Podemos dividir la gerontología en varias ramas, según el aspecto del

envejecimiento del que se ocupen:

 Gerontología biológica o experimental: estudia el proceso biológico del

envejecimiento, así como los factores que pueden modificarlo. Pretende
conocer tanto los íntimos mecanismos del envejecimiento como su
etiopatogenia.
 Gerontología social: estudio de las causas y efectos del proceso de
envejecer en la sociedad.
 Gerontopsicología: Estudia los aspectos psicológicos y psiquiátricos del
anciano. Es la ciencia que trata de describir, explicar, comprender y
modificar las actitudes del sujeto que envejece.
 Gerontología clínica o geriatría: Es la rama médica cuyo fin es la
prevención y el diagnóstico de las enfermedades de la vejez, su
curación, rehabilitación y reinserción del enfermo en su ambiente
habitual.

Envejecimiento y sistemas de clasificación de

pacientes (I)
Aging and patient classification systems
Juan J Solano Jaurrieta, Eva López Álvarez

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Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(5):292-300

Envejecimiento y sistemas de clasificación de pacientes (I)

Juan J. Solano Jaurrieta y Eva López Álvarez.

Servicio de Geriatría. Hospital Monte Naranco. Oviedo.

RESUMEN

Los sistemas de clasificación de pacientes se han constituido en

elemento fundamental de la moderna gestión clínica, como
instrumentos que permiten la descripción de los servicios en función
de las características de la población que atienden y la comparación
objetiva de resultados, y favorecen las políticas de calidad. En el
ámbito sanitario general, los más conocidos son los Grupos
Relacionados con del diagnóstico, que pese a su indudable utilidad
plantean algunos problemas en el terreno de los servicios
especializados de atención al anciano.

Palabras clave

Asistencia geriátrica. Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD).

Valoración geriátrica.

Aging and patient classification systems

SUMMARY

Patient classification systems have become a fundamental element of

clinical management. They are useful instruments that facilitate the
description of services in terms of the target population''s
characteristics, objective comparison of results, and the development
of quality-control policies. In the general health field, the best known
patient classification systems is the Diagnosis-Related Groups, which,
in spite of its unequivocal usefulness, presents problems for the field
of specialized services for the care of the elderly.

Key words

Geriatric care. Diagnosis-Related Groups (DRG). Geriatric

Assessment.

Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:292-300

CIRCUNSTANCIAS DE DESARROLLO. LOS SISTEMAS DE

CLASIFICACION EN EL CONTEXTO SANITARIO

La investigación en servicios de salud a menudo adopta la forma de lo

que podríamos denominar «investigación política», en el sentido de
que se lleva a cabo en respuesta a las necesidades establecidas o
percibidas, con el objetivo de guiar la acción social (1). El ámbito de
los sistemas de clasificación de pacientes no ha sido ajeno a esta
realidad.

En las dos últimas décadas, el incremento del gasto se ha constituido

en motivo principal de preocupación en las sociedades occidentales,
guiando los intentos de reforma sanitaria en los países de nuestro
entorno. Entre los motivos aducidos para justificar dicho incremento
se encuentran el envejecimiento poblacional, el desarrollo de sistemas
de salud cuyo eje fundamental es la asistencia hospitalaria y la rápida
generalización de las nuevas tecnologías, cuyo rendimiento, en
términos poblacionales, no se encuentra suficientemente testado en
muchos casos. Sea cual sea el énfasis que en cada país se haya hecho
en cada uno de los factores del análisis causal, la mayor parte de las
iniciativas se han dirigido a racionalizar la utilización de los recursos
disponibles, incrementando la efectividad global de la organización
(2-18).

Lógicamente, al haber centrado la problemática en el medio

hospitalario, los primeros intentos de ordenación de los recursos se
refieren a él, y parten de una base teórica que se asienta en las
siguientes evidencias:

1.º Existe una gran variabilidad en la práctica clínica, tanto entre los

diferentes centros como dentro de los servicios de una misma
institución, e incluso entre los profesionales de un mismo servicio, en
lo que se refiere tanto a los medios diagnósticos empleados, como a la
utilización de tecnologías y medios de tratamiento y al consumo de
estancias hospitalarias y de recursos de atención posthospitalarios.
Parece lógico pensar que, de entre las posibles alternativas para el
diagnóstico y tratamiento de una enfermedad concreta en un
determinado tipo de paciente, debe existir una que se revele como más
coste-efectiva (19-21).

2.º Pacientes de características similares, al menos en una

aproximación inicial, pueden ser tratados en centros de estructuras
muy dispares, y por lo tanto generar costes muy diferentes. Ello
parece poner de manifiesto que, o bien algunas instituciones invierten
más de lo necesario, o bien otras disponen de menos recursos de los
que exige una mínima calidad del cuidado, evidenciando un problema
de equidad (22).

3.º Los sistemas de pago vigentes, que conllevan el reembolso directo

de todo el gasto generado por cualquier paciente, independientemente
del tipo de práctica realizada, no estimulan a los hospitales ni a los
profesionales a seleccionar las medidas más efectivas posibles en cada
paciente, desarrollándose incluso incentivos perversos de signo
contrario (23-29).

4.º Todo ello conduce a problemas de inflación de costes, y a

una excesiva provisión de algunos tipos de servicios (habitualmente
los más tecnificados), asociada a la escasa provisión de otros (8).

En ese momento, la solución pareció obvia. Se trataba de desarrollar

un sistema de financiación que, en contra de lo que había sucedido
hasta el momento, llevara a los centros hospitalarios a racionalizar los
costes, incentivando a sus profesionales para seleccionar las
alternativas de cuidado que produzcan los mejores resultados con la
menor inversión posible, sin que por ello se resintiera la calidad final
del proceso, alternativa viable según el análisis de la situación
propuesto (23-29).

Para ello, sin embargo, era necesario contar previamente con una serie
de instrumentos que garantizaran el último de los puntos comentados,
la calidad final del proceso.

1.º El sistema de pago pasaría a ser prospectivo, de modo que cada

centro recibiría un montante fijo para cada tipo de paciente,
independiente de sus prácticas diagnosticas y de tratamiento, lo que
llevaría a la implantación de las alternativas más coste-efectivas. El
pago recibido debería relacionarse más con las características de los
pacientes tratados que con las propias del centro que le recibe (23-29).

2.º Se hacía necesario, por lo tanto establecer tipologías de pacientes

que estuvieran en relación con la cantidad de recursos consumidos en
su atención. Nacen los sistemas de clasificación de pacientes, que
pretenden describir las características de los pacientes que
condicionan el nivel de recursos que éstos requieren (30-36).
3.º Para conseguir este objetivo, sería imprescindible
establecer prácticas medias de cuidado procedentes de centros de
calidad reconocida, estandarizando la práctica, ya que esta sería la
variable dependiente con la que relacionar las características de los
pacientes que forman la base de los sistemas de clasificación,
permitiendo su validación. Comienza el desarrollo de directrices
(guidelines) diagnóstico-terapéuticas y la evaluación sistemática de
nuevas tecnologías antes de su implantación generalizada (19-21).

4.º Si para tratar a un determinado tipo de pacientes se considera

imprescindible la utilización de determinados recursos, parece
evidente que no todos los centros se encontrarán en condiciones de
tratar a todo tipo de pacientes. Como mecanismos de seguridad que
garanticen que cada tipo de paciente reciba el tipo de cuidado que
realmente requiera se establecen sistemas de acreditación y control de
calidad (19, 37-39).

A partir de este momento, nos centraremos en el eje sobre el que

parece girar todo este planteamiento, la selección de un adecuado
sistema de clasificación de pacientes, y en sus implicaciones en el
campo que nos interesa, la atención al anciano.

DEFINICIONES

Los sistemas de clasificación, desarrollados durante las dos últimas

décadas, y que en este corto período de tiempo se han constituido en
una de las herramientas fundamentales de la gestión moderna,
pretenden describir el producto de la actividad de una institución
social y/o sanitaria en base a una serie de características, previamente
consensuadas, de la población que ésta atiende (30-36).

Podríamos decir que, durante un período de tiempo concreto, esa

institución admite una variedad de casos que pueden agruparse en
clases de diferentes niveles de complejidad, en función de los
parámetros previamente establecidos para su clasificación. Las
proporciones relativas de los diferentes tipos de casos que son tratados
se definen colectivamente como su case-mix (casuística) (30-36).

Aunque los criterios que pueden ser empleados para llevar a cabo la
clasificación de estos casos son muy variados, el objetivo final de
todos los sistemas de case-mix es la agrupación de pacientes que
requieren niveles similares de recursos humanos y/o materiales (30-
36).

Llevados a su extremo, estos sistemas suponen que, para cada

combinación de características de los pacientes, sería posible
especificar un patrón de servicios óptimo, al que se asociaría una
financiación apropiada. Ello puede afirmarse ya que, aunque desde un
punto de vista estricto cada paciente admitido en una institución es
único, no es menos cierto que puede tener algunas características en
común con otros que determinan el nivel de recursos que recibe, o que
debería recibir. El problema que se han planteado los distintos
sistemas desarrollados hasta el momento es precisamente la definición
de ese conjunto de características, que podría ser distinto, y de hecho
parece lógico que lo sea, para los diferentes tipos de servicios (32).

Una vez establecida la sistemática de agrupación, y al estudiar una

población determinada, obtendremos una serie de grupos de diferente
complejidad en lo que se refiere a su utilización de recursos, y por lo
tanto al coste de su atención. Denominamos case-mix index o índice
de complejidad a un índice que representa el coste relativo de cuidado
de un grupo en un sistema de clasificación concreto, comparado con el
coste medio del conjunto de la muestra, al que se otorga el valor de 1
(30-36). Lógicamente, si dicha muestra procede de diversos centros, la
comparación de los índices de complejidad individuales de cada uno
de ellos nos permitirá la comparación objetiva de la complejidad
relativa de las poblaciones que maneja cada uno de ellos (40-44).

CARACTERISTICAS

Los diversos autores que se han ocupado de este tema han establecido
las características que un sistema de clasificación debe cumplir para
que sea posible su aplicación práctica.

En primer lugar, los criterios que se utilicen para llevar a cabo las
agrupaciones de casos deben tener un significado clínico, de modo
que la base teórica sobre la que se asiente la clasificación sea
reconocible y aceptable por los profesionales. Igualmente, la recogida
de los datos de los que se derivan dichos criterios debe formar parte
del estilo de práctica habitual del tipo de servicio o institución para el
que se ha diseñado el sistema.

En segundo lugar, dicho sistema debe tener unas adecuadas

características de reproductibilidad, de modo que se haga posible su
generalización.

En tercer lugar, y en relación con el objetivo final, previamente

señalado, de realizar agrupaciones de casos que reciban niveles de
recursos similares, los grupos generados por la clasificación deben
permitir la máxima explicación posible de la varianza de los costes de
atención, medidos éstos bien por parámetros directos (costes reales) o
indirectos (estancia media, tiempos de personal, etc). Para ello, los
casos incluidos dentro de cada uno de esos grupos deben consumir
niveles de recursos lo más semejantes posible (homogeneidad
intragrupo), mientras que las diferencias entre los grupos respecto a
este parámetro deben tender a ser máximas (heterogeneidad
intergrupo), resultando en clases mutuamente excluyentes, de modo
que cada paciente tan sólo pueda ser incluido en una de ellas.
Por último, el número de clases generado en base a las premisas
anteriores no debe ser excesivo, permitiendo la factibilidad del
sistema (30-36, 40-41) (tabla I).
Tabla I. Características generales de los sistemas de clasificación de pacientes

Significado clínico.
Reproductibilidad.
Máxima explicación de la varianza en el consumo de recursos.
Homogeneidad intragrupo.
Heterogeneidad intergrupo.
Factibilidad.

UTILIDAD

Independientemente de su desarrollo inicial como medios de apoyo de

las estrategias de financiación prospectiva, utilización sustentada por
la relación que este tipo de instrumentos establecen entre la tipología
de los pacientes y el coste generado por su cuidado, los sistemas
de case-mix ofrecen otras posibilidades de enorme interés para la
ordenación objetiva de recursos, como su empleo en el
establecimiento de criterios de admisión, en la comparación de
servicios, evaluación de planes de cuidados y control de calidad (22,
40-41, 43, 45-58).

Si, como hemos discutido previamente, somos capaces de desarrollar

clasificaciones de pacientes que sean independientes de su fuente de
cuidado, y que se relacionen con determinados indicadores de
evolución y/o coste, las posibilidades que se abren ante nosotros son
enormes.

En primer lugar, existe la posibilidad de definir nuestras unidades en

función de las características de nuestros pacientes, lo que permite
una definición más objetiva de los servicios, incluso a nivel
internacional, caso en el que la disparidad organizativa entre los
mismos puede ser mayor, a pesar de las coincidencias en
nomenclatura. En la práctica, la pregunta que se pretende responder es
¿los servicios de una determinada especialidad, en un ámbito
concreto, manejan enfermos de una complejidad diferente? Si la
respuesta es afirmativa, parece razonable concluir que dichos servicios
no son estrictamente afines, ya que su población diana es diferente
(22, 43, 46, 48, 51, 59).

En relación con ello, y si asumimos la existencia de esta variabilidad,

asumiremos también que ante una idéntica calidad del cuidado para
cada clase de pacientes, la comparación «cruda» de resultados iría
siempre en detrimento de los servicios que tratan pacientes de mayor
complejidad. Así, si los pacientes más complejos generan una mayor
mortalidad, el servicio de mayor complejidad obtendría siempre
peores resultados globales. Ello nos indica, sin lugar a dudas, que
los índices de calidad clásicos deben ajustarse en función de case-
mix para posibilitar la comparación (54-56, 58) (Fig. 1).

Figura 1.Diferencias en las tasas de incidencia de úlceras por

presión en tres centros hipotéticos (A, B, C), tanto brutas (no
ajustadas) como esperadas en función de complejidad (ajustadas).
Podemos apreciar cómo la comparación de tasas no ajustadas
beneficia al centro C, que maneja población de menor riesgo. Sin
embargo, el análisis simultáneo de las tasas ajustadas demuestra que
los mejores resultados corresponden al centro A, cuya incidencia real
(no ajustada) es menor que la esperada en función de complejidad
(ajustada) (datos expresados en porcentajes).

Este tipo de comparaciones abre el camino para la evaluación de

servicios y el establecimiento de criterios de admisión. Si diferentes
servicios, o diferentes alternativas de tratamiento, obtienen resultados
diferentes sobre pacientes del mismo tipo, y a un coste comparable, es
lógico plantear que aquel sistema que obtiene mejores resultados
constituye la ubicación óptima para esa clase concreta de pacientes, y
que la organización debe dirigir sus esfuerzos a la generalización de
aquellas estructuras de mayor efectividad.

SISTEMAS DE CLASIFICACION EN EL MEDIO

HOSPITALARIO

La primera aproximación lógica a la categorización de pacientes en el

medio hospitalario es su agrupación en función del diagnóstico que
motiva su ingreso, la variable de mayor significado clínico entre las
posibles. Por ello, éstos son los sistemas de mayor implantación en la
actualidad. Incluyen los Grupos Relacionados con el Diagnóstico
(GRDs) (30-31), las Patients Management Categories (PMCs) (34), el
Indice de Severidad de la Enfermedad (Severity of Illnes Index SII)
(43, 47) y el Disease Staging (DS) (48). Realizaremos un comentario
relativo a cada uno de ellos, deteniéndonos con especial interés en los
GRDs, el sistema más extendido en la actualidad, seleccionado por el
Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) para sus hospitales.

Grupos relacionados con el diagnóstico (30-32, 60)

Existen varias versiones de este sistema ya clásico de clasificación

(Yale, HCFA, New York, All Patient). No nos detendremos aquí en
sus diferencias, centrándonos simplemente en las características
generales del mismo.

La lógica de este sistema se basa en el establecimiento de grupos de

isoconsumo, es decir, utiliza como variable dependiente para
establecer las diferentes clases el coste real generado por cada
paciente.

La característica de coherencia clínica que se exige a este tipo de

instrumentos ha obligado al establecimiento de un mayor número de
clases, que no serían necesarias para explicar tan sólo la intensidad de
recursos empleada, pero que sí lo son para evitar la agrupación de
casos con pocas características comunes desde el punto de vista
clínico, a pesar de su similitud desde el punto de vista del consumo.

La base para la clasificación de cada paciente es su informe de alta,

que debe contener inexcusablemente lo que se conoce como Conjunto
Mínimo Básico de Datos (CNBD) para permitir su codificación.

Inicialmente, los GRDs realizan una división en lo que se denominan

Categorías Diagnósticas Mayores, 23 categorías mutuamente
excluyentes diseñadas por grupos de expertos, basadas en la
afectación de un determinado órgano (p. ej. enfermedades y trastornos
del riñón y tracto urinario) o en la presencia de una determinada
etiología para el trastorno que motiva el ingreso (p. ej. enfermedades
infecciosas y parasitarias sistémicas o de localización no especificada)
(tabla II).
Tabla II. Categorías diagnosticas mayores en los GRDs

1. Enfermedades y trastornos del sistema nervioso.

2. Enfermedades y trastornos del ojo.
3. Enfermedades y trastornos del oído, nariz y garganta.
4. Enfermedades y trastornos del sistema respiratorio.
5. Enfermedades y trastornos del sistema circulatorio.
6. Enfermedades y trastornos del sistema digestivo.
7. Enfermedades y trastornos del sistema hepatobiliar y páncreas.
8. Enfermedades y trastornos del sistema musculoesquelético y conectivo.
9. Enfermedades y trastornos de la piel, tejido subcutáneo y mama.
10. Trastornos endocrinos, de la nutrición y del metabolismo.
11. Enfermedades y trastornos del riñón y tracto urinario.
12. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor masculino.
13. Enfermedades y trastornos del sistema reproductor femenino.
14. Embarazo, puerperio y parto.
15. Recién nacidos y condiciones del período perinatal.
16. Enfermedades y trastornos de la sangre, del sistema hematopoyético y del sistema
inmunitario.
17. Enfermedades y trastornos mieloproliferativos y neoplasias poco diferenciadas.
18. Enfermedades infecciosas y parasitarias (sistémicas o afectación no especificada).
19. Enfermedades y trastornos mentales .
20. Uso de drogas y trastornos mentales orgánicos inducidos por drogas.
21. Heridas, envenenamientos, y efectos tóxicos de drogas.
22. Quemaduras.
23. Factores que influyen en el estado de salud y otros contactos con los servicios de
salud.

Una vez establecida la Categoría Diagnóstica Mayor, se evalúan todas

las características del paciente que puedan tener un efecto en el
consumo de recursos hospitalarios. Ya que la realización de técnicas
quirúrgicas indudablemente lo tiene, la mayor parte de las MDCs son
divididas en grupos médicos y quirúrgicos, en función de la
realización (y no de la indicación teórica) de la técnica. Los pacientes
quirúrgicos se definen aun más según el tipo de procedimiento
quirúrgico que se ha llevado a cabo (si los procedimientos han sido
varios, se selecciona el de mayor jerarquía dentro de la clasificación),
mientras que los médicos lo hacen en función del diagnóstico
principal que motiva el ingreso.

Cada una de las subclases así establecidas se divide posteriormente en

función de la edad y la presencia o ausencia de comorbilidades o
complicaciones, y en algunos casos, la situación al alta (exitus,
traslado, alta voluntaria).
El proceso da lugar a un número variable de grupos finales,
mutuamente excluyentes, para cada versión del sistema (617 para la
versión All Patient 10.0 y 487 para la versión HCFA 10.0).

A pesar del indudable avance que este sistema de clasificación ha

supuesto y de su amplia implantación, ha sido sometido a diversas
críticas, muchas de las cuales no son ajenas al problema del
envejecimiento poblacional. Los GRDs se han mostrado adecuados
para las especialidades quirúrgicas, pero lo son menos para las
unidades médicas, siendo el problema aún mayor en las unidades de
rehabilitación, en las que consiguen tan sólo un 10% de explicación de
la varianza en el consumo de recursos. En el caso de los servicios
médicos, la ineficiencia del sistema se ha puesto en relación con la
escasa atención prestada a las posibles variaciones en la severidad de
la enfermedad que motiva el ingreso, así como en la posible gravedad
de las enfermedades asociadas al diagnóstico principal, mientras que
en el caso de los servicios de rehabilitación se hace evidente que el
diagnóstico médico, aisladamente, no es un indicador suficiente de las
necesidades de tratamiento funcional (32, 43, 52, 61-63).

Patient Management Categories (PMCS) (34)

La lógica del sistema se basa en la creación de agrupaciones de

pacientes susceptibles de un enfoque homogéneo desde el punto de
vista clínico, tanto diagnóstico como terapéutico, es decir, en el
desarrollo de «grupos de isoactuación». Éstos se construyen a partir
del consenso de grupos de expertos, que alcanzan acuerdos relativos al
proceso de cuidados hospitalarios deseables o ideales para un
determinado tipo de pacientes, independientemente de la situación de
hecho en un medio determinado.
Se han concebido una serie de instrumentos para permitir, según esta
sistemática, la identificación de la tipología de los pacientes tratados
en una institución determinada, y medir su severidad y la intensidad
de recursos necesaria para su manejo.

a) Patient Management Categories. Se trata de un sistema

informatizado de clasificación basado en el diagnóstico. Toma en
consideración no sólo el diagnóstico principal final, sino también la
sintomatología que inicialmente ha motivado la hospitalización, las
enfermedades asociadas y las complicaciones surgidas durante el
ingreso. En su versión 5.0 (1992) se originan 830 categorías que, al
menos teóricamente, describen todos los tipos posibles de pacientes
que son tratados en los hospitales generales.

b) Patient Management PATHs. Son especificaciones, igualmente

informatizadas y diseñadas por grupos de expertos, relativas al tipo de
servicios hospitalarios, tanto diagnósticos como terapéuticos,
necesarios para el tratamiento efectivo de un paciente típico incluido
en un determinado PMC.

c) Patient Severity Scale. Se trata de una escala de siete niveles que

permite cuantificar la severidad de cada una de las condiciones
clínicas presentes durante la hospitalización, y que se relaciona con la
estancia hospitalaria y la mortalidad esperada.

d) Relative Intensity Scores (RIS). El coste de los servicios que se

especifican en cada uno de los PATHs puede relacionarse con el coste
medio derivado de una determinada muestra poblacional, que se
considera con un valor de 1, originando un peso o intensidad de
cuidados relativa para cada PMC (superior a 1 si la necesidad de
recursos es superior a la media o inferior a 1 si es inferior). De este
modo, dicha intensidad es evaluada en función de la necesidad de
recursos, y no en función de los servicios que son realmente aportados
a cada tipo de paciente.

Índice de severidad de la enfermedad (Severity of Illness Index -

SII) (43, 47)

La lógica de este tipo de sistema se basa en el establecimiento de

grupos de iso-severidad, que se relacionan con el consumo de
recursos, y su desarrollo se lleva a cabo en respuesta a la creencia de
que los DRGs no tienen en cuenta la gran variabilidad en la severidad
de la enfermedad dentro de cada categoría diagnóstica.

Utiliza siete parámetros (estadío del diagnóstico principal, grado de

respuesta al tratamiento, complicaciones, afectación residual,
dependencia de enfermería y procedimientos no quirúrgicos), para
cada uno de los cuales se establecen cuatro grados de gravedad
creciente. Esta clasificación se realiza para cada diagnóstico aplicable,
y finalmente se otorga una puntuación única por enfermo en una
escala de 1 a 4.

Disease Staging (DS) (48)

Se desarrolla en base a la opinión de grupos de expertos, que definen

puntos en el curso de cada enfermedad que, siendo clínicamente
detectables, reflejan su severidad en términos de mortalidad o
incapacidad residual, por lo que posee significado pronóstico. Su
investigación se lleva igualmente a cabo en la creencia de que la
medición de la severidad de la enfermedad es necesaria para evaluar la
eficiencia y calidad de los cuidados médicos, comprender la
utilización de los servicios sanitarios y establecer sistemas de
financiación en base a resultados.
Las diferentes patologías se clasifican en cuatro estadios sucesivos,
que son específicos para cada diagnóstico presente (tabla III). En el
caso de pluripatología se determina el estadío de cada enfermedad,
existiendo un sistema para computar un estadío único final como
índice de gravedad.
Tabla III. Disease Staging (Sistemática general para el
desarrollo de los estadios)

Estadio I Sin complicaciones. Severidad mínima.

Manifestaciones en un órgano o sistema, pero
mayor riesgo de complicaciones que en el estadio
Estadio II I.
Estadio III Afectación de diversos órganos y sistemas.
Estadio IV Exitus

CONSECUENCIAS DEL DESARROLLO E IMPLANTACION

DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACION DE PACIENTES EN
EL AMBITO DE LA ATENCION ESPECIALIZADA AL
ANCIANO

Según las populares leyes de Murphy, no importa la frecuencia con

que se demuestre que una mentira es falsa, ya que siempre existirá
cierto porcentaje de gente que crea que es verdad. Esta hipótesis se
confirma en el campo de la atención sanitaria al anciano.

Especialmente en las dos últimas décadas, y a pesar de que ello no

parece aún suficiente para obtener una aceptación y reconocimiento
general que se plasme en una adecuada organización de los servicios
(al menos en nuestro país), los investigadores que estudian las
implicaciones del envejecimiento poblacional parecen haber
alcanzado un acuerdo:

No podemos asumir que las certezas alcanzadas en relación con los

problemas que afectan a la población general se mantengan en el caso
de los ancianos, o al menos en algunas subpoblaciones de ancianos,
que requieren consideraciones especiales (20). Intentaremos analizar
las implicaciones de la implantación de los sistemas de clasificación
de pacientes como instrumento de gestión a la luz de esta
circunstancia.

Todas las consideraciones que podamos realizar al respecto a partir de

este momento parten de una realidad incuestionable, la enfermedad en
el anciano presenta una serie de características diferenciales, que
matizan el tipo de atención del que esta población puede obtener el
máximo beneficio: presentación atípica y variabilidad en la
presentación de la enfermedad, pluripatología asociada a polifarmacia,
mayor frecuencia de complicaciones asociadas, tendencia al desarrollo
de incapacidad y frecuente asociación a problemática social (64).

Estos puntos, aisladamente o en asociación, definen lo que se ha dado

en denominar «paciente geriátrico», población diana de los servicios
de atención especializada al anciano. En función de ello, parece
razonable suponer, y se ha demostrado en los estudios realizados al
respecto, que este tipo de servicios debe manejar poblaciones más
complejas, tanto desde el punto de vista médico (por el frecuente
retraso diagnóstico derivado de las presentaciones atípicas, la
pluripatología y la probabilidad de complicaciones e iatrogenia), como
funcional (por la tendencia a la incapacidad) o social (por los
problemas de cuidados a largo plazo planteados por el deterioro
funcional y el aislamiento social) que otros servicios hospitalarios, y
que en consecuencia sus necesidades serán diferentes (65).

Estos servicios deben, pues, ajustarse a estas características para dar

respuesta a los problemas planteados por el envejecimiento
poblacional, desarrollando los conocidos «niveles» que permiten
dirigirse eficazmente a esas diferentes necesidades creadas por cada
estadío de la enfermedad en cada paciente concreto (66).

Siguiendo la lógica planteada previamente desde una perspectiva

general, la organización y evaluación de cada uno de estos niveles
asistenciales, y secundariamente la organización y evaluación global
de las organizaciones de atención especializada al anciano, debe partir
del desarrollo de adecuados sistemas de clasificación de pacientes, que
también se ajusten a las características de esta población y de la
organización diseñada para ellos, y den cuenta de su complejidad,
escasamente evaluada por los sistemas clásicos ya descritos. Ello
resulta especialmente importante en el caso de pacientes en los que,
como se ha mencionado, la variabilidad se convierte en un punto
definitorio fundamental, pudiendo sesgar los resultados que se
obtienen en cada servicio, a pesar de que todos ellos se dirijan a
poblaciones igualmente envejecidas.

Esta situación se reproduce más claramente ante la presencia de

determinados diagnósticos que afectan de modo especial a la
población anciana, y que han sido descritos en los estudios realizados
hasta el momento, al objeto de guiar los intentos de reforma sanitaria.
Las mayores variaciones en la utilización de recursos, tanto
hospitalarios como posthospitalarios, no explicadas por los sistemas
de clasificación más conocidos, se dan en los pacientes que ingresan
con motivo de accidentes cerebrovasculares agudos, fracturas de
cadera, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, neumonía y enfermedad vascular periférica (23, 25),
precisamente los diagnósticos principales más frecuentes en los
Servicios de Geriatría (67).

Pero, ¿cuáles son las potenciales consecuencias para el anciano, y para

los servicios dirigidos a él, de la puesta en marcha de sistemas de
clasificación que no sean capaces de captar estas diferencias, estas
peculiaridades derivadas del envejecimiento?

Ante la aplicación de estrategias de financiación prospectiva basadas

en la aplicación de sistemas de clasificación que captan determinados
factores de complejidad (como el diagnóstico principal en el caso de
los DRGs), se corre el riesgo de discriminar pacientes que, dentro de
un mismo grupo de la clasificación, presentan factores de complejidad
que no son considerados por la misma (como la repercusión funcional
de la enfermedad, en el caso del anciano), y que precisamente por las
dificultades de su manejo, pueden ser derivados hacia servicios de
menor complejidad, en la creencia de que existen pocas posibilidades
terapéuticas para los mismos. En cuanto a la situación de los servicios,
aquellos que admitieran pacientes con peor evolución previsible, y que
no se viera reflejada por la sistemática de la clasificación, saldrían
perjudicados siempre en la comparación, ya que a igualdad de calidad
del cuidado, e incluso a igualdad de casuística, sus resultados serían
peores. El «éxito» siempre puede derivarse de la selección de los
pacientes menos complejos, en lugar de ser conseguido mediante la
puesta en marcha de los mejores cuidados posibles (32, 43, 50, 61-63).

En segundo lugar, los sistemas de clasificación clásicos ofrecen una

definición muy restrictiva de lo que es un episodio de cuidados, al que
consideran como el período comprendido entre el ingreso y el alta
hospitalaria, y al que localizan exclusivamente en las unidades
generales de agudos, como si éste fuera un acontecimiento aislado
dentro de la evolución de una enfermedad (3-4, 8).

De este modo, evidentemente, se rompe el principio de continuidad en

los cuidados que debe presidir el sistema de atención al anciano, y se
potencian las altas hospitalarias precoces, dirigidas hacia aquellos
niveles asistenciales de menor complejidad y más disponibles en cada
momento, en lugar de hacia aquellos niveles, hospitalarios o no,
sanitarios o no, de los que el paciente haya de obtener el mayor
beneficio. Nuestra actuación se ve guiada por principios de rapidez de
acción y disponibilidad, en lugar de por principios de necesidad y
beneficio potencial (3-4, 8).

Sin embargo, no podemos centrar exclusivamente nuestras

consideraciones en el ámbito hospitalario, y aún menos en las
unidades de agudos, ya que esta es una visión muy parcial del
problema, y necesariamente las decisiones tomadas en un sector
repercuten en los restantes. Si, por la presión derivada de un sistema
de organización, determinados tipos de pacientes son excluidos de un
nivel asistencial concreto, pero la necesidad persiste, ésta se verá
atendida en un espacio alternativo, que verá aumentada la complejidad
de su población, y como consecuencia su consumo de recursos, por lo
que, aunque se haya producido un ahorro en el nivel que lleva a cabo
la exclusión, el gasto global se ve aumentado (pensemos, por ejemplo,
en la situación que se vive en la actualidad en las Nursing Homes de
los Estados Unidos, cuya población presenta cada vez mayores
necesidades de cuidados como consecuencia de las altas hospitalarias
precipitadas). El problema, de este modo, no se ha solucionado, sino
que se ha desplazado de lugar, sin que se haya podido concluir nada,
entre tanto, respecto a la alternativa de cuidado más coste-efectiva,
desde una perspectiva científica. Este problema se pone de manifiesto
especialmente cuando se generaliza un sistema de organización sin
que se haya demostrado previamente que el mismo no expone a los
beneficiarios y/o a los proveedores a riesgos y/o dificultades
infranqueables (3-4, 8, 24).

El único ahorro real se derivaría de la utilización más adecuada de las

posibles combinaciones de cuidados hospitalarios y posthospitalarios
para cada caso. Para ello es preciso que todos los niveles asistenciales,
tanto sanitarios como sociales, dirigidos a una determinada población
se encuentren suficientemente integrados, e incluso que dependan de
la misma entidad financiadora. Además, ésta debe disponer de un
sistema de caracterización de las diferentes tipologías de pacientes que
de cuenta de la mencionada variabilidad, siendo capaz de captar
aquellos factores que influyen en la misma, y que siga al paciente a lo
largo de todo el proceso asistencial, con una perspectiva más amplia
de lo que es un «episodio de cuidados» (ésta debe incluir tanto el
tratamiento médico y/o quirúrgico inicial, como la probable necesidad
de tratamiento funcional posterior, o de cuidados a largo plazo de
menor complejidad), identificando las necesidades de cada individuo
independientemente de la estructura asistencial que se los preste. (3-4,
8, 23-26),

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Correspondencia: Juan J. Solano Jaurrieta. Servicio de Geriatría.

Hospital Monte Naranco. C/ Vázquez de Mella, final. 33012 Oviedo.
Recibido el 12-11-97; aceptado el 18-3-98.

NOTICIAS DE EUROPA

Próximas reuniones y congresos de temas gerontológicos y

geriátricos

En Lille. Días 2 y 3 de octubre. Congreso interregional de

Gerontología. Tema: «Las infecciones en Geriatría». Más
informaciones en: Ste. Septentrionale de Gerontologie Clinique. Dr.
B. Frígard. Centre de Gériatrie. Rue Salvador Allende BP 165.59444.
Wasquehal Cedex.

En Bar le Duc, el 14 de noviembre. La Sociedad de Gerontología del

Este organiza una jornada sobre: «Los jóvenes retirados».
Informaciones: Dr. Froment. Centre Hospitalier. Service de Gériatrie.
Boulevard d''Argonne. 55012. Bar le Duc. Cedex.

En Nancy, los días 27 y 28 de mayo de 1999. Reunión de la Sociedad

Francesa de Gerontología, con los ternas: «Los patologías
infecciosas» y «Las relaciones entre generaciones». Más información
solicitarla al Dr. Penin. Hôpitaux de Brabois. Service de Médecine
B.54500, Vandoevre les Nancy. France.

Sentido fallecimiento del Profesor Yves Memin

Aunque jubilado seguía siendo activo geriatra y gerontólogo el

profesor Yves Memin, recientemente fallecido. Fue uno de los
creadores del Sindicato de Gerontología Clínica en París y presidente
del primer Comité Ético de Geriatría en Francía. Con gran dedicación
y vocación a la docencia, fue iniciador de la enseñanza en la Facultad
de Medicina de Bobigny del diploma universitario de Gerontología en
1991 y del de Capacidad en Gerontología en 1992, habiendo sido
fundador del Instituto Universitario de Gerontología de Bobigny.

El profesor Chebotarev cumplió 90 años

El 17 de septiembre ha cumplido 90 años el profesor Dimitry F.

Chebotarev, que durante mucho tiempo fue el líder de los geriatras y
gerontólogos de la desaparecida URSS, presidente de la IAG de 1972
a 1975 y del noveno Congreso Internacional de ella, celebrado en
Kiev en 1972. Le fue concedida la medalla Fritz Versar por sus
investigaciones sobre el envejecimiento. Es autor de más de 400
publicaciones y 25 monografías. Sigue actualmente activo
supervisando o dirigiendo investigaciones en el Instituto de
Gerontología de Ukrania, antes de la URSS, ubicado en Kiev.

43 Congreso de la Sociedad italiana de Gerontología y Geriatría

en Florencia

Los días 12 a 15 de noviembre próximos tendrá lugar en Florencia el

43 Congreso Nacional de la Sociedad Italiana de Gerontología y
Geriatría, en el que entre otros temas se tratará de la enfermedad de
Alzheimer, la violencia en ancianos, patología bronco-obstructiva, los
viejos frágiles, incontinencias, metabolismo lipoproteico, etc.

Para más informaciones e inscripciones dirigirse a: Societá Italiana di

Gerontología e Geriatria, Vía G. C. Vanini 5. Firenze, 50129. Italia.
Fax: 055. 46 12 17; teléfono 055 47 43 30.
Programa europeo de investigación y publicaciones sobre
nutrición en Alzheimer

Coordinado por los profesores S. Rivière y Bruno Vellas, se ha

iniciado desde el Departamento de Medicina Interna y Gerontología
del Hospital Universitario de Toulouse un programa de estudios y
publicaciones patrocinado por una Comisión Europea de la UE.
Quienes estén interesados en participar o recibir publicaciones pueden
solicitarlas en español a: Stéphanie Rivière, Hôspital Grave-
Casserlardit, Service de Médecine Interne e Gerontologie Clinique,
170 avenue Casserlardit, 31300 Toulouse, France. Fax: 33 5 61 77 25
93. También se responderá en e-mail:
101333.1462@CompuServe.com y en el teléfono 335 61 77 99 37.

VI Reunión francófona sobre la enfermedad de Alzheimer en

Caen (Francia) en 1999

Los días 30 de septiembre a 2 de octubre de 1999 tendrá lugar en la

ciudad francesa de Caen la VI Reunión Internacional Francófona
sobre enfermedad de Alzheimer. Más informaciones sobre la misma
pueden solicitarse al doctor J. C. Barón, INSERM U 320. Centre
Cyceron Bd. H. Becquerel B.P. 5229, 14074, Caen, Cedex, France.

Gran Bretaña

El 2º Simposio Internacional sobre Angiotensina II tendrá lugar los

días 15 a 18 de febrero de 1999 en el Queen Elizabeth II Conference
Centre de Londres. Más detalles sobre dicho simposio pueden
solicitarse a Hampton Medical Conferences Ltd. Fax:
44.0.181.977.0055, también contestará: E-mail: hmc@btinternet.com.

Un curso sobre ictus: «The Edimburgh Stroke Curse», que viene

realizándose hace varios años se realizara los días 1 0 a 13 de
noviembre de 1998 en el Learmonth Hotel de Edimburgo, dirigido por
el Prof. Charles Wariow y los Drs. Martin Dennis y Peter Sandercock.
Número de alumnos limitado a 25. Pueden dirigirse los interesados al
Dr. Martin Dennis. Dept. of Clinical Neurosciences. Western General
Hospital. Edimburgh EH4 2XU. Fax: 01 31 332 5150.