Taller No.

Análisis de Causa y Efecto

Leidy Viviana Vivas

Juan Jose Ortega
Ivan Dario Jaramillo
Maria de los Angeles Rodriguez
 Caso No. 4

Bomba de infusión que presenta falla al pasar medicamento.

- 8:00 AM se pone goteo de sulfato de magnesio, 1 ampolla

mas 90 cc de SSN para pasar en una hora.
- 9:30 AM Auxiliar de enfermería informa que el medicamento
no ha pasado y que la bomba está funcionando mal.
- La gota de líquido en lugar de caer, retorna nuevamente a
la bolsa y la cámara se va llenando.
- El equipo fue entregado para su revisión.
 Clasificación de Equipos Biomédicos
Area: Hospitalizacion

Tipo IIa
Tipo IIa

Tipo IIb Tipo IIa

Tipo llb Tipo I

Tipo I
Tipo IIa
Investigación preliminar

1. Entrevista con Jefe de enfermería solicitando datos del paciente (historia clínica).
2. Entrevista con la auxiliar que administró el medicamento (8:00 AM) y auxiliar de enfermería que encontró el
equipo sin funcionamiento (9:30 AM).
3. Revisión del protocolo utilizado para manejo de bombas de infusión y administración de medicamentos
4. Verificación del EBC y su estado funcional
 Información obtenida
- Paciente: Mujer embarazada con 28 semanas de gestación, presenta eclampsia.
- Lugar: Hospitalización
- Evento: No se suministra durante 1 hora y 30 minutos medicamento controlado, el cual tenía que ser infundido en 1 hora.
- Consecuencia: Convulsiones y prolongación de hospitalización. Generando un riesgo para ambos pacientes.
- EBC: Personal de ingeniería hizo revisión en sitio y evidenció que el equipo macro se encontraba instalado en sentido
contrario al que indica el equipo biomédico.

La eclampsia está motivada por la hipertensión durante el El sulfato de magnesio es un electrolito de alto riesgo que
embarazo y es la fase grave de la preeclampsia. Se puede ocasionar daños graves cuando no se suministra
caracteriza por la presencia de convulsiones y estados de adecuadamente.
coma
Análisis de causa y efecto
Conclusión del caso

910 - ENTRENAMIENTO:

Se concluye que la falta de entrenamiento

compromete todo el procedimiento de
suministro del medicamento controlado a la
paciente, debido a que no se realizó
verificación hasta una hora y media después
que se inició el tratamiento, adicionalmente
el equipo de macrogoteo se encontraba
instalado de manera errónea, a pesar de
que existe un manual de procedimiento de
uso de este equipo.
 Acciones correctivas y preventivas

Capacitación de personal de enfermería en el uso de

bomba de infusión, garantizando buen manejo de ella
incorporando evaluación.

Indemnización a la paciente riesgo generado

Generación de protocolos de verificación cruzada

Implementación de rondas seguidas de

verificación de infusión de medicamentos
controlados
Gracias