Pruebas Psicológicas 1

CONSENTIMIENTO INFORMADO PADRES O

CUIDADORES PRIMARIOS

Evaluado (a): ____________________________________________

(niño/adolecente/adulto)

Yo __________________________________________________________________, con DNI

N°____________________________ (padre, madre o cuidador primario del estudiante)
________________________________________________________, que cursa el
__________ grado de Educación __________, acepto participar voluntariamente en las
reuniones solicitadas y doy autorización a que mi menor hijo sea parte del proceso de
evaluación e intervención psicológica a cargo de la Estudiante de Psicología de la Universidad
Privada del Norte
_____________________________________________________________________, con DNI
N° __________________________.

A la vez, doy fe que he sido informado (a), que la intervención psicológica se realiza con fines
prácticos del curso xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx, la cual consiste en la aplicación
de diferentes test, instrumentos y actividades psicológicas; así como la grabación de videos de
actividades que permitan evidenciar el real desempeño del evaluado (a); todas estas
actividades se han de realizar también en la modalidad virtual a través de la plataforma zoom.

Luego de haber sido comunicado(a) sobre las condiciones del proceso de evaluación de mi
menor hijo (a), entiendo que:
 La participación en este estudio es estrictamente voluntaria. La información que se
recoja será confidencial y no se usará para ningún otro propósito fuera de los de esta
práctica educativa.
 La participación de mi menor hijo en el proceso de evaluación y los resultados
obtenidos, por la persona evaluada, no tendrán repercusiones o consecuencias en las
actividades escolares, evaluaciones o calificaciones de mi hijo.
 La participación en la evaluación e intervención psicológica, no generará ningún gasto,
ni recibiré remuneración alguna por ella.
 No habrá ninguna sanción para mí en caso de que no esté de acuerdo en participar en
algún momento de la evaluación psicológica.
 Mi identidad no será publicada y las imágenes y sonidos registrados durante la
grabación se utilizarán únicamente para los propósitos del curso
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx y como evidencia de la práctica educativa de la persona
evaluada.

[x] DOY EL CONSENTIMIENTO [ ] NO DOY EL CONSENTIMIENTO

Para que mi participación y la de mi menor hijo en la actividad de práctica educativa sean
realizadas en las instalaciones xxxxxxxxxxxxxx

Lugar y Fecha: ____________________________________________

Firma
Nombre del Padre/Madre/Cuidador Primario
DNI:

Docente: Lorena Frías Saavedra