CASO CLINICO 4

Masculino de 20 años, sin antecedentes importantes. Seis días anteriores consultó

por dolor torácico derecho de inicio súbito, de tope inspiratorio, con disnea.
Radiografía mostró neumotórax a tensión derecho de 100%. En urgencias se realizó
pleurostomía con tubo 24Fr, conectado a trampa de agua sin aspiración, logrando
expansión pulmonar. Inmediatamente evoluciona con hipotensión hasta 90/60
mmHg, taquicárdico en promedio 120 latidos por minuto, saturando hasta 78% con
O2 ambiental y sudoroso. Peso 68 kg, talla 166 cms. Se optimiza la oxigenación con
mascarilla de recirculación con oxígeno al 100% más nebulización con Fenoterol
más Bromuro de Ipratropio alcanzando 86%.

A las 12 horas de ingreso cursa con hipotensión, con

requerimiento de noradrenalina.

Por lo anterior se decide traslado para monitorización en

unidad de paciente crítico.

Gasometría:

pH 7,51

PaO2 68,2 mmHg

PaCO2 29,7 mmHg

HCO3 23,6 mEq/L

Saturación de O2 86,6 %

FiO2 0,3

Para los siguientes clínicos debe:

1. Establecer diagnóstico terapéutico desde su punto de vista de acuerdo con

los datos clínicos
Respuesta: Neumotorax a tensión manejado con toracotomía derecha conectado
a Pleuro bag.

2. Parámetros ventilatorios del paciente (programación del ventilador)

Respuesta:

-Modo Ventilatorio no invasivo: CPAP + PS

-Parámetros ventilatorios:

FIO2: 30 %

PEEP: 8 cm H2O

PS: 6

Sensibilidad: -2 cm H2O

3. Monitorización durante la ventilación mecánica

Respuesta:

-Signos vitales

-Gases arteriales

-Rx de tórax

-Fugas

-EVA

-VC

-FR
 4. Opciones terapéuticas adicionales: terapia medicamentosa y no
medicamentosa

Respuesta:

MEDICAMENTOSA NO MEDICAMENTOSA

Hidromorfona -Cabecera 45ª

Bromuro de ipatropio -Kinesiterapia de tórax: zonas de west

-Incentivo respiratorio

-Reeducación diafragmática

-Técnicas AFE (aumento del flujo

espiratorio) y TEF (técnica de
espiración forzada) a tolerancia

5. Objetivos de la ventilación mecánica en el paciente

Respuesta:

-Reclutar unidades alveolares mejorando intercambio gaseoso

-Disminuir riesgo de Shunt y mejorar la relación V/Q

-Disminuir la carga de músculos respiratorios; al aumentar el CRF aumenta la

compliance siendo el pulmón más distensible

-Evitar fatiga muscular

-Disminuir el trabajo respiratorio

6. Realizar análisis y resumen del caso clínico

Respuesta: Paciente de género masculino de 20 años, que ingresa al servicio de

urgencias sin antecedentes importantes. Seis días anteriores consultó por dolor
torácico derecho de inicio súbito, de tope inspiratorio, con disnea. Radiografía
mostró neumotórax a tensión derecho de 100%. En urgencias se realizó
pleurostomía con tubo 24Fr, conectado a trampa de agua sin aspiración, logrando
expansión pulmonar; durante la estancia presenta hipotensión hasta 90/60 mmHg,
taquicárdico 120 latidos por minuto, saturando hasta 78% con O2 al ambiente y
cursando con diaforesis. Se optimiza la oxigenación con mascarilla de recirculación
con oxígeno al 100% más nebulización con Fenoterol más Bromuro de Ipratropio
alcanzando 86%. Posteriormente de declaro con un diagnostico de Neumotorax a
tensión manejado con toracotomía derecha conectado a Pleuro bag, durante el
análisis de gases arteriales el paciente está cursando con episodio de desaturación
leve, pero su Pafi está dentro de los parámetros normales (227mmHg), se evidencia
alcalemia metabólica no compensada y en cuanto parámetros de ventilación está
cursando con una hiperventilación. De esta manera se toma la decisión de iniciar
VMNI en modo CPAP + PS con el fin de reclutar unidades alveolares colapsadas y
disminuir el trabajo respiratorio, con los siguientes parámetros:

FIO2: 30%

PEEP: 8 cm H2O

PS: 6

Sensibilidad: -2 cm H2O

Posteriormente se debe ir monitorizando en el CPAP volúmenes corrientes, FR y a

su vez tener en cuenta signos vitales, toma de rx de tórax y gases arteriales.

Finalmente, dentro de la estancia hospitalaria se debe tener un manejo integral con

el paciente en lo relacionado con posicionamiento de cabecera a 45º, kinesiterapia
de tórax teniendo en cuenta zonas de west, trabajo con incentivo respiratorio,
reeducación diafragmática, técnica de aumento de flujo espiratorio y de espiración
forzada a tolerancia.