CONSENTIMIENTO PARA USO DE INFORMACIÓN

Yo_________________________________ identificado (a) con C.C.

_______________ de _________________; edad_____. manifiesto que he
sido informado (a), por parte del estudiante de psicología
______________________ identificado con cédula de ciudadanía
N.º_______________ del Programa de Psicología del curso “Acción
Psicosocial y Educación” de la Universidad Abierta y a Distancia “UNAD”.
Sobre mi participación en el ejercicio de la Actividad en la fase 3, las cuales
tienen como propósito realizar una Impresión diagnóstica participativa
contextualizada que permita identificar los factores psicosociales que
afectan el proyecto de vida en los estudiantes, y posteriormente,
proponer y aplicar una estrategia psicoeducativa a partir de los resultados
encontrados. Para ello, se requiere la participación de un padre de familia,
un docente, cinco estudiantes, un directivo (rector o coordinador o
psicólogo).
Compromiso de manejo ético de la información y confidencialidad:
para asegurar el anonimato, se garantiza la confidencialidad de las
identidades de los participantes, en pro del manejo ético y responsable de
la información. Los resultados obtenidos serán usados sólo con propósitos
académicos.
Libertad de participación: Por medio de este documento, acepta ser
parte de este estudio de manera libre, comprendiendo el propósito de este
ejercicio académico. En cualquier momento podrá abstenerse de ser parte
del estudio, bajo manifestación explícita de esta intención a él (la)
estudiante en formación.

Nombre del participante: ______________________________

Firma del participante: _______________________________

Nombre del estudiante del programa de psicología:

Gisela López Pacheco

Firma del estudiante del programa de psicología:

_______________________________

Como constancia de lo anterior, se firma el presente documento en la

ciudad de _________________________, el día ___________ del mes de
____________ del año __________.