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ESQUEMA PARA LA ELABORACIN DE UNA

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA


El presente modelo de historia clnica se orienta a la exploracin de las perturbaciones psquicas y
conductuales en el ser humano. No pretendemos generar un modelo ms, dado que existen varios,
sino de que el presente es producto de una labor integrativa de los diversos enfoques metodolgicos
que existen en nuestro medio, en tanto que es posible rescatar muchos aspectos vlidos de cada uno
de ellos. Tampoco buscamos conciliar posiciones, sino ms bien pretendemos hacerla objetiva,
vlida, didctica y fundamentalmente encuadrada dentro de los principios de la psicologa
cientfica.
Los pasos que se deben tener en cuenta para el conocimiento y en manejo de las manifestaciones
clnicas de los pacientes son los siguientes:
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

Anamnesis.
Examen Psicolgico.
Exmenes Auxiliares.
Diagnstico
Plan de Tratamiento.
Evolucin

I: ANAMNESIS
La anamnesis est orientada a la obtencin de una serie de datos histricos del paciente as como a
la sistematizacin de los problemas que son motivo de consulta. Dicho estudio comprende:
A: Datos Generales.
B: Enfermedad Actual.
C: Historia Personal.
D: Historia Familiar.
E: Historia Socioeconmica y Ocupacional.
A.
a)
b)
c)
d)

DATOS GENERALES
Filiacin.
Motivo de consulta.
Referente (si lo hubiera)
Fechas de estudio

a) Filiacin: Deben registrarse datos personales del paciente. Ellos son: el nombre, edad, sexo,
ocupacin, grado de instruccin, procedencia, lugar y fecha de nacimiento, estado civil, etc. Los
datos de filiacin adems de identificar al paciente permite orientar la exploracin clnica hacia
determinados problemas psicolgicos que por su frecuencia segn sexo, ocupacin, edad, etc.
son significativamente frecuentes. Es el caso que ciertas perturbaciones tienen mayor incidencia
en determinadas etapas de la vida, como los problema de conducta de los nios o el deterioro
intelectual en ancianos; algunos de ellos son ms frecuentes en hombres y otro en mujeres, las
enfermedades profesionales en el primero, mientras que los conflictos emocionales en las
segundas. No se debe descuidar la procedencia del paciente en tanto que medio social del lugar
determina patrones de comportamiento que pueden ser condicionantes en la emergencia de
determinada sintomatologa, as como puede repercutir favorable o desfavorablemente en la
evolucin del problema.
b) Motivo de consulta: Indica la razn del estudio clnico, dando que los problemas vistos por el
psiclogo son de posibilitar un mayor control de datos.
c) Fechas de estudio: Es necesario anotar las fechas en que se han realizado los estudios, puesto que
el curso de la enfermedad es variable, as como permite un mejor control del documento clnico.

B.
a)
b)
c)
d)
e)

ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad.
Forma de inicio.
Sntomas principales.
Relato.
Antecedentes clnicos.

a) Tiempo de enfermedad: Se debe anotar al principio el tiempo de enfermedad hasta el momento


actual, de modo que el examinador tenga una idea de la urgencia del caso; si un paciente
presenta el problema desde hace dos das seguramente que su caso requiere una asistencia
inmediata, en cambio ser diferente en el caso de que lo tenga desde hace seis meses, un ao o
ms.
b) Forma de inicio: Existe relacin entre el tiempo de enfermedad y la de inicio del problema
clnico, puede ser brusco o insidioso, la enfermedad que corresponde a un inicio brusco
generalmente es agudo y probablemente requiere una asistencia urgente.
c) Sntomas principales: Didctica y metodolgicamente es convenientes anotar los sntomas
principales ya que ellos nos dar una idea de la amplitud del problema as como nos ubicar
panormicamente en el caso; de este modo estaremos en condiciones de hacer un anlisis
minucioso de los sntomas.
d) Relato: El relato de la enfermedad corresponde a la descripcin minuciosa de cada uno de los
sntomas, por lo que se debe tomar en consideracin desde la forma de inicio, es decir la
evolucin natural de cada uno de ellos, destacndose la frecuencia y la intensidad. Se debe
diferenciar los sntomas principales de los secundarios muchos de estas ltimas son
consecuencia de los primeros, por lo que su tipificacin ser til para un mejor manejo del caso,
dado que al solucionarse el sntoma desencadenante puede desaparecer el consecuente. Se debe
buscar las otras contingencias de relacin que existen entre cada uno de los sntomas. No por el
hecho de que se trate de una historia psicolgica se va descuidar lo somtico, puesto que existen
numerosas manifestaciones fsicas (cefaleas, estreimiento, parestesias, etc.) que corresponden a
problemas psicolgicos primarios. Del mismo modo es recomendable obtener del paciente, la
valoracin subjetiva de sus respectivas molestias, dado que no hay sntomas que no se relaciona
con la idiosincrasia de cada individuo.
e) Antecedentes clnicos: Sugerimos que a continuacin se haga referencia escueta de las
enfermedades o circunstancias clnicas ms importantes que se han presentado anteriormente en
el paciente, sean estas similares al actual o de otra naturaleza, de modo que permita al clnico la
estructuracin de los datos necesarios para la explicacin del problema. Si en el pasado hubieron
problemas similares al actual, este ltimo ser diferente a que lo presente por primera vez; por
ejemplo, los frecuentes estados depresivos pueden seguir algn problema de personalidad
mientras que los espordicos podran corresponder a una depresin situacional.
C.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

HISTORIA PERSONAL
Gestacin.
Niez.
Escolaridad
Adolescencia y juventud.
Vida sexual
Hbitos e intereses.
Actitudes.

a. Gestacin: Interesa analizar las condiciones de la gestacin y del parto. Las referencias acerca
de la gestacin es importante dado que es una etapa de diferenciacin biolgica y la adquisicin
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de las primeras conductas reflejadas por el nuevo ser, para cuyos efectos son de singular
importancia los condicionantes medio ambientales (nutritivos, emocionales, etc.). Se debe tener
conocimiento de la edad de los padres. Del nmero de gestaciones y si hubo abortos. La edad de
la madre es importante pues las mujeres mayores de 35 aos tienen probabilidad de tener hijos
con problemas intelectuales (ejm. sndrome de Down). Se debe registrar la naturaleza de los
comportamientos emocionales de la madre durante la gestacin, las enfermedades de la madre,
las deficiencias nutritivas, as como los problemas emocionales y las actitudes desfavorables al
nuevo ser pueden incidir significativamente en el desarrollo fetal.
Se debe consignar datos acerca de las condiciones del nacimiento ya que en el trabajo de
parto puede haber una serie de dificultades condicionados por los problemas materno-fetales
o por la carencia de atencin mdica-obsttrica, lo cual genera sufrimiento fetal, y esto a su
vez podra ocasionar daos neurolgicos.
b. Niez: El estudio de esta rea debe empezar desde el nacimiento, con la descripcin de las
caractersticas del nuevo ser, para continuar con el desarrollo evolutivo de las diversas funciones
en relacin a las condicionantes ambientales y sociales.
El recin nacido muestra una serie de datos tiles de observar, el tamao, peso, coloracin
de la piel, reacciones reflejas, llanto etc., son datos valiosos. La cianosis (coloracin azul de
la piel, especialmente en zonas distales y labios) del recin nacido puede corresponder a un
estado anxico (falta de oxigenacin adecuada) y ser responsable del dao neurolgico.
Despus del nacimiento el nio est expuesto a una serie de daos como enfermedades
infecciosas, accidentes, desnutricin, etc., el conocimiento de stas ocurrencias tienen
importancia puesto que frecuentemente son causas de problemas intelectuales y de conducta
del nio.
Se debe explorar el desarrollo de las diferentes habilidades en el nio, el lenguaje, el control
de los esfnteres, motricidad, socializacin del llanto y de las emociones, etc. Un retraso en
cualquiera de estas habilidades puede ser indicativo de dficit madurativos cerebrales.
Conforme el nio evoluciona, las diversas conductas requieren mayor complejidad para una
mejor valoracin de estos niveles es necesario caracterizar el tipo de modelo que esos nios
han tenido (afectivo, emocional, etc.). Despus de los 2 3 aos de edad se puede
diferenciar con mayor claridad la presencia de conductas inadecuadas, como
manifestaciones ansiosas, masturbaciones en el sueo, enuresis, fobias, aislamiento,
conductas agresivas, etc., que en muchos casos podran ser explicados a partir de los
modelos familiares inadecuados.
c. Escolaridad: La exploracin de las reas acadmicas debe complementarse con la descripcin
de las caractersticas personales y evolutivas concernientes a estas etapas de desarrollo.
La educacin del nio empieza con la adquisicin del lenguaje conceptual, distintos a los
que asimilar de los modelos educativos concernientes a la escolaridad. Antes de la etapa
escolar el nio desarrolla una serie de habilidades indicativas de su capacidad de expresarle,
pero cuando va a la escuela presenta una serie de dificultades; este problema es frecuente y
podra corresponder a defectos perceptivo-espaciales, perceptivo-motrices, emocionales, etc.
Para tener referenciar de la escolaridad se debe preguntar por la edad en que fue a la escuela,
la facilidad para los aprendizajes, las reas acadmicas de mayor preferencia, las
evaluaciones y promociones. Es necesario tener conocimiento de los ltimos aos de la
escolaridad, especialmente, a nivel de aspiraciones y posibilidades materiales para continuar
su formacin.
Debe complementarse con una descripcin de los aspectos emocionales motivacionales y
afectivos del escolar, en tanto que el rendimiento acadmico es facilitado o dificultado por
estos factores.
d. Adolescencia y juventud: La pubertad, adolescencia y juventud si bien son etapas de
diferenciacin biolgica, estas se exploran en funcin a las actividades desempeadas en esos
aos, ya que los acontecimientos ambientales y sociales determinan cualitativamente estas
etapas y modifican cuantitativamente cada estudio de desarrollo.
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Es necesario preguntar acerca del comportamiento durante la pubertad tanto en relacin a


emociones, ajuste social, relaciones heterosexuales y, a nivel autovalorativo y crtico. En la
adolescencia es frecuente encontrar una serie de desajustes emocionales a partir de una serie
de frustraciones, situaciones que podran desencadenar el consumo de drogas. La
delincuencia juvenil y otros.
La juventud, como etapa de estabilizacin de comportamientos y concretizacin de ideales
deben ser explorados minuciosamente, porque en gran medida los comportamientos futuros
empiezan a consolidarse, en estos aos, en tanto que la formacin ocupacional (profesional)
llega a su culminacin.
e. Vida sexual: Si bien resulta difcil obtener la confianza del padre para explorar las reas
sexuales, sta debe ser encarada con naturalidad por lo que se debe partir del desarrollo
evolutivo. Se debe preguntar por la edad en que identific sus propios rganos. Sexuales y
aprendi a diferenciar al hombre de la mujer. Ms adelante se debe preguntar por el inters que
empez a tener por el sexo opuesto y la forma cmo ste fue canalizado. Preguntar por las
primeras experiencias amorosas referidos tanto al contacto fsico como al sentimiento y a las
formas como ambos niveles de la sexualidad fueron encaminados; no es raro obtener respuesta
de que las primeras experiencias fsicas fueron de carcter masturbatorio y/o del tipo de amor
platnico. Explorar asimismo los roles sexuales, la estabilidad afectiva con el cnyuge y la
actitud frente al matrimonio como pareja, como familia y como institucin. De stas
conversaciones se podr obtener datos acerca de los problemas conyugales, sexuales,
desviaciones, los que permitirn su adecuada explicacin.
f. Hbitos e intereses: Es necesario conocer la forma como el paciente se integra y asimila las
costumbres de la sociedad. La descripcin de sus hbitos e intereses nos permite este objetivo,
ya que posibilitar conocer el grado de ajuste social, caractersticas que adems pueden ser
empleados por el Psiclogo con fines correctivos y teraputicos.
Con el afn de indagar este nivel se debe preguntar, por ejemplo Qu hace cuando no trabaja?
Va a espectculos pblicos? Cules? Prefiere reunirse con sus amigos? Adems se debe
indagar por el inters que muestra frente a los acontecimientos sociales, polticos, religiosos.
g. Actitudes: Es importante explorar esta rea para conocer la forma como percibe los
acontecimientos y la realidad exterior en tanto que el paciente muestra su disponibilidad afectiva
y cognitiva, frente a una determinada circunstancia. Se debe preguntar por la actitud frente a su
propia enfermedad, frente a la familia, al trabajo y otros acontecimientos. Es necesario recabar
estos datos porque adems de la utilidad diagnstica, las actitudes inciden significativamente en
la persistencia o remisin del problema.
D. HISTORIA FAMILIAR
La historia familiar debe ser tomada en cuenta tanto que nos posibilite explicar mejor el
problema que aqueja al paciente y el modo como podra actuar a fin de que se posibilite la
solucin del caso. La familia repercute sobre el paciente a dos niveles, aun nivel I biolgico
hereditario (poco frecuente en los problemas psicolgicos, y como modelos de aprendizaje ms
frecuentes).
Con el propsito de satisfacer la necesidad anterior se debe consignar datos del padre, madre,
hermanos y otros familiares consanguneos o no. La edad de los padres, referencia de su salud
fsica y mental y otros, deben complementarse con datos acerca de los modos de
comportamiento, carcter, costumbres, motivaciones, etc. y las formas de interrelacin con el
paciente en el transcurso de su desarrollo evolutivo.
E. HISTORIA SOCIOECONOMA Y OCUPACIONAL
Se debe caracterizar al paciente desde el punto de vista socioeconmico y en este sentido
preguntar por el lugar y al tipo de trabajo, la remuneracin percibida, as como el grado de
instruccin, con el objeto de valorar multidimensionalmente el problema que presenta. La
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residencia puede estar constituida por una vivienda con todas las comodidades higinicas,
sanitarias y dotadas de mobiliario (radio, televisin, etc.) o carecer de ellas; la carencia de
condiciones sanitarias indicar la prevalencia de algunas enfermedades infecciosas por falta de
higiene, pero al mismo tiempo la ausencia de artefactos podra retrasar el desarrollo intelectual
de los nios en comparacin con aquellos que s poseen estos medios de estimulacin sensorial.
Conocer el nivel de ingreso econmico mensual da una idea del sistema de vida del paciente,
puesto que si la remuneracin es adecuada, este permitir una serie de comodidades que a su vez
repercutirn sobre su ajuste emocional.
Dado que el trabajo es una condicin necesaria para la realizacin de todo ser humano, debe
preguntrsele por el tipo de trabajo que desempea y si se encuentra satisfecho con ella o no. El
inters y la activacin por el trabajo que la persona realiza permite una adaptacin satisfactoria;
probablemente existan ms personas de lo imaginado que se desempean en labores que no les
agrada, esto naturalmente ante la carencia de oportunidades. Del mismo modo es importante
saber si la persona tiene o no la capacidad para desempearse en el trabajo que est realizando.
En las personas que trabajan, existen modos de interaccin grupal entre trabajadores y stos con
el personal jerrquico, no son pocos los problemas psicolgicos generados a partir de
interacciones inadecuadas, por lo que se recomienda describir estos niveles.
Se considera al trabajo como un medio de realizacin por lo que ser importante consignar datos
acerca de las calificaciones, promociones, ascensos o incentivos para estos logros. Si el estudio
se realiza con escolares puede ser importante describir las aspiraciones, aptitudes y
posibilidades.
II: EXAMEN PSICOLGICO
Por la anamnesis hemos obtenido datos histricos que permitirn sistematizar los problemas que
aquejan al paciente. Como un procedimiento complementario es importante la concentracin
objetiva a dichos problemas, o sea el Psiclogo Clnico a travs de sus rganos sensoriales,
facilitando por la experiencia y la capacidad analtica, debe corroborar mediante el examen la
presencia de dichas molestias, para ubicarlo en su real magnitud a cada sntoma, incluso detectar
algunos que no formaban parte del problema. A este procedimiento llamamos examen clnico
psicolgico y se subdivide en las siguientes reas:
A. Observacin de los caracteres generales del comportamiento.
B. Exploracin de los procesos cognitivos.
C. Exploracin de los estados emocionales.
D. Exploracin de las conductas sociales.
A. CARACTERES GENERALES DEL COMPORTAMIENTO
a) Descripcin fsica
b) Conciencia y nivel de alerta.
c) Estados emocionales.
d) Motricidad
e) Conductas sociales
El estudio a este es eminentemente observacional y es necesario porque permite ubicar al
paciente en forma panormica, abarca una exploracin breve de las distintas reas psicolgicas.
a) Descripcin Fsica: El estudio empieza por la descripcin fsica del paciente. La vestimenta,
el arreglo personal, higiene, caractersticas antropomrficas y estado de nutricin. Dichos rasgos
nos dar una idea del cuidado general del paciente el desalio, por ejemplo, puede ser frecuente
en el esquizofrnico o en el nio hiperkintico.
b) Conciencia y niveles de alerta: En siguiente lugar se debe determinar los estados de
conciencia, puesto que su presencia es condicin para que se d cualquier proceso mental, del
mismo modo que cada nivel de conciencia incide significativamente, por ejemplo, impide la
atencin selectiva, mientras que los estados de confusin mental pueden facilitar la aparicin de
ideas delirantes.
5

c)

Estados emocionales: Los estados emocionales del paciente se pueden apreciar a travs de la
expresin facial y corporal; el rostro triste caracteriza al deprimido, mientras que el rostro
colrico puede corresponder al manaco.
d) Motricidad: A travs de la observacin de la marcha, la mmica, las gesticulaciones y la
destreza motriz podemos calificar a la motricidad en general, los movimientos exagerados y la
torpeza motriz en nios caracteriza a quienes padecen de dficit de atencin con hiperactividad.
e) Conductas sociales: Las motivaciones y actitudes frente al examen, el grado de aceptacin de
los problemas dar una idea acerca de las conductas sociales del paciente.
B. EXPLORACIN DE LOS PROCESOS COGNITIVOS
a) Atencin y concentracin
b) Proceso preceptuales
c) Orientacin espacial y temporal
d) Memoria
e) Pensamiento y lenguaje
f) Inteligencia.
a) Atencin y concentracin: El estudio de los procesos mentales se inicia con la exploracin de
la atencin, se debe tener en cuenta la intensidad, el volumen y el umbral de la misma. La
concertacin se evala a partir de la persistencia de la atencin selectiva. La distractibilidad,
como dificultad de atencin es frecuente observar ansiosos y deprimidos.
b) Procesos preceptales: El estudio de la percepcin se hace a partir del reconocimiento de las
diferentes objetos que existen en la realidad. Se debe evaluar la percepcin visual
(reconocimiento de objetos, colores, smbolos, etc.), la percepcin auditiva (melodas, sonidos,
ruidos, palabras), la percepcin tctil a partir de la discriminacin de las caractersticas externas
de los objetos. Hay una serie de perturbaciones de la percepcin; las alucinaciones y las
agnosias: son signos clnicos de dichas perturbaciones. El primer caso generalmente
corresponde a un problema sictico, el segundo est en relacin a un compromiso cerebral. Las
alucinaciones son indicios de perturbaciones a nivel de pensamiento o de conciencia, las
agnosias en cambio corresponden a perturbaciones especficas de la percepcin.
c) Orientacin espacial y temporal: La orientacin espacial es posible a partir de la
discriminacin derecha-izquierda, orientacin topogrfica, en coordenadas espaciales,
orientacin simblica, etc. Un nio que no discrimina adecuadamente la derecha de la izquierda
puede presentar un problema cerebral, en el mismo sentido, se considera a la dislexia como un
defecto para la orientacin simblica perceptivo-espacial.
Se explora la orientacin temporal a partir del reconocimiento del da, hora, mes, ao,
estacin, etc. Un paciente con depresin severa, no puede recordar la fecha en que se
encuentra, del mismo modo, que el paciente sictico puede confundirlo. Los
mecanismos de orientacin temporal a los que nos hemos estado refiriendo corresponde
a una codificacin conceptual, pero del mismo modo se debe tener en cuenta a aquellos
de codificacin sictica, es decir, por experiencia inmediata del tiempo que trascurre de
una situacin a otra, la hora del da que podra ser en ese momento, etc. En algunos
casos clnicos es til insistir en estas reas, es el caso de la persona con sndrome de
Down, que en razn a su deficiencia intelectual no conceptualiza el tiempo, pero puede
hacerlo mejor en la segunda forma.
d) Memoria: La exploracin clnica de la memoria es relevante, sobre todo en adultos, dado la
frecuencia alta de los problemas en esta rea. Pueden haber defectos en el procesamiento
cognoscitivo de la memoria: en el registro, en la retencin, consolidacin o en el recuerdo,
cualquiera de estos casos orientan a problemas primarios, es decir a fallas en determinados
segmentos cerebrales responsables generan defectos de registro y retencin visual, mientras que
las fallas de los sistemas hipocmpicos generan defectos de consolidacin.
Existen perturbaciones funcionales de memoria es decir, son secundarios a problemas
emocionales, de conciencia o intelectuales. En la depresin y en la ansiedad, dado que
6

e)

f)

el paciente no dispone del estado emocional adecuado tiene dificultad para retener
experiencias vividas. En ancianos, los defectos de retencin generalmente estn en
relacin al dficit intelectuales.
En cada caso se debe explorar la memoria reciente y remota, la paciente se orienta a las
experiencias ltimas, que en el caso de la depresin puede estar disminuida en
comparacin a la remota, mientras que en la demencia puede haber dficit en ambos
niveles.
Debe diferenciarse la memoria conceptual de la pictrica, el retardo mental recuerda
mejor las experiencias codificadas pictricamente.
Existen fenmenos paramnsicos (lo siempre visto, lo jams visto) frecuentemente
encontrar en pacientes sicticos con lesiones del lbulo temporal y tambin en
histricos.
Pensamiento y lenguaje: Se debe explorar el curso, el contenido, y la forma del pensamiento;
dficits en el curso pueden ser debidos a perturbaciones emocionales, mientras que el problema
en el contenido, generalmente, lo son de carcter sictico. Estudiar los procesos y niveles de
conceptualizacin en el paciente, ya que estos estn en relacin a la capacidad intelectual, el
coeficiente intelectual, el nio o el deteriorado tienen niveles concretos mientras que el adulto
un nivel abstracto. Los problemas de pensamiento por perturbaciones difusas, como la demencia
arteriosclertica genera un pensamiento de nivel concreto.
El lenguaje debe ser estudiado desde dos aspectos: la comprensin y la expresin. Un
problema de comprensin puede indicar un defecto de tipo afsico, o tambin puede ser
esquizofrnico, dado que este distorsiona delusivamente la informacin. Las
perturbaciones en la expresin verbal corresponden a defectos articulatorios o defectos
para la generacin lingstica; el tartamudo presenta un dficit articulatorio, el cual
generalmente es de causa emocional, mientras que la disartria es tambin un defecto
articulatorio pero de base orgnica, en algunos casos es necesario hacer un estudio,
minucioso del lenguaje, en l se explorarn reas preceptales, semnticas,
gramaticales, etc.
La inteligencia: La exploracin tradicional de inteligencia se limitaba a la administracin de
determinados test psicolgicos; sin embargo en clnica es necesario partir del anlisis de la
eficiencia en las distintas habilidades observadas durante el examen, lo que nos permite tener
una idea cabal del nivel cualitativo de ella. Como complemento a lo anterior se puede recurrir a
los datos histricos (calificaciones, promociones, etc.) para darnos una idea acerca del desarrollo
de las habilidades intelectuales.
Naturalmente el nivel cuantitativo de la evaluacin ser posible con el auxilio de las
pruebas psicolgicas. No se debe entender a la inteligencia como un proceso mental
ms, sino debe inscribrsele dentro de cada uno de ellos, porque es posible llegar a ella
(inteligencia) a partir del conocimiento de la eficiencia de cada tarea mental.

C. EXPLORACIN DE LOS ESTADOS EMOCIONALES


La exploracin debe empezar caracterizando los aspectos bsicos de las emociones, el tono
emocional y los estados del humor corresponden a este nivel. La irritabilidad, la impulsividad y
la apata pueden ser manifestaciones de este nivel.
La efectividad, el sentimiento y las pasiones son formas diferenciadas de las emociones, stas
estn en relacin a necesidades aparecidas en el curso del desarrollo histrico del individuo. En
el caso de los problemas depresivos stas suelen ser de indiferencia, pesimismo y melancola.
Los sentimientos morales, estticos o religiosos, son niveles superiores de las emociones y
tiles exploren en todo paciente, sobre todo en aquellos que se sospecha problemas sicticos.
La voluntad como capacidad de energa, la persistencia y el vigor para el logro de metas
pueden ser en deprimidos o exagerados en sndromes maniticos.
D. EXPLORACIN DE LAS CONDUCTAS SOCIALES
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Existe una serie de conductas humanas que se incrementan y desarrollan a partir de los modos
de interaccin social, fundamentalmente permite al hombre las estrategias adecuadas que le
permite interactuar o relacionarse con el medio, ellas son acciones planeadas y adaptables a las
situaciones variables que el medio le ofrece por lo tanto, generarn, acciones lgicas,
coherentes o esperadas segn sea la situacin. Defectos en estos niveles apreciamos en
esquizofrnicos y en lesionados cerebrales, especialmente en sndromes pre-frontales.
Las actitudes, las motivaciones (sociales) del logro, de poder, de prestigio, as como los hbitos,
costumbres o intereses, en tanto que son determinados por las relaciones sociales, interesan
evaluar en el paciente con el objeto de conocer sus niveles de ajuste, independencia, creatividad
y autonoma.
III: EXMENES AUXILIARES
Para poder corroborar el diagnostico psicolgico es necesario aplicar determinadas pruebas, de
modo que el instrumento elegido debe partir de la necesidad de estudiar determinadas reas del
psiquismo surgidas a partir del diagnstico clnico, no se debe administrar indiscretamente una
batera. De otro lado, un instrumento adems de corroborar el diagnstico, permite profundizar el
estudio en el caso, porque hay una serie de conductas que por las referencias clnicas, no son
suficiente calificar, ste procedimiento posibilita adems el hallazgo de algunas perturbaciones no
evidenciadas por la clnica. Resulta necesario administrar una prueba de personalidad, por ejemplo
cuando estamos frente a un sndrome depresivo, de causa no precisada; el sndrome es determinado
por la explicacin clnica, mientras que a travs de la prueba psicolgica se puede precisar la
personalidad del sujeto que presenta dicho trastorno.
La prueba psicolgica puede informar cualitativamente de las funciones psicolgicas toda vez que
se encuentra estandarizada para la poblacin de la que forma parte el paciente, esta valoracin es de
utilidad porque nos permite metodolgicamente acaparar y jerarquizar las conductas del paciente
dentro de la poblacin. Un test de inteligencia al dar un cociente intelectual ubica al caso
jerrquicamente dentro de la poblacin, lo que por la observacin psicolgica no era posible, pero
tampoco el clnico debe conformarse con el resultado cuantitativo, puesto que los datos de
observacin enriquecen el aspecto cualitativo de dicho estudio.
IV: DIAGNSTICO
Hasta aqu se han dado pautas que posibilitarn acumular los datos histricos en la anamnesis, se
han dado pautas para la exploracin psicolgica que realiza el especialista; los primeros dan los
criterios de sntoma dentro del enfoque semiolgico y los segundos permiten la tipificacin a nivel
de signos, ambos, permiten al psiclogo hacer el diagnstico clnico del problema del paciente, la
verificacin del mismo se dar a travs de los exmenes auxiliares.
El diagnstico en psicologa es un tema discutible, anteriormente interesaba conocer el diagnstico
etiolgico, de modo que haba un rtulo para el paciente, el surgimiento de determinadas corrientes
psicolgicas como el anlisis conductual han permitido el desarrollo de los diagnsticos
funcionales, es decir, la valoracin del comportamiento en funcin a posibilidades de manejo, si
bien es un procedimiento acertado y finalista, para un mejor provecho de su alcance es importante
complementar con los aspectos etiolgicos del problema en tanto que varias consecuencias
(sntomas o signos) a pesar de ser similares se van a diferenciar sustancialmente a partir de las
causas. Podemos estar ante un retardo mental severo, pero el retardo se comportar de diverso
modo, dependiendo a que si este tiene sndrome de Down o tiene lesin cerebral. De igual manera
es til particularizar reas, en lugar de un nosolgico. Poca utilidad se obtiene el catalogar a un caso
como retardo mental moderado, con cociente intelectual 50. Puede ser vlido adems de esto
informarse el estado de cada una de las funciones; ya que al utilizar particularmente cada rea al
conocer la generalidad y el aspecto etiolgico estaremos frente a las mejores perspectivas de terapia
psicolgica.
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V: PLAN DE TRATAMIENTO
El estudio profesional anterior debe ser plasmado indudablemente en un informe psicolgico,
instrumento que se constituye en el documento formal emitido por el psiclogo al cabo de su
estudio diagnstico. Sin embargo el psiclogo no debe reducir su trabajo solamente en este aspecto,
es importante que genere y busque mejores condiciones para la adecuada opcin teraputica, en
tanto que la mayora de los casos clnicos que atiende reciben medicamentos como procedimientos
paliativos, ms que correctivos, por lo que resulta relevante oponer alternativas teraputicas desde
las perspectivas psicolgicas. Dicha opcin tampoco debe aparecer antes que se haya analizado el
problema del paciente, lo cual sera emprico, sino que debe ser como consecuencia de ella y como
una necesidad. Se emplear tal o cual tcnica psicoteraputica en relacin al problema especfico
del paciente. Complementariamente el psiclogo debe conocer los aspectos tecnolgicos de la
terapia, sus alcances y limitaciones.
El plan de tratamiento se orienta a la programacin de un conjunto de estrategias para intentar con
xito la solucin del problema por lo que se debe tener en consideracin el tipo de defecto, los
antecedentes, la personalidad del paciente, as como la posibilidad material para la implementacin
de las tcnicas, sin descuidar tampoco el medio social, familiar y ocupacional del caso. Con estas
consideraciones se deben establecer objetivos en funcin a las reas del problema y a los
procedimientos correctivos que van a emplear, para lo que se tomar en consideracin la calidad del
problema y su posibilidad del manejo. Con el establecimiento de dichos objetivos no se persigue
que el paciente con sndrome de Down sea inteligente como el normal ni el esquizofrnico cure su
psicosis inmediatamente, sino la habilitacin progresiva de funciones que les permitan
desenvolverse mejor.
El programa teraputico no se debe reducir a determinadas sesiones, ella debe incluir a las
actividades globales y particulares del paciente, participando de ella a la comunidad familiar y
ocupacional, en lo posible.
V: EVOLUCIN
La evolucin del caso debe ser evaluada constantemente a partir del anlisis de los efectos del
programa teraputico, as como del curso natural de la enfermedad conforme se controlan o
habilitan determinadas conductas, pueden ser necesarias establecer algunos reforzadores o reajustar
las tcticas teraputicas a fin de mantener el xito logrado. De no tener resultados favorables se
debe buscar otros procedimientos.
Es necesario volver a evaluar el problema del paciente en comparacin con la intensidad y
frecuencia original a fin de conocer el estado de la evolucin y los efectos del programa, los que
permitirn mantener intensificar o modificar los programas correctivos.

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