USUARIO

FORMULARIO CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO No A-008-00010403-3

8003

C.Asistencial:002 H.N GUILLERMO ALMENARA I Acto Medico:8851721 Servicio: EME

DATOS PERSONALES DEL ASEGURADO: Docum. ID: 1 L.E/DNI 80152644

Ap. y Nombres: CISNEROS ALVARADO VICTOR W. Autogenerado 7908081CAVW006

Tipo de Atención :03 EMERGENCIA Emisor Particular:

Contingencia :01 ENFERMEDAD Fecha Probable de Parto:

PERIODO DE INCAPACIDAD FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE SALUD

Fecha de Inicio: 14/02/2020

Fecha de Fin : 14/02/2020
Total de Días : 01

FECHA DE OTORGAMIENTO: 14/02/2020 PROFESIONAL MEDICO N° 40082

OBSERVACIONES: 1 de 1(empleador)

USUARIO: DIAZ Fecha: 14/02/2020 Hora: 07:38:47