Fecha:_ _ _ _

Instrumento psicológico: _ _

Yo _ _ con
documento de identidad N° y domiciliado en (calle, jirón,
pasaje, interior,etc.) _ _
certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida respecto al ejercicio
académico que el /la
estudiante_ _ quien cursa el quinto
ciclo de la Escuela profesional de Psicología, Facultad de Ciencias de la salud, de la universidad
César Vallejo, me ha invitado a participar; que actúo consecuente, libre y voluntariamente como
colaborador(a), contribuyendo a éste procedimiento de forma activa. Soy conocedor (a) de la
autonomía suficiente que poseo para retirarme u oponerme al ejercicio académico, cuando lo
estime conveniente y sin necesidad de justificación alguna, que no me harán devolución escrita y
que no se trata de una inversión con fines de tratamiento psicológico.
Que se respetará la buena fe, la confiabilidad, confidencialidad e intimidad de la información por
mí parte suministrada, lo mismo que mi seguridad física y psicológica.

Evaluado: _ _
Documento de identidad ______________________________________________________
Fecha de aplicación __________________________________________________________

Estudiante de Psicología:
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Documento de identidad: _ _
Fecha de aplicación: _

Equipo Docente de Pruebas Psicológicas 2