de enfermedad ayuda a la recuperación o a la misma decadencia de la persona, los actos palabras y demás componentes que una
persona pueda demostrar puede forjar la vida de las personas con condiciones de salud diferentes a nosotros, por ende es primordial un buen
ambiente social, familiar y un cómodo y bien trato hacia la persona, para no crear dependencia ni anormalidades psicológicas que puedan influir en un
comportamiento o una enfermedad y posteriormente el deterioro de la persona.

Que llevó al paciente a intentar ponerse de pie por su cuenta y ocasionar la lesión → cambio entorno → malestar psicológico

Conclusión: Reflexión sobre la pertinencia del concepto para las comprensiones teóricas y el trabajo práctico en salud, tanto de los profesionales de la salud en
general, como para los fisioterapeutas en particular.

Es importante observar a el paciente de forma integral y no solo como un ser biológico, se debe tener en cuenta la condición actual por ejemplo la
luxación de cadera, pero también debemos entender que lo llevó a presentar esta lesión, analizando todo el entorno del paciente para así tener en
cuenta esto al momento de la rehabilitación.

Si el entorno del paciente está bien, su cuerpo está bien o como en este caso evitar complicaciones (luxación) pese a su condición (PC).

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS