E – 98-478-A-40

Síndromes de Stevens-Johnson
y de Lyell
C. Hua, L. Valeyrie-Allanore

El síndrome de Lyell y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) son toxicodermias raras, pero

particularmente graves, con una mortalidad en fase aguda que llega al 22% en Europa.
Las secuelas a largo plazo (cutáneas, oftalmológicas, genitales, bucodentales y psico-
lógicas) en los supervivientes son casi constantes. Estas reacciones de hipersensibilidad
cutánea, causadas en la mayoría de los casos por los medicamentos, se caracterizan
por una necrosis amplia de la epidermis y las mucosas. El síndrome de Lyell y el SSJ son
entidades de un mismo espectro y sólo se distinguen por la extensión de los despega-
mientos cutáneos. El tratamiento, esencialmente sintomático, se basa en la suspensión
precoz del medicamento sospechoso y debe hacerse en medio hospitalario. Es necesario
un seguimiento de larga duración con detección y tratamiento precoz de las secuelas.
Debe entregarse al paciente al salir del hospital un documento escrito que mencione los
medicamentos contraindicados.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Toxicodermia; Síndrome de Lyell; Síndrome de Stevens-Johnson;

Necrólisis epidérmica tóxica; Apoptosis

Plan ciones de hipersensibilidad cutánea agudas que ponen

en juego el pronóstico vital. Suelen tener relación con la
■ Definición y reseña histórica 1 toma de medicamentos. El SSJ fue descrito por primera
vez en 1922 por Stevens y Johnson a partir de dos casos
■ Epidemiología 1 pediátricos como una erupción cutánea diseminada, aso-
■ Etiología 2 ciada a una afectación mucosa ocular y bucal grave [1] . La
■ Fisiopatología 2 NET o síndrome de Lyell fue descrita por primera vez en
■
1956 por Lyell en cuatro pacientes adultos que presenta-
Cuadro clínico 2
ban una eritrodermia ampollosa brusca con necrosis de
Modo de instauración 2
la epidermis [2] . La NET y el SSJ se caracterizan por una
Signos cutáneos 3
apoptosis queratinocítica del epitelio cutáneo y mucoso.
Afectación mucosa 4
Las lesiones confluyen progresivamente y generan un
Signos extracutáneos 4
despegamiento de la epidermis más o menos extenso.
■ Exámenes complementarios 5 Por lo tanto, el síndrome de Lyell y el SSJ pertenecen,
■ Diagnóstico diferencial 5 debido a sus similitudes clínicas, histológicas, etiológicas
■ Evolución 5 y fisiopatológicas, al mismo espectro de enfermedad: la
necrólisis epidérmica (NE). Se ha propuesto una clasifica-
■ Factores pronósticos 6 ción basada en el porcentaje de superficie corporal (SC)
■ Secuelas 6 máxima despegada-despegable [3] . La SC afectada es infe-
■ Control y tratamiento 6 rior al 10% en el SSJ y superior al 30% en el síndrome
Tratamiento sintomático 6 de Lyell y, entre el 10 y el 30%, se habla de síndrome de
Tratamiento específico 7 superposición [3] .
■ Prevención y seguimiento 7
■ Conclusión 7  Epidemiología
Estas toxicodermias son raras, con una incidencia glo-
 Definición y reseña bal de la NE, incluido el síndrome de Lyell, el síndrome de
superposición y el SSJ, estimada entre dos y siete casos por
histórica millón de habitantes al año [4–8] , una incidencia global de
0,4-1,2 casos por millón de habitantes al año para el sín-
La necrólisis epidérmica tóxica (NET), o síndrome de drome de Lyell y de 1,2-6 casos por millón de habitantes
Lyell, y el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) son reac- al año para el SSJ [4, 6] .

EMC - Dermatología 1
Volume 52 > n◦ 2 > junio 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(18)90892-7
E – 98-478-A-40  Síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell

Cuadro 1.

“ Punto importante Medicamentos con riesgo de síndrome de Stevens-Johnson y

síndrome de Lyell.
Alto riesgo
El SSJ y el síndrome de Lyell o NET pertenecen Sulfamidas antibacterianas
al mismo espectro de enfermedad, la necrólisis Sulfametoxazol-trimetoprima
epidérmica, y comparten las mismas característi- (RR: 102 [14-754])
cas fisiopatológicas, clínicas e histológicas. Sólo se Sulfadiazina
diferencian por la extensión de la superficie des-
pegada (NET > 30% y SSJ < 10%). Sulfasalazina
Sulfafurazol
Sulfadoxina
El SSJ-Lyell puede aparecer a cualquier edad, pero
el riesgo aumenta progresivamente con la edad (cuarta Antiepilépticos
década) y existe un predominio femenino. El lupus eri- Lamotrigina (RR univariado
tematoso sistémico, la radioterapia, el injerto de médula > 14)
ósea, el cáncer y, sobre todo, la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana se han identificado como Carbamazepina (RR: 72
factores de riesgo de aparición de la enfermedad [5, 9, 10] . [23-225])
Fenitoína (RR: 17 [4,1-68])
Fenobarbital (RR: 16 [5,0-50])
Riesgo bajo
Antibióticos
Aminopenicilinas (RR: 2,4
[1,0-5,9])
Cefalosporinas (RR: 7,3
[2,4-22])
Quinolonas (RR: 6,9 [1,8-2,7])
Macrólidos (RR: 6,8 [2,6-18])
Ciclinas (RR: 6,3 [1,6-25])
AINE
Derivados arilacéticos (RR: 5,6
[2,6-12])
Ejemplo: diclofenaco

 Etiología
La fisiopatología del SSJ-Lyell todavía se conoce mal.
El síndrome de Lyell y el SSJ son imputables a un medica-
mento en la mayoría de los casos [11, 12] . La responsabilidad
de un medicamento en el desencadenamiento de la enfer-
medad se ha establecido claramente al menos en el 70%
de los casos; sin embargo, en el 10-20% de los casos, en
individuos polimedicados, la identificación del medica-
mento responsable es difícil [12] . En raras observaciones,
se ha descrito el papel de agentes infecciosos como Myco-
plasma pneumoniae o de virus, pero es controvertido [13, 14] .
Debe considerarse en ausencia de toma medicamentosa.
Se han identificado más de 100 medicamentos en las
publicaciones como posibles responsables de esta toxi-
codermia [12, 15, 16] . No obstante, un estudio de casos y
controles (EuroSCAR) estima que menos de una docena
de medicamentos son responsables de cerca del 50% de
los casos que se producen en Europa [16] . Los medica-
mentos considerados de alto riesgo son: las sulfamidas
antibacterianas, los antiinflamatorios no esteroideos de
tipo oxicam, el alopurinol, los antiepilépticos y los antirre-
trovirales como la nevirapina (Cuadro 1) [11, 12, 17, 18] .
Los criterios clásicos de imputabilidad intrínseca y
extrínseca del medicamento se utilizan clásicamente para
definir la molécula o moléculas potencialmente respon-
sables.
El plazo de aparición de los primeros síntomas es un
elemento clave durante la evaluación de los criterios de
imputabilidad intrínseca del medicamento en la aparición
de la toxicodermia. En 2010, Sassolas et al establecieron
una puntuación de imputabilidad para el SSJ-Lyell que va
de 1 a 10 (ALDEN) y se basa en seis parámetros: el plazo
entre el inicio de la toma medicamentosa y la aparición de
los primeros signos, el plazo entre la última toma medica-
mentosa y la aparición de los síntomas, el antecedente de
reacción medicamentosa con el mismo medicamento, la
continuación del medicamento imputable después de los
primeros síntomas, la imputabilidad intrínseca del medi-
camento según el estudio EuroSCAR [12] y la presencia
de otra causa [19] (Cuadro 2). La responsabilidad de la
molécula se considera como muy probable si el índice es
superior o igual a 6, probable (4-5), posible (2-3), poco
probable (0-1) y muy improbable (0).
 Fisiopatología
La fisiopatología del SSJ-Lyell se basa en la muerte
brusca y diseminada por apoptosis de los queratinocitos.
AINE
Fenilbutazona
Derivados de oxicam (RR: 16
[4,9-52])
Antirretrovirales
Nevirapina (RR univariado
> 22)
Hipouricemiante
Alopurinol (RR: 18 [11-32])
Antituberculosos
Tiacetazona
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; RR: riesgo relativo multiva-
riado según los resultados del estudio EuroSCAR [16] .
Se trata de una reacción inmunitaria mediada por lin-
focitos T (LT) con un predominio de LT CD8+ citotóxicos,
que están presentes en el líquido de las ampollas [20] y
en la dermis superficial [21, 22] . La hipótesis casi siempre
admitida es que los LT CD8+ citotóxicos que inducen el
proceso de apoptosis se dirigen específicamente contra
los metabolitos reactivos de los medicamentos fijados a
la superficie de los queratinocitos [23] . Varios equipos han
identificado clones humanos celulares T específicos de un
medicamento dado en pacientes con un antecedente de
toxicodermia [24, 25] . Diferentes citocinas, como la interleu-
cina 6, el factor de necrosis tumoral ␣ (TNF-␣) y el ligando
Fas presentes en la piel lesionada probablemente parti-
cipen en una amplificación del fenómeno de apoptosis
masiva de los queratinocitos [26] . Finalmente, se ha evi-
denciado la implicación de una predisposición genética
específica de un medicamento dado, para un origen étnico
dado. Por ejemplo, en Taiwán, el 100% de los pacientes
con SSJ-Lyell por alopurinol tiene el HLA-B 5801 [27, 28] , y
el 100% de los pacientes con SSJ-Lyell por carbamazepina
son HLA-B 1502, pero esta predisposición sólo se aplica a
una parte de la población asiática y, en ningún caso, a la
población mundial [29–31] .
 Cuadro clínico
Modo de instauración
El SSJ-Lyell se inicia habitualmente entre 4-28 días
después del inicio de un tratamiento con una nueva molé-
cula. En raros casos, la reintroducción del medicamento,
ya implicado en una reacción alérgica medicamentosa,
puede inducir el desarrollo de un SSJ-Lyell en unas
horas [32] . Unos días antes de la aparición de lesiones

2 EMC - Dermatología
 Síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell  E – 98-478-A-40

Cuadro 2.
Escala ALDEN [19] .
Plazo de introducción del Sugestivo 3
medicamento/reacción Compatible 1
Improbable –1
Excluido –3
Farmacología Segura 0
Dudosa –1
Excluida –3
Preexposición/reexposición Negativa –2
SJS/NET (misma 2
molécula 4,
molécula similar 2)
Otra reacción 2o1
cutánea (misma Figura 1. Necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Lyell. Des-
molécula 2, pegamientos en «sábana mojada» con exposición de la dermis.
molécula similar 1) Lesiones ampollosas en el brazo izquierdo sobre máculas redon-
No 0 deadas de color rojo oscuro que preceden al despegamiento.
hecha/desconocida
Retirada Continuación del 2
medicamento sin
peligro
Detención del 0
medicamento
Notoriedad Alto riesgo 2
Riesgo bajo 1
Desconocida 0
No sospechada –1
Otra causa posible Segura –2
Posible –1
Dudosa 0
Improbable 1
Ausencia 2

SSJ: síndrome de Stevens-Johnson; NET: necrólisis epidérmica tóxica.

“ Punto importante Figura 2. Necrólisis epidérmica tóxica. Despegamiento típico

La necrólisis epidérmica es una reacción citotóxica
mediada por los linfocitos T CD8+ , responsable
de una apoptosis masiva queratinocítica. Se han
implicado predisposiciones genéticas (HLA) espe-
cíficas de un medicamento dado en la patogenia
del SSJ-NET en algunas poblaciones.
cutaneomucosas, pueden producirse síntomas inespecí-
ficos, como fiebre, cefalea, rinitis y mialgias. Odinofagia,
quemazón ocular y dolores genitales son signos inau-
gurales de afectaciones mucosas que, a veces, pueden
preceder a las lesiones cutáneas.
en «sábana mojada». Aspecto arrugado de la epidermis que se
mantiene en su lugar.
Signos cutáneos
La erupción se caracteriza por lesiones maculopapulosas
eritematosas, que afectan inicialmente a la cara, el tronco
y las partes proximales de los miembros. Las lesiones
iniciales son máculas eritematosas de color rojo oscuro o
purpúricas, mal delimitadas y más o menos confluentes.
La lesión elemental está esencialmente representada
por seudoescarapelas o lesiones en «diana», constituidas
esencialmente por dos anillos concéntricos de colores
diferentes y de centro más oscuro [33] . El despegamiento
de la epidermis induce la formación de vesículas y después
de ampollas que confluyen rápidamente en el tronco. Esta
confluencia, limitada en el SSJ, es extensa en el síndrome

“ Punto fundamental de Lyell, con despegamiento en capas de la epidermis. En

Odinofagia, quemazón ocular y dolores genitales
son signos prodrómicos de afectación mucosa que
pueden preceder a las lesiones cutáneas. Deben
alertar al clínico en caso de introducción medica-
mentosa reciente.
este caso, se describe un aspecto típico de despegamiento
en «sábana mojada» (Figs. 1 y 2). Se observa el signo de
Nikolsky: consiste en el hecho de que una presión digital
en la piel eritematosa pone al descubierto la dermis de
color rojo intenso exudativa subyacente. Sin embargo,
la tendencia al despegamiento casi siempre es evidente
y el signo de Nikolsky, si se realiza, debe hacerse de
manera cuidadosa, porque empeora el despegamiento
(Figs. 3 y 4). Se evalúa el porcentaje máximo de SC

EMC - Dermatología 3
E – 98-478-A-40  Síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell
Figura 3. Necrólisis epidérmica tóxica, síndrome de Lyell. Esta-
dio avanzado con amplias zonas erosivas.
Figura 4. Necrólisis epidérmica tóxica. Despegamiento de la
epidermis entera que deja ver una dermis roja y exudativa.
Figura 5. Necrólisis epidérmica tóxica. Afectación genital con
erosiones vulvares.
despegada o despegable, factor pronóstico importante;
los no especialistas muy a menudo la sobreestiman; este
porcentaje permite la clasificación en síndrome de Lyell,
SSJ o síndrome de superposición. La superficie de una
mano (palma y dedos) representa el 1% de la superficie
cutánea.
Afectación mucosa
La afectación mucosa se observa en el 90% de los
casos y se traduce por erosiones de una o varias zonas
(mucosa bucal, genital, conjuntival, nasal o margen anal)
(Figs. 5 a 7). Puede preceder o suceder a la afectación cutá-
nea. Las lesiones mucosas son responsables de anorexia,
fotofobia y ardor miccional. Se observa una afectación
ocular en el 85% de los pacientes. Las afectaciones graves
pueden producir ulceraciones corneales, una uveítis ante-
4 EMC - Dermatología
Figura 6. Necrólisis epidérmica tóxica. Afectación genital con
erosiones del glande, el prepucio y el escroto.
Figura 7. Necrólisis epidérmica tóxica. Ulceraciones dolorosas
y lesiones costrosas de los labios.
Figura 8. Necrólisis epidérmica tóxica. Afectación de los pár-
pados con pérdida de las pestañas.
rior y una conjuntivitis purulenta. Con frecuencia apare-
cen sinequias conjuntivopalpebrales. Se observa una caída
de las pestañas (Fig. 8) y las uñas en las formas graves.
Signos extracutáneos
El SSJ-Lyell se acompaña a menudo de fiebre, dolor y
alteración del estado general. Se observa una afectación
del epitelio traqueobronquial y digestivo en las formas
más graves. Las complicaciones pulmonares se producen
en alrededor del 40% de los pacientes y se manifiestan
por hipersecreción bronquial, disnea e hipoxemia, pero
también hemoptisis y sobreinfecciones pulmonares [33, 34] .
La radiografía torácica puede mostrar un síndrome
intersticial [35] . En caso de insuficiencia respiratoria
aguda, puede realizarse una fibroendoscopia bronquial en

Figura 9. Aspecto histológico de necrólisis epidérmica tóxica.
Necrosis de toda la epidermis que se desprende de una dermis
poco alterada.
una estructura de reanimación y puede confirmar una
descamación tóxica traqueobronquial. Su indicación debe
ser limitada y valorada teniendo en cuenta el riesgo de
empeoramiento de la función respiratoria. En una cohorte
reciente de 221 pacientes con un SSJ-Lyell, el 25,3% de
los pacientes necesitaron ventilación mecánica durante el
tratamiento [36] . El desarrollo rápido de una insuficiencia
respiratoria aguda era un factor de mal pronóstico, y los
pacientes intubados tenían un porcentaje de SC afectada
al ingreso más elevado [36] .
La afectación del aparato digestivo es más rara, con
necrosis del epitelio del esófago, el intestino delgado o
el colon, que se manifiestan por diarrea, melenas, malab-
sorción y, a veces, perforación intestinal [37, 38] .
También se ha descrito una afectación renal por necro-
sis tubular aguda o afectación glomerular [39] .
 Exámenes
complementarios
No existen anomalías biológicas específicas. A diferen-
cia de otras toxicodermias, no se observa eosinofilia o
leucocitosis asociada. Como en los grandes quemados,
son frecuentes un desequilibrio hidroelectrolítico por pér-
didas, una hipoalbuminemia y una insuficiencia renal
aguda funcional transitoria. Es frecuente la anemia, a
veces acompañada de leucopenia y trombocitopenia. Se
observa con frecuencia una hiperglucemia debido a un
hipercatabolismo y una resistencia a la insulina. Las otras
numerosas anomalías biológicas observadas son signos de
falla orgánica asociada o de sepsis.
Deben realizarse sistemáticamente una histología y una
inmunofluorescencia directa (IFD) ante toda sospecha
de SSJ-Lyell. Permiten confirmar el diagnóstico y descar-
tar los diagnósticos diferenciales. La histología muestra
una necrosis epidérmica que afecta a todo el grosor de
la epidermis, así como un discreto infiltrado de células
mononucleares en la dermis superficial y en la epider-
mis compuesto por LT y macrófagos (Fig. 9). La IFD es
negativa [40] .
“ Punto importante
La precocidad del diagnóstico y la suspensión pre-
coz de los medicamentos sospechosos son factores
pronósticos. Deben realizarse sistemáticamente
biopsias cutáneas que comprendan una histología
y una IFD.
EMC - Dermatología
Síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell  E – 98-478-A-40
 Diagnóstico diferencial
El eritema polimorfo mayor es uno de los principales
diagnósticos diferenciales que deben descartarse y se dis-
tingue por su afectación cutánea con lesiones del tipo de
auténticas escarapelas (tres anillos concéntricos), de pre-
dominio en partes acras, que respetan relativamente el
tronco [33] . Entre los factores etiológicos, los agentes infec-
ciosos como M. pneumoniae y el virus del herpes simple
tienen un papel preponderante.
La ausencia de afectación mucosa o de afectación de
una sola zona debe hacer sospechar un diagnóstico dife-
rencial:
• un síndrome del choque tóxico estafilocócico, que se
caracteriza clásicamente por un despegamiento muy
superficial, subcórneo, y el respeto de las mucosas. Este
despegamiento aparece clásicamente en un contexto de
alteración general marcada con hipertermia. Afecta pre-
ferentemente a los niños, pero los adultos también se
ven afectados en un contexto de inmunodepresión o
de insuficiencia renal crónica;
• una pustulosis exantemática aguda generalizada, que
es una toxicodermia clásicamente desarrollada en un
plazo de 24-48 horas después de la toma de un medi-
camento como la amoxicilina o la pristinamicina. La
erupción predomina en los pliegues, respeta clásica-
mente las mucosas y se caracteriza por grandes placas
eritematosas posiblemente confluentes, coronadas por
cientos de lesiones pustulosas, no foliculares y asépti-
cas. Esta erupción de aparición brusca se acompaña de
una alteración del estado general;
• un eritema fijo pigmentario generalizado, que es una
toxicodermia caracterizada por el desarrollo de placas,
incluso grandes, extremadamente bien delimitadas,
redondeadas, únicas o múltiples, asimétricas, a veces
acompañadas de una afectación mucosa monopolar.
Estas lesiones, inicialmente inflamatorias, dan paso a
una cicatriz hiperpigmentada y pueden complicarse
con un despegamiento localizado o más amplio. Estas
lesiones recidivan específicamente en las mismas zonas
en caso de nueva toma de la molécula. El estado general
suele estar respetado;
• otros: púrpura fulminante, quemadura o fototoxicidad.
Una dermatosis por inmunoglobulina lineal o un pén-
figo paraneoplásico se descartan con la IFD.
 Evolución
En general, las lesiones llegan a su máximo en 5-7 días.
Sigue una fase de meseta, durante la cual el riesgo de com-
plicaciones, especialmente infecciosas, es importante. El
paciente se reepiteliza progresivamente en unos días a
unas semanas, según la gravedad de la afectación cutánea
y el estado general.
La gravedad del SSJ-Lyell depende del riesgo de compli-
caciones.
Durante la fase aguda, la complicación más frecuente
es la sepsis. La pérdida de la barrera epidérmica expone a
estos pacientes a un riesgo infeccioso importante. Se pro-
duce un fallo multiorgánico en el 20% de los pacientes [41] .
La mortalidad precoz del SSJ es del 1-5% en promedio,
mientras que la mortalidad del síndrome de Lyell es del
25-35% en promedio [42] . El choque séptico es la princi-
pal causa de fallecimiento, seguida de las complicaciones
específicas del SSJ-Lyell: pulmonares, digestivas, embolia
pulmonar y descompensación de afecciones preexistentes
en una población a menudo anciana y frágil [43] .
Finalmente, el pronóstico a largo plazo de los pacien-
tes supervivientes está alterado, con una supervivencia a
los 5 años del 65%. Un SCORTEN entre 3 y 6, y un plazo
superior a 5 días entre la aparición de los síntomas y el
5
E – 98-478-A-40  Síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell
Cuadro 3.
SCORTEN: escala pronóstica de los pacientes con un SSJ-Lyell.
Factores pronósticos Índice
Edad > 40 años 1
FC > 120/min 1
Urea > 10 mmol/l 1
Tumor maligno 1
Bicarbonato < 20 mmol/l 1
SC afectada > 10% 1
Glucemia > 14 mmol/l 1
Puntuación SCORTEN Mortalidad (%)
0-1 3,2
2 12,1
3 35,8
4 58,3
≥5 90
FC: frecuencia cardíaca; SC: superficie cutánea afectada.
ingreso son factores de riesgo independientes de mortali-
dad a largo plazo [44] .
 Factores pronósticos
Se ha desarrollado una escala pronóstica, el SCORTEN,
para evaluar la gravedad de la enfermedad y predecir
la mortalidad de los pacientes con un SSJ-Lyell [45] . Esta
escala está compuesta por siete ítems: la edad, un cáncer
reciente, la frecuencia cardíaca al ingreso, la SC afectada,
la concentración de urea y el valor del bicarbonato plas-
mático y de la glucemia (Cuadro 3). Una puntuación
inferior o igual a 2 indica una probabilidad de supervi-
vencia de alrededor del 90%, y un índice superior o igual
a 4 se asocia a una probabilidad de supervivencia inferior
al 50% [45] . El SCORTEN se ha validado en varios estudios
desde su creación [46, 47] . Para optimizar su valor predictivo
positivo, se recomienda realizarlo el día 1 y el día 3 [48] .
Se han analizado las características histológicas, la den-
sidad del infiltrado dérmico y el grosor de la necrosis de la
epidermis en función de la mortalidad. Ninguno de estos
criterios se correlaciona con la mortalidad [40] .
“ Punto fundamental
La mortalidad del síndrome de Lyell varía entre el
25 y el 35%. El SCORTEN es una escala predictiva
de mortalidad establecida en el SSJ-NET.
Independientemente de estos factores de gravedad, el
retraso diagnóstico, la ausencia de orientación específica
en un centro especializado y la detención tardía de la
molécula o moléculas responsables son factores que pue-
den contribuir a más complicaciones.
 Secuelas
Las secuelas oculares son las más frecuentes, descritas
en el 50-79% de los pacientes [49, 50] , e incluyen xeroftal-
mia, fotofobia, prurito ocular, simbléfaron, ulceraciones
corneales, triquiasis, neovascularización corneal, conjun-
tivitis fibrosante, disminución de la agudeza visual y, a
veces, incluso ceguera [50] . La frecuencia de las secuelas
oculares es tal que es necesario un seguimiento oftalmoló-
gico frecuente durante la fase aguda y de forma duradera.
6 EMC - Dermatología
Figura 10. Secuelas pigmentadas de necrólisis epidérmica
tóxica.
La cicatrización es completa en 15-21 días, al precio de
trastornos secuelares de la pigmentación (hiper o hipo-
pigmentación) (Fig. 10), cicatrices atróficas, modificación
de la textura del cabello o alopecia y distrofias ungueales
que pueden llegar hasta la anoniquia completa.
Las complicaciones vulvovaginales se subestiman y no
es rara una dispareunia secuelar. La formación de sine-
quias vulvovaginales puede requerir una intervención
quirúrgica [51] . En los varones, es frecuente una fimosis
secuelar [52] .
Las complicaciones estomatológicas incluyen una
xerostomía, una periodontitis, una gingivitis y sine-
quias [53] .
“ Punto fundamental
Los supervivientes tienen un riesgo elevado de
secuelas, en particular cutáneas, oculares, buco-
dentales, genitales y psicológicas. Es indispensable
un seguimiento prolongado personalizado en un
centro de referencia.
 Control y tratamiento
El tratamiento debe ser multidisciplinario y hacerse en
un medio especializado.
Es necesario un diagnóstico precoz con detención de
todos los medicamentos imputables. El retraso en la
detención de moléculas de semivida larga es responsa-
ble de una mortalidad más importante. También hay que
suspender paralelamente la o las moléculas que podrían
prolongar la semivida de la molécula responsable. Por
ejemplo, en el marco del síndrome de Lyell por lamo-
trigina, también hay que pensar en suspender el ácido
valproico, que prolonga su semivida.
Tratamiento sintomático
Las medidas terapéuticas sintomáticas deben iniciarse
de urgencia.
Debe realizarse precozmente una rehidratación hidroe-
lectrolítica por vía intravenosa periférica y adaptarse día a
día. La vía periférica debe colocarse, si es posible, en piel
sana, después de una antisepsia rigurosa y una fijación
específica (vendaje, compresas). La utilización de apósi-
tos adherentes y esparadrapo debe proscribirse, teniendo
en cuenta el riesgo de despegamiento. La nutrición ente-
ral por sonda nasogástrica es sistemática. La temperatura

ambiente debe mantenerse entre 28 y 30 ◦ C y hay que
privilegiar la utilización de una cama fluidificada o con
cojines de aire.
La prevención de las infecciones se basa en el aisla-
miento protector, medidas de asepsia durante las curas
e incluso baños antisépticos. Sin embargo, su utilidad
nunca se ha demostrado. Debe proscribirse la antibio-
ticoterapia profiláctica, puesto que puede favorecer la
emergencia de gérmenes resistentes. Deben realizarse
tomas de muestra bacteriológicas sanguíneas, urinarias y
cutáneas a intervalos regulares. En caso de sospecha de
sepsis, que comprende en particular una desviación tér-
mica, manifestaciones de hipoperfusión (oliguria), una
caída tensional y la presencia de un residuo gástrico,
debe administrarse precozmente una antibioticoterapia
probabilística adecuada a la colonización bacteriana de
los pacientes (mapa bacteriano cutáneo del paciente). Los
gérmenes clásicamente responsables son el estafilococo
dorado y los bacilos gramnegativos, entre ellos Pseudo-
monas aeruginosa. Las medidas asociadas comportan un
tratamiento antálgico adecuado, una insulinoterapia ade-
cuada en caso de hiperglucemia, ansiolíticos y cuidados
cutáneos y mucosos específicos. Los cuidados oculares
consisten en la administración de colirios cada 2 horas
para proteger la superficie corneal y mantener la hidra-
tación de la superficie ocular. Los cuidados de las demás
mucosas, en particular genitales, comportan la aplicación
de emolientes y la separación mecánica diaria de las adhe-
rencias para prevenir las sinequias [54, 55] .
Tratamiento específico
En la actualidad, no existe ningún tratamiento espe-
cífico validado del SSJ-Lyell. Debido a los mecanismos
inmunopatológicos evocados, se han evaluado tratamien-
tos inmunosupresores y la corticoterapia sistémica.
La utilización de la corticoterapia sistémica ha sido
objeto de debates. La ausencia de eficacia demostrada para
detener la progresión de las lesiones y el riesgo de sobre-
mortalidad por sepsis han confirmado que los corticoides
no pueden recomendarse como tratamiento de referencia
en el SSJ-Lyell [56, 57] .
Un ensayo controlado aleatorizado evaluó la eficacia
de la talidomida (inhibidor del TNF-␣) frente a placebo
en el tratamiento del SSJ-Lyell. Este estudio se detuvo pre-
cozmente debido a una sobremortalidad en el grupo de
pacientes tratados con talidomida [58] . Por consiguiente,
la talidomida está contraindicada en el tratamiento del
SSJ-Lyell.
La utilización de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV)
se basa en su actividad anti-FAS in vivo y, por lo tanto,
en una inhibición de la apoptosis mediada por el sis-
tema FAS-ligando FAS. Los resultados de los estudios son
controvertidos, pero no se ha realizado ningún ensayo
aleatorizado controlado prospectivo para demostrar su efi-
cacia en el tratamiento del SSJ-Lyell [59, 60] . Se ha descrito
un riesgo de nefrotoxicidad inducido por las IGIV.
La ciclosporina también se ha utilizado en el trata-
miento del SSJ-NET, debido a su capacidad de inhibición
de la actividad CD8+ citotóxica y de la apoptosis. Alguna
series de casos han sugerido su eficacia [61, 62] . Un ensayo
abierto de fase II, realizado en 29 pacientes, tratados con
ciclosporina, ha evidenciado una mortalidad y un des-
pegamiento de la epidermis menor de lo esperado [63] .
Un estudio de cohortes retrospectivo ha demostrado un
beneficio en la supervivencia de los pacientes tratados con
ciclosporina comparado con los tratados con IGIV [64] .
 Prevención y seguimiento
Lo más importante es objetivar la causa medica-
mentosa. Las pruebas in vitro o pruebas del parche,
EMC - Dermatología
Síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell  E – 98-478-A-40
utilizadas con un objetivo diagnóstico en otras toxico-
dermias, tienen una sensibilidad demasiado baja en el
SSJ-Lyell [65] . En ausencia de pruebas suficientemente sen-
sibles y específicas, un enfoque lógico que tenga en cuenta
la imputabilidad intrínseca y extrínseca medicamentosa
permite, en la mayoría de los casos, establecer una relación
de causalidad clara entre el medicamento y el SSJ-Lyell.
Es indispensable entregar información al paciente y al
médico de cabecera mediante un documento escrito que
mencione los medicamentos contraindicados (medica-
mento responsable y medicamentos emparentados).
Es indispensable un seguimiento prolongado, en fun-
ción de la naturaleza y la gravedad de las secuelas, en un
centro de referencia y por parte del médico de cabecera.
“ Punto fundamental
Deben entregarse al paciente al salir del hospital
una información personalizada y una lista de los
medicamentos contraindicados de por vida.
 Conclusión
El SSJ-Lyell es una toxicodermia rara y amenazadora
para el pronóstico vital que justifica el traslado a un centro
especializado, así como un seguimiento de las complica-
ciones y las secuelas, principalmente cutáneas y oculares.
 Bibliografía
[1] Stevens AM, Johnson FC. A new eruptive fever associated with
stomatitis and ophthalmia: report of two cases in children. Am
J Dis Child 1922;24:526–33.
[2] Lyell A. Toxic epidermal necrolysis: an eruption resem-
bling scalding of the skin. Br J Dermatol 1956;68:
355–61.
[3] Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, Shear NH, Naldi L, Rou-
jeau JC. Clinical classification of cases of toxic epidermal
necrolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multi-
forme. Arch Dermatol 1993;129:92–6.
[4] Chan H, Stern RS, Arndt KA, et al. The incidence of erythema
multiforme, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal
necrolysis: a population-based study with particular reference
to reactions caused by drugs among outpatients. Arch Dermatol
1990;126:43–7.
[5] Roujeau J-C, Chosidow O, Saiag P, Guillaume J-C. Toxic
epidermal necrolysis (Lyell syndrome). J Am Acad Dermatol
1990;23:1039–58.
[6] Rzany B, Mockenhaupt M, Baur S, Schröder W, Stocker U,
Mueller J, et al. Epidemiology of erythema exsudativum multi-
forme majus, Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal
necrolysis in Germany (1990-1992): structure and results
of a population-based registry. J Clin Epidemiol 1996;49:
769–73.
[7] Schöpf E, Stühmer A, Rzany B, Victor N, Zentgraf R, Kapp
J. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome:
an epidemiologic study from West Germany. Arch Dermatol
1991;127:839–42.
[8] Strom BL, Carson JL, Halpern AC, Schinnar R, Snyder
ES, Stolley PD, et al. Using a claims database to inves-
tigate drug-induced Stevens-Johnson syndrome. Stat Med
1991;10:565–76.
[9] Saiag P, Caumes E, Chosidow O, Revuz J, Roujeau JC.
Drug-induced toxic epidermal necrolysis (Lyell syndrome) in
patients infected with the human immunodeficiency virus. J
Am Acad Dermatol 1992;26:567–74.
[10] Villada G, Roujeau JC, Cordonnier C, Bagot M, Kuentz M,
Wechsler J, et al. Toxic epidermal necrolysis after bone marrow
transplantation: study of nine cases. J Am Acad Dermatol
1990;23:870–5.
7
E – 98-478-A-40  Síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell
[11] Auquier-Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, Correia O,
Schröder W, Roujeau J-C, et al. Correlations between cli-
nical patterns and causes of erythema multiforme majus,
Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis:
results of an international prospective study. Arch Dermatol
2002;138:1019–24.
[12] Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T,
et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome
or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995;333:1600–7.
[13] Adunsky A, Steiner ZP, Eframian A, Klajman A. Stevens-
Johnson syndrome associated with Mycoplasma pneumoniae
infection. Cutis 1987;40:123–4.
[14] Fournier S, Bastuji-Garin S, Mentec H, Revuz J, Roujeau
JC. Toxic epidermal necrolysis associated with Mycoplasma
pneumoniae infection. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
1995;14:558–9.
[15] Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to
drugs. N Engl J Med 1994;331:1272–85.
[16] Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, Naldi L, Halevy S, et al.
Stevens-Johnson and toxic epidermal necrolysis: assessment
of medication risks with emphasis on recently marketed drugs.
The EuroSCAR Study. J Invest Dermatol 2008;128:35–44.
[17] Fagot JP, Mockenhaupt M, Bouwes-Bavinck JN, Naldi L,
Viboud C, Roujeau JC, et al. Nevirapine and the risk of
Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis.
AIDS 2001;15:1843–8.
[18] Mockenhaupt M, Messenheimer J, Tennis P, Schlingmann
J. Risk of Stevens-Johnson syndrome and toxic epider-
mal necrolysis in new users of antiepileptics. Neurology
2005;64:1134–8.
[19] Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, Dunant A, Liss Y,
Bork K, et al. ALDEN, an algorithm for assessment of drug
causality in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis: comparison with case-control analysis. Clin Phar-
macol Ther 2010;88:60–8.
[20] Nassif A, Bensussan A, Boumsell L, Deniaud A, Moslehi H,
Wolkenstein P, et al. Toxic epidermal necrolysis: effector cells
are drug-specific cytotoxic T cells. J Allergy Clin Immunol
2004;114:1209–15.
[21] Caproni M, Antiga E, Parodi A, Schena D, Marzano A,
Quaglino P, et al. Elevated circulating CD40 ligand in
patients with erythema multiforme and Stevens-Johnson syn-
drome/toxic epidermal necrolysis spectrum. Br J Dermatol
2006;154:1006–7.
[22] Miyauchi H, Hosokawa H, Akaeda T, Iba H, Asada Y. T-cell
subsets in drug-induced toxic epidermal necrolysis. Possible
pathogenic mechanism induced by CD8-positive T cells. Arch
Dermatol 1991;127:851–5.
[23] Pichler WJ, Naisbitt DJ, Park BK. Immune pathomechanism
of drug hypersensitivity reactions. J Allergy Clin Immunol
2011;127:S74–81.
[24] Mauri-Hellweg D, Bettens F, Mauri D, Brander C, Hunziker
T, Pichler WJ. Activation of drug-specific CD4+ and CD8+ T
cells in individuals allergic to sulfonamides, phenytoin, and
carbamazepine. J Immunol 1995;155:462–72.
[25] Schnyder B, Frutig K, Mauri-Hellweg D, Limat A, Yawalkar
N, Pichler WJ. T-cell-mediated cytotoxicity against keratinocy-
tes in sulfamethoxazol-induced skin reaction. Clin Exp Allergy
1998;28:1412–7.
[26] Paul C, Wolkenstein P, Adle H, Wechsler J, Garchon HJ, Revuz
J, et al. Apoptosis as a mechanism of keratinocyte death in toxic
epidermal necrolysis. Br J Dermatol 1996;134:710–4.
[27] Hung S-I, Chung W-H, Liou L-B, Chu C-C, Lin M, Huang
H-P, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe
cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl
Acad Sci U S A 2005;102:4134–9.
[28] Lonjou C, Borot N, Sekula P, Ledger N, Thomas L, Halevy
S, et al. A European study of HLA-B in Stevens-Johnson syn-
drome and toxic epidermal necrolysis related to five high-risk
drugs. Pharmacogenet Genom 2008;18:99–107.
[29] Chang C-C, Too C-L, Murad S, Hussein SH. Associa-
tion of HLA-B*1502 allele with carbamazepine-induced
toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome
in the multi-ethnic Malaysian population. Int J Dermatol
2011;50:221–4.
[30] Hung S-I, Chung W-H, Jee S-H, Chen W-C, Chang Y-T, Lee
W-R, et al. Genetic susceptibility to carbamazepine-induced
cutaneous adverse drug reactions. Pharmacogenet Genom
2006;16:297–306.
8 EMC - Dermatología
[31] Mehta TY, Prajapati LM, Mittal B, Joshi CG, Sheth JJ,
Patel DB, et al. Association of HLA-B*1502 allele and
carbamazepine-induced Stevens-Johnson syndrome among
Indians. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2009;75:579–82.
[32] Guillaume JC, Roujeau JC, Revuz J, Penso D, Touraine R. The
culprit drugs in 87 cases of toxic epidermal necrolysis (Lyell’s
syndrome). Arch Dermatol 1987;123:1166–70.
[33] Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, Roujeau JC. Erythema
multiforme with mucous membrane involvement and Stevens-
Johnson syndrome are clinically different disorders with
distinct causes. Arch Dermatol 1995;131:539–43.
[34] Lebargy F, Wolkenstein P, Gisselbrecht M, Lange F, Fleury-
Feith J, Delclaux C, et al. Pulmonary complications in toxic
epidermal necrolysis: a prospective clinical study. Intensive
Care Med 1997;23:1237–44.
[35] Kamata T, Sakamaki F, Fujita H, Urano T, Mori M, Yamaguchi
K, et al. Toxic epidermal necrolysis with tracheobronchial and
pulmonary complications. Intern Med 1994;33:252–5.
[36] De Prost N, Mekontso-Dessap A, Valeyrie-Allanore L, Van
Nhieu JT, Duong T-A, Chosidow O, et al. Acute respiratory
failure in patients with toxic epidermal necrolysis: clinical fea-
tures and factors associated with mechanical ventilation. Crit
Care Med 2014;42:118–28.
[37] Carter FM, Mitchell CK. Toxic epidermal necrolysis–an unu-
sual cause of colonic perforation. Report of a case. Dis Colon
Rectum 1993;36:773–7.
[38] Michel P, Joly P, Ducrotte P, Hemet J, Leblanc I, Lauret P,
et al. Ileal involvement in toxic epidermal necrolysis (Lyell
syndrome). Dig Dis Sci 1993;38:1938–41.
[39] Blum L, Chosidow O, Rostoker G, Philippon C, Revuz J, Rou-
jeau JC. Renal involvement in toxic epidermal necrolysis. J Am
Acad Dermatol 1996;34:1088–90.
[40] Valeyrie-Allanore L, Bastuji-Garin S, Guégan S, Ortonne N,
Bagot M, Roujeau J-C, et al. Prognostic value of histologic
features of toxic epidermal necrolysis. J Am Acad Dermatol
2013;68:e29–35.
[41] De Prost N, Ingen-Housz-Oro S, Duong T Anh, Valeyrie-
Allanore L, Legrand P, Wolkenstein P, et al. Bacteremia in
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis:
epidemiology, risk factors, and predictive value of skin cul-
tures. Medicine 2010;89:28–36.
[42] Harr T, French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-
Johnson syndrome. Orphanet J Rare Dis 2010;5:39.
[43] Rajaratnam R, Mann C, Balasubramaniam P, Marsden JR,
Taibjee SM, Shah F, et al. Toxic epidermal necrolysis: retros-
pective analysis of 21 consecutive cases managed at a tertiary
centre. Clin Exp Dermatol 2010;35:853–62.
[44] Oplatek A, Brown K, Sen S, Halerz M, Supple K, Gamelli RL.
Long-term follow-up of patients treated for toxic epidermal
necrolysis. J Burn Care Res 2006;27:26–33.
[45] Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, Roujeau JC,
Revuz J, Wolkenstein P. SCORTEN: a severity-of-illness
score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol
2000;115:149–53.
[46] Cartotto R, Mayich M, Nickerson D, Gomez M. SCOR-
TEN accurately predicts mortality among toxic epidermal
necrolysis patients treated in a burn center. J Burn Care Res
2008;29:141–6.
[47] Trent JT, Kirsner RS, Romanelli P, Kerdel FA. Use of SCOR-
TEN to accurately predict mortality in patients with toxic
epidermal necrolysis in the United States. Arch Dermatol
2004;140:890–2.
[48] Guégan S, Bastuji-Garin S, Poszepczynska-Guigné E, Rou-
jeau J-C, Revuz J. Performance of the SCORTEN during the
first five days of hospitalization to predict the prognosis of
epidermal necrolysis. J Invest Dermatol 2006;126:272–6.
[49] Haber J, Hopman W, Gomez M, Cartotto R. Late outcomes in
adult survivors of toxic epidermal necrolysis after treatment in
a burn center. J Burn Care Rehabil 2005;26:33–41.
[50] Magina S, Lisboa C, Leal V, Palmares J, Mesquita-Guimarães
J. Dermatological and ophthalmological sequels in toxic epi-
dermal necrolysis. Dermatology 2003;207:33–6.
[51] Meneux E, Wolkenstein P, Haddad B, Roujeau JC, Revuz
J, Paniel BJ. Vulvovaginal involvement in toxic epidermal
necrolysis: a retrospective study of 40 cases. Obstet Gynecol
1998;91:283–7.
[52] Revuz J, Penso D, Roujeau JC, Guillaume JC, Payne CR,
Wechsler J, et al. Toxic epidermal necrolysis. Clinical fin-
dings and prognosis factors in 87 patients. Arch Dermatol
1987;123:1160–5.

[53] Gaultier F, Rochefort J, Landru M, et al. Severe
and unrecognized dental abnormalities after drug-
induced epidermal necrolysis. Arch Dermatol 2009;145:
1332–3.
[54] Haute Autorité de santé. Nécrolyse épidermique toxique (syn-
dromes de Stevens-Johnson et de Lyell). Protocole national de
diagnostic et de soins.
[55] Valeyrie-Allanore L, Ingen-Housz-Oro S, Colin A, Thuillot D,
Sigal M-L, Binhas M. Pain management in Stevens-Johnson
syndrome, toxic epidermal necrolysis and other blistering
diseases. Ann Dermatol Venereol 2011;138:694–7 [quiz 692-3,
698].
[56] Rzany B, Schmitt H, Schöpf E. Toxic epidermal necrolysis in
patients receiving glucocorticosteroids. Acta Derm Venereol
1991;71:171–2.
[57] Kardaun SH, Jonkman MF. Dexamethasone pulse therapy for
Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. Acta
Derm Venereol 2007;87:144–8.
[58] Wolkenstein P, Latarjet J, Roujeau JC, Duguet C, Boudeau
S, Vaillant L, et al. Randomised comparison of thalido-
mide versus placebo in toxic epidermal necrolysis. Lancet
1998;352:1586–9.
[59] Prins C, Vittorio C, Padilla RS, Hunziker T, Itin
P, Förster J, et al. Effect of high-dose intravenous
immunoglobulin therapy in Stevens-Johnson syndrome: a
retrospective, multicenter study. Dermatology 2003;207:
96–9.
[60] Bachot N, Revuz J, Roujeau J-C. Intravenous immunoglo-
bulin treatment for Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis: a prospective noncomparative study sho-
wing no benefit on mortality or progression. Arch Dermatol
2003;139:33–6.
C. Hua.
Service de dermatologie, Centre de référence des dermatoses bulleuses immunologiques et toxiques, Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue
du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex, France.
L. Valeyrie-Allanore (laurence.valeyrie-allanore@orange.fr).
18, avenue Quihou, 94160 Saint-Mandé, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Hua C, Valeyrie-Allanore L. Síndromes de Stevens-Johnson y de
Lyell. EMC - Dermatología 2018;52(2):1-9 [Artículo E – 98-478-A-40].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
EMC - Dermatología
Síndromes de Stevens-Johnson y de Lyell  E – 98-478-A-40
[61] Arévalo JM, Lorente JA, González-Herrada C, Jiménez-Reyes
J. Treatment of toxic epidermal necrolysis with cyclosporin A.
J Trauma 2000;48:473–8.
[62] Robak E, Robak T, Góra-Tybor J, Chojnowski K, Strzelecka
B, Waszczykowska E, et al. Toxic epidermal necrolysis in a
patient with severe aplastic anemia treated with cyclosporin A
and G-CSF. J Med 2001;32:31–9.
[63] Valeyrie-Allanore L, Wolkenstein P, Brochard L, Ortonne N,
Maître B, Revuz J, et al. Open trial of ciclosporin treatment for
Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Br
J Dermatol 2010;163:847–53.
[64] Kirchhof MG, Miliszewski MA, Sikora S, Papp A, Dutz
JP. Retrospective review of Stevens-Johnson syndrome/toxic
epidermal necrolysis treatment comparing intravenous immu-
noglobulin with cyclosporine. J Am Acad Dermatol
2014;71:941–7.
[65] Barbaud A, Collet E, Milpied B, Assier H, Staumont D,
Avenel-Audran M, et al. A multicentre study to determine the
value and safety of drug patch tests for the three main clas-
ses of severe cutaneous adverse drug reactions. Br J Dermatol
2013;168:555–62.
Si desea saber más
Guide protocole national de diagnostic et de soins, nécrolyse épider-
mique toxique (HAS, juin 2010). www.has-sante.fr.
Centre de référence des dermatoses bulleuses toxiques : service de
dermatologie, Hôpital Henri-Mondor (Créteil) et plusieurs cen-
tres de compétences régionaux. contact.bulle@hmn.aphp.fr.
www.orphanet-urgences.fr.
Association Amalyste. http://amalyste.free.fr.
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
9