HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

EXPEDIENTE N° _____

Nombre: _________ H.R.____ _________

Edad: _____25__ __ Sexo: __ M__ Estado civil: Unión libre __
Fecha de Nacimiento: _ 28/09/1994_ __ Originario de: _Barranquilla__
Dirección:_ Cra2sur # 103-08______________________________________
Teléfonos: __ 3240508______ Ocupación: ___Bodeguero ___
Puesto: ___ Asistente ______ Escolaridad máxima: __ Técnico ___
Nivel socioeconómico: __ Bajo___ Religión:___ Cristiana ___
Fecha de elaboración____ 27/03/2020_________

MOTIVO DE CONSULTA:

Por presentar: (anotar textualmente lo referido por el paciente):

“He tenido muchas dificultades con mi familia y también en mi trabajo debido a que
en estos últimos meses he consumido mucha droga y está hace que actúe de
forma inapropiada ante mi familia y trabajo estoy a punto de perder ambas cosas y
no tengo fuerza para salir de este camino que me está consumiendo"

PADECIMIENTO ACTUAL:

Cuadro clínico. Caracterizado por:

Cierta ansiedad que se aprecia por su movimiento repetitivo en la extremidad

inferior derecha, el paciente sostiene que suele sentirse deprimido y cansado,
manifiesta que no duerme lo suficiente en las noches.

Que inicia aproximadamente en: (fecha) 2018

De manera: súbita ___ insidiosa _x_ incierta ___

De características: intenso x leve ___ moderado ___ variable ___ recurrente__

permanente: ___

Aparentemente desencadenado por:

desencadenado por los problemas de su madre y su padre lo que lo llevo a

introducirse al mundo de las drogas ya que lo hacía desconectarse de los
problemas que sucedían en su casa.
Coincidiendo con (eventos significativos):

Coincide con un evento que es la separación de sus padres, debido a que el papa
le era infiel a su madre y la maltrataba.

Que ocasiona: (consecuencias físicas, emocionales, cognitivas,

Sociales)

Consecuencias físicas: el paciente presenta insomnio es decir dificultad para

conciliar el sueño y consecuencias emocionales debido a que suele sentirse
deprimido y sin ganas de vivir.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades previas: (infecciosas, neurológicas, metabólicas, tóxicas, etc.)

En el pasado ha presentado reacciones alérgicas al camarón Siendo ingresado en

una clínica debido a la misma, de pequeño tuvo dificultades para crecer
presentado por problema en los huesos

Uso y/o abuso de: (alcohol, marihuana, cocaína, estimulantes,

Sedantes, hipnóticos, otros.)

El paciente ha manifestado ser consumidor activo de alcohol marihuana y cocaína.

Accidentes: (descripción y consecuencias):

Dislocación de la rótula en la extremidad izquierda en medio de un partido de

futbol, tuvo una recuperación larga sin dejar ninguna consecuencia.

Cirugías: (descripción)

Realización de una operación para tratar la dislocación de la rótula, la cual se

realizó de manera correcta sin complicaciones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación: adecuada__x__ inadecuada____ suficiente____ insuficiente____

Desempeño familiar:

Tipos de relación: dinámica____ interpersonal__x__

Conflictos más frecuentes:

En ocasione discute con su pareja debido al consumo frecuente de las drogas.

Desempeño laboral: adecuado____ inadecuado_x_ ascensos____ despidos___
inasistencias_____ puntualidad_____

Desempeño social: relaciones interpersonales con amigos, vecinos, compañeros,

subordinados, autoridades:

Buena relación con sus amigos, vecinos, compañeros y subordinados sin embargo
comenta que le es difícil llevar una buena relación con sus jefes ya que le molesta
obedecer muchas órdenes.

Estado de ánimo habitual: Aturdido y deprimido.

Niveles de estrés habitual: alto____ medio__x__ bajo_____

Hábitos higiénicos: (adecuados, inadecuados): Adecuado

Tipo de vida (sedentario, dinámico, etc.): Dinámico

Hábitos de sueño: Alterado

Manejo del tiempo:

Libre jugar futbol, pasar tiempo con su familia, consumir sustancias alucinógenas,
consumir alcohol.

Sexualidad. (Inicio, actitud, conflictiva, satisfacción)

Su primer encuentro sexual fue a los 13 años de edad, tuvo miedo debido a que
se imaginaba que su pareja podía quedar embarazada, pero manifestó que una
vez se encontró en el acto fue una experiencia placentera.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Familiares con trastornos del comportamiento:

Parentesco: Primo

Familiar por parte de papa con trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Familiares con padecimientos crónicos:

Parentesco: _____Madre____

Padecimiento de presión arterial alta.

Dinámica familiar:
Tipo de relación entre los miembros de la familia nuclear:

Dependiente X Independiente Oposicionista Cooperadora X

Cordial Intrusiva Respetuosa Devualuatora

Agresiva Reforzadora X Explotadora Generosa X

Displiscente Empática Flexible Rígida

Voluble Consistente Pasiva Participativa X

Afectuosa X Inexpresiva Jerarquizada Desorganizada

FAMILIOGRAMA
25 24
años años

años

Descripción:

Familia nuclear formada por papa, mama e hija, el padre de 25 años es quien
presenta el problema de adicción sin embargo es buen esposo y tiene una buena
relación con su hija, la madre de 24 años una mujer que comprende a su esposo y
hace lo posible en ayudarlo para que salga de este camino de las drogas su
relación es buena son las pocas veces que se presentan conflictos, pero siempre
buscan solucionarlo de forma pacífica, y la niña que tiene 2 años edad muy
apegada a ambos padres.
HISTORIA DEL DESARROLLO

Embarazo: (planeado, deseado, estado emocional prevaleciente,

accidentes, amenazas de aborto, prematurez, eclampsia, etc.):

Embarazo deseado.

Parto y neonato: Parto normal de 9 meses de gestación sin complicaciones.

HISTORIA ACADÉMICA

Edad de ingreso ____7_años ___

Lenguaje hablado__3 años___ Lenguaje escrito___5 años___

Socialización: Buena socialización no tuvo problemas para relacionarse con otros

chicos se sabía desenvolver solo.

Reacción de separación: Buena no tuvo problemas a la hora de ir por primera vez

a la guardería supo adaptarse rápido a esta.

Conductas habituales (típicas y atípicas): Tuvo buen comportamiento era buen

estudiante durante la primaria, pero cuando entro a bachillerato tenía
comportamiento rebelde frente a los profesores incluso llego a repetir séptimo y
fue expulsado de un colegio por falta de respeto hacia el director.

Desempeño académico: Excelente en la primaria, aceptable en la secundaria.

Reprobación: 1 vez.

Eventos significativos: (separaciones, pérdidas objétales, cambios

de estatus, cambio de domicilio, muertes
Pérdida de su abuelo por parte de mama y cambio de residencia.
HISTORIA LABORAL

(desempeño, productividad, ascensos, despidos, conflictos con la autoridad,

ausentismo, conflictiva interpersonal):

Despido en la primera empresa que inicio su vida laboral debido a su problema de

consumo de drogas que lo llevo a tener bajo rendimiento en el trabajo y problemas
con el jefe por falta de respeto a este.
DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO.

El paciente presenta una serie de trastornos entre los cuales encontramos

consumo de cocaína grave (304.20 (F14.20) Cocaína), teniendo en cuenta que
presenta 6 síntomas los cuales son:

 Se consume el estimulante con frecuencia en cantidades superiores o

durante un tiempo más prolongado del previsto.
 Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de Abandonar o
controlar el consumo de estimulantes.
 Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir estimulantes.
 Consumo recurrente de estimulantes que lleva al incumplimiento de los
deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar.
 Se continúa con el consumo de estimulantes a pesar de saber que se sufre
un problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente
causado o exacerbado por ellos.
 Tolerancia, definida por alguno de los siguientes hechos: Trastornos
relacionados con sustancias y trastornos adictivos.

Trastorno relacionado por el consumo de cannabis de gravedad Moderado (304.30

(F12.20) al presentar 4 síntomas como:

 Se consume cannabis con frecuencia en cantidades superiores o durante

un tiempo más prolongado del previsto.
 Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o
controlar el consumo de cannabis.
 Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir cannabis.
 Se continúa con el consumo de cannabis a pesar de saber que se sufre un
problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente
causado o exacerbado por el mismo.

Presenta un trastorno leve (305.00 (F10.10) de alcohol al presentar 2 síntomas

como:

 Se consume alcohol con frecuencia en cantidades superiores o durante un

tiempo más prolongado del previsto.
 Se continúa con el consumo de alcohol a pesar de saber que se sufre un
problema físico o psicológico persistente o recurrente probablemente
causado o exacerbado por el alcohol.

Lucely Muñoz Valiente 1010102597 Lucely Muñoz

Kevin Utria Urueta 1143163785 Kevin Utria
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