RAE 8: Definir el uso del tratamiento farmacológico según el estado de evolución del

paciente con asma.

PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS

Antileucotrienos
 Síntesis y metabolismo de los leucotrienos (LT): Los LT son producidos a partir
del ácido araquidónico, que lo encontramos en las membranas de varios
organelos. Este es liberado de las membranas gracias a la acción de la fosfolipasa
A2, para ser metabolizado por dos vías; las COX de la cual se derivan las
prostaglandinas y tromboxanos, y la vía de la lipooxigenasa para formar LT.

El ácido araquidónico se transforma, por la acción combinada de la 5-

lipooxigenasa (5-LO) y su proteína activante (Five lipooxigenase Activating
Proteín o FLAP), en 5-hidroxiperoxieicosatetraenoico (5-HPETE) y LTA4 (un tipo
de LT). El LTA4 es químicamente inestable, por lo cual es transformado a LTB4 y
LTC4. Esto ocurre a nivel intracelular. Posteriormente, la LTC4 es transportada al
espacio extracelular donde es transformado, secuencialmente, a LTD4 y LTE4.
LTC4, LTD4 y LTE4 se conocen como cistenil-leucotrienos.

Los LT son sintetizados en diversas células del organismo (neutrófilos, eosinófilos,

monocitos, mastocitos, macrófagos alveolares, células epiteliales y endoteliales de
los vasos pulmonares.
 Actividad biológica de los leucotrienos: El LTB4 posee una potente actividad
proinflamatoria debido a que induce al reclutamiento, activación y migración de
neutrófilos, eosinófilos y monocitos; además estimula la formación de IL-5 y la
libración de IL-6 por parte de monocitos, que tienen como efecto final el aumento
de la permeabilidad microvascular y secreciones mucosas.

Por otra parte, LTC4 y LTD4 son potentes constrictores de las células musculares
lisas de vías aéreas y vasos sanguíneos. LTE4 se caracteriza por una acción menos
potente pero más duradera comparada con LTC4 y LTD4. Además, poseen otras
funciones como la estimulación de la secreción de moco, aumentan la
permeabilidad vascular, reducen la depuración mucociliar y se relacionan con
otros mediadores inflamatorios.

Los LT se unen a receptores específicos CysLT1 y CysLT2.

 Antileucotrienos: En los últimos años, se han experimentado con varios

medicamentos de este grupo farmacológico, sin embargo, muchas han sido
retirados del mercado por la escasa eficacia y la toxicidad.
Las moléculas aprobadas para su uso tienen una acción protectora contra la
bronconstricción inducida por estímulos específicos (ejercicio, hiperventilación de
aire frio, inhalación de alérgenos y el consumo de aspirina en Px sensibles a la
misma). Además, tienen una acción broncodilatadora aditiva de los B2
adrenérgicos. Algunos estudios a mediano y largo plazo han demostrado que este
tipo de medicamentos que aumentan los valores de funcionalidad respiratoria,
limitan el consumo de otros fármacos y mejoran la calidad de vida.

Los antileucotrienos pueden ser subdivididos en 4 clases a partir de su mecanismo

de acción:
o Clase I: Inhibidores de FLAP
o Clase II: Inhibidores de la 5-lipooxigenasa (5-LO)
o Clase III: Antagonistas de LTB4
o Clase IV: Antagonistas de los cistenil-leucotrienos (LTC4, LTD4 y LTE4)
Los fármacos de las clases I y III se encuentran aún en fase de experimentación y
ninguna se ha empleado en humanos. Por tal razón, solo se van a explicar las
clases II y IV.

o Clase II (Inhibidores de la 5-LO): El zilueton atenúa la broncoconstricción

inducida por desencadenantes específicos (inhalación de aire frio, ejercicio
físico y el consumo de ASA en Px sensibles), sin embargo, el fármaco de ha
mostrado un efecto protector contra estímulos alergénicos. Este fármaco
fue retirado del mercado por su baja eficacia.
o Clase IV (Antagonistas de cistenil-leucotrienos): Estos fármacos ejecen su
acción como inhibidores competitivos de los receptores de LTD4. En el
pulmón los más comunes son Cys-LT1.
 En Colombia encontramos dos; montelukast y zafirlukast
 Montelukast: Es el único medicamento de este grupo que posee
aprobación para su uso en población pediátrica. Se ha demostrado
que aumentan la FEV1, requiere menor uso de broncodilatadores,
menor incidencia de las exacerbaciones, reducción de los eosinófilos
periféricos y mejoría de la calidad de vida.
 Zafirlukast: Por su farmacocinética, puede ser administrado hasta 2
veces al día, ha demostrado que su administración oral atenúa las
reacciones inmediatas y tardías luego de estímulos alérgicos, junto
con la reducción del número de linfocitos, basófilos y macrófagos
alveolares.

 Farmacocinética


o De este recuadro, es importante recalcar que el

Zafirlukast tiene una biodisponibilidad disminuida con
las comidas.
 Reacciones adversas
 En sí, son medicamentos muy seguros y no son comunes los
RAM, sin embargo, se han reportado los siguientes:
o Hepatotoxicidad
o Síndrome de Churg-Strauss (vasculitis sistémica
acompañada de asma, infiltrados pulmonares y
eosinofilia).
 Además, la FDA emitió una alerta pues se ha encontrado una
relación entre el consumo de estos medicamentos y el
incremento del riesgo de suicidio, por lo cual se debe tener
un cuidado especial con los adolescentes que reciben este
medicamento.

Terapia biológica
Los medicamentos de este grupo son anticuerpos monoclonales, por lo cual su
mecanismo de acción es muy específico y solo se emplean en asmas graves o que son
difíciles de controlar. Encontramos los siguientes:
 Omalizumab: Se une a la IgE circulante, impidiendo su unión al receptor de alta y
baja afinidad específico para esta Ig.
Se ha demostrado que reduce las exacerbaciones en un 34%, pero no mejora los
síntomas ni la función pulmonar.
o Administración: Vía subcutánea, 75 a 600 mg cada 2 a 4 semanas. La dosis
depende del peso del paciente y la cantidad de IgE en sangre
o RAM: Reacciones en el lugar de la inyección (dolor, eritema y prurito),
cefaleas, dolor en el abdomen superior. Incrementa el riesgo de infecciones
parasitarias (por la disminución de IgE). Trombocitopenia y posible
asociación a efectos trombóticos.
 Mepolizumab: Se une a la IL-5, impidiendo su unión a los receptores.
Ha demostrado una disminución de las exacerbaciones graves en un 53%, mejoría
en las funciones pulmonares. Reduce la dosis de glucocorticoides inhalados.
o Administración: 100 mg cada 4 semanas vía subcutánea, en Px mayores o
iguales a 12 años.
o RAM: Reacciones en el lugar de la inyección, cefalea, faringitis, pirexia
(estado febril), dolor en abdomen superior, eczema (término genérico para
una inflamación de la piel, también se puede encontrar como dermatitis),
dolor en la espalda y reacciones de hipersensibilidad
 Reslizumab: Se une al receptor de IL-5, lo cual impide la unión de la molécula.
Reducción de exacerbaciones en Px con eosinofilia.
o Administración: 3 mg/kg vía IV cada 4 semanas.
o RAM: Elevación de creatina-fosfocinasa (creatinquinasa o CPK) en sangre.
 Benralizumab: Se une a la fracción alfa del receptor de IL-5, inhibiendo su
activación a pesar de la unión de la IL-5, además, induce la eliminación directa de
eosinófilos y basófilos a través de a células NK (mediado por citotoxicidad por
anticuerpos).
Ha demostrado reducción de la incidencia de exacerbaciones en Px con
eosinofilia, mejora de la función pulmonar y reducción de las dosis de
glucocorticoides inhaldos.
o Administración: 30 mg vía subcutánea cada 8 semanas
o RAM: Reacciones en el lugar de la inyección, faringitis, cefalea y reacciones
de hipersensibilidad.
 Dupilumab: Bloquea la subunidad alfa del receptor de IL-4, por lo cual el
medicamento tiene acción anti IL-4 e IL-13.
Ha demostrado reducción de las exacerbaciones graves, mejoría de la función
pulmonar y disminución de síntomas, también reduce los síntomas y las dosis de
mantenimiento de glucocorticoides inhalados.
o Administración: Dosis inicial de 400 mg vía subcutánea, seguido de dosis
de mantenimiento de 200 mg cada 2 semanas (en asma eosinofílica y T2).
 Dosis de mantenimiento de 300 mg en Px corticodependientes o
con dematitis atópica asociada al asma.
ESCALONAMIENTO DEL TRATAMIENTO

Las diferentes guías de asma nos dan la posibilidad de conocer el tratamiento de los
pacientes a partir de la clasificación de esta patología. A modo de recordatorio, esta es la
clasificación del asma en pacientes adultos:

A partir de esta, las guías recomiendan un escalonamiento del tratamiento

farmacológico:

1. GINA: La guía de la GINA nos recomienda las siguientes opciones farmacológicas

según la presencia de síntomas:
Los medicamentos controladores son:
a. Escalón 1
i. Ideal: Corticosteroide inhalado a bajas dosis-formoterol a necesidad
ii. Otras opciones:
1. Corticosteroide inhalado a bajas dosis siempre que se emplee
SABA
b. Escalón 2
i. Ideal: Dosis diaria de corticosteroide inhalado a bajas dosis o
corticosteroide inhalado a bajas dosis-formoterol a necesidad
ii. Otras opciones
1. Dosis diaria de antileucotrieno
2. Corticosteriide inhalado a bajas dosis siempre que se emplee
SABA
c. Escalón 3
i. Ideal: Corticosteroide inhalado a bajas dosis-LABA
ii. Otras opciones:
1. Corticosteroides inhalados a dosis medias
2. Corticosteroides inhalados a bajas dosis + antileucotrieno
d. Escalón 4
i. Ideal: Corticosteroide inhalado a dosis medias-LABA
ii. Otras opciones:
1. Corticosteroide inhalado a bajas dosis-LABA + tiotropio o
antileucotrieno
e. Escalón 5
 i. Ideal: Corticosteroide inhalado a dosis altas-LABA + remisión a
especialista + evaluar uso de terapia biológico o tiotropio
ii. Otras opciones
1. Adicionar corticosteroides orales a bajas dosis
2. GEMA (Guía española para el manejo del asma)

CONTROL DE LAS EXACERBACIONES

 Definición: Son episodios caracterizados por el incremento progresivo de

síntomas como disnea, tos, sibilancias y un descenso progresivo en la función
 pulmonar. Pueden ocurrir en pacientes ya diagnosticados con asma o como la
primera manifestación de la enfermedad.
 Desencadenantes: Las exacerbaciones ocurren en respuesta a la exposición de un
agente externo (infección de vías respiratorias altas, polen o polución) y/o una
adherencia mínima al tratamiento. A pesar de esto, un pequeño número de
pacientes las presentan sin la exposición a factores de riesgo. Entre los
desencadenantes encontramos:
o Infecciones respiratorias virales
o Exposición a alérgenos
o Alergia a las comidas
o Polución
o Cambios estacionales
o Baja adherencia a corticosteroides inhalados
 Factores de riesgo: La presencia de uno o más de alguno de los siguientes
factores de riesgo debe ser fácilmente identificable y se debe motivar a los Px
buscar ayuda médica urgente cuando presente una exacerbación:
o Una historia de asma muy cercana a ser mortal que requirió intubación y
ventilación mecánica.
o Hospitalización o visita a urgencias por asma en el último año.
o Empleo actual o cese reciente de corticosteroides orales.
o No hay empleo actual de corticosteroides inhalados
o Uso excesivo de SABA, especialmente el uso de más de una bala de
salbutamol mensualmente.
o Historia de enfermedad psiquiátrica o problema psicosociales
o Baja adherencia al tratamiento
o Alergia a las comidas en un Px con asma
 Evaluación de la gravedad de asma:
 Diagnóstico: Las exacerbaciones representan un cambio en los síntomas y la
función pulmonar de un Px. La disminución de el flujo espiratorio puede ser
cuantificado en un flujo pico espiratorio (PEF) o FEV1. En situaciones agudas estas
dos mediciones pueden ser indicadores muy fiables para conocer la severidad de
exacerbaciones, sin embargo, la frecuencia de los síntomas es una medida mucho
más sensible.
 Tratamiento:
o Crisis leve: Este tipo de crisis puede ser manejada en la casa de los
pacientes o en escenarios de Atención Primaria. Debe incluir la
administración de broncodilatadores SABA (salbutamol o terbutalina), y
glucocorticoides inhalados u orales. NO es necesario añadir bromuro de
ipratropio, ni deben prescribirse antibióticos.
 SABA inhalados: Más eficaces y rápidos para el tratamiento de crisis
asmática. Se emplea salbutamol a 200 a 400 microgramos (2 a 4
 inhalaciones) con cámara de inhalación. Se continúa con sabutamol
a dosis de 2 inhalaciones cada 3 a 4 horas.
 Glucocorticosteroides orales: Acelera la resolución de las crisis y
previene las recaídas, solo deben administrarse si:
 No se consigue una reversión de la obstrucción con los SABA
 El Px ya estaba tomando glucocorticoides orales
 El Px ya ha sido tratado con otras opciones sin éxito alguno.
 El Px ya tuvo tratamiento de crisis con glucorticoides orales.
La dosis es de 0,5 a 1 mg/kg hasta 50 mg como máximo,
manteniendo la misma dosis entre los 5 a 7 días.
o Crisis moderada y grave: Es necesaria la administración de O2 con el
objetivo de alcanzar una saturación superior al 90%. En estos casos el
empleo de SABA es la primera línea.
 La utilización de bromuro de ipratropio de forma simultánea a un
SABA en la fase inicial de las crisis moderadas o graves se asocia a
un incremento mayor de la función pulmonar y un descenso de los
ingresos hospitalarios en comparación con el empleo de solo SABA.
 Glucocorticoides orales: Aceleran la resolución de la crisis y evitan
recidivas. Deben ser administrados rápidamente, en la primera hora,
ya que su efecto comienza tras 4 a 6 horas luego de la
administración. Están indicados si no se observa mejoría con SABA,
si el Px ya los estaba tomando y si padeció crisis anteriores que ya lo
habían requerido.
TRATAMIENTO DEL ASMA SEVERO

Antes de iniciar con este tema, es importante dejar en claro algunas definiciones:
 Asma no controlada: Incluye uno de los siguientes
o Control pobre de síntomas (síntomas frecuentes, actividad diaria limitada
por asma, insomnio)
o Exacerbaciones frecuentes (2 o más por año) que requieren glucocorticoide
inhalado o exacerbación severa (1 o más por año) que requiere
hospitalización.
 Asma difícil de controlar: Es el asma no controlada a pesar de estar en los
escalones 4 o 5, según la GINA o el asma que necesita dicho tratamiento para
mantener los síntomas controlados y reducir el riesgo de exacerbaciones.
 Asma severo: Es una división del asma difícil de controlar. En estos casos, el asma
esta sin control a pesar de total adherencia a la terapia más agresiva y el
tratamiento de factores contributivos, o cuando empeora al momento de
disminuir tratamientos a altas dosis
Como médicos generales, en estos casos no llegaremos a darle tratamiento a un paciente
con los anticuerpos monoclonales previamente mencionados, sin embargo, tenemos la
labor de reconocer estos casos y remitirlos oportunamente a un especialista.
La GINA propone seguir unos pasos antes de hacer la remisión de un Px con asma difícil
de controlar:
1. Confirmar el Dx: Se debe tener en cuenta otros Dx diferenciales como lo son
EPOC, obesidad, cardiopatías, desacondicionamiento físico, disfunción de cuerdas
vocales, goteo posnasal, reflujo gastroesofágico, bronquiectasias,
traqueobroncomalacia o tos secundaria a la administración de ARA II.
La confirmación del asma se debe hacer mediante una espirometría.
2. Buscar factores que contribuyen a los síntomas y a las exacerbaciones:
a. Técnica incorrecta para utilizar el inhalador
b. Adherencia subóptima
c. Comorbilidades
d. Factores de riesgo modificables y desencadenantes.
e. Empleo excesivo o regular de B2 adrenérgicos de corta acción.
f. Ansiedad, depresión y otros factores socioeconómicos
g. Efectos secundarios por otros medicamentos
3. Revisar y optimizar el tratamiento
a. Proveer educación a los pacientes y confirmar que el paciente tiene un
plan personalizado para el control del asma.
b. Optimizar los medicamentos, hay que confirmar que el inhalador es apto
para el paciente y que lo sabe utilizar. Indagar por la adherencia.
c. Controlar comorbilidades y factores de riesgo modificables
d. Considerar terapia no farmacológica
e. Considerar la adición de otros medicamentos como LABA, tiotropio, o
antileucotrienos.
f. Considerar glucocorticoides a altas dosis si no se están empleando
actualmente.
4. Evaluar la respuesta después de 3 a 6 meses
a. Indagar especialmente por el control de los síntomas (frecuencia, necesidad
de SABA, limitación de la actividad y número de veces que se despierta), el
número de exacerbaciones desde la última visita, posibles RAM, técnica de
uso de los inhaladores y su adherencia, función pulmonar y la satisfacción
del Px y sus preocupaciones.

Luego de seguir estos pasos debemos evaluar si el asma sigue son control;
 Sigue descontrolada: Se confirma el Dx de asma severo, el siguiente paso es
remitir al especialista.
 Controlada: Se considera disminuir el escalón de tratamiento, empezando por la
disminución o retiro definitivo de corticoesteroides orales, luego se retiran los
medicamentos de segunda línea, se procede con la disminución de la dosis de
corticoesteroides inhalados.
Luego de disminuir el tratamiento:
 El asma se descontrola: El Dx de asma severo se confirmo, se procede a la
remisión del especialista.
 El asma sigue controlada: El Px no tiene asma severa, se debe seguir optimizando
el tratamiento.

En estos casos, si el Dx de asma severo es confirmado, el especialista es el encargado de

darle manejo con terapia biológica, a grandes rasgos se sigue el siguiente algoritmo:

Referencias:
1. Mendoza Amatller Alfredo, Gorena Antezana Samara. Antileucotrienos y asma.
Rev. bol. ped.  [Internet]. 2007  Jun [citado  2020  Ago  15] ;  46( 2 ): 113-117.
Disponible en: http://www.scielo.org.bo/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1024-06752007000200006&lng=es.
2. GEMA5.0. Guía española para el manejo del asma [Internet]. Madrid: Luzán 5
Health Consulting, S.A.; [citado 15 de agosto de 2020]. 208 p. Disponible en:
https://www.gemasma.com/sites/default/files/2020-
05/GEMA_50_ok_25.05.20_red.pdf
3. Global Initiative for Asthma [Internet]. [citado 15 de agosto de 2020]. Disponible
en: ginasthma.org