ORDEN DE PRACTICA

Operador: lreyes *3900124494* 3900124494

Fecha: 10/01/2023 Lugar: SAN MIGUEL DE TUCUMÁN Coseguro: $ 0,0
Valida hasta el: 20/01/2023 Categoria: 35650 - EXENTO

Nro. Afiliado Apellido y Nombre del paciente Edad: 26 AÑOS Empresa: DURAFORT S.R.L

35815102/1 FLORES YOHANA ELIZABETH Sexo: F Plan: PMI

Cant. Sec. Código Item Detalle

1 1 170101 ESP. Y GASTOS ELECTROCARDIOGRAMA EN CONSULTORIO

AMBULATORIO
SUJETO A AUDITORIA MEDICA CENTRAL

.................................... ........................ ....................................

FIRMA Y SELLO AUDITOR FIRMA PACIENTE FIRMA Y SELLO MEDICO
FECHA: ___/___/_______ HS______ FECHA: ___/___/_______ HS______