PROGRAMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Código: RPAE-PSST-07

Revisión: 0
REPORTE PRELIMINAR DE ACCIDENTES E INCIDENTES Páginas: 1 de 1

INFORMACIÓN GENERAL:
Empresa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ubicación: …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………..
Fecha del accidente/incidente: ……………………………………. Hora: ………..………..……… Día: …………….….……………………………….

DATOS DEL REPORTANTE:

Nombre y apellidos: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Área: ……………………………………………………………………..…… Cargo: …………………………………………………………………………………..
DATOS DEL AFECTADO:
Nombre y apellidos: ……………………………..…………..……………………………………….... Edad: ………………. C.I.: …………..…………….
Turno: ……………………..…..…. Cargo: …….……………….…………………………………… Tiempo de servicio: ………………………………..

TIPO DE EVENTO:
Incidente: Accidente:

El evento ocurrió realizando su oficio habitual: Si No N

CATEGORÍA:
Falla
Personal Propiedad Vehicular Otros
operacional

CLASIFICACIÓN DE DAÑOS A PERSONAS:

Tratamiento Trabajo in itinere (Relativo al

Fatalidad
medico Restringido camino)

Baja medica Primeros auxilios Incidente Incidente

Leve Grave

CLASIFICACIÓN DE DAÑOS A BIENES:

Incidente Leve Incidente Grave

ANTECENTES DEL ACCIDENTE/INCIDENTE

Lugar exacto donde ocurrió el evento: …………………………………………………………………………………………….………..………….………....
Trabajo que realizaba al momento del evento: ……………………………………………………………………………………………………….…..…..
Breve descripción del accidente/incidente:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….…
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…....
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Parte del cuerpo lesionado: ………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
Naturaleza de la lesión: …………………………………………………………………………………………..………………………………….……………………
Atención recibida : …………………………………………………………………………………..………………………………………………….…………..………
Nro. De días de baja médica: …………….……….
Identificación de daños materiales:
Infraestructura: …………………………………………….…..…………………………………………..……………………………………….………….……
Maquinaria: ………………………………………………..……………………….…………………………………………………………………………….
Equipos: …………………………………………………………………………….………………………………………..………………….…………….
Materiales: …………………………………………………………………………..………………………………………………………………..………….
Acciones inmediatas que fueron tomadas:
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Acciones Correctivas/Preventivas propuestas:
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Firma del Reportante: ………………..…...................