UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

ASIGNATURA

ANATOMÍA HUMANA

TEMA

TRABAJO PRODUCTO: CASO CLÍNICO II

INTEGRANTES

Luna Real Jean Franco

Martinez Igreda Sara Yamile

DOCENTES

M.C. Jorge Solar Rossel

M.C. Esp. Franz Loza Vidal

M.C. Juan Carlos Cruz Flores

M.C. Bruno Rodriguez Sanchez

CICLO: IV

NUEVO CHIMBOTE – 2021

 INDICE
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................... 3

I. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO..................................................................... 4

II. ANATOMÍA DESCRIPTIVA Y TOPOGRÁFICA .................................................. 5

A. ESTÓMAGO ................................................................................................................. 5

1. DIMENSIONES .......................................................................................................... 5

2. CONFIGURACIÓN EXTERNA ................................................................................ 5

3. CONFIGURACIÓN INTERNA ................................................................................. 6

4. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA .............................................................................. 7

5. RELACIONES ............................................................................................................ 7

6. VASCULARIZACIÓN ............................................................................................... 9

7. INERVACIÓN .......................................................................................................... 14

B. PERITONEO GÁSTRICO ........................................................................................ 15

III. REVISIÓN ACTUALIZADA DE LAS AYUDAS IMAGENOLÓGICAS ................ 17

IV. ANÁLISIS DEL CASO ................................................................................................ 18

V. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 22

REFERENCIAS ....................................................................................................................... 23

ANEXOS ................................................................................................................................. 24

A. GLOSARIO .................................................................................................................. 24
 INTRODUCCIÓN
Alrededor de un 5 a 10% de pacientes que ingresan a emergencia, lo hacen por una

consulta por dolor abdominal, teniendo esta, muchas causas, y que no están limitadas al espacio

anatómico intraabdominal. Esto hace que el personal médico lo maneje con suma importancia,

realizando un abordaje sistémico basado en una anamnesis y un examen físico completo, para

luego definir la correcta ayuda diagnóstica (Vélez y Peinado, 2017).

Siendo más específicos, con respecto al dolor, un dolor referido en el cuadrante inferior

derecho es muy habitual en consultas de urgencias, por lo que comúnmente se sospecharía de

una apendicitis. Pero entre el 20 a 33% de los casos, el dolor se manifiesta de manera atípica,

representando un reto para su correcto diagnóstico. Además, se sabe hoy en día, que una de sus

posibles causas podría ser la úlcera péptica perforada; En conjunto, el dolor en el cuadrante

inferior derecho y la complicación de la úlcera péptica perforada, constituyen el Síndrome de

Valentino (Zuluaga et-al., 2018).

La úlcera péptica, definida como una ulceración circunscrita de la mucosa, penetrando

en la muscularis mucosa y afectando el área expuesta al ácido y a la pepsina. Se presenta con

mayor frecuencia en el bulbo duodenal, o también a lo largo de la curvatura menor del

estómago; y con menor frecuencia son localizadas en el canal pilórico, en el duodeno inmediato

al bulbo o en un divertículo de Meckel que contenga islotes de mucosa gástrica secretora.

Presenta una incidencia de entre 0.1 a 0.3% al año y una prevalencia del 5 al 10% en la

población general, a lo largo de toda su vida. Sin embargo, alrededor del 2 al 10% de los

pacientes puede presentar una complicación de úlcera péptica, llegando a perforar la pared

gástrica o duodenal, y representando una elevada mortalidad en un 40% (Serna, 2020).

I. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 38 años quien se presentó al servicio de urgencias con cuadro clínico de tres
días de evolución, consistente en un dolor de aparición insidiosa, el cual inicialmente se
localizó en región periumbilical con posterior instauración en fosa ilíaca derecha, de tipo
punzante, asociado a hiperalgesia regional, náuseas y anorexia. La paciente no reportaba
antecedentes de importancia.

En el examen físico se encontró una paciente álgica, afebril, anictérica,

hemodinámicamente estable, afebril y con saturación de oxígeno de 97 % al ambiente. No se
encontraron anormalidades en la inspección abdominal, aunque había disminución de ruidos
peristálticos y contracción involuntaria de rectos del hemiabdomen derecho, con dolor a la
palpación superficial y profunda de los cuatro cuadrantes abdominales, acompañado de signos
de irritación peritoneal.
Se realizaron paraclínicos iniciales que revelaron una hemoglobina y un conteo
plaquetario en rangos normales: 12,7 g/dL y 320 000/mm³, respectivamente; acompañados de
leucocitosis (16 340 células/mm3), neutrofilia (79, 9 %) y proteína C reactiva de 3,56 mg/L
(rango 0,1 a 1,0).

Con una franca sospecha de apendicitis se definió manejo con cirugía laparoscopia
exploratoria, en donde se visualizó un apéndice retrocecal sin cambios inflamatorios. Sin
embargo, se encontró líquido fibrino-purulento en cuadrantes superiores del abdomen, en la
gotera parietocólica derecha, y una placa fibrinosa conexa al estómago, que al ser removida
evidenció una úlcera péptica perforada de 3 mm en región pre pilórica, haciéndose pues el
diagnóstico intra-quirúrgico de úlcera péptica perforada con peritonitis. El procedimiento de
manejo se completó mediante ulcerografía gástrica con parche de epiplón, drenaje
laparoscópico y prueba con azul de metileno negativa para fugas. En el post operatorio, la
paciente se manejó con líquidos endovenosos, antibióticos de amplio espectro, omeprazol y
metoclopramida; al tercer día fue dada de alta.
II. ANATOMÍA DESCRIPTIVA Y TOPOGRÁFICA

A. ESTÓMAGO
El estómago es un órgano dilatado que tiene la función de acumular los
alimentos y degradarlos a través de la secreción del jugo gástrico (Latarjet y Ruiz,
2019).

Se encuentra ubicado entre el esófago y el duodeno, además en cuanto a la

división topográfica está en relación con el hipocondrio izquierdo y el epigastrio
(Rouviere y Delmas, 2005). Ocupa el receso subfrénico izquierdo, que es un espacio
limitado de la siguiente manera según Rouviere y Delmas (2005), superiormente y
lateralmente por el diafragma; inferiormente por el mesocolon y el colon transverso, y
medialmente por la región celíaca.

Tiene una orientación descrita por Pro (), hacia inferior y adelanta hasta cierto
punto en donde se curva hacia la derecha. Su forma según Rouviere y Delmas (2005)
en el sujeto vivo es la de una J mayúscula.

1. DIMENSIONES
El estómago distendido mide 25 cm de largo, 10 - 12 cm de ancho en la parte
media del estómago, y 8 - 9 cm de anterior a posterior (Rouviere y Delmas, 2005,
p.402).

2. CONFIGURACIÓN EXTERNA
Posee 2 porciones:
2.1.Porción vertical (porción descendente): representa las ⅔ partes de la longitud
total del estómago. De acuerdo a Latarjet y Ruiz (2019) presenta 3 estructuras
relevantes, de superior a inferior son:
➔ Fundus gástrico (tuberosidad mayor): es la parte más alta y ancha del
estómago, llegando hasta una línea horizontal que pasa por la parte más
inferior del cardias.
➔ Cuerpo gástrico: cilíndrico y aplanado de anterior a posterior.
➔ Extremidad inferior (tuberosidad menor): es la porción más declive del
estómago y se continúa con la porción horizontal.
 2.2.Porción horizontal (porción pilórica): Oblicua hacia arriba y derecha, posee
forma de embudo el cual se estrecha a nivel del píloro (Testut y Latarjet, 1984,
p.193). La primera parte es el antro pilórico según Latarjet y Ruiz (2019) y se
describe una incisura angular (pilórica) en el extremo inferior de la curvatura
menor. En su unión con el duodeno se describe un surco denominado
duodenopilórico.

Así mismo presenta 2 caras, anterior y posterior separadas por 2 bordes

(Rouviere y Delmas, 2005):
2.3.Curvatura menor o borde derecho: cóncavo y va desde el cardias hasta el píloro
en donde se continúa con el borde superior del duodeno, se distinguen 2
segmentos, uno descendente y otro horizontal, en la unión de ambos,
encontramos a la incisura angular (Rouviere y Delmas, 2005). A ella llegan los
vasos y nervios más importantes.
2.4.Curvatura mayor o borde izquierdo: convexo y va desde el cardias hasta el
píloro, en su inicio a nivel del cardias forma con el borde izquierdo del esófago,
la incisura del cardias. Se continúa con el borde inferior del duodeno.

Se describen 2 orificios:
2.5.Orificio del cardias: comunica al estómago con el esófago. Se ubica en el
extremo superior de la curvatura mayor y es alargado y oval de superior a
inferior y de izquierda a derecha. Este orificio se encuentra a nivel del 6to
cartílago costal izquierdo y de T11.
2.6.Orificio del píloro: es redondeado y se corresponde con el esfínter pilórico, que
es un anillo formado por músculo liso que va a abrir y cerrar este orificio para
desembocar su contenido en el duodeno (Latarjet y Ruiz, 2019).

Rouviere y Delmas (2005) también describe antes de llegar al píloro al antro

pilórico, que posee fibras musculares y una mucosa, esta es glandular pues posee células
mucosas y endocrinas que secretan gastrina que le dará el ácido al estómago.

3. CONFIGURACIÓN INTERNA
La mucosa gástrica presenta para Rouviere y Delmas (2005) un color rojo en un
individuo vivo y un tono grisáceo en el cadáver.
Posee pliegues longitudinales anastomosados y orientados en el mismo sentido que el
estómago que desaparecen cuando este se llena. A nivel del cardias la mucosa se pliega
para formar la válvula del cardias que se opone al reflujo gastroesofágico (Latarjet y
Ruiz, 2019). Mientras que a nivel del píloro posee la válvula pilórica, que es un
repliegue mucoso formado por un engrosamiento, el músculo esfínter pilórico
(Rouviere, 2005, p.404).

4. CONSTITUCIÓN ANATÓMICA
La pared gástrica está compuesta de 4 capas, de superficial a profunda:
4.1.Serosa: representada por las 2 hojas de peritoneo adheridas a las caras del
estómago (Rouviere y Delmas, 2005).
4.2.Muscular: 3 planos de fibras musculares.
➔ Fibras superficiales o longitudinales
➔ Fibras circulares o medias: en el píloro forman el músculo esfínter
pilórico.
➔ Fibras oblicuas o profundas
4.3.Submucosa: tejido celular laxo contenido de vasos y nervios
4.4.Mucosa: zona de secreción, en el fundus y cuerpo es una secreción ácida, y
en el antro y píloro una secreción más alcalina (Latarjet y Ruiza, 2019).

5. RELACIONES
5.1.Anteriores: El borde costal inferior izquierdo permite dividir en dos
porciones al estómago, una detrás de la pared torácica y otra detrás de la
pared abdominal según Latarjet y Ruiz (2019).
➔ Detrás de la pared torácica: representada por el fundus y la mitad
superior del cuerpo.
● Con el diafragma: el estómago se encuentra fijado a este en su cara
posterior a nivel del fundus, es por esto que de acuerdo a Latarjet
y Ruiz (2019) “sigue los movimientos respiratorios del diafragma”
llegando hasta el 5to espacio intercostal durante la espiración
forzada.
● Con la cavidad torácica:
❖ Adelante: en relación con los espacios intercostales entre el
5to y 9no.
 ❖ Arriba: el fundus en relación con el pericardio y cara inferior
del corazón.
● Con la cavidad peritoneal: encontramos al lóbulo izquierdo del
hígado entre el estómago y el diafragma.
Espacio semilunar de Traube: es una región hipersonora a la
percusión de la cara anterior del estómago, dada por el contacto
directo entre el diafragma y el estómago cuando este está vacío
(Latarjet y Ruiz, 2019). Sus límites son los siguientes según
Rouviere (2005):
❖ Límite superior es una línea cóncava que se extiende a
nivel del 8vo cartílago costal hasta el 5to espacio intercostal
(p.405),
❖ Límite inferior constituido por el borde costal.

➔ Detrás de la pared abdominal: representada por la parte inferior del

cuerpo, el antro y el píloro. Superiormente y a la derecha se relaciona
con el hígado, inferiormente y a la izquierda en contacto con la pared
abdominal determinando un espacio que es el triángulo de Labbé.
Triángulo de Labbé: límites
❖ Derecha: desde el 9no cartílago costal derecho hasta el extremo
anterior del 8vo cartílago costal izquierdo.
❖ Izquierda: arco costal
❖ Inferior: línea horizontal que no rebasa los 9nos cartílagos costales
derecho e izquierdo (Rouviere y Delmas, 2005).

5.2.Posteriores: dividida en 2 partes, la 1ra libre de peritoneo y la 2da cubierta

de este.
➔ Parte superior: corresponde al fundus. De arriba hacia abajo según
Latarjet y Ruiz (2019) se relaciona con “el diafragma y con su pilar
izquierdo, con el ligamento gastrofrénico, y además, contrae relaciones
con la glándula suprarrenal izquierda y la extremidad superior del riñón
del mismo lado, cubiertos por la fascia renal” (p.1269).
➔ Parte inferior: ¾ inferiores de la cara posterior.
❖ Arriba: cara anterior, cuerpo y cola del páncreas.
 ❖ Abajo: mesocolon transverso.

5.3.Con la curvatura menor: se une al hígado a través del omento menor. Se

relaciona con la arteria gástrica izquierda y venas correspondientes.
5.4.Con la curvatura mayor: unida con el diafragma a través del ligamento
gastrofrénico, con el colon transverso por medio del omento mayor.
5.5.Cardias: situado delante y a la izquierda del cuerpo de la T11. Peritonizado
adelante y no por detrás. Según Latarjet y Ruiz (2019) posee las siguientes
relaciones:
➔ Adelante: nervio vago izquierdo y lóbulo izquierdo del hígado.
➔ Atrás: pilar izquierdo y hiato aórtico del diafragma.
➔ Arriba: esófago.
➔ Abajo y a la derecha: región celíaca y arco de la arteria gástrica
izquierda.
➔ A la derecha: lóbulo caudado del hígado.
➔ A la izquierda: fundus

5.6.Píloro: delante del cuerpo de L1. Cubierta por peritoneo. Presenta uniones:
➔ Borde superior: arteria gástrica derecha.
➔ Borde inferior: cruzado por la arteria gastroepiploica derecha.
➔ Borde posterior: páncreas, además está bordeado por la arteria
gastroduodenal.
➔ Borde anterior: lóbulo caudado del hígado

6. VASCULARIZACIÓN

6.1.Arterias
Las arterias encargadas de irrigar al estómago van a ser tres ramas provenientes
del tronco celíaco. Estas ramas corresponden a la arteria gástrica izquierda, la arteria
hepática común y la arteria esplénica. Las ramas de estas tres arterias se anastomosan
alrededor del estómago, primero recorren las dos curvaturas gástricas, formando dos
arcos, posteriormente de estos dos arcos nacen, en ángulo recto, numerosas ramas que
serán distribuidas por ambas caras del estómago, y que en conjunto van a formar un
círculo arterial contínuo (Latarjet y Ruiz, 2019) (Rouvière y Delmas, 2005).
 6.1.1. Tronco Celíaco
Tronco arterial originado de la cara ventral de la aorta abdominal, por
debajo de las arterias diafragmáticas inferiores y anterior al cuerpo vertebral de la
duodécima vértebra torácica. Se caracteriza por ser voluminoso, con un promedio
de 6 mm de calibre. Presenta un trayecto de descenso hacia la derecha de unos 10
a 15 mm en promedio; con relaciones hacia superior y a la derecha, con el lóbulo
caudado del hígado, hacia inferior, con el borde superior del páncreas y a la
izquierda, con el estómago en su porción cardiaca, además de estar rodeado por
mallas del plexo solar. Luego de su corto trayecto, pasa a dividirse en tres ramas
terminales correspondientes a las arterias gástrica izquierda, hepática común y
esplénica (Testut y Latarjet, 1984) (Latarjet y Ruiz, 2019).

• Arteria Gástrica Izquierda

Rama arterial, originado frecuentemente de la cara anterosuperior del
tronco celíaco. Presenta un calibre promedio de 4 a 5 mm, además de tener una
dirección hacia superior, ligero hacia la izquierda y anterior, para luego describir
una curva cóncava, tipo arco, hacia inferior y poder alcanzar la curvatura menor
del estómago y termina bifurcándose en dos ramas terminales, además de
anastomosarse con la arteria gástrica derecha (Latarjet y Ruiz, 2019).

Con respecto a su relación con otras estructuras anatómicas; en su origen

va a situarse posterior al vestíbulo de la bolsa omental. Luego, su trayecto va a
ser acompañado medialmente por su vena satélite. El tramo de su arco cóncavo
hacia inferior le permite pasar del plano posterior parietal, hacia el plano
anterior gástrico de la curvatura menor. Además, esta arteria va a levantar el
pliegue gastropancreático, el cual forma el borde superior de la entrada al receso
inferior de la bolsa omental, y va a penetrar en el ligamento hepatogástrico del
omento menor; en todo momento va a estar acompañada por su vena satélite y
por los ramos del nervio vago, del plexo celíaco y de vasos linfáticos (Latarjet
y Ruiz, 2019).

Dentro de sus ramas colaterales, se hallarán: a) Una rama hepática, para

el lóbulo izquierdo del hígado, b) Una rama gastroesofágica anterior, la cual
proporciona ramas para las dos caras del cardias y para el fundus gástrico, para
luego anastomosarse con ramas de las arterias gástricas cortas, y c) Ramas
esofágicas inferiores, que pasarán a anastomosarse con las arterias esofágicas
medias. Al final originará dos ramos gástricos terminales, anterior y posterior,
que seguirán la curvatura menor del estómago y estarán contenidas en el omento
menor; la rama posterior se anastomosará con su homóloga proveniente de la
arteria gástrica derecha (Latarjet y Ruiz, 2019).

• Arteria Hepática Común

El origen de esta arteria va a presentar distintas variaciones, siendo las
más comunes, que se origine de un tronco celíaco completo bifurcado en un
59% o trifurcado en un 28% (Latarjet y Ruiz, 2019, p.1275). Luego de ello se
dirigirá hacia anterior y ligeramente a la derecha, en dirección al píloro, pasando
justo por debajo del lóbulo caudado del hígado. Luego, se inclinará hacia
superior haciéndose vertical y discurriendo por el omento menor, pasando
anterior a la vena porta y a la izquierda del colédoco; para finalizar en el hilio
hepático (Testut y Latarjet, 1984).

Las dos ramas provenientes de esta arteria, que van a contribuir a la

irrigación del estómago, son: la arteria gástrica derecha y la arteria
gastroomental derecha, la cual es rama de la arteria gastroduodenal.

La arteria gástrica derecha, se describe como una arteria de 1 mm de

calibre, con una orientación oblicua hacia inferior y anterior, situada en el
omento menor y llegando al borde superior del píloro, donde se dividirá en 2
ramas terminales, posterior y anterior; estas ramas terminales seguirán la
curvatura menor del estómago, ascendiendo hasta anastomosarse con las ramas
correspondientes de la arteria gástrica izquierda. Además, estarán acompañadas
de vasos linfáticos y una vena supracólica inconstante (Latarjet y Ruiz, 2019).

La arteria gastroomental derecha, es una arteria más voluminosa que la

anterior descrita, con un calibre de 3 a 4 mm promedio. Se origina de la
bifurcación de la arteria gastroduodenal, justo por debajo del borde inferior del
duodeno y haciendo contacto con el páncreas, para luego penetrar en el
ligamento gastrocólico y seguir por la curvatura mayor del estómago, a unos 2
cm de distancia de este; luego se dirigirá a la izquierda para anastomosarse con
la arteria gastroomental izquierda. En su trayecto por la curvatura mayor dará
origen a numerosas ramas que son perpendiculares a la superficie gástrica, pero
 también hacia inferior dará ramos delgados, y menos numerosas para el omento
mayor Todo este recorrido estará acompañada por su vena satélite y vasos
linfáticos (Latarjet y Ruiz, 2019).

• Arteria Esplénica
Originada en un 59% de un tronco celíaco completo bifurcado, con
dirección hacia la izquierda, y siguiendo el borde superior del páncreas, para
luego penetrar el ligamento gastroesplénica y terminar en la cara anterointerna
del bazo (Latarjet y Ruiz, 2019) (Testut y Latarjet, 1984).

Va a proporcionar al estómago tres arterias: a) Arteria Gastroomental

izquierda, la cual transcurre por el ligamento gastroesplénico, llegando al tercio
superior de la porción vertical de la curvatura mayor y luego pasa a descender
por el ligamento gastrocólico para llegar a anastomosarse con la arteria
gastroomental derecha. Su trayecto estará acompañado por una vena satélite y
vasos linfáticos. b) Arteria Gástrica posterior, descrita como la primera rama
para irrigar el estómago, emergiendo del tronco de la arteria esplénica en su
trayecto pancreático; luego asciende por la pared posterior de la bolsa omental,
en su porción retrogástrica, llegando a la parte alta y repartiéndose similar a la
arteria gastroesofágica anterior. c) Arterias Gástricas cortas, en número de seis
a ocho y destinadas al fundus gástrico; son arterias pequeñas procedentes de la
raíz del bazo por el ligamento gastroesplénico.; siempre van a estar
acompañadas por vénulas (Latarjet y Ruiz, 2019).

6.2.Círculos arteriales
Dispuestos en la curvatura menor y mayor del estómago, de las cuales reciben
su denominación:
- Círculo de la curvatura menor
Lo constituye la anastomosis de las ramas arteriales de la gástrica izquierda con
las de la gástrica derecha, particularmente las ramas posteriores de ambas arterias.
Estas ramas están en contacto con el estómago y penetran en la pared gástrica.
- Círculo de la curvatura mayor
Conformada por el arco de las dos arterias gastroomentales, el cual se sitúa en
el ligamento gastrocólico, a unos 4 cm de la curvatura mayor. Sus ramas para el
estómago son más largas (Latarjet y Ruiz, 2019).
 6.3.Venas
Las venas encargadas de drenar la sangre venosa del estómago están originadas
de la red submucosa e intramuscular de este órgano, además de ser satélites de las
arterias que la irrigan. Y van a estar agrupadas en tres sistemas.

6.3.1. Círculo venoso de la curvatura menor

Halladas en el omento menor. Van a estar formadas por 1) la vena gástrica
izquierda, que describe un arco el cual participa en el pliqgue gastropancreático,
para luego llegar a nivel del tronco celíaco, siguiendo la arteria hepática común y
terminando en la vena porta hepática, y b) la vena gástrica derecha, originándose
de la unión de varias ramas supracólicas y supraduodenales, para luego penetrar
en la raíz hepática y terminar en la cara anterior de la vena porta hepática (Latarjet
y Ruiz, 2019).

6.3.2. Círculo venoso de la curvatura mayor

Se sitúa en el ligamento gastrocólico, formado por las venas gastroomentales,
derecha e izquierda. a) Vena gastroomental derecha, siguiendo un trayecto
inverso a su arteria homóloga, recibe a la vena cólica derecha superior, con el que
formará el tronco gastrocólico y terminar en el flanco derecho de la vena
mesentérica superior. b) Vena gastroomental izquierda, satélite a su arteria
homónima, va a penetrar el ligamento gastrocólico, para luego terminar en la vena
esplénica (Latarjet y Ruiz, 2019).

6.3.3. Venas del fundus gástrico

Constituida en dos grupos. a) Grupo derecho, correspondiente a la región
esfagofúndica, terminando en la vena gástrica izquierda. b) Grupo izquierdo,
correspondientes a las venas gástricas cortas y la gástrica posterior,
desembocando en la vena esplénica (Latarjet y Ruiz, 2019).

6.4.Vasos Linfáticos
Su origen se da en la submucosa del estómago, como colectores linfáticos, los
cuales emergen bajo la serosa para luego drenar en los nodos linfáticos. Además se van
a distinguir tres territorios linfáticos principales (Rouvière y Delmas, 2005).

6.4.1. Nódulos linfáticos gástricos izquierdos

 Comprende los vasos linfáticos de los dos tercios mediales de la porción
descendente del estómago y un pequeño segmento de la porción pilórica.
6.4.2. Nódulos linfáticos esplénicos
Drena los vasos linfáticos de la porción descendente del estómago, desde el
vértice del fundus gástrico hasta la curvatura mayor en su parte media, y es lateral
al territorio irrigado por la arteria gástrica izquierda.
6.4.3. Nódulos linfáticos hepáticos
Conformado por vasos linfáticos del resto de la pared gástrica. Dividida en dos
regiones: a) Región superior pilórica, recibe de los nódulos linfáticos situados
sobre la arteria hepática común. b) Región inferior gastroomental, prolongandose
hacia el territorio esplénico (Rouvière y Delmas, 2005).

7. INERVACIÓN
La inervación del estómago está a cargo del sistema nervioso autónomo,
provenientes de los nervios vagos, para su inervación parasimpática, y del tronco
simpático. Pero, anatómicamente se van a distinguir dos grupos:

- Nervios Gástricos originados de los troncos vagales

Visualizandose en la parte superior de la curvatura menor. Aquí se describe al
a) tronco vagal anterior, el cual llega anterior al cardias y sus filetes nerviosos, en
número de seis, se sitúan frente a los vasos gastroesofágicos anteriores; unos
filetes son altos y cortos, otros discurren por la curvatura menor y el nervio
anterior de la curvatura menor llega al píloro. b) tronco vagal posterior,
originando ramos gástricos posteriores, ubicados posterior y a la derecha del
cardias y llegando a la curvatura menor a través del nervio posterior de la
curvatura menor.
- Nervios Gástricos provenientes del plexo celíaco
Están dispuestos alrededor de las arterias, en forma de plexos arteriales. Son
simpáticos y parasimpáticos a la vez. La pared gástrica es atravesada por estos
nervios, constituyendo plexos intramurales, más que todo alrededor del píloro. Y
el píloro va a estar inervado por ramos suprapilóricos y subpilóricos, los cuales
provienen del plexo nervioso de la arteria hepática (Latarjet y Ruiz, 2019).
B. PERITONEO GÁSTRICO
Pliegue de peritoneo que se encarga de fijar el estómago a la pared abdominal y
a otros órganos. Además de cubrirlo por una hoja anterior y otra posterior, y tapizando
su pared anterior y posterior respectivamente (Latarjet y Ruiz, 2019).

Hoja anterior
Esta hoja asciende hacia la cara anterior del cardias, del fundus gástrico y del
esófago abdominal. Luego de pasar por la curvatura menor, se dirige a la cara visceral
del hígado, para formar la hoja anterior del ligamento hepatogástrico del omento menor.
A lo largo de la curvatura mayor se va a prolongar, arriba y a la izquierda, hacia el hilio
del bazo, e inferior, hacia el colon transverso (Latarjet y Ruiz, 2019).

Hoja posterior
Superiormente se ve reflejado hacia la pared abdominal posterior, pasando por
la parte inferior del cardias. Es así que la cara posterior del fundus gástrico no está
provista de peritoneo. Por la curvatura menor se va a prolongar hacia la derecha,
constituyendo la hoja posterior del ligamento hepatogástrico del omento menor. Y a lo
largo de la curvatura mayor, va a formar la hoja posterior del ligamento gastroesplénico
y luego del ligamento gastrocólico (Latarjet y Ruiz, 2019).

A nivel del píloro

Las dos hojas descritas anteriormente se van a prolongar hacia superior,
constituyendo el omento menor y el ligamento hepatogástrico, y hacia inferior
formando el omento mayor y la parte derecha del ligamento gastrocólico. El píloro va
a estar rodeado, en sus dos caras, por peritoneo, relacionándose con el hígado y el colon
transverso por sus bordes superior e inferior. Es así que el estómago se va a encontrar
unido al hígado, bazo y colon transverso por medio de los omentos, mayor y menor.
Logrando que se fije en su parte superior, a nivel del fundus y cardias, y quedando libre
en el resto (Latarjet y Ruiz, 2019).

Omento menor
Situado en la cara visceral del hígado y tendido sobre la curvatura menor del
estómago y el porta hepático. Se le considera dos bordes viscerales, un borde
diafragmático y un borde libre, además de formar la pared anterior del vestíbulo de
la bolsa omental.
 Su borde gástrico se inserta en el borde derecho del esófago, en la curvatura
menor y en la porción superior del duodeno (Latarjet y Ruiz, 2019).

Omento mayor
Originado de la parte inferior de la curvatura mayor y del borde inferior de la
porción superior del duodeno. Situado por delante del intestino delgado;
interpuesto entre las asas intestinales y la pared anterior del abdomen
encontraremos formaciones peritoneales (Latarjet y Ruiz, 2019).
III. REVISIÓN ACTUALIZADA DE LAS AYUDAS IMAGENOLÓGICAS
La cirugía laparoscópica o también denominada cirugía de mínima invasión, consiste
en realizar la exploración y operación de los diferentes órganos abdominales, sin necesidad de
hacer una incisión en el abdomen. Para este caso se hace uso de una microcámara de televisión,
con la cual se puede visualizar el interior del abdomen, permitiendo una magnificación de la
imagen 20 veces el tamaño normal y apreciándose con gran nitidez (Morera et-al., 2019).

En la Figura 1 se puede apreciar una úlcera perforada de entre unos 3 -5 mm,

confirmando el diagnóstico de úlcera péptica perforada con presencia de líquido fibrino-
purulento en cuadrantes superiores del abdomen.

Figura 1. Imagen laparoscópica que muestra úlcera péptica perforada.

IV. ANÁLISIS DEL CASO
Datos relevantes:
● Edad: 38 años
● Sexo: Mujer
La úlceras gástricas actualmente tiene una incidencia de entre 0.3 y 0.4 por cada
1000 habitantes. Presentándose raramente en personas menores de 40 años y
alcanzando su pico entre los 55 y 65 años de edad, siendo similar en ambos sexos
(De Oliveira et-al., 2017).

Síntomas:
● Hiperalgesia regional: la cual según lo manifestado por el paciente se presenta
como un dolor insidioso es decir de manera lenta y progresiva además de ser un
dolor de tipo punzante que se en un principio es marcado en la región
periumbilical sin embargo posteriormente se acentúa en la región de la fosa
iliaca derecha. De acuerdo a un estudio realizado por Sosa et al (2019) el dolor
abdominal ubicado en esta región específica resulta uno de los más frecuentes
presentado hasta en un 44,9% de la personas que acuden a servicios de
emergencia a causa de esto. Está asociada a diversos diagnósticos diferenciales
por lo que posee alta complejidad para el diagnóstico de su origen.
● Días de evolución: Peralta et al (2019) menciona que un dolor en esta zona
inferior a 7 días de evolución y específicamente menor a 48 horas refiere causa
no traumática con lo cual se puede ir descartando ciertos diagnósticos, y uno de
los principales es la apendicitis aguda.
● Náuseas: la sensación de querer vomitar se asocia a dolor abdominal en un
73,5% de casos según Sosa et al (2019).

Signos :
● Anorexia: caracterizada por un peso corporal anormalmente bajo y que
usualmente se asocia con un dolor abdominal.
● Álgica: paciente dolorosa.
● Afebril: ausencia de fiebre dándonos una idea de que no existe infección.
● Anictérica: ausencia de ictericia, es decir una color amarillenta de la piel, la cual
tiene como síntoma más común el dolor abdominal, esto nos permite descartar
una hepatitis o un problema pancreático y biliar.
● Dolor a la palpación superficial y profunda de los cuatro cuadrantes
abdominales.

Estos primeros signos y síntomas son los más comunes en un cuadro de apendicitis
aguda, en donde según Hernández (2019) ocurre un dolor migratorio tal y como lo
presenta el paciente y que se presenta entre un 50 - 60% de personas con este
problema, seguida de un nauseas y vómitos que se instalan poco después de la
instalación del dolor. Así mismo el paciente se encontrará sensible a la palpación y
mostrará signos de irritación peritoneal. Estos síntomas son característicos de una
apendicitis aguda, tal y como se aprecia en el anexo 1, lo cual puede conllevar a un
mal diagnóstico si es que no se realizan las pruebas complementarias requeridas
como lo es en el caso de una laparoscopia.

Adicionalmente a esto es importante recalcar la aplicación de la escala de Alvarado

el cual es un sistema de puntuación que está indicado para un diagnóstico más
preciso de apendicitis con una sensibilidad del 99%. A través de la medición de
una serie de signos:
➔ Dolor migratorio hacia la fosa iliaca derecha (1 punto)
➔ Anorexia (1 punto)
➔ Náusea y vómito (1 punto)
➔ Dolor ante la palpación en la fosa iliaca derecha (2 puntos)
➔ Rebote positivo en la fosa iliaca derecha (1 punto)
➔ Temperatura mayor de 37.5 (1 punto)
➔ Leucocitosis (2 puntos).

Se tienen las siguientes conductas a seguir (Hernández, 2019):

➔ Puntaje 0-3: bajo riesgo para apendicitis y podría egresarse con la consejería de
regresar si no presenta mejoría sintomática.
➔ Puntaje 4-6: hospitalización; si el puntaje se mantiene igual después de 12 horas,
se recomienda la intervención quirúrgica.
➔ Hombre con puntaje de 7-9: apendicectomía.
➔ Mujeres no embarazadas con puntaje de 7-9: laparoscopia diagnóstica y
apendicectomía si se encuentra indicada por los hallazgos transoperatorios.
apendicitis.
 Es así que evaluando a nuestra paciente se obtiene una escala de 7 puntos
considerándose la mejor medida a realizar, la de una laparoscopia diagnóstica que
nos permite confirmar la apendicitis o descartarla.
● Disminución de ruidos peristálticos
● Irritación peritoneal: debido al líquido vertido producto de la perforación
evidenciada más adelante.
● Leucocitosis: un aumento en el recuento de glóbulos blancos representa una de
las pruebas de laboratorio más eficientes para el diagnóstico de apendicitis,
nuestro paciente obtuvo un número de 16 340 células/mm3. Para Perlata et al
(2019) un recuento leucocitario mayor a 15 000 células/mm3 está estrechamente
relacionado con una apendicitis aguda.
● Líquido fibrino-purulento en cuadrantes superiores del abdomen, en la gotera
parietocólica derecha: el cual no es más que el fluido gástrico o duodenal se
acumula en la cavidad parietocólica derecha producto del vaciamiento a causa
de la perforación.
● Placa fibrinosa conexa al estómago.
● Úlcera péptica perforada de 3 mm en región pre pilórica: hallada durante la
operación quirúrgica, es complicada de diagnosticar puesto que sus síntomas
son bastante similares a los de una apendicitis. Se evidenció en un estudio de
Sosa et al (2019) que solo el 9% de los pacientes con un dolor abdominal dieron
un diagnóstico positivo para úlcera péptica perforada entre otras enfermedades
como diverticulitis, adenitis mesentérica, etc.
La úlcera péptica es una afección causada básicamente por hábitos alimentarios,
estrés e invasión de la mucosa gástrica por Helycobacter Pylori. La incidencia
de perforación de una úlcera péptica aguda varía entre el 2 y el 25% (Lozano,
2018). Sin embargo, se puede afirmar que la perforación es mucho más
frecuente en el hombre que en la mujer. También se reconoce que la incidencia
de perforación es más elevada entre los 25 y los 50 años de edad.
● Peritonitis: según Fetres (2018) al acumularse el líquido purulento en la cavidad
parietocólica derecha este puede causar una peritonitis focal como la que
manifiesta la paciente.

Durante el procedimiento de la cirugía no se percibieron cambios inflamatorios en el

apéndice, llevando entonces a realizar una exploración abdominal exhaustiva,
encontrándose con una perforación gástrica en la que los fluidos gástricos y duodenales
viajaron a través de la corredera parietocólica, acumulándose en el cuadrante inferior
derecho y causando así una peritonitis focal y cuadro clínico compatible con
apendicitis, también conocido como síndrome de Valentino, y se debe considerar como
un diagnóstico diferencial, especialmente en aquellos pacientes con signos de irritación
peritoneal.
V. CONCLUSIONES
● El síndrome de Valentino implica la asociación de una complicación ulcero péptica
perforada, asociada a un dolor referido en el cuadrante inferior derecho simulando una
apendicitis aguda, por lo que su diagnóstico resulta un verdadero desafío.

● Resulta fundamental el correcto abordaje diagnóstico preoperatorio ante la sospecha de

apendicitis aguda frente a un cuadro de irritación peritoneal asociado a una úlcera
péptica perforada dada la similitud de los síntomas, esto puede traer intervenciones
quirúrgicas innecesarias y complicaciones en el paciente.

● Las relaciones del estómago y sus porciones con la cavidad abdominal dadas a través
del peritoneo, conllevan a una sistematización de la afección por úlcera péptica
perforada, manifestándose en una peritonitis por almacenamiento del fluido gástrico-
duodenal a nivel de la fosa iliaca derecha.
REFERENCIAS
- Rouviere, H. y Delmas, A. (2005). Anatomía Humana Descriptiva, Topográfica y
Funcional. Volumen 2: Tronco. (11°. Ed.). Barcelona: Masson SA.
- Latarjet, M. y Ruiz, A. (2019). Anatomía Humana. Tomo 2 (5° Edición). Buenos Aires:
Médica Panamericana
- Testut, L. y Latarjet, A. (1984). TRATADO DE ANATOMÍA HUMANA. Tomo segundo:
Angiología - Sistema Nervioso Central. Barcelona: Salvat Editores, S.A.
- Serena, G. (2020). Fístula gástrica recidivante en úlcera péptica perforada, manejada
exitosamente con gastrostomía y parche de Graham. Avances en Ciencia, Salud y
Medicina, 7(1), 21-25.
- Zuluaga, N., Uribe, S. y Machado, F. (2018). Síndrome de Valentino: úlcera péptica
perforada simulando apendicitis aguda. Revista CES Medicina, 32(2), 74-78.
- Vélez, D. y Peinado, J. (2017). Dolor abdominal en urgencias: la perspectiva del médico
internista. Retos clínicos en medicina interna, 61-68.
- De Oliveira, G., da Rosa, S., De Oliveira, C. y José, A. (2017). Perfil epidemiológico dos
pacientes diagnosticados com úlcera gástrica e/ou duodenal em dois serviços de
referência do extremo sul catarinense no período de um ano. Associação Catarinense de
Medicina, 46(3), 59-69.
- Morera, M., Roque, R., González, T., Sánchez, R. y Olivé, J. (2019). Cirugía abdominal
laparoscópica en el adulto mayor. Revista Cubana de cirugía, 58(1), 36-45.
- Hernández, J. et al. (2019). Apendicitis aguda: revisión de la literatura. Cirujano General;
41 (1): 33-38. Recuperado de http://www.scielo.org.mx/pdf/cg/v41n1/1405-0099-cg-41-
01-33.pdf
- Perlata, V., Llamas, R., y Ángel, J. (2019). Protocolo diagnóstico y terapéutico del dolor
agudo en fosa ilíaca derecha. Medicine, 12(87), 5126–5128.
- Fretes, D. (2018). Síndrome de Valentino. Úlcera péptica perforada. Cir. Parag; 42(3).
Recuperado de http://scielo.iics.una.py/pdf/sopaci/v42n3/2307-0420-sopaci-42-03-40.pdf
- Sosa, A., Paredes, P., Larrosa, G., Guastavino, A., Madera, F. y Pérez, A. (2019). Análisis
de la laparoscopía diagnóstica y estudios de imagen en el manejo del dolor en fosa ilíaca
derecha de etiología incierta. Rev Méd Urug, 35(1),27-35. Recuperado de
http://www.scielo.edu.uy/pdf/rmu/v35n1/1688-0390-rmu-35-01-59.pdf
ANEXOS

A. GLOSARIO
- Afebril: Persona que no presenta síntomas de fiebre. Sin fiebre.
- Álgico: Terminología que refiere a un aspecto que es doloroso.
- Anictérica: Inflamación leve del hígado, que se presenta sin ictericia, siendo frecuente
en hepatitis crónicas e incluso en cirrosis.
- Anorexia: Trastorno alimentario de origen neurótico, caracterizado por un rechazo
sistemático de los alimentos.
- Fibrino-Purulento: Sustancia compuesta por pus y fibrina.
- Hiperalgesia: Aumento de la sensibilidad del dolor y reacción extrema ante el mismo
dolor. Debido a un daño nervioso o a cambios químicos en las vías nerviosas encargadas
de la percepción del dolor.
- Insidioso: Se refiere a un comienzo lento que no presenta síntomas obvios al inicio. El
paciente no es consciente de que algún mal se está presentando.
- Irritación peritoneal: Conjunto de signos al realizar una exploración abdominal, lo
cual indica inflamación del peritoneo. Signo exploratorio exclusivo de un abdomen
agudo.
- Parietocólico derecho: Espacio de la cavidad peritoneal formado por la pared lateral
del abdomen y el colon ascendente.
- Peritonitis: Inflamación de la membrana que reviste la pared abdominal, denominada
peritoneo.
- Periumbilical: Región o zona del cuerpo localizada alrededor del ombligo.
- Pre-pilórica: Región o zona situada anterior al píloro.
- Retrocecal: Región o zona situada detrás de la primera porción del intestino grueso, en
el cuadrante inferior derecho.
Anexo 1