Consentimiento informado

Aplicación dibujo Figura Humana Psicología.

Nombres y Apellidos
Edad
Fecha de Nacimiento
Ciudad
Escolaridad
Barrio y Dirección
Teléfono
T
Nombre de los padres
Convive con
Lugar de intervención
Fecha de la intervención

Yo ______________________________________ identificada con documento de

identidad ___________________ madre y representante legal de la
menor:____________________________________ identificada con la TI
N°__________________ certificamos que hemos comprendido la información que
nos otorgó el estudiante de psicología de la universidad MINUTO DE DIOS para la
aplicación de la prueba psicológica DFH con el fin de conocer e interpretar a través
del dibujo conducta, personalidad ACLARANDO que la información es de carácter
confidencial y con el fin de adquirir conocimiento como futuro profesional en la
realización de test psicológicos, por voluntad propia doy mi consentimiento y
Manifiesto que recibí una explicación clara y completa del objeto del proceso y el
propósito de su realización.

______________________________ ::_______________________

Firma del estudiante de Psicología Firma de la madre

c.c c.c