Nombre: Viviana Moraga, Enfermería sección 2

Caso clínico

Paciente mujer, 75 años, con antecedentes de HTA.

Consulta en servicio de urgencia del HRA por cuadro de malestar general, fiebre de 38.8°C, PA
185/95 mmHg, Respiración 26 rpm, Pulso 110 lpm, Saturación 89% con FiO2 ambiental.

Tos húmeda y dolor ENA 6/10 en zona torácica. La radiografía de tórax muestra condensación
lóbulo basal izquierdo.

Diagnóstico: Neumonía de la comunidad.

Realice Plan de cuidados con 1 Diagnostico real.

Sufre de un cuadro respiratorio con patrón ineficaz

Datos subjetivos:

 Malestar general

Datos objetivos:

 Fiebre de 38.8°C
 PA 185/95 mmHg
 Respiración 26 rpm
 Pulso 110 lpm
 Saturación 89% con FiO2 ambiental
 Tos húmeda y dolor ENA 6/10 en zona torácica
 La radiografía de tórax muestra condensación lóbulo basal izquierdo.

Anamnesis remota:

 Antecedentes de HTA (Hipertensión arterial)

Anamnesis próxima:

 Paciente mujer, 75 años de edad

 Fiebre de 38.8°C
 PA 185/95 mmHg
 Respiración 26 rpm
 Pulso 110 lpm
 Saturación 89% con FiO2 ambiental
 Tos húmeda y dolor ENA 6/10 en zona torácica
 La radiografía de tórax muestra condensación lóbulo basal izquierdo.

Diagnóstico: Neumonía de la comunidad.

Necesidad: Necesidad de respirar, tras la exploración física, las constantes vitales respiratorias
fueron las siguientes: Respiración 26 rpm, Pulso 110 lpm, Saturación 89% con FiO2 ambiental y Tos
húmeda y dolor ENA 6/10 en zona torácica.

N.I.C

 Administración de oxigeno
 Administración de broncodilatadores, si es necesario
 Manejo de la vía aérea del paciente
 Monitorización respiratoria, verificando el FIO2
 Administración de oxigenoterapia, si es requerido.
 Control de signos vitales
 Regulación de temperatura corporal de paso febril a uno no febril, en caso de que el
paciente se mantenga en estado febril aplicación de medicamentos antipiréticos.
 Observar si hay fatiga muscular
 Observar si se diera una disnea y sucesos que la mejores o empeoren

N.O.C

 Permeabilidad de las vías respiratorias

 Ventilación normalizada
 Disminución de la temperatura corporal
 Regulación de los signos vitales