Caso Clinicos Enfermeria

4
CASOS CLÍNICOS
UNIDAD
Tema 1. Caso práctico: amenaza de parto prematuro........................................................ 493
Tema 2. Plan de cuidados a paciente sometida a cesárea................................................. 523
Tema 3. Caso práctico: hemorragia postparto...................................................................... 553

492 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE
Unidad 4 - Tema 1. Caso práctico: amenaza de parto prematuro
1
TEMA
Caso práctico: amenaza
de parto prematuro
Mª Dolores Miralles García, Mª del Carmen Moreno
Sáez y Olga Jaén Pareja.
1. VALORACIÓN ENFERMERA DEL CASO CLINICO

Lucia es una mujer de 31 años de edad, con antecedentes personales de ser fumadora
de 1 paquete de cigarrillos al día. No consumidora de alcohol habitualmente, solo en
ocasiones se toma alguna cervecita.
Su parto anterior, hace 4 años, fue normal y a término. Fue una hembra de 3.340
gr. Anteriormente dos partos prematuros, de 31 semanas los dos, y con resultado de ambos
fetos muertos.
Embarazo controlado en su centro de salud, donde sus controles son normales.
Curva de glicemia normal. TA mantenida dentro de los límites normales.
Las ecografías son normales hasta la que se le realiza en la semana 35 en la que se
sospecha un retraso en el crecimiento correspondiente a 32 semanas de gestación.
Se controla el bienestar fetal desde las 30 semanas, dos veces por semana, por sus
antecedentes obstétricos. En la semana 35 el feto presenta bradicardias, por lo que se le
realiza una prueba de pose, con oxitocina, que resulta no concluyente.
A las 24 horas se le repite la prueba, presentando nuevamente leves bradicardias,
y nueva prueba con oxitocina siendo de nuevo negativa.
Debido a los malos antecedentes obstétricos y la presencia de un retraso de
crecimiento intrauterino se decide finalizar la gestación a las 36 semanas, mediante cesárea
electiva, observándose la presencia de líquido amniótico claro y obteniéndose un feto
varón de 2170 gr (bajo peso para la edad gestacional) con un índice de Apgar de 9/10. La
evolución del recién nacido fue normal.
EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 493

Presenta hemorragia escasa. Le realizan una reanimación simple. No inicia lactancia
materna precoz al encontrarse muy dolorida y adormilada.
Se le administra Methergin.
Placenta y membranas integras. Tras la reanimación en la sala de posparto sube a
la planta junto con su hijo que ha evolucionado favorablemente.
Tiene una buena evolución postquirúrgica.
Al día siguiente inicia tolerancia de líquidos. Los tolera bien por lo que se le quita
suero y sonda vesical. Se le realiza analítica de control.
Por la tarde se levanta a orinar. Se levanta con dificultad porque le duele la zona
de la herida, pero lo hace poco a poco y no se marea. Evolución favorable.
Le pedimos a cocina, y por indicación médica, una dieta semi blanda.
Se le realiza la cura de la incisión quirúrgica con cristalmina y se le dejan ya al aire.
Presenta estreñimiento por lo que se le modifica la dieta y pasa a ser rica en
residuos.
A los seis días es dada de alta al encontrarse perfectamente recuperada.
1.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

• Hibor 2500.
• Ranitidina.
• Perfalgan.
• Methergin.
• Suero glucosado al 5%.
• Suero glucosalino.
1.2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS.

• Bioquímica.
• Hemograma.
• Control de orina.
• Ecografía basal.
1.3. PROTOCOLOS APLICADOS.

Los protocolos que se le realizan a la paciente son:
• Protocolo de acogida/recepción (A.01.01): se le explican las características
de la habitación, funcionamiento de cama, TV, etc. nos presentamos a la
paciente y le realizamos la valoración inicial.

• Protocolo de cesárea: se comprueba su historia clínica, las alergias que
tiene y se le realiza un estudio preoperatorio, un control de constantes y
se le dan los consentimientos informados para que los firme.
• Protocolo de vía periférica (TYV 03): se realiza una punción con técnica
limpia cuidando el lugar de punción para evitar contaminación del
mismo.
• Protocolo de higiene y cuidados de R.N.: se realiza el baño del niño, todas
las tardes y se le cura el cordón umbilical.
• Protocolo de alimentación del recién nacido: lactancia materna, se le
enseña a la madre como colocárselo para darle el pecho, cada cuanto
tiempo, etc.
2. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS

DE V. HENDERSON
2.1. NECESIDAD DE RESPIRAR.
Durante la intervención quirúrgica fue necesaria la aplicación de mascarilla de
oxígeno tipo ventimax, al 100%, tras ser dormida con propofol.
En la sala de reanimación posquirúrgica presenta aún adormilamiento y dificultad
respiratoria por lo que continúa con aporte de oxígeno, en gafas nasales, a 3 lpm.
Tras dos horas en reanimación la respiración es normal, con una frecuencia
respiratoria de 15 y una saturación de oxígeno del 99%. Sube a planta sin ningún tipo de
aporte de oxígeno.
2.2. NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE.

Durante el día de la intervención permanece a dieta absoluta. Al segundo día
se le inicia tolerancia con líquidos para pasar posteriormente a una dieta blanda de
asimilación.
Como la paciente comenta que lleva varios días sin ir al servicio le pedimos a cocina
una dieta rica en fibra.
Está bien hidratada y nos comenta que suele beber mucha agua e infusiones
durante el día.
2.3. NECESIDAD DE ELIMINAR.

Se le inserta sonda vesical de Foley nº 16 para evitar retención y formación de globo
vesical. Durante la reanimación la diuresis es de 1.100 ml. La sonda es retirada a las 24
horas de la intervención quirúrgica.

Nos refiere que orina con normalidad. Su patrón intestinal normal se ha visto
alterado y nos comenta que no puede defecar y que le da miedo apretar por temor a que
le duela la herida quirúrgica.
La eliminación gastrointestinal se debe valora ya que algunos de los fármacos
administrados en anestesia son depresores del SNC, además al disminuir la actividad y la
ingesta de alimentos y líquidos se contribuye a la pereza intestinal.
Hay que valorar los hábitos de la paciente antes para comparar en el
postoperatorio.
2.4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA ADECUADA.

Durante los dos primeros días la movilidad de la paciente estaba muy limitada, tanto
por la herida quirúrgica como por las vías venosas y la sonda vesical. Al ser retiradas éstas
ha mejorado su movilidad y ya no es tan dependiente de los demás.
Pasea por el pasillo, aunque refiere dolor de la herida quirúrgica, así como de los
entuertos.
Fomentamos la deambulación temprana para así minimizar o evitar las complicaciones
que puedan generar la inmovilidad.
2.5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.

Nos comenta que apenas duerme por la noche, debido al dolor y al llanto del niño.
El bebe no se coge bien al pecho y pasa casi todo el día llorando. Le damos un biberón y
se queda más tranquilo. Le comentamos a la madre que debe tener paciencia y no desistir
en darle el pecho y poco a poco el niño se irá cogiendo bien.
2.6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

La paciente puede vestirse y desvestirse adecuadamente y puede elegir la ropa
adecuada dependiendo de la situación.
2.7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE

LOS LÍMITES NORMALES.
No ha presentado ningún pico de fiebre durante su ingreso.
2.8. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS

TEGUMENTOS.
A su ingreso viene correctamente aseada y limpia. Tendremos especial cuidado en la
higiene de la paciente, previa a la intervención para que ésta llegue al recinto quirúrgico
en las mejores condiciones higiénicas posibles.

Tras la intervención la paciente necesita ayuda de las auxiliares de enfermería para
realizar los cuidados de higiene ya que apenas se puede mover.
Al día siguiente a la intervención la paciente ya se ducha sola, aunque bajo la
supervisión de la enfermera de la planta.
2.9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS.

Toda persona tiene necesidad de seguridad. La enfermera tendrá especial cuidado en
las actuaciones e intervenciones que se vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía
de seguridad, para que éstas no supongan un riesgo añadido para el paciente. Valorar Los
factores que pueden influir en la respuesta fisiológica y psicológica de la persona que va
a ser sometida a un proceso quirúrgico es una labor fundamental de la enfermera.
Como profesionales de la Enfermería debemos conocer datos sociodemográficos
que puedan alterar el proceso de enfermedad o curación.
Esta necesidad no está alterada. La paciente no presenta ningún tipo de alergias, ni
tiene a su llegada ningún tipo de riesgo que pueda suponer un peligro para su integridad
física.
2.10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES.

Necesidad no alterada. La paciente se expresa correctamente. Viene acompañada
de su esposo. Es muy educada en el trato con el personal sanitario y la compañera de
habitación.
2.11. NECESIDAD DE ACTUAR DE ACUERDO A SUS CREENCIAS.
Necesidad no alterada. Refiere ser católica, pero no practicante, así que comenta
no necesitar ningún tipo de servicio religioso.
2.12. NECESIDAD DE SER ÚTIL.

Necesidad no alterada. La paciente por ahora, a su ingreso puede llevar a cabo todo lo
imprescindible por lo que se siente bien y se siente a gusto consigo misma, se siente útil.
2.13. NECESIDAD DE RECREARSE/DISTRAERSE.

Necesidad no alterada.

2.14. NECESIDAD DE APRENDER.
Necesidad no alterada. Pregunta por todo su proceso y nos comenta que durante
el embarazo ha leído mucho además de asistir a clases prenatales que le han sido muy
útiles.
3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC Y NOC

3.1 DOLOR AGUDO R/C HERIDA QUIRÚRGICA Y DOLORES DE ENTUERTOS
M/P: EXPRESIONES VERBALES Y NO VERBALES DE LA PACIENTE DE DOLOR
EN LA ZONA DE LA INTERVENCIÓN.
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain), inicio súbito
o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una
duración menor de seis meses.
Objetivos NOC
Control del dolor. 1605. Acciones personales para controlar el dolor.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
160501 Reconoce factores causales.
160502 Reconoce el comienzo del dolor.
160503 Utiliza medidas preventivas.
160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
160505 Utiliza analgésicos de forma apropiada.
160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.
160507 Refiere síntomas al profesional sanitario.
160508 Utiliza los recursos disponibles.
160509 Reconoce los síntomas del dolor.
Dolor: efectos nocivos. 2101. Efectos nocivos dolor observado o referido sobre las emociones y la
conducta.
Escala: intenso/sustancial/moderado/ligero/ninguno.
Indicadores:
210108 Concentración alterada.
210109 Sentimiento comprometido de esperanza.
210110 Estado de ánimo alterado.
210111 Falta de paciencia.
210112 Trastorno del sueño.
210113 Movilidad física alterada.
210115 Falta de apetito.
210116 Dificultad para comer.
210117 Evacuación alterada.

Nivel del dolor. 2102. Intensidad del dolor referido o manifestado.
Escala: intenso/sustancial/moderado/ligero/ninguno.
Indicadores:
210201 Dolor referido.
210203 Frecuencia del dolor.
210204 Duración de los episodios de dolor.
210205 Expresiones orales de dolor.
210208 Inquietud.
210210 Cambio de la frecuencia respiratoria.
210211 Cambio de la frecuencia cardíaca.
210212 Cambio de la presión arterial.
Intervenciones NIC.
Manejo del dolor. 1400. Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea
aceptable para el paciente.
Actividades:
- Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores
desencadenantes.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
- Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y
mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al mismo.
- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito,
actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
- Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
- Utilizar un método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en
el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales (hoja
de informe y llevar un diario).
- Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración de la comodidad
del paciente y poner en práctica un plan de seguimiento.
- Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que
durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo,
fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal)
que facilite el alivio del dolor , si procede.
- Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
- Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
- Poner en práctica el uso de la analgesia controlada por el paciente, si se considera oportuno.
- Utilizar medidas de control del dolor antes de que éste sea severo.
- Medicar antes de una actividad para aumentar la participación, aunque valorando el peligro
de la sedación.
- Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
- Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.

Administración de analgésicos. 2210. Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o
eliminar el dolor.
Actividades:
- Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al
paciente.
- Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia
del analgésico prescrito.
- Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
- Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o antiinflamatorios no
esteroideos).
- Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto
analgésico óptimo.
- Elegir la vía IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicación contra el dolor,
cuando sea posible.
- Descartar narcóticos y otros medicamentos restringidos de acuerdo con el protocolo de la
institución.
- Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según
protocolo de la institución.
- Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar
la respuesta a la analgesia.
- Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia,
especialmente con el dolor severo.
- Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgésicos para optimizar
la respuesta del paciente.
- Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar
la analgesia.
- Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o juntamente con opiáceos en bolo, para
mantener los niveles en suero.
- Instituir precauciones de seguridad para los que reciban analgésicos narcóticos, si procede.
- Informar que la administración de narcóticos puede producir somnolencia durante los
primeros 2 ó 3 días, que luego remite.
- Corregir los conceptos equivocados o mitos del paciente o miembros de la familia sobre los
analgésicos, especialmente los opiáceos (adicción y riesgos de sobredosis).
- Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración,
pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y
síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca
y estreñimiento).
- Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.
- Evaluar y registrar el nivel de sedación de los pacientes que reciben opiáceos.
- Llevar a cabo aquellas acciones que disminuyan los efectos adversos de los analgésicos
(estreñimiento e irritación gástrica).
- Colaborar con el médico si se indican fármacos, dosis, vía de administración o cambios de
intervalo con recomendaciones específicas en función de los principios de la analgesia.
- Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir los efectos secundarios y
expectativas de implicación en las decisiones sobre el alivio del dolor.

Manejo ambiental: confort. 6482. Manipulación del entorno del paciente para facilitar una
comodidad óptima.
Actividades:
- Seleccionar un compañero de habitación que tenga preocupaciones ambientales similares.
- Limitar las visitas.
- Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.
- Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes mojados o constrictivos, posición de
la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
- Proporcionar una cama limpia y cómoda.
- Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.
- Proporcionar o retirar las mantas para fomentar comodidad en cuanto a la temperatura, si
es el caso.
- Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
- Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la
luz directa en los ojos.
- Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, en lo posible.
- Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de la persona .
- Colocar al paciente de forma que se facilite la comodidad (utilizando principios de
alineación corporal, apoyo con almohadas, apoyo de las articulaciones durante el
movimiento, tablillas inmovilizadotas para la parte dolorida del cuerpo).
- Vigilar la piel, especialmente en las prominencias corporales, por si hubiera signos de
presión o irritación.
- Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores irritantes (cuña o drenaje de
heridas).
Manejo de la medicación. 2380. Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos
prescritos y de libre disposición.
Actividades:
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica
y/o el protocolo.
- Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
- Facilitar los cambios de medicación con el médico, si procede.
- Consultar con otros profesionales de cuidados para minimizar el número y la frecuencia
de administración de los medicamentos para conseguir el efecto terapéutico.
- Explicar al paciente y/o la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la
- medicación.
- Proporcionar al paciente y/o a los miembros de la familia información escrita y visual para
potenciar la autoadministración de los medicamentos, según sea necesario.
- Obtener la orden médica para la automedicación del paciente, si procede.
- Determinar el impacto del uso de la medicación en el estilo de vida del paciente.
- Proporcionar al paciente una lista de recursos con los que puede ponerse en contacto para
obtener mayor información sobre el régimen de medicación.
- Ponerse en contacto con el paciente y la familia después del alta, si procede, para
responder a preguntas y comentar inquietudes asociadas al régimen de medicación.

3.2. INSOMNIO R/C DOLOR Y LLANTO DE BEBÉ Y MANIFESTADO POR
EXPRESIONES VERBALES DE LA PROPIA PACIENTE DE NO DORMIR MÁS DE
TRES HORAS SEGUIDAS.
Trastorno de la calidad y cantidad de sueño, suspensión de la conciencia periódica
natural, limitado en el tiempo.
Objetivos NOC
Sueño. 0004. Magnitud de suspensión periódica natural de la conciencia durante la cual se recupera
el organismo.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
000401 Horas de sueño.
000402 Horas de sueño cumplidas.
000403 Patrón de sueño.
000404 Calidad de sueño.
000406 Sueño ininterrumpido.
Descanso. 0003. Grado y patrón en la disminución de actividad para la recuperación mental y física.
Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido.
Indicadores:
000301 Tiempo de descanso.
000302 Patrón del descanso.
000303 Calidad del descanso.
000304 Descansado físicamente.
000305 Descansado mentalmente.
Equilibrio emocional. 1204. Adaptación apropiada del tono emocional predominante en respuesta
a las circunstancias.
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado y siempre demostrado hasta nunca
demostrado.
Indicadores:
120402 Muestra un estado de animo sereno.
120403 Muestra control de los impulsos.
120404 Refiere dormir de forma adecuada.
120406 Conversa a un ritmo moderado.
120413 Refiere apetito normal.
120414 Refiere cumplimiento de la medicación y del régimen terapéutico.
120405 Muestra concentración.

Intervenciones NIC
Fomentar el sueño. 1850. Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades.
- Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.
- Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir las horas de sueño.
- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de cuidados.
- Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del sueño.
- Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño.
- Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
- Instruir al paciente y familia acerca de los factores (fisiológicos, psicológicos, estilo de
vida,.....) que contribuyan a trastornar las horas de sueño.
- Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche normales.
- Comentar con el paciente y la familia medidas de comodidad, técnicas para favorecer el
sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño óptimo.
Terapia de relajación simple. 6040. Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto
de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular simple o ansiedad.
Actividades:
- Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de relajación disponibles.
- Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.
- Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
- Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una temperatura
agradable, cuando sea posible.
- Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lentas y rítmicamente.
- Dejarle un tiempo sin molestar pues el paciente puede quedarse dormido.
- Inducir conductas que estén condicionadas para producir relajación, como respiración
profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.
Aumentar el afrontamiento. 5230. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios
o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida
cotidiana.
Actividades:
- Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
- Valora la compresión del paciente del proceso de enfermedad.
- Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
- Disponer de un ambiente de aceptación.
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
- Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente.
- Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Alentar la manifestación de sentimientos, preocupaciones y miedos.
- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
- Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
- Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.
- Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
- Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.

Contacto. 5460. Proporcionar consuelo y comunicación a través de un contacto táctil intencionado.
Actividades:
- Observar los tabúes culturales del contacto físico.
- Colocar el brazo alrededor de los hombros del paciente, si procede.
- Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional.
- Aplicar una presión suave en la muñeca, mano u hombro del paciente, si procede.
- Golpear lenta y rítmicamente la parte del cuerpo, si procede.
- Masajear alrededor de la zona dolorida, si procede.
3.3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

REALIZADA M/P: INCISIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.
Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
Objetivos NOC
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la
piel y de las membranas mucosas.
Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.
Indicadores:
110101 Temperatura tisular en el rango esperado (ERE).
110102 Sensibilidad ERE.
110104 Hidratación ERE.
110107 Coloración ERE.
110110 Ausencia de lesión tisular.
110111 Perfusión tisular.
110113 Piel intacta.
Curación de la herida: por primera intención. 1102. Magnitud a la que las células y los tejidos se
regeneran tras un cierre intencionado.
Escala: ninguna/escasa/moderada/sustancial/completa.
Indicadores:
110201 Aproximación cutánea.
110202 Resolución de la supuración purulenta.
110203 Resolución de la secreción serosa de la herida.
110204 Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida.
110208 Resolución del eritema cutáneo circundante.
110209 Resolución del edema perilesionar.
110210 Resolución del aumento de la temperatura cutánea.
110211 Resolución del olor de la herida.

Intervenciones NIC
Cuidados del paciente encamado. 0740. Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de
complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.
Actividades:
- Explicar las razones del reposo en cama.
- Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado.
- Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.
- Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y libre de arrugas.
- Colocar en la cama una base de apoyo para los pies.
- Utilizar dispositivos en la cama (colchón de aire o antiescaras) que protejan al paciente.
- Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos.
- Subir las barandillas, si procede.
- Colocar el interruptor de posicionamiento de la cama al alcance de la mano.
- Colocar la luz de llamada al alcance de la mano.
- Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente.
- Fijar un trapecio a la cama, si procede.
- Cambiarlo de posición según lo indique el estado de la piel.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con un programa específico.
- Vigilar el estado de la piel.
- Enseñar ejercicios de cama, si procede.
- Facilitar pequeños cambios del peso corporal.
- Realizar ejercicios de margen de movimiento pasivos y/o activos.
- Ayudar con las medidas de higiene (uso de desodorante o perfume).
- Ayudar con las actividades de la vida diaria.
- Aplicar antiembolismo.
- Observar si se produce estreñimiento.
- Monitorizar el estado pulmonar.
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
dehiscencias o evisceración.
- Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar hisopos de algodón estériles para una limpieza eficaz de las suturas, heridas
profundas y estrechas o heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

- Facilitar la visión de la incisión por parte del paciente, si es su deseo.
- Instruir al paciente (o cuidador) acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o ducha.
- Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de incisión.
- Enseñar al paciente y/o familia a cuidar la incisión incluyendo la observación de signos y
síntomas de infección.
Vigilancia de la piel. 3590. Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la
integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades:
- Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si procede.
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las
extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presión y fricción.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Vigilar el color de la piel.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de
la piel, si procede.
Apoyo al cuidador principal. 7040. Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo
para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de
cuidados sanitarios.
Actividades:
- Determinar el nivel de conocimientos del cuidador., en este caso su madre.
- Determinar la aceptación del cuidador de su papel.
- Aceptar las expresiones de emoción negativa.
- Estudiar junto con el cuidador los puntos fuertes y débiles.
- Reconocer la dependencia que tiene el paciente del cuidador, si procede.
- Animar al cuidador a que asuma su responsabilidad, si es el caso.
- Animar la aceptación de independencia entre los miembros de la familia.
- Controlar los problemas de interacción de la familia en relación con los cuidados del paciente.
- Proporcionar información sobre el estado del paciente de acuerdo con las preferencias del
msimo.
- Enseñar al cuidador la terapia del paciente de acuerdo con las preferencias del paciente.
- Proporcionar ayuda sanitaria de seguimiento mediante llamadas por teléfono y/o cuidados
de enfermería comunitarios.
- Observar si hay indicios de estrés.
- Enseñar al cuidador técnicas de manejo del estrés.
- Enseñar al cuidador estrategias de mantenimiento de cuidados sanitarios para sostener la
propia salud física y mental.
- Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
- Enseñar al cuidador estrategias para acceder y sacar el máximo provecho de los recursos de
cuidados sanitarios y comunitarios.
- Actuar en lugar del cuidador si se hace evidente una sobrecarga de trabajo.

3.4. RIESGO DE INFECCIÓN R/C HERIDA QUIRÚRGICA, VÍA VENOSA, SONDAJE
VESICAL, HERIDA DE LA INTERVENCIÓN.
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Objetivos NOC
Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas. 0204. Grado de compromiso en el funcionamiento
fisiológico debido a la alteración de la movilidad física.
Escala: intensa/sustancial/moderada/ligera/ninguna.
Indicadores:
020402 Estreñimiento.
020409 Fiebre.
020411 Disminución de la fuerza muscular.
020412 Disminución del tono muscular.
020414 Alteración del movimiento articular.
020418 Trombosis venosa.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad y función fisiológica normal de la
piel y de las membranas mucosas.
Indicadores:
110101 Temperatura tisular en el rango esperado (ERE).
110103 Elasticidad ERE.
110104 Hidratación ERE.
110107 Coloración ERE.
110111 Perfusión tisular.
Intervenciones NIC
Cuidados de las heridas. 3660. Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de la
curación de las mismas.
Actividades:
- Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas.
- Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario.
- Anotar las características de la herida.
- Anotar las características de cualquier drenaje producido.
- Sacar el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), según sea necesario.
- Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
- Colocar la zona afectada en un baño de remolino, si procede.
- Mojar en solución salina, si procede.
- Administrar cuidados en la zona IV, si procede.

- Administrar cuidado en la zona de la línea Hickman, si procede.
- Proporcionar cuidados en el sitio de la vía venosa central, si es necesario.
- Atender el lugar de incisión, según sea necesario.
- Administrar cuidados de la úlcera dérmica, si es necesario.
- Masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulación.
- Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión si procede.
- Vendar de forma adecuada.
- Aplicar un vendaje oclusivo, si procede.
- Reforzar el vendaje, si es necesario.
- Vendar con gasas de malla apropiada, si es necesario.
- Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
- Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
- Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
- Colocar de manera que se evite presionar la herida, si procede.
- Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida.
Control de infecciones. 6540. Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
Actividades:
- Distribuir la superficie correspondiente por paciente, según los consejos de los Centros para
el control de enfermedades.
- Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Colocar en sitios de precaución de aislamiento designados, si procede.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Limitar el número de visitas, si procede.
- Enseñar el lavado de manos mejorado al personal de cuidados.
- Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Usar guantes estériles, si procede.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales a pie de
cama.
- Mantener un ambiente aséptico mientras se cambian los tubos y botellas de nutrición
parenteral total.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los
consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.
- Administrar terapia de antibióticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunización, si procede.
- Ordenar al paciente que tome antibióticos según prescripción.
- Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo debe
informarse de ellos al cuidador.
- Enseñar al paciente y a la familia, a evitar infecciones.

Protección contra las infecciones. 6550. Prevención y detección precoz de la infección en un
paciente de riesgo.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y los resultados
diferenciados.
- Limitar el número de visitas, si procede.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y las
membranas mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
- Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
- Facilitar el descanso.
- Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
- Fomentar un aumento de la movilidad y los ejercicios, si procede.
- Fomentar la respiración y tos profunda, si está indicado.
- Administrar un agente de inmunización, si resulta oportuno.
- Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.
- Instruir al paciente y familiares acerca de los signos y síntomas de la infección y cuándo
debe informar de ellos al cuidador.
- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
3.5. ESTREÑIMIENTO: R/C: ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE DEBIDO A LA

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA M/P: EXPRESIONES VERBALES TALES COMO
QUE LLEVA DOS DÍAS SIN DEFECAR, SIENTE MUCHA PRESIÓN ABDOMINAL,
Y TIENE EL VIENTRE MUY DURO.
Reducción de la frecuencia normal de evacuación intestinal, acompañada de
eliminación dificultosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas.
Objetivos NOC
Nivel de movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución.
Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

independiente con ayuda de dispositivos/completamente independiente
Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020805 Realización del traslado.
020806 Deambulación: camina.

Eliminación intestinal. 0501. Capacidad del tracto gastrointestinal para formar y evacuar heces de
forma efectiva.
Indicadores:
050101 Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE).
050102 Control de movimientos intestinales.
050103 Color de las heces dentro de los límites de la normalidad (DLN).
050104 Cantidad de heces en relación con la dieta.
050105 Heces blandas y formadas.
050106 Olor de las heces DLN.
050107 Grasas en heces DLN.
050108 Ausencia de sangre en las heces.
050109 Ausencia de moco en las heces.
050110 Ausencia de estreñimiento.
050111 Ausencia de diarrea.
050112 Facilidad de eliminación de las heces.
050113 Control de la eliminación de las heces.
050114 Ausencia de peristaltismo visible.
050115 Ausencia de dolor cólico.
050116 Ausencia de distensión.
050117 Ruidos intestinales.
050118 Tono esfinteriano.
050119 Tono muscular para la evacuación fecal.
050120 Controla el aparato intestinal de forma independiente.
050121 Eliminación fecal sin ayuda.
050122 Intervención para la eliminación fecal.
050123 Ausencia de abuso de ayuda.
050124 Ingestión de líquidos adecuada.
050126 Cantidad de ejercicio adecuada.
Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. 1008. Cantidad de ingestión alimentaria y

líquida durante un período de 24 horas.
Escala: no adecuada/ligeramente adecuada/moderadamente adecuada/sustancialmente adecuada/

completamente adecuada.
Indicadores:
100801 Ingestión alimentaria oral.
100803 Ingestión hídrica oral.
100804 Ingestión hídrica.

Intervenciones NIC
Manejo intestinal. 0430. Establecimiento y mantenimiento de una evacuación intestinal de esquema
regular.
Actividades:
- Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
- Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma,
volumen y color, si procede.
- Observar si hay sonidos intestinales.
- Informar acerca de cualquier aumento de frecuencia y/o sonidos intestinales agudos.
- Informar si hay disminución de sonidos intestinales.
- Obtener un estimulante para las heces, si procede.
- Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
- Evaluar la incontinencia fecal, si es el caso.
- Tomar nota de problemas intestinales, rutina intestinal y uso de laxantes con anterioridad.
- Enseñar al paciente las comidas específicas que ayudan a conseguir un adecuado ritmo
intestinal.
- Instruir al paciente/miembros de la familia, a registrar el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las heces.
- Administrar supositorios de glicerina, si es necesario.
- Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta oportuno.
- Disminuir la ingesta de alimentos que formen gases, si procede.
- Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibras.
- Administrar líquidos calientes después de las comidas, si está indicado.
- Evaluar el perfil de la medicación para determinar efectos secundarios gastrointestinales.
- No realizar la exploración rectal/vaginal, si las condiciones médicas lo indican.
Entrenamiento intestinal. 0440. Ayuda al paciente en la educación del intestino para que evacue a
intervalos determinados.
Actividades:
- Planificar un programa intestinal con el paciente y demás personas relacionadas.
- Consultar al médico y al paciente respecto del uso de supositorios.
- Enseñar al paciente/familia, los principios de la educación intestinal.
- Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibras.
- Proporcionar alimentos ricos en fibras y/o que hayan sido identificados por el paciente
como medio de ayuda.
- Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.
- Asegurarse de que realizan ejercicios adecuados.
- Dedicar para la defecación un tiempo coherente y sin interrupciones.
- Disponer intimidad.
- Administrar supositorios, si está indicado.
- Realizar dilatación rectal digital, si es preciso.
- Enseñar al paciente la dilatación rectal digital, si procede.
- Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.
- Modificar el programa intestinal, si es necesario.

Manejo del estreñimiento/impactación. 0450. Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.
Actividades:
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
- Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación.
- Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen
y color, si procede.
- Vigilar la existencia de sonidos intestinales.
- Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia de sonidos
intestinales.
- Observar si hay signos y síntomas de ruptura intestinal y/o peritonitis.
- Explicar la etiología del problema y las razones para intervenir, al paciente.
- Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que pueden ser causa del
estreñimiento o que contribuyan al mismo.
- Establecer una pauta de aseo, si procede.
- Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que esté contraindicado.
- Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
- Enseñar ala paciente/familia que registre el color, volumen, frecuencia y consistencia de las
deposiciones.
- Enseñar al paciente/familia a mantener un diario de comidas.
- Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.
- Instruir al paciente/familia sobre el uso correcto de laxantes.
- Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para
el estreñimiento/impactación.
- Evaluar el registro de entrada para el contenido nutricional.
- Consultar con el médico si persisten los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
- Administrar laxantes o enemas, si procede.
- Informar al paciente acerca del procedimiento de extracción manual de heces, si fuera
necesario.
- Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario.
- Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.
- Pesar al paciente regularmente.
3.6. ANSIEDAD R/C: INGRESO, INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA M/P: EXPRESIONES

VERBALES DE LA PROPIA PACIENTE.
Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica
(cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión
causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro
inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
Objetivos NOC
Aceptación: estado de salud. 1300. Reconciliación con las circunstancias de salud.
Escala: ninguna/escasa/moderada/sustancial/extensa.
Indicadores:
130001 Tranquilidad.
130003 Calma.

130008 Reconocimiento de la realidad de la situación de salud.
130009 Búsqueda de información.
130010 Superación de la situación de salud.
130011 Toma de decisiones relacionadas con la salud.
130014 Realización de tareas de cuidados personales.
Control de la ansiedad. 1402. Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión
y tensión por una fuente no identificable.
Escala: manifestado: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores
140202 Elimina precursores de la ansiedad.
140204 Busca información para reducir la ansiedad.
140206 Utiliza estrategias de superación efectivas.
140212 Mantiene la concentración.
140214 Refiere dormir de forma adecuada.
140215 Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.
140217 Controla la respuesta de ansiedad.
Superación de problemas. 1302. Acciones para controlar los factores estresantes que ponen a prueba
los recursos del individuo.
Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.
Indicadores:
130203 Verbaliza sensación de control.
130204 Refiere disminución del estrés.
130205 Verbaliza aceptación de la situación.
130206 Busca información sobre la enfermedad y su tratamiento.
130207 Modifica el estilo de vida cuando se requiere.
130209 Utiliza el apoyo social disponible.
130212 Utiliza estrategias de superación efectivas.
130214 Verbaliza la necesidad de asistencia.
130216 Refiere disminución de los síntomas físicos de estrés.
Intervenciones NIC
Aumentar el afrontamiento. 5230. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios,
o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida
cotidiana.
Actividades:
- Valorar el impacto en la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
- Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de papel.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
- Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
- Disponer un ambiente de aceptación.
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Ayudar al paciente a identificar la información que más le interese obtener.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

- Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de
enfermería.
- Alentar una actitud de esperanza realista como forma de manejar los sentimientos de
impotencia.
- Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Desalentar la toma de decisiones cuando el paciente se encuentre bajo un fuerte estrés.
- Fomentar un dominio gradual de la situación.
- Animar al paciente a desarrollar relaciones.
- Indagar las razones del paciente para su autocrítica.
- Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
- Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
- Disminuir los estímulos del ambiente que podrían ser malinterpretados como amenazadores.
- Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
- Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles.
- Determinar el riesgo del paciente para hacerse daño.
- Animar la implicación familiar, si procede.
- Disponer una preparación de habilidades sociales adecuadas.
- Instruir al paciente en técnicas de relajación, si resulta necesario.
Disminución de la ansiedad. 5820. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una
fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
- Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Explicar todos los procedimientos que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
- Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Administrar masajes en la espalda/cuello, si procede.
- Mantener el equipo de tratamiento fuera de la vista.
- Escuchar con atención.
- Reforzar el comportamiento, si procede.
- Crear un ambiente que facilite la confianza.
- Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
- Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
- Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
- Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad.
- Controlar los estímulos, si procede, de las necesidades del paciente.
- Determinar la capacidad de toma de decisiones del paciente.
- Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

Cuidados de enfermería al ingreso. 7310. Facilitar el ingreso del paciente en un centro sanitario.
Actividades:
- Presentarse a sí mismo.
- Disponer una intimidad adecuada para el paciente/familia/seres queridos.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en el ambiente más próximo.
- Orientar al paciente/familia/seres queridos en las instalaciones del centro.
- Abrir historia.
- Realizar la valoración física de ingreso, si procede.
- Realizar la valoración psicosocial de ingreso, si procede.
- Realizar la valoración religiosa de ingreso, si procede.
- Proporcionar al paciente el Documento de Derechos del Paciente.
- Facilitar la información pertinente por escrito.
- Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.
- Identificar al paciente con riesgo de reingreso.
- Elaborar los diagnósticos de cuidados de enfermería.
- Comenzar la planificación del alta.
- Poner en práctica precauciones de seguridad, si es el caso.
- Etiquetar el gráfico del paciente, la puerta de la habitación y/o el cabecero de la cama, si
procede.
- Notificar al médico el ingreso y estado del paciente.
- Obtener las órdenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente.
3.7. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DOLOR POR EL PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO Y PRESCRIPCIÓN FACULTATIVA DE RESTRICCIÓN DEL
MOVIMIENTO.
Insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades
diarias requeridas o deseadas.
Objetivos NOC
Conservación de la energía. 0002. Grado de energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.
Escala: en absoluto/escasa magnitud/moderada magnitud/gran magnitud/de magnitud muy grande.
Indicadores
000201 Equilibrio entre actividad y descaso.
000202 Reconoce limitaciones de energía.
000203 Utiliza técnicas de conservación de energía.
000204 Adapta el estilo de vida al nivel de energía.
000205 Mantiene una nutrición adecuada.
000206 Nivel de resistencia adecuado para la actividad.

Tolerancia a la actividad. 0005. Respuesta a los movimientos corporales que consumen energía,
implicados en las actividades diarias necesarias o deseadas.
Indicadores
000501 Saturación de Oxígeno ERE en respuesta a la actividad.
000502 Frecuencia cardíaca ERE en respuesta a la actividad.
000503 Frecuencia respiratoria ERE en respuesta a la actividad.
000504 Presión arterial sistólica ERE en respuesta a la actividad.
000505 Presión arterial diastólica ERE en respuesta a la actividad.
000506 Electrocardiograma DLN.
000507 Color de piel.
000508 Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad.
Nivel de movilidad. 0208. Capacidad para moverse con resolución.
Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

independiente con ayuda de dispositivos/completamente independiente.
Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio.
020802 Mantenimiento de la posición corporal.
020803 Movimiento muscular.
020804 Movimiento articular.
020805 Realización del traslado.
020806 Deambulación: camina.
Intervenciones NIC
Manejo de energía. 0180. Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar
las funciones.
Actividades:
- Determinar las limitaciones físicas del paciente.
- Determinar la percepción de la causa de fatiga por parte del paciente/ser querido.
- Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones.
- Determinar las causas de la fatiga (tratamientos, dolor, medicamentos)
- Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos adecuados.
- Consultar con el dietista la forma de aumentar la ingesta de alimentos energéticos.
- Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea,
diaforesis, palidez, presiones hemodinámicas y frecuencia respiratoria)
- Observar la localización y naturaleza de la molestia o dolor durante un movimiento/actividad.
- Limitar los estímulos ambientales (luz, ruidos) para facilitar la relajación.
- Limitar la cantidad de visitas y las interrupciones por parte de las mismas, si procede.
- Favorecer el reposo/limitación de actividades (aumentar el número de periodos de descanso).
- Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
- Utilizar ejercicio de movimientos articulares activos para aliviar la tensión muscular.
- Evitar realizar actividades de cuidados durante los periodos de descanso programados.
- Controlar la administración y efecto de los estimulantes y sedantes.

- Controlar la respuesta de oxígeno del paciente (frecuencia y ritmo cardíaco y frecuencia
respiratoria) a los autocuidados o actividades de cuidados por parte de otros.
- Ayudar al paciente a comprender los principios de conservación de la energía (requisitos
para la restricción de actividad o reposo en cama).
- Evaluar el aumento programado de los niveles de actividades.
- Ayudar al paciente a automonitorizarse utilizando un registro de ingesta calórica y de
gasto de energía si procede.
Fomento del ejercicio. 0200. Facilitar regularmente, la realización de ejercicios físicos con el fin de
mantener o mejorar el estado físico y el nivel de salud.
Actividades:
- Valorar las ideas del paciente sobre el efecto del ejercicio físico en la salud.
- Fomentar la manifestación oral de sentimientos acerca de los ejercicios o la necesidad de
los mismos.
- Ayudar a identificar un modelo positivo para el mantenimiento del programa de ejercicios.
- Incluir a la familia/cuidadores del paciente en la planificación y mantenimiento del
programa de ejercicios.
- Informar al paciente acerca de los beneficios para la salud y los efectos psicológicos del
ejercicio.
- Instruir al paciente acerca del tipo de ejercicio adecuado para su nivel de salud, en
colaboración con el médico y/o fisioterapeuta.
- Instruir al paciente acerca de la frecuencia, duración e intensidad deseadas de los ejercicios
del programa.
- Ayudar al paciente a preparar y registrar en un gráfico/hoja, los progresos para motivar la
adhesión al programa de ejercicios.
- Instruir al paciente acerca de las condiciones que justifiquen el cese o alteración del
programa de ejercicios.
- Instruir al paciente en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.
- Preparar al paciente en técnicas para evitar lesiones durante el ejercicio.
- Enseñar al paciente técnicas de respiración adecuadas para maximizar la absorción de
oxígeno durante el ejercicio físico.
- Ayudar al paciente a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades.
- Ayudar al paciente a establecer las metas a corto y largo plazo del programa de ejercicios.
- Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal.
- Reforzar el programa para potenciar la motivación del paciente (pesajes semanales).
- Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.
- Proporcionar una respuesta positiva a los esfuerzos del paciente.
Establecimiento de objetivos comunes. 4410. Colaboración con el paciente para identificar y dar
prioridad a los objetivos de cuidados, desarrollar luego un plan para alcanzar estos objetivos.
Actividades:
- Animar la identificación de valores vitales específicos.
- Ayudar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en
el desempeño de sus papeles.
- Identificar el reconocimiento por parte del paciente de su propio problema.
- Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos realistas, que puedan alcanzarse.
- Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
- Establecer los objetivos en términos positivos.

- Ayudar al paciente a desglosar los objetivos complejos en pasos pequeños, manejables.
- Animar al paciente a establecer los objetivos de manera clara, evitando el uso de alternativas.
- Evitar imponer valores personales al paciente al determinar los objetivos.
- Ayudar al paciente a sopesar los objetivos identificados.
- Poner en claro, junto con el paciente, los papales del cuidador y del paciente.
- Explorar con el paciente distintas formas para conseguir los mejores objetivos.
- Ayudar al paciente a examinar las fuentes disponibles para cumplir con los objetivos.
- Ayudar al paciente a desarrollar un plan que cumpla con los objetivos.
- Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
- Ayudar al paciente a sopesar las actividades utilizadas en la consecución de los objetivos.
- Valorar el nivel de funcionamiento actual del paciente con respecto a cada objetivo.
- Facilitar al paciente la identificación de resultados esperados individualizados para cada
objetivo.
- Ayudar al paciente a identificar un indicador de medida específico (comportamiento o
suceso social) para cada objetivo.
- Preparar los resultados de comportamiento para ser utilizados en la escala de consecución
de objetivos.
- Ayudar al paciente a centrarse en los resultados esperados más que en los deseados.
Terapia de actividad. 4310. Prescripción de, y asistencia en, actividades físicas, cognitivas, sociales
y espirituales específicas para aumentar el margen, frecuencia o duración de la actividad de un
individuo (o grupo).
Actividades:
- Colaborar con terapeutas ocupacionales, físicos y/o recreacionales, en la planificación y
control de un programa de actividades.
- Determinar el compromiso del paciente con el aumento de la frecuencia y/o gana de
actividades.
- Ayudarle a centrarse en lo que el paciente puede hacer, más que en los déficit.
- Ayudar al paciente a identificar sus preferencias en cuanto a actividades.
- Ayudar al paciente a identificar las actividades significativas.
- Ayudarle a programar periodos específicos de actividad de diversión en la rutina diaria.
- Ayudar al paciente y/o la familia a identificar déficit de nivel de actividad.
- Explicar el papel de la actividad física, social, espiritual y cognitiva en el mantenimiento de
la funcionalidad y la salud.
- Enseñar al paciente y/o a la familia, a realizar la actividad deseada o prescrita.
- Determinar actividades que aumenten la atención en consulta con la terapia ocupacional.
- Ayudar en las actividades físicas regulares (p.ej. deambulación, transferencias, giros y
cuidado personal), si es necesario.
- Disponer actividades motoras amplias para los pacientes hiperactivos.
- Disponer un ambiente seguro para el movimiento continuo de músculos grandes, si está
indicado.
- Disponer una actividad motora que alivie la tensión muscular.
- Disponer un refuerzo positivo en la participación de actividades.
- Ayudar al paciente a desarrollar la automotivación y la seguridad.
- Observa la respuesta emocional, física, social y espiritual a la actividad.

3.8. COMPLICACIÓN POTENCIAL DE INFECCIÓN QUIRÚRGICA.
Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Objetivos NOC
Estado inmune. 0702. Adecuado a la resistencia natural y adquirido contra antígenos internos y
externos.
Indicadores:
070201 Ausencia de infecciones recurrentes.
070202 Ausencia de tumores.
070208 Integridad cutánea.
070209 Integridad mucosa.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas. 1101. Indemnidad estructural y función fisiológica
normal de la piel y las membranas mucosas.
Indicadores:
110101 Temperatura tisular ERE.
Curación de la herida por primera intención. 1102. Magnitud a la que las células y los tejidos se
regeneran tras un cierre intencionado.
Escala: ninguna/escasa/moderada/sustancial/completa.
Indicadores:
110201 Aproximación cutánea.
110202 Resolución de la supuración purulenta.
110203 Resolución de la secreción serosa de la herida.
110204 Resolución de la secreción sanguinolenta de la herida.
110208 Resolución del eritema cutáneo circundante.
110209 Resolución del edema perilesionar.
110210 Resolución del aumento de la temperatura cutánea.
110211 Resolución del olor de la herida.

Intervenciones NIC
Cuidados del sitio de incisión. 3440. Limpieza, seguimiento y fomento de la curación de una herida
cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de
dehiscencias o evisceración.
- Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas profundas y estrechas
o heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.
- Higiene personal preoperatorio:
·· Con la higiene personal se pretende eliminar la suciedad y los microorganismos de
la piel e inhibir un nuevo crecimiento bacteriano con el fin de disminuir el riesgo de
contaminación por la propia piel del paciente.
·· Se recomienda que el paciente se duche con jabón antimicrobiano durante tres días
antes de la intervención y durante la noche y la mañana anterior a la intervención.
·· Limpiar cuidadosamente las zonas de riesgo: boca, zona umbilical, axilas e ingles, zona
perineal, uñas y cabellos (se recogerán con un gorro quirúrgico).
·· Retirar el esmalte de uñas ya que interfiere en la calidad de detección del pulsioximetro,
y dificultan la visión de zonas cianóticas.
·· No llevar maquillaje, y los varones afeitados para facilitar la sujeción del tubo
endotraqueal.
- Preparación de la piel/eliminación del vello:
·· La preparación de la piel para la intervención quirúrgica se debe realizar evitando al
máximo cualquier tipo de irritación..
·· Se delimitará el campo quirúrgico específico de la intervención que se va a realizar,
procurando que sea lo bastante amplio por si las necesidades de espacio se amplían y
se cubrirá con un paño estéril.
·· Últimamente se discute sobre la conveniencia de rasurar o no la zona a intervenir. Hay
quien defiende que el rasurado produce microlesiones, cortes en la piel, que pueden
ser colonizadas por microorganismos patógenos. Al romperse la barrera mecánica de la
piel existe elevado riesgo de infección. La piel limpia y sin afeitar no suele ser fuente
de infecciones en la incisión, en comparación con la piel afeitada.
·· Rasurar sólo en los casos imprescindibles y solo en la zona de incisión.
·· El rasurado será lo más próximo a la hora de entrada del enfermo al quirófano.
·· Delimitar la zona pintando con povidona yodada o gluconato de clorhexidina, de
dentro a fuera.
·· Preparar la piel dentro de las dos horas previas a la intervención quirúrgica. Ésta se
reforzará en quirófano y será con técnica estéril, una vez el paciente esté anestesiado
y colocado en la mesa de operaciones.

BIBLIOGRAFÍA
Henderson, Virginia. La naturaleza de la enfermería: una definición y sus repercusiones en
la práctica, la investigación y la educación. Madrid: Mc Graw-Hill.
Murria, Mary Ellen y Atkinson, Leslie D. Proceso de atención de enfermería. Mexico:
McGraw-Hill Interamericana.
NANDA. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid, Elsevier..
Moorhead, S., Johnson, M. y Mass M. Proyecto de resultados de Iowa. Clasificación de
resultados de enfermería (NOC). Elservier-Mosby. Madrid.
McCloskey Dorchterman. J, Bulechek, G. Clasificación de Intervenciones de enfermería.
(NIC). Elservier-Mosby. Madrid.


Caso Clinicos Enfermeria

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Caso Clinicos Enfermeria

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

4

Tema 1. Caso práctico: amenaza de parto prematuro........................................................ 493

Tema 2. Plan de cuidados a paciente sometida a cesárea................................................. 523

Tema 3. Caso práctico: hemorragia postparto...................................................................... 553

1. VALORACIÓN ENFERMERA DEL CASO CLINICO

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 493

1.1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.

1.2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS.

1.3. PROTOCOLOS APLICADOS.

494 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

2. VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES HUMANAS BÁSICAS

2.2. NECESIDAD DE ALIMENTARSE E HIDRATARSE.

2.3. NECESIDAD DE ELIMINAR.

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 495

2.4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA ADECUADA.

2.5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR.

2.6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

2.7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE

2.8. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS

496 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

2.9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS.

2.10. NECESIDAD DE COMUNICARSE CON SUS SEMEJANTES.

2.12. NECESIDAD DE SER ÚTIL.

2.13. NECESIDAD DE RECREARSE/DISTRAERSE.

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 497

3. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS NANDA, NIC Y NOC

Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.

498 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 499

500 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 501

Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.

Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido.

502 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 503

3.3. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA R/C: INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.

504 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 505

506 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 507

508 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

3.5. ESTREÑIMIENTO: R/C: ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE DEBIDO A LA

Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 509

Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos. 1008. Cantidad de ingestión alimentaria y

Escala: no adecuada/ligeramente adecuada/moderadamente adecuada/sustancialmente adecuada/

510 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 511

3.6. ANSIEDAD R/C: INGRESO, INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA M/P: EXPRESIONES

512 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

Escala: manifestado: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.

Escala: manifestada: nunca/raramente/en ocasiones/con frecuencia/constantemente.

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 513

514 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE

3.7. INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD R/C DOLOR POR EL PROCEDIMIENTO

Escala: en absoluto/escasa magnitud/moderada magnitud/gran magnitud/de magnitud muy grande.

EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE 515

Escala: comprometida: extremadamente/sustancialmente/moderadamente/levemente/no comprometida.

Escala: dependiente no participa/requiere ayuda personal y de dispositivos/ayuda personal/

516 EXPERTO UNIVERSITARIO EN ATENCIÓN A LA GESTANTE