CASOS CLÍNICOS

Varón de 71 años con deposiciones negras

de 48 horas de evolución y mareo
S. González Vázquez* y R. Angós Musgo
Departamento de Aparato Digestivo. Clínica Universidad de Navarra. IDISNA. Pamplona. Navarra. España.

Caso clínico
A partir de la exposición
V arón de 71 años de origen filipino, con antecedentes de reflujo gastroeso-
fágico, en tratamiento crónico con omeprazol 20 mg (dosis única diaria)
sin sintomatología en la actualidad. Acude a Urgencias por haber observado
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
inicial?
deposiciones negruzcas, malolientes, brillantes y pegajosas de dos días de evo-
lución. Esta mañana ha presentado un episodio de mareo mientras se duchaba. ¿Qué pruebas
No refiere dolor abdominal, aunque en los días anteriores ha presentado algu- complementarias
nas molestias epigástricas que cedían con la ingesta. Sin náuseas ni vómitos. estarían indicadas?
No ha tomado ningún alimento que pueda teñir las heces. Refiere tratamien-
to crónico con ácido acetilsalicílico (AAS) de forma habitual con intención ¿Cuál sería la sospecha
profiláctica por indicación de su cardiólogo. No es fumador. Nunca se le ha diagnóstica actual y el
realizado un estudio endoscópico previo. No recuerda haber presentado nin- diagnóstico diferencial?
gún episodio similar anteriormente. No presenta antecedentes familiares de
interés. No tiene alergias medicamentosas conocidas. Niega transfusiones pre- ¿Cuál fue el
vias. Aporta analítica realizada hace un mes con una hemoglobina de 14,2 g/dl. procedimiento
En la exploración física destaca malestar general, palidez cutáneo-mucosa con diagnóstico de certeza?
TAS: 90 mm Hg, TAD: 50 mm Hg, FC: 102 lpm y temperatura axilar de
36,4ºC. En la auscultación cardiaca presenta tonos rítmicos taquicárdicos sin ¿Cuál sería el
soplos. Auscultación pulmonar sin anomalías. Presenta molestias con la palpa- planteamiento
ción abdominal en epigastrio. Sin masas ni megalias palpables. Se auscultan terapéutico?
ruidos peristálticos aumentados y no hay signos de irritación peritoneal ni El caso completo se publica íntegramente
edemas ni signos de trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores. en la página Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
El tacto rectal no resulta doloroso y sale el dedil manchado con restos fecales
de características melénicas.

*Correspondencia
Correo electrónico: sgonzalez@unav.es

157e1 Medicine. 2016;12(3):157e1-e4

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
A partir del cuadro clínico,
¿cuál sería el diagnóstico
clínico inicial?
La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la pér-
dida de sangre que se origina por encima del ángulo de
Treitz. Se manifiesta habitualmente en forma de hemateme-
sis o deposiciones melénicas. Se trata de heces blandas, de
color negro intenso, brillantes y malolientes. Es necesaria la
pérdida de al menos 100 ml de sangre en algún punto del
tubo digestivo superior para que la hemorragia digestiva se
manifieste en forma de melenas. La melena, aunque se ori-
gina habitualmente por encima del ángulo de Treitz, puede
producirse en segmentos más distales del intestino delgado
e incluso del colon derecho cuando el tránsito intestinal es
lento. Cuando la HDA es masiva –al menos 1.000 ml de
sangre– puede manifestarse como rectorragia. La melena
puede presentarse de forma aislada o junto con hemateme-
sis. La hematemesis consiste en el vómito de sangre fresca
que puede acompañarse de coágulos sanguíneos y/o restos
hemáticos oscuros. A la exteriorización del sangrado suelen
añadirse otros síntomas como hipotensión, sudoración fría,
taquicardia y palidez. En caso de hemorragia masiva, pueden
aparecer otros síntomas como síncope, angor y hasta shock
hipovolémico.
¿Qué aspectos de la anamnesis
sería interesante conocer
en este caso?
Una vez se sospeche hemorragia digestiva, debe recabarse
información sobre el consumo de fármacos gastrolesivos
como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), así como
otros medicamentos que alteren la hemostasia como antia-
gregantes y anticoagulantes o fármacos antihipertensivos.
Debe interrogarse al paciente sobre antecedentes de hepato-
patías, consumo de alcohol, coagulopatías, cirugías digestivas
previas, padecimiento de úlceras pépticas anteriormente y
epigastralgia y pérdida de peso.
Conviene pararse a obtener información del paciente
sobre los síntomas y signos de HDA. Es preciso confirmar
que se trata efectivamente de un sangrado digestivo y no
de deposiciones oscuras falsamente melénicas, teñidas por
el consumo de distintos alimentos como tinta de calama-
res, morcilla, regaliz... y medicamentos como hierro, bis-
muto, etc. En caso de presentar una hemorragia digestiva
abundante, el médico observará signos de hemorragia di-
gestiva como las heces melénicas y/o hematemesis que
confirmará que está ante un caso de hemorragia digestiva,
y será necesario interrogar al paciente por el consumo de
alimentos o fármacos que tiñan las heces. Además, si el
paciente presenta una hemorragia digestiva masiva, la si-
tuación crítica del paciente puede impedir una anamnesis
detallada y no debe perderse tiempo en este paso, debién-
dose iniciar medidas de estabilización y resucitación de
forma inmediata.
e2 Medicine. 2016;12(3):157e1-e4
¿Cómo confirmar la existencia de
una hemorragia digestiva alta?
¿Qué pruebas complementarias
es conveniente realizar?
Concluida la anamnesis, en caso de duda acerca de la presen-
cia de hemorragia digestiva, puede resultar útil la realización
de un tacto rectal o la aspiración de contenido gástrico me-
diante la colocación de una sonda nasogástrica en busca de
restos hemáticos. La presencia de sangre en el aspirado del
contenido gástrico confirmaría la presencia de hemorragia
digestiva, en cambio, su ausencia no lo descartaría1.
Otro signo que pondría al facultativo sobre la pista de
una hemorragia digestiva es la elevación de la urea en sangre
sin elevación de la creatinina plasmática, debido a la diges-
tión intestinal de las proteínas. Este hecho puede observarse
varias horas después del inicio de la hemorragia y persistir
varios días después.
Aunque la hemorragia digestiva es causa de anemización,
la presencia de anemia en un hemograma no asegura la exis-
tencia de hemorragia digestiva, pues es posible encontrarse
ante un caso de anemia crónica. Puede resultar útil en este
sentido reparar en el volumen corpuscular medio, que puede
encontrarse elevado en anemias crónicas con déficit de vita-
mina B12 o ácido fólico. Puede hallarse bajo en caso de una
anemia crónica ferropénica. Las plaquetas y leucocitos pue-
den aumentar reactivamente tras la hemorragia o encontrar-
se disminuidos en caso de hiperesplenismo.
La determinación del tiempo de protrombina puede re-
sultar útil en pacientes que sufren hepatopatías y en pacien-
tes bajo tratamiento con acenocumarol u otros anticoagulan-
tes orales. En caso de pacientes con hemorragia digestiva
abundante debe considerarse la necesidad de determinar el
grupo sanguíneo y Rh, así como pruebas cruzadas y reserva
de hemoderivados.
La gastroscopia es la principal prueba diagnóstica de la
HDA, especialmente cuando esta es realizada dentro de las
24 horas siguientes al inicio de la clínica del paciente. La
gastroscopia precoz permite determinar la causa del sangra-
do, establecer el pronóstico y realizar un tratamiento endos-
cópico si está indicado. Realizada de forma temprana reduce
el número de unidades de sangre transfundidas y la duración
de la estancia hospitalaria.
¿Cuál sería el diagnóstico
diferencial de la hemorragia
digestiva alta?
En el diagnóstico diferencial de la HDA deben contemplarse
otros orígenes de la hemorragia, especialmente la epistaxis
y la hemoptisis, sangrados procedentes de las fosas nasales y del
árbol broncopulmonar. En ambos casos, cuando son hemorra-
gias abundantes y la sangre es deglutida, puede manifestarse
posteriormente como melena y/o hematemesis, sin que el san-
grado se haya originado en el tubo digestivo. Sangrados gingi-
vales abundantes pueden manifestarse de la misma manera.
 VARÓN DE 71 AÑOS CON DEPOSICIONES NEGRAS DE 48 HORAS DE EVOLUCIÓN Y MAREO

Otras veces la ingesta de bebidas de cola, café, vino tinto
y de algunos alimentos como tomate y cerezas puede dar al
vómito un aspecto de «posos de café» o de sangre fresca.
También los vómitos fecaloideos, característicos de los cua-
dros de oclusión intestinal, pueden confundirse con vómitos
de contenido hemático digerido. En relación con las heces,
la ingesta de abundante cantidad de calamares en su tinta,
morcilla, regaliz, sangre cocinada y de medicamentos como
sales de bismuto y hierro pueden teñir las heces de negro
simulando melena.
Existen múltiples causas digestivas de HDA. De entre
ellas, se pueden señalar: neoplasias, síndrome de Mallory-
Weiss, esofagitis, gastritis erosiva y hemorrágica, ulcus pép-
tico, varices esofágicas y gástricas, síndrome de Zollinger
Ellison, gastropatía de la hipertensión portal, ectasias vascu-
lares, lesión de Dieulafoy, fístula aorto-entérica, fístula atrio-
esofágica, hemobilia y causas yatrogénicas (colocación de
sonda nasogástrica, ecocardiograma transesofágico).
tuado a 38 cm de arcada dental, discretamente hipotónico, se
confirma por retroversión. El fundus y cuerpo gástrico no
presentan anomalías mucosas reseñables, visualizándose en
este punto algún pequeño hilo de restos hemáticos a modo de
«posos de café» mezclado con las secreciones. El antro gás-
trico presenta una mucosa mínimamente irregular y eritema-
tosa. Se biopsia y se toma muestra para Clotest que resulta
positivo. Píloro sin anomalías. En la cara anterior del bulbo
duodenal, en la vecindad del receso pilórico, se visualiza una
úlcera de aproximadamente 3 mm de diámetro, crateriforme,
con fondo fibrinoide, que en su centro presenta un vaso visi-
ble (Forrest IIA) (fig. 1). Al no observar sangrado activo, no se
administra adrenalina intramucosa. Se procede, no obstante,
a colocar 3 clips hemostáticos, cerrando la úlcera por comple-
to (fig. 2). El resto de la mucosa bulbar y de la segunda por-
ción duodenal no presenta anomalías macroscópicas.

En el caso propuesto, ¿cuál sería

el diagnóstico más probable?
Ante un paciente con consumo de AINE, epigastralgia que
cede con la ingesta y deposiciones de características meléni-
cas observadas por personal sanitario, debe considerarse en
primer lugar, por su prevalencia, la posibilidad de hallarse
ante una úlcera péptica. La HDA, como la que presenta
nuestro paciente, es la complicación más frecuente de la úl-
cera péptica, apareciendo hasta en un 15% de los pacientes
con úlcera. El porcentaje de pacientes con úlcera que presen-
tan una hemorragia digestiva aumenta a partir de los 60 años
de edad. Hasta en el 20% de los pacientes que padecen úlce-
ra, la hemorragia puede presentarse sin ningún tipo de signo
ni síntoma de alarma2.

Fig. 1. Úlcera de 3 mm en la cara anterior del bulbo duodenal que presenta un

En este caso, ¿qué pruebas fondo fibrinoide con un vaso visible. Clasifiación de Forrest IIA.

diagnósticas deben realizarse?

Una vez orientado el diagnóstico, habiendo sospechado una
úlcera péptica y confirmado la presencia de una HDA, deben
elegirse las pruebas complementarias que han de realizarse.
En el caso que presentamos, se realizó una analítica que in-
cluía hemograma completo, creatinina, ionograma, urea,
tiempo de protrombina, tiempo de cefalina-caolín, grupo
y Rh, así como pruebas cruzadas. Los resultados fueron:
Hb 8,1 g/dl; Hto 24,8%, VCM 96,1 fl; plaquetas 141 109/l;
leucocitos 10,09 109/l; neutrófilos 73,9%; neutrófilos 7,45
109/l; linfocitos 19,1%; linfocitos 1,93 109/l; con resto de fór-
mula leucocitaria normal. Creatinina 0,8 mg/dl; MDRD
101 ml/min/1,73 m2; Urea 112 mg/dl; tiempo de protrombi-
na 14,1 s; INR 1,1. TTPA 32,7 s razón 1,02. Grupo y Rh A +.
Se realizó también una radiografía de tórax posteroan-
terior y lateral que no mostró hallazgos patológicos rele-
vantes.
Previa estabilización con fluidos intravenosos, se realizó
gastroscopia de urgencia, cuyo informe se detalla a continua- Fig. 2. Colocación de clips hemostáticos sobre la úlcera anteriormente descrita.
ción. Esófago de calibre y morfología normales. Cardias si- Se produce un pequeño sangrado tras la manipulación.

Medicine. 2016;12(3):157e1-e4 e3
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (III)
¿Cuál debe ser el tratamiento
de este paciente?
En un primer instante, el tratamiento de la hemorragia di-
gestiva debe consistir en la adopción de medidas necesarias
para mantener la estabilidad hemodinámica del paciente me-
diante la administración de fluidos intravenosos. Para ello, es
útil disponer de al menos dos vías periféricas de gran calibre
(16-18G). También será conveniente reservar 4 concentra-
dos de hematíes por si fuera necesario. Una vez lograda la
estabilidad hemodinámica, debe planificarse la realización de
una gastroscopia, dentro de las primeras 24 desde la admi-
sión del paciente, disminuyendo las necesidades transfusio-
nales y acortando la estancia hospitalaria3. La administración
de agentes procinéticos como metoclopramida o eritromici-
na IV, antes de la endoscopia, ha demostrado disminuir la
necesidad de repetir las pruebas endoscópicas para buscar
un punto de sangrado4. En nuestro caso, se administraron
250 mg de eritromicina intravenosa 30 minutos antes de la
gastroscopia, no observándose grandes restos hemáticos que
dificultaran la exploración.
A la vista de los resultados arriba mencionados, se diag-
nosticó al paciente de úlcera duodenal y vaso visible (clasifi-
cación de Forrest IIa). Se inició una perfusión continua de
pantoprazol en dosis altas que se mantuvo durante 72 horas
para disminuir el riesgo de resangrado tras la endoscopia5.
Seis horas después de la endoscopia se realizó un nuevo con-
trol analítico en el que se observó un descenso de hemoglo-
bina hasta 6,7 g/dl, transfundiéndose dos concentrados de
hematíes. En el control postransfusional presentó una he-
moglobina de 9,0 g/dl. Se mantuvo al paciente durante 24
horas en dieta absoluta; posteriormente, se reintrodujo la
dieta oral con líquidos claros6 con buena tolerancia, sin pre-
sentar nuevos signos de hemorragia. Tras 72 horas de ingre-
so, el paciente recibió el alta hospitalaria. Se indicó trata-
miento erradicador de Helicobacter pylori con amoxicilina
1.000 mg/12 horas, claritromicina 500 mg/12 horas y ome-
prazol 40 mg/12 horas durante 14 días.
e4 Medicine. 2016;12(3):157e1-e4
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografía
t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔
1. rr Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of acute
bleeding from a peptic ulcer. N Engl J Med. 2008;359(9):928-37.
✔
2. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,
editors. Harrison’s principles of internal medicine. Vol II. 17ª ed. New
York: McGraw Hill; 2008.
✔
3. Lin HJ, Wang K, Perng CL, Chua RT, Lee FY, Lee CH, et al. Early or
delayed endoscopy for patients with peptic ulcer bleeding. A prospective
randomized study. J Clin Gastroenterol. 1996;22:267-71.
✔
4. Barkun AN, Bardou M, Martel M, Gralneck IM, Sung JJ. Prokinetics in
acute upper GI bleeding: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2010;72:
1138-45.
✔
5. r Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Proton pump inhibitor
treatment for acute peptic ulcer bleeding. Cochrane Database Syst
Rev. 2006;CD002094.
✔
6. Hepworth CC, Newton M, Barton S, et al. Randomized controlled trial
of early feeding in patients with bleeding peptic ulcer and a visible vessel.
Gastroenterology. 1995;108:A113.